ENSEFALOPATI

BAB I

PENDAHULUAN

Ensepalopati hipertensi merupakan istilah yang diperkenalkan oleh

Oppenheimer dan Fishberg dalam praktik kedokteran pada tahun 1928, untuk

menjelaskan perubahan yang terjadi pada tingkat otak saat peningkatan tekanan darah

mengalami vaskulopati hipertensi yang mengarah ke edem intraserebral. Gejala

tersebut bersifat reversible selama ditangani. Ensefalopati hipertensi menggambarkan

keadaan ensefalopati dalam hubungannya dengan hipertensi maligna oleh karena

kenaikan tekanan darah yang menyebabkan hipertensi vaskulopati dan edema

intraserebral. 1

Hipertensi terdiri dari hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi.

Peningkatan tekanan darah secara mendadak tanpa menyebabkan kerusakan organ

sasaran disebut hipertensi urgensi. Sedangkan peningkatan tekanan darah sistolik dan

diastolik secara mendadak yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran dikenal

sebagai hipertensi emergensi. Dalam hal ini organ sasaran antara lain otak, ginjal,

jantung, mata, dan pembuluh darah, oleh karena itu orang dengan tekanan darah

tinggi memiliki resiko terhadap penyakit cardiovaskular, cerebrovaskular, ginjal, dan

gangguan pada penglihatan. 2,3

Di Amerika, 60 juta orang menderita hipertensi, sekitar 1% berkembang

menjadi hipertensi emergensi. Morbiditas dan mortalitasnya berhubungan dengan

ensefalopati hipertensi, terkait derajat dari kerusakan organ. Tanpa adanya tindakan,

1

mortalitas 6 bulan kemudian menjadi 50%, dan meningkat menjadi 90% pada 1 tahun

kemudian.4

Otak merupakan organ vital yang memiliki kebutuhan akan oksigen yang

tinggi. Apabila terjadi gangguan sirkulasi yang mengangkut oksigen ke otak maka

dapat terjadi kerusakan pada otak yang dapat bersifat permanen jika tidak ditangani

dengan segera. Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada otak oleh karena

kenaikan tekanan darah secara mendadak yang melampaui kemampuan autoregulasi

otak. Hal ini dikenal dengan ensefalopati hipertensi. 5,6,7

Berikutnya akan dibahas secara lebih mendalam mengenai ensefalopati

hipertensi.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Ensefalopati hipertensi adalah sindrom klinik akut reversibel yang

dicetuskan oleh kenaikan tekanan darah secara mendadak sehingga melampaui

batas autoregulasi otak. Ensefalopati hipertensi dapat terjadi pada normotensi

yang tekanan darahnya mendadak naik menjadi 160/100 mmHg. Sebaliknya

mungkin belum terjadi pada penderita hipertensi kronik meskipun tekanan arteri

rata-rata mencapai 200 atau 225 mmHg. 4

Ensefalopati hipertensi merupakan sindromk klinis-radiografi dari

etiologi yang beragam yang terjadi pada 16% pasien dengan krisis hipertensi.

Ensefalopati hipertensi merupakan hasil dari peningkatana tekanan darah akut

yang mencapai batas atas autoregulasi serebral.8

Ensefalopati hipertensi merupakan komplikasi neurologi yang

diakibatkan peningkatan mendadak tekanan darah dan digolongkan dalam

hipertensi emergensi. Ensefalopati hipertensi dapat didefinisikan sebagai sindrom

serebral akut yang terjadi sebagai hasil kegagalan autoregulasi vaskular serebral,

meningkat pada penghancuran sawar darah otak dan edem serebral. Mekanisme

pasti yang menyebabkan hilangnya fungsi endothelial belum diketahui.10

3

B. Epidemiologi

Sekitar 20–30 % orang dewasa di negara berkembang menderita

hipertensi. Tekanan darah meningkat sesuai bertambahnya usia, dan hipertensi

lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita, terutama kelompok usia muda

dan paruh baya. 9 Di Amerika, 60 juta orang menderita hipertensi, sekitar 1%

berkembang menjadi hipertensi emergensi. Ensefalopati hipertensi kebanyakan

diderita pada usia paruh baya, yang mempunyai riwayat hipertensi jangka

panjang. Frekuensi ensefalopati hipertensi lebih sering terjadi pada etnis kulit

hitam.4

C. Etiologi

Adapun etiologi dari ensefalopati hipertensi disajikan dalam tabel berikut.

