Enfrentamiento terapéutico de la obesidad infantojuvenil Programa Clínico de Obesidad Infantil INTA. Universidad de Chile
Enfrentamiento terapéutico de la obesidad infantojuvenil
Programa Clínico de Obesidad Infantil INTA. Universidad de Chile
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
INFANTIL Y JUVENIL. ( A.A.P. / USA 1997)1
• La obesidad simple es una enfermedad crónica.
• Niño con IMC > p 95 debe ser tratado.
• Niño con IMC > p 85 y < p 95 debe ser vigilado.
• Niño con IMC > p85 y < 95 con antecedentes familiares de ECNT deben
ser tratados.
• Objetivo : Promoción de hábitos de ingesta y de actividad física saludables.
• Acciones específicas: a) descartar obesidad secundaria
b) Identificar comorbilidad asociada
c) Restringir alimentos ricos en azúcar y grasa
d) Estimular el aumento de la actividad física.
e) Metas en la baja de peso son individuales.
• Tratamiento precoz e involucrar a todo el grupo familiar.
1 Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102 (3)
Estudio del paciente obeso*
Estudio multiprofesional que aborde:
• Magnitud y evolución del sobrepeso
• Hábitos de ingesta y actividad física.
• Riesgo biológico: antecedentes familiares de ECNT y
presencia de TM y CV asociados.
• Descartar otras comorbilidades y causas secundarias de
obesidad
• Aspectos psicológicos involucrados en la presencia y
mantención del sobrepeso (autoestima, autocontrol,TA).
1 Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102 (3)
OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL:
TRATAMIENTO DIETETICO (A.A.P. / USA 1997)1
• Dieta balanceada : Pirámide alimentaria.
• Cambios pequeños y permanentes de la dieta
original.
• Reducir ingesta alimentos hipercalóricos.
• Evitar el hambre entre las comidas.
• Identificar alimentos de acuerdo al aporte calórico
(verde,rojo,amarillo).
• No utilizar el tabaco como sustituto del alimento.
1 Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102(3)
OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL:
TRATAMIENTO DE LA ACTIVIDAD FISICA
• Disminuir horas de inactividad física
( TV, PC o nintendo).
• Favorecer la actividad recreacional.
• Actividades acordadas deben respetar la
rutina diaria.
American Academics of Pediatrics 1998
Prevalencia del SM en niños americanos
(NHANES III) según generación
D Care 2004;27:2438-43
4,2
6,4
0
2
4
6
8
NHANES III
2000
%
p < 0.001
33 45
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 2004
Porcentaje de jóvenes americanos
que debutan con DM2 1,2
1. J.Pediatr 1996; 128: 608-15
2. D.Care 2004;27:1798-1811
%
Consenso de Obesidad Infantil 1,2
• Prevención de la obesidad a través de la promoción de
hábitos de ingesta y de actividad física saludables a
través de Programas gubernamentales 1,2.
• Promoción de la lactancia natural 1,2
• Adecuado control y manejo de la DG en la madre 1,2
• Monitoreo periódico a grupos de alto riesgo 1,2
• Tratamiento integral de la obesidad en niños de alto
riesgo (incluye dieta, ejercicio y apoyo psicológico)
JCEM 2005; 90:1871-87, CMAJ 2007; 176:1-13
Consenso de Obesidad Infantil: Prevención de las
ECNT 1,2 Los distintos niveles d e intervención deben estar
resguardados por políticas públicas y programas gubernamentales
• Prevención Primaria: Acciones dirigidas a toda la población infantil (Promoción) 1,2.
• Prevención secundaria: Monitoreo periódico a grupos de riesgo moderado (Obesos/ Obesos con HF) 1,2
• Prevención terciaria : Tratamiento integral de la obesidad en niños con alto riesgo biológico (SM)
JCEM 2005; 90:1871-87, CMAJ 2007; 176:1-13
Enfrentamiento terapéutico de la Obesidad infantil: en
grupos de alto riesgo (SM)
• Enfoque y manejo integral de la obesidad, incluyendo a la familia.
• Modificar conductas de ingesta y actividad física favorecedoras del sobrepeso.
• Corregir los trastornos metabólicos.
• Mejorar la capacidad y la condición física
• Recuperar funcionalidad muscular (optimizar la jerarquización oxidativa de los sustratos y corregir la IR).
JCEM 2005; 90:1871-87, CMAJ 2007; 176:1-13
Clínica Obesidad Infantil y Juvenil
CEDINTA: Objetivos
• Enfoque y manejo integral de la obesidad,
incluyendo a la familia.
• Modificar conductas de ingesta y actividad física
favorecedoras del sobrepeso.
• Mejorar la capacidad y la condición física (optimizar jerarquización oxidativa de los sustratos)
• Corregir los trastornos metabólicos.
PROTOCOLO MEDICO.-
Evaluar la severidad de la obesidad (IMC,% GCT,PC)
Evaluar hábitos ( balance ingesta / actividad)
Antecedentes familiares DM2.HTA,Infarto al miocardio,Obesidad
Investigar la presencia del SMRI
Descartar causas secundarias de obesidad.
Coordinar el tratamiento de los TM asociados.
Acciones específicas
1) Anamnésis completa: H. alimentarios y AF, sintomatología de obesidad 2ia, años de obesidad,
antecedentes familiares ( Obesidad y ECNT). 2) Exámen físico:
Signos de endocrinopatía ( bocio, acantósis, estrías vinosas, hirsutismo, etc) Antropometría completa ( IMC, p. cutáneos, PC ) y evaluación puberal Medición de Pr. Art.l 3) Laboratorio
Perfil Lipídico TTOG (1.75 g*Kg) con Gl e Ins basal y a las 2 hrs Calorimetría indirecta ( GMR y jerarquización oxidativa de macronutrientes). Ergometría de esfuerzo para evaluar capacidad física .
Otros examenes hormonales sólo si hay sospechas.
Cronograma de atención médica.-
Primer semestre: 1 consulta bimensual, según respuesta. Segundo semestre: Una consulta trimestral según respuesta Segundo año: Una consulta cada cuatro meses según respuesta.. Tercecer año: Una consulta semestral.
Obesidad Infantil y Juvenil
Tratamiento nutricional CEDINTA
• Dieta Balanceada : Guías alimentarias
• Aporte debe cubrir requerimientos energéticos y
de otros nutrientes por sexo y edad.
• Cambios pequeños y progresivos de la dieta
habitual.
• Reducir la ingesta de alimentos que mezclan
grasas y azúcares.
• Favorecer consumo de alimentos de bajo IG.
Pauta Alimentaria para Chile por grupo etario (2007)
• Consume 3 lácteos diarios bajos en grasa.
• Come pescado mínimo 2 v/semana
• Consume carnes bajas en grasa y blancas, máx. 2 v/semana
• Consume 3 frutas y 2 platos de verduras cada día.
• Puedes consumir hasta 3 huevos por semana
• Consume legumbres mínimo 2 v/semana
• Puedes consumir cereales, pastas ó papas 1 plato, 4 a 5 v/semana
• Marraqueta ( 0.5 a 3) al día
• Toma 6 a 8 vasos de agua al día
• Consume no más de 4 a 6 cucharaditas de azúcar al día
• Usa aceite y otras grasas en poca cantidad.
Tratamiento nutricional de la IR
• 25 a 30 % de grasa total
• 7-10% grasas saturadas
• < 300 mg colesterol.
• CHO refinados y favorecer el consumo de
CHO de bajo IG
• fibra favoreciendo el consumo de
frutas,verduras y alimentos integrales
Obesidad Infantil y Juvenil
Tratamiento de la actividad física CEDINTA
• Mejorar la capacidad aeróbica y la resistencia
muscular a través de técnicas específicas.
• Aumentar actividad física de acuerdo a la rutina del
diario vivir.
• Limitar horas de TV, PC o nintendo a no más de 2 ó 3
por día.
Prescripción de Ejercicio físico para Prevención
y control de ECNT
1. Método: Ejercicio de resistencia muscular
2. Modelo: 1 x 2 x 3
3. Recomendación 1: 2 a 3 veces por
semana, 4 a 6 grupos musculares
4. Recomendación 2 : 1 ejercicio a
diferentes horas del día
• Ejercicio 1: flexores del antebrazo
BICEPS SENTADO APOYO MUSLO Posición Inicial Posición Final
Descripción Principales Grupos
Musculares y Ejercicios Seleccionados
Descripción Principales Grupos
Musculares y Ejercicios Seleccionados
• Ejercicio 3: Flexores Del Tronco Abdominales
ABDOMINALES
Posición Inicial Posición Final
Tratamiento psicológico del niño obeso
Objetivos CEDINTA
• Preparar y apoyar al paciente y a la familia para el
cambio de hábitos
• Abordar los aspectos psicosociales involucrados
en la presencia y mantención de la obesidad
• Descartar trastornos del apetito
• Estimular un desarrollo social eficaz
• Desarrollar y fortalezer la autoestima,la autonomía
y el autocontrol
Impacto de una intervención en niños obesos que
incluye el apoyo psicologico al niño y a la familia
POI/CEDINTA. INTA. U. de CHILE
Rev Med Chile; 2010: 138:1217-1225
GI (29) a Grupo NI (44) P c
Edad (años)
9,9 (9,4-11,5)b
10,5 (9 -13)
n.s
Tiempo de obesidad (años)
5,0 (4-9)
5,0 (3-8)
n. s
Test de ingesta (ptje)
4,0 (3,5-6,0)
4,0 (3,5-6,0)
n.s.