Tabel 2.1 Penyebab ensefalopati hipertensi 10

4

D. Patofisiologi

Secara fisiologis peningkatan tekanan darah akan mengaktivasi regulasi

mikrosirkulasi di otak (respon vasokontriksi terhadap distensi dinding endotel).

Aliran darah otak tetap konstan selama perfusi aliran darah otak berkisar 60– 120

mmHg. Ketika tekanan darah meningkat secara tiba-tiba, maka akan terjadi

vasokontriksi dan vasodilatasi dari arteriol otak yang mengakibatkan kerusakan

endotel, ekstravasasi protein plasma, edema serebral. Jika peningkatan tekanan

darah terjadi secara persisten sampai ke hipertensi maligna maka dapat

menyebabkan nekrosis fibrinoid pada arteriol dan gangguan pada sirkulasi

eritrosit dalam pembuluh darah yang mengakibatkan deposit fibrin dalam

pembuluh darah (anemia hemolitik mikroangiopati).1

Berikut teori-teori mengenai ensefalopati hipertensi:

1. Reaksi autoregulasi yang berlebihan (the overregulation theory of

hypertensive encephalopathy)

Kenaikan tekanan darah yang mendadak menimbulkan reaksi

vasospasme arteriol yang hebat disertai penurunan aliran darah otak dan

iskemi. Vasospasme dan iskemi akan menyebabkan peningkatan

permeabilitas kapiler, nekrosis, fibrinoid, dan perdarahan kapiler yang

selanjutnya mengakibatkan kegagalan sawar darah otak sehingga dapat

timbul edema otak. 5

5

↑↑ Blood pressure

Intense reflex cerebral vasoconstriction (Exaggerated autoregulation)

↑↑ Cerebral blood flow

Focal cerebral ischemia- Transient focal deficits- Focal seizure

Vessel wallischemia

Global cerebralischemia

Arteriolar and capillarydamage

Localized cerebral edema Petechial hemorrhages

2. Kegagalan autoregulasi (the breakthrough theory of hypertensive

encephalopathy)

Tekanan darah tinggi yang melampaui batas regulasi dan mendadak

menyebabkan kegagalan autoregulasi sehingga tidak terjadi vasokonstriksi

tetapi justru vasodilatasi. Vasodilatasi awalnya terjadi secara segmental

(sausage string pattern), tetapi akhirnya menjadi difus. Permeabilitas segmen

endotel yang dilatasi terganggu sehingga menyebabkan ekstravasasi

komponen plasma yang akhirnya menimbulkan edema otak 5.

6

Bagan 2.1. Patofisiologi Ensefalopati Hipertensi akibat Reaksi Autoregulasi yang

Berlebihan

↑↑ Blood pressure

Failure of autoregulation

Forced vasodilatation

Endothelial permeability - Hyperperfusion- capillary hydrostatic pressure

Cerebral edema

Hypertensive encephalopathy (headache, nausea, vomiting, altered mental status, convulsion)

Bagan 2.2. Patofisiologi Ensefalopati Hipertensi akibat kegagalan Autoregulasi

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami

perubahan bila Mean Arterial Pressure (MAP) 120 mmHg – 160 mmHg,

sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg.