Test de AF (ptje)
2,0 (1,0-3,0)
2,0 (1,0-3,0)
n. s
IMC (ptje z)
3,6 (2,8-4,7)
4,1 ( 3,1-5,2)
n.s
GCT (%)
33,0 (29,6 -35,2)
36,8 (33-41)
n.s
Cintura(cm)
85,5 (80,0-92,3)
89,0 (84-99)
n.s
IMC Papá
29,4 (26,5-31,2)
26,8 (26 -30,2)
n.s
IMC Mamá
24,8 (23,3-29,5)
25,8 (23-28,6)
n. s
a Número de casos b Mediana (P25-P75) c significancia según Willcoxon ( Mann –Whitney)
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS MUESTRA AL INGRESO
GI (29)a GNI (44) P c
PAS
110 (100-110)
110 (103-120)
n.s
PAD
70 ( 60-75)
70 (60-70)
n.s
Triglicéridos (mg/dl)
97,0 (63 -144)
105,5 (85-167)
n.s
HDL- Col (mg/dl)
46 (41-52)
43 (37- 47,4)
n.s
Glicemia (mg/dl)
86 (84-92)
87 (80-90)
n.s
Insulina (uUI/dl)
12,4 (9- 18)
16,1 (12-22)
n.s
HOMA
2,7 (2,0-4,1)
3,4 (2,5- 4,6)
n.s
a Número de casos b Mediana (P25-P75) c significancia según Willcoxon ( Mann –Whitney)
PERFIL METABOLICO Y CARDIOVASCULAR AL INGRESO
0
10
20
30
40
50
60
70
G1 G2
nuclear
extensa
nuclear-rec
P = ns
%
ESTRUCTURA FAMILIAR:TIPO DE FAMILIA (A) Y PRESENCIA DEL PADRE (B)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
G1 G2
biparental
uniparental
p= ns
%
A
B
Variaciones en los hábitos de Ingesta y AF en los que
completaron 6 meses de tratamiento.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 3 6
Grupo I Ing.
Grupo NI Ing.
Grupo I AF
Grupo NI AF
Pu
nta
je
tiempo (meses)
p < 0.0001
p < 0.001
NS
p < 0.001
Variaciones en el IMC (A) y del %GCT (B) en los que
completaron 6 meses de tratamiento
2
3
4
5
0 3 6
Grupo I
Grupo NI
IMC
(p
tje
z)
tiempo (meses)
p < 0.001
p < 0.0001
A
28
33
38
0 3 6
%G
CT
tiempo (meses)
p<0.01
p < 0.001
B
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
GI GNI
ingreso
3 meses
6 meses
9 meses
12 meses
OR ingreso : 1.0 OR 3 meses: 1.95 OR 6 meses: 4.45
%
ADHERENCIA AL PROGRAMA EN AMBOS GRUPOS
Chi2= 23.49 p < 0.000
Influencia del hogar en la obesidad infantil I
• Hay 9 veces más riesgo de obesidad en niños desatendidos por sus padres 1
• Hay 3 veces más riesgo de obesidad en niños de hogares pobres 1
• Hay 2 veces más riesgo de obesidad en niños con escasa estimulación cognitiva 2
• La obesidad materna fue un fuerte determinante de obesidad infantil2
• La obesidad en los padres aumenta 2 a 3 veces el riesgo de obesidad en sus hijos 3
1Lancet 1994;343:324; 2 Pediatrcs 1999;103:85; 3 N Engl J Med 1997;337:869
Influencia del hogar en la obesidad infantil II
• La relación entre la obesidad de los padres con la de sus hijos obedece a una mezcla de factores ambientales y genéticos 1
• Los padres influyen en la demanda y oferta de alimentos , en la planificación y preparación de las comidas y en el tamaño de las porciones 2
• Los padres tienen claro que su rol como proveedor de alimentos a sus hijos pero no de actividad física 3
• La falta de juego recreativo fuera del hogar es un fuerte determinante de obesidad infantil 3
• La calidad de la actividad física de los niños está fuertemente influída por sus padres 4
• Los padres influyen en forma significativa en el tiempo de actividades de gasto mínimo de sus hijos (TV,PC, Nintendo) 4
1 N Engl J Med 1997;337:869 2 J Am Diet Assoc 2005;105:70
3 Med Sci Sport Ex 2000;32:963 4 Acta Paediatr Supl 2007;96:39
El rol de la familia en la obesidad y en el RCVM
asociado
• FACTORES GENÉTICOS
- DMG
- Historia familiar de ECNT
- Polimorfismos específicos ( MCR3, MCR4, P-PAR -γ).