Pada keadaan hiperkapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas

tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari tekanan darah

menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya edema otak.7

Patofisiologi ensefalopati hipertensi masih diperdebatkan. Salah satu

teori menyebutkan tekanan darah sistemik mempengaruhi kemampuan sistem

autoregulasi serebral, berupa vasospasme, yang menyebabkan iskemik dan edem

7

sitotoksik, terutama pada daerah border-zone arterial. Vasospasme diperantarai

oleh neuropeptida seperti endothelin atau ketidakseimbangan relative dari

eicosanoids seperti thromboxane dan prostaglandin E. Teori lain, tekanan darah

sistemik mempengaruhi kemampuan autoregulasi serebral, terjadi vasodilatasi

arteriol serebral. Distensi berlebihan yang terjadi secara pasif ini memicu

ekstravasai protein dan cairan ke ruang interstitial, menyebabkan edem

vasogenik yang mempengaruhi distribusi vascular perifer. Berikut ilustrasi

patofisiologi terjadinya ensefalopati hipertensi.10

Gambar 2.1 autoregulasi serebral berupa vasospasme 10

Gambar 2.2 Autoregulasi serebral berupa overdistention arteriol 10

8

Gambar 2.3 Dua hipotesis utama patofisiologi ensefalopati hipertensi 10

Pada kondisi normotensi, aliran darah otak tidak mengalami perubahan,

yakni nilai MAP antara 70-150 mmHg. Pada kondisi hipertensi batasan MAP

berubah ke tingkat yang lebih tinggi (110 dan 180 mmHg). 12

Faktor yang menyebabkan terjadinya hipertensi urgensi atau emergensi

masih belum diketahui secara pasti. Hal ini dihubungkan dengan agen

vasokonstriktor seperti norepinefrin, angiotensi II, vasopressin atau

endotelin.angiotensin II memiliki efek toksik terhadap dinding pembuluh darah.6

9

Gambar 2.4 Autoregulasi pada individu normotensi dan dan hipertensi kronik 12

E. Manifestasi Klinis

Onset gejala biasanya lambat, dengan progres neurologis lebih 24-48 jam.

Sakit kepala berat, pandangan kabur, mual, muntah, penurunan kesadaran

(bingung sampai koma), dan tanda neurologis nonfokal (nistagmus) merupakan

manifestasi ensefalopati hipertensi. Jika hipertensi tidak dikontrol secara cepat,

dapat menyebabkan hal yang fatal dalam waktu yang singkat. Manifestasinya

dapat terjadi pada multiorgan: retinopati dengan papil edem, angina tidak stabil,

infark miokardial, insufisiensi kardiak akut, diseksi aorta, gagal ginjal dengan

oliguria atau hematuria.1

Ensefalopati hipertensi merupakan suatu sindrom hipertensi berat yang

dikaitkan dengan ditemukannya nyeri kepala hebat, mual, muntah, gangguan

penglihatan, confusion, pingsan sampai koma. Onset gejala biasanya berlangsung

10

perlahan, dengan progresi sekitar 24-48 jam. Gejala-gejala gangguan otak yang

difus dapat berupa defisit neurologis fokal, tanda-tanda lateralisasi yang bersifat

reversibel maupun irreversibel yang mengarah ke perdarahan otak atau stroke.

Microinfark dan peteki pada salah satu bagian otak jarang dapat menyebabkan

hemiparesis ringan, afasia atau gangguan penglihatan. Manifestasi neurologis

berat muncul jika telah terjadi hipertensi maligna atau tekanan diastolik

>125mmHg disertai perdarahan retina, eksudat, papiledema, gangguan pada

jantung dan ginjal.11

Secara klinis, ensefalopati hipertensi digambarkan dengan status mentalis

letargis yang akut atau subakut, bingung, sakit kepala, gangguan penglihatan

(termasuk kebutaan), dan kejang. Ensefalopati dapat terjadi dengan atau tanpa

proteinuria dan retinopati hipertensi. Kejang dapat terjadi fokal maupun general

atau kejang fokal yang diikuti kejang general tonik klonik. Jika tidak ditangani

secara adekuat ensefalopat hipertensi dapat berkembang menjadi perdarahan

otak, coma, bahkan sampai kematian.9

F. Diagnosis

Dalam menegakkan diagnosis ensefalopati hipertensi, maka pada pasien

dengan peningkatan tekanan darah perlu diidentifikasi jenis hipertensinya, apakah

hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi. Hal ini dapat dilakukan dengan

anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui tanda dan gejala kerusakan

target organ terutama di otak seperti adanya nyeri kepala hebat, mual, muntah,

penglihatan kabur, penurunan kesadaran, kejang, riwayat hipertensi sebelumnya,

11

penyakit ginjal, penggunaan obat-obatan, dan sebagainya. Selain itu dapat

dilakukan funduskopi untuk melihat ada tidaknya perdarahan retina dan papil

edema sebagai tanda peningkatan tekanan intra kranial. Penilaian kardiovaskular

juga perlu dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya distensi vena jugular atau

crackles pada paru. Urinalisis dan pemeriksaan darah untuk mengetahui

kerusakan fungsi ginjal (peningkatan BUN dan kreatinin).6 Pemeriksaan CT scan

atau MRI kepala dapat menunjukkan adanya edema pada bagian otak dan ada

tidaknya perdarahan. Edema otak biasanya terdapat pada bagian posterior otak

namun dapat juga pada batang otak.11

Neuroimaging merupakan hal yang penting untuk diagnosis ensefalopati

hipertensi. Temuan khas berupa lesi pada white matter yang simetris pada

hemisfer posterior serebral, terutama regio parieto-occipital. Abnormalitas

neuroradiografi pada ensefalopati hipertensi sering tampak pada CT scans, tapi

gambaran terbaik dapat dilihat pada MRI.8 Kebanyakan ditemukan edem pada

substansia alba pada porsio posterior otak, terutama pada bagian oksipital dan

parietal. Bahkan, pernah dilaporkan edem substansia alba pada bagian korteks

postfrontal, subkotikal, batang otak, ganglia basalis, dan serebelum.15 Alasan

mengapa sering terjadi edem pada bagian posterior otak karena daerah ini relatif

kekurangan inervasi simpatetik vaskular dibanding arteri basilaris dan pembuluh

darah meningkat dari daerah ini.6

12

Gambaran elekroensefalogram (EEG) menunjukkan adanya perlambatan

gelombang dan perubahan pola epileptic serta hilangnya ritme alfa pada bagian

posterior, sesuai dengan temuan pada neuroimaging.

Gambar 2.5 Gambaran CT Scan (kanan) dan MRI (kiri) kepala pada wanita 55 tahun dengan Ensefalopati Hipertensi dan kejang menunjukkan adanya lesi white matter yang terkonsentrasi pada bagian posterior otak.11

Diagnosis banding ensefalopati hipertensi antara lain:1

a. Stroke iskemik atau hemoragik

b. Stroke trombotik akut

c. Perdarahan intracranial

d. Encephalitis

e. Hipertensi intracranial

f. Lesi massa SSP

13

g. Kondisi lain yang terjadi bersamaan dengan peningkatan tekanan darah atau

yang memiliki gejala serupa.

Membaiknya gejala klinis dan peningkatan status mental setelah tekanan

darah terkontrol merupakan karakteristik untuk mendiagnosis dan membedakan

ensefalopati hipertensi dari penyakit-penyakit di atas. 5

G. Tatalaksana

Berikut terapi farmakologi untuk penangan kegawatan akibat hipertensi,

termasuk ensefalopati hipertensi. 12

14

Dari penelitian didapatkan bahwa baik orang yang normotensi maupun

hipertensi, ditaksir bahwa batas terendah dari autoregulasi otak adalah kira-kira

25% dibawah resting MAP. Oleh karena itu dalam pengobatan krisis hipertensi,

pengurangan MAP sebanyak 20–25% dalam beberapa menit/jam, tergantung dari

apakah emergensi atau urgensi penurunan TD pada penderita aorta diseksi akut

ataupun oedema paru akibat payah jantung kiri dilakukan dalam tempo 15–30

menit dan bisa lebir rendah lagi dibandingkan hipertensi emergensi lainnya.