• FACTORES AMBIENTALES
- Maternos: Nutrición
- NSE, Educación
- Hábitos y estilos de vida familiares
- EN de los padres
- Estimulación cognitiva
- Inadecuada percepción parental del sobrepeso.
Percepción de los padres sobre el EN de sus hijos ( 355 escolares
ingleses de Básica)
1,4
17,2
69
64,5
16,114,9 13,5
3,4
0
10
20
30
40
50
60
70
Déficit normal sobrepeso obesidad
%
Can Fam Physician 2007;53:1493-1499
IMC
Percepción padres
25
12,5
60
32
89
35
63
29
0
10
20
30
40
50
60
70
3 a 5 6 a 8 9 a 12 total
Proporción de padres de niños obesos
que los perciben como tal %
Mujeres
Varones
Ann Fam Med 2005;3:s45
A
B
Variables predictivas de obesidad en niños (as) de la
cohorte KOPS ( Prevención obesidad de Kiel,Alemania)
OR 95% CL p
Obesidad materna 1.9 1.4 - 2.6 0.000
Obesidad paterna 2.1 1.5 – 3.0 0.000
Obesidad hermanos 1.7 1.3 – 2.3 0.000
Padres fumadores 1.6 1.2 – 2.0 0.000
Hogar monoparental 1.6 1.2 – 2.0 0.000
Peso nacimiento alto 1.5 1.1 – 1.9 0.005
Baja AF 1.5 1.1 – 2.0 0.018
Pub Health Nutr 2010; 13: 1870
-1,4
-0,9
-0,4
0,1
0,6
1,1
1,6
2,1
2,6
0 0 - 6 0 - 24
Asociación entre las variaciones del IMC de los niños (A) con las de sus padres (B) en 3 intervenciones familiares* en niños obesos
americanos.
Z I
MC
Arch Ped Adol Med 2004;158: 342
A
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
0 0 - 6 0 - 24
B
Z I
MC
Z IMC
Δ z IMC
* 6 meses de educación en EVS y APS
Efecto de una intervención (3 m) educativa en hábitos y estilos de vida y apoyo psicológico al niño y su familia (EFAM) vs una intervención tradicional que incluye
tratamiento dietético (TD) al niño. (Ferrara, Italia)*
-0,7
-0,5
-0,3
-0,1
0,1
0 3 años
EFAM
TD
IMC
(p
tje
z)
tiempo (años
A
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
0 3 años
IMC
(%
)
tiempo (años)
BMC Pediatrics 2007;7: 33-42
* Seguimiento:
EFAM : control cada 3 ó 6 meses y
llamadas telefónicas mensuales.
TD: control cada 3 ó 6 meses.
B P < 0.00
P < 0.00
-0,2
-0,16
-0,12
-0,08
-0,04
0
0,04
0,08
Sólo P FAM Control
Efecto a corto (A) y mediano plazo (B) de una intervención educativa de 4 meses, sobre hábitos y estilos de vida sólo a los
padres vs una familiar (padres y niños) y una tradicional sobre el IMC de niños obesos. USA/Proyecto STORY.
Z I
MC
Arch Ped Adol Med 2008; 162:1119
A
-0,2
-0,16
-0,12
-0,08
-0,04
0
0,04
0,08
Sólo P FAM Control
B
Z I
MC
P < 0.05
A: Basal y 4 meses
B: Basal y 10 meses
P < 0.05
P < 0.05
Programas de intervención basados en la familia (27):
evidencias
La mayoría de las intervenciones tienen como objetivo fortalecer a los
padres en la expresión de su rol parental, amplificar el problema de la
obesidad de su hijo, identificar “facilitadores” y “obtaculizadores” de
los procesos de autocontrol , mejorarlos como modelos de hábitos y
estilos de vida .
La mayoría de las intervenciones incluyen apoyo individual y/o grupal
al niño y a los padres (educación en hábitos y estilos de vida, ejercicio,
apoyo psicológico).
La inclusión de la familia se asocia a una significativa disminución del
peso corporal del niño.
Los resultados son muy variables , pero el éxito de las intervenciones
está muy asociado al tiempo de intervención, a la asistencia de los
padres y al logro de fortalecer su rol parental como modelos de
vida saludable.
Int J Pediatr Obe 2008;3:44, Int J Ob 2010,34(2):217, Ann Fam Med 2005;3:s45;