Penderita hipertensi ensefalopati, penurunan TD 25% dalam 2–3 jam. Untuk

pasien dengan infark cerebri akut ataupun pendarahan intrakranial, pengurangan

TD dilakukan lebih lambat (6 – 12 jam) dan harus dijaga agar TD tidak lebih

rendah dari 170 – 180/100 mmHg.7

Penurunan tekanan darah arterial, sesuai dengan tingkatan tekanan darah

pasien terutama yang berhubungan dengan kejadian neurologis, harus dilakukan

dengan monitoring secara tetap dan titrasi obat, tekanan darah arterial diukur

dengan kateterisasi jika memungkinkan. Terapi ini bertujuan untuk menurunkan

tekanan darah arterial sebesar 25% selama 1-2 jam dan tekanan darah diastolic

ke 100-110 mmHg. Jika dengan penurunan tekanan darah arterial memperburuk

keadaan neurologis, maka harus dipertimbangkan kembali rencana

pengobatannya. Untuk obat anti hipertensi intravena yang bekerja cepat hanya

labetalol, sodium nitroprusside dan phenoldopam (pada gagal ginjal) sudah

terbukti efektif pada ensefalopati hipertensi.12

Pada pasien dengan tekanan darah diastolik > 109mmHg tanpa kerusakan

organ akut (hipertensi urgensi), tekanan darah diturunkan secara bertahap selama

15

lebih 24–48 jam, dengan menggunakan obat oral. Penurunan secara cepat akan

meningkatkan morbiditas. Pada pasien dengan hipertensi disertai kerusakan

organ (hipertensi emergensi) seperti ensepalopati hipertensi, penurunan tekanan

darah dilakukan cepat tetapi terkontrol untuk mencegah kerusakan organ lebih

lanjut. Bagaimanapun, tekanan darah tidak harus diturunkan sampai normal.14

Obat-obatan yang digunakan pada ensefalopati hipertensi harus memiliki

sedikit atau tidak ada pengaruh menrugikan terhadap sistem saraf pusat. Obat-

obatan yang tidak boleh diberikan termasuk clonidine, reserpine, and

methyldopa. Meskipun pengaruh kuat diazoxide belum jelas, obat ini tidak

digunakan karena berpengaruh besar terhadap penurunan aliran darah otak. Obat-

obatan yang dipakai terdiri dari labetalol, nicardipine, dan esmolol.4

Nicardipine merupakan turunan calcium channel blocker;

dihydropyridine generasi kedua, yang merupakan vasodilatoy kuat dan selektif

terhadap vascular otak. Obat ini juga mampu meningkarkan stroke volume dan

aliran darah koroner.4 Nicardipine dalam dosis bolus 5-15 mg/h IV dan dosis

maintenance 3-5 mg/h dapat juga digunakan. Nifedipine sublingual, clonidine,

diazoxide, atau hydralazine intravena tidak direkomendasikan karena dapat

mempengaruhi penurunan yang tidak terkontrol dari tekanan darah arterial yang

mengakibatkan iskemi cerebral dan renal.12

Labetalol adalah suatu beta adrenergic blockers, menurunkan tekanan

darah tanpa mempengaruhi aliran darah orak. Sering digunakan sebagai initial

therapy. Karena bersifat nonselective beta-blocking, labetalol tidak boleh

diberikan pada penderita penyakit saluran nafas reaktif dan syok kardiogenik.4

16

Dosis inisial alah 20 mg dosis bolus, kemudian 20-80 mg dosis intravena setiap

10 menit sampai tekanan darah yang diinginkan atau total dosis sebesar 300 mg

tercapai.12

Sodium nitroprusside, sebuah vasodilator, memiliki onset yang cepat

(hitungan detik) dan durasi yang singkat dalam bekerja (1-2 menit).

Bagaimanapun, ini dapat mempengaruhi suatu venodilatasi cerebral yang

penting dengan kemungkinan menghasilkan peningkatan aliran darah otak dan

hipertensi intracranial. Dosis inisial 0,3-0,5 mcg/kg/min IV, sesuaikan dengan

kecepatan tetesan infus sampai target efek yang diharapkan tercapi dengan dosis

rata-rata 1-6 mcg/kg/min.12

Pengobatan yang tepat pada kasus ensefalopati hipertensi terdiri dari

labetalol, enalaprilat, nicardipine, urapidil, hydralazine. Meskipun sodium

nitroprussiate mungkin dapat meningkatkan tekanan intracranial, banyak ahli

masih menggunakan sebagai terapi. Pada kasus ini, penggunaan Clonidine tidak

dianjurkan karena menekan system saraf pusat.12

Penurunan tekanan darah pada pasien stroke iskemik dapat menurunkan

aliran darah otak, di mana hal tersebut mengganggu autoregulasi yang dapat

menyebabkan ischemic injury. Menurut The American Stroke Association and

the European Stroke Initiative guidelines merekomendasikan penggunaan

antihipertensi untuk stroke iskemik akut dengan kondisi adanya kerusakan organ

di luar otak, atau jika tekanan darah sangat tinggi; tekanan darah sistol > 220

mmHg atau diastol >120 mmHg berdasarkan batas teratas normal autoregulation.

The American Heart Association guidelines terbaru merekomendasikan labetalol

17

atau nicardipine jika tekanan darah sistolik >200 mmHg atau diastol 121 sampai

140 mmHg, and nitroprusside pada tekanan darah diastol > 140 mmHg. Hal ini

didasarkan bahwa nitroprusside bukan pilihan yang tepat pada kondisi patologis

intracranial. Bagaimanapun, penurunan bertahap tekanan darah sistemik akan

menyesuaikan dengan perfusi serebral.13

.

H. Prognosis

Pada penderita ensefalopati hipertensi, jika tekanan darah tidak segera

diturunkan, maka penderita akan jatuh dalam koma dan meninggal dalam

beberapa jam. Sebaliknya apabila tekanan darah diturunkan secepatnya secara

dini prognosis umumnya baik dan tidak menimbulkan gejala sisa. 4

Morbiditas dan mortalitasnya berhubungan dengan ensefalopati

hipertensi, terkait derajat dari kerusakan organ. Tanpa adanya tindakan,

mortalitas 6 bulan kemudian menjadi 50%, dan meningkat menjadi 90% pada 1

tahun kemudian.4

18

BAB III

PENUTUP

Ensefalopati hipertensi merupakan sindrom klinik akut reversibel yang

dicetuskan oleh kenaikan tekanan darah secara mendadak sehingga melampaui batas

autoregulasi otak

Kejadian ensefalopati hipertensi merupakan keadaan gawat darurat yang

memerlukan penanganan segera untuk mencegah terjadi kerusakan otak yang luas

dan permanen. Kerusakan otak yang terjadi disebabkan oleh peningkatan tekanan

darah secara mendadak yang melampaui autoregulasi otak, dalam hal ini terjadi

respon vasokontriksi maupun vasodilatasi yang berakhir dengan edema serebri.

Manifestasi klinik ensefalopati hipertensi ditandai dengan adanya nyeri

kepala hebat, mual, muntah, penurunan kesadaran, kejang, adanya papiledema pada

pemeriksaan funduskopi.

Penanganan ensefalopati hipertensi dilakukan dengan menurunkan tekanan

darah secepat mungkin sehingga gejala klinis dan status mental dapat membaik. Jika

penanganan terlambat maka akan ada gejala sisa atau bahkan dapat menyebabkan

kematian.

19