1 CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE Ps. Mario Pacheco Supervisor Clínico Acreditado Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos de James Prochaska y Carlo Diclemente James Prochaska, psicólogo del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, a principios de los años 80 había hecho un estudio bibliográfico de la obra de los autores más representativos de los enfoques terapéuticos más difundidos en los años ‘70. Así logró determinar que, en general, todos los autores hacían referencia a nueve procesos psicológicos relacionados con el cambio terapéutico (procesos de cambio), aunque los denominaban de distinto modo. “Aunque las principales terapias generalmente no estaban de acuerdo respecto a lo que necesitaba el cliente para cambiar, y por cierto se peleaban respecto a los por qué un cliente tenía un problema dado, había más acuerdo, quizá inadvertido, respecto a cómo se efectuaba el cambio. Las centenares teorías de terapia pueden ser resumidas en algunos principios esenciales que denomino los “procesos de cambio”. 1 Definió “procesos de cambio” del siguiente modo: “Cualquier actividad que se inicie para ayudar a modificar el pensamiento, sentimientos o comportamiento.” Prochaska afirmó que no todos los procesos de cambio son usados por los enfoques de terapia; pero los diversos enfoques de psicoterapia fomentan el cambio al aplicar dos o más de esos procesos. Se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cuáles de esos procesos usaban las personas para cambiar de comportamiento/habito sin ayuda de un tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficiente evidencia empírica que muchas personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la ayuda de un tratamiento específico; y a la vez, siendo el hábito de fumar tan extendido en la población estadounidense a principio de los ’80, era probable que pudieran contar con una muestra grande de sujetos. Realizaron una investigación cualitativa por medio de entrevistas a profundidad a 200 ex fumadores, a los cuáles les preguntaron ¿cómo habían dejado de fumar? 1 J. Prochaska, J. Norcoss and C. DiClemente (1994) Changing for Good. New York: Avon Books James Prochaska Carlo DiClemente
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CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
Ps. Mario Pacheco
Supervisor Clínico Acreditado
Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos de James
Prochaska y Carlo Diclemente
James Prochaska, psicólogo del Instituto Nacional del
Cáncer de Estados Unidos, a principios de los años 80
había hecho un estudio bibliográfico de la obra de los
autores más representativos de los enfoques terapéuticos
más difundidos en los años ‘70. Así logró determinar que,
en general, todos los autores hacían referencia a nueve
procesos psicológicos relacionados con el cambio
terapéutico (procesos de cambio), aunque los
denominaban de distinto modo.
“Aunque las principales terapias generalmente no
estaban de acuerdo respecto a lo que necesitaba el
cliente para cambiar, y por cierto se peleaban respecto a
los por qué un cliente tenía un problema dado, había más
acuerdo, quizá inadvertido, respecto a cómo se efectuaba
el cambio. Las centenares teorías de terapia pueden ser
resumidas en algunos principios esenciales que denomino
los “procesos de cambio”.1
Definió “procesos de cambio” del siguiente modo: “Cualquier actividad que se inicie para
ayudar a modificar el pensamiento, sentimientos o comportamiento.” Prochaska afirmó que no
todos los procesos de cambio son usados por los enfoques de terapia; pero los diversos
enfoques de psicoterapia fomentan el cambio al aplicar dos o más de esos procesos.
Se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cuáles de esos procesos usaban las
personas para cambiar de comportamiento/habito sin ayuda de un tratamiento. Decidieron
trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficiente evidencia empírica que muchas
personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la ayuda de un tratamiento específico; y a
la vez, siendo el hábito de fumar tan extendido en la población estadounidense a principio de los
’80, era probable que pudieran contar con una muestra grande de sujetos.
Realizaron una investigación cualitativa por medio de entrevistas a profundidad a 200 ex
fumadores, a los cuáles les preguntaron ¿cómo habían dejado de fumar?
1 J. Prochaska, J. Norcoss and C. DiClemente (1994) Changing for Good. New York: Avon Books
James Prochaska
Carlo DiClemente
2
Hicieron un descubrimiento sorprendente: las personas usaban los nueve procesos de
cambio descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las personas que cambiaban
por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas sólo en situaciones concretas,
escogiendo una distinta cuando la situación exigía un nuevo enfoque. Y esas ocasiones
específicas eran constantes de una persona a otra, independientemente del problema. Prochaska
y DiClemente2 denominaron fases del cambio a esas constantes, definiéndolas del siguiente
modo:
• Precontemplación: El individuo aún no está considerando, no está dispuesto o no está
capacitado para iniciar un proceso de cambio.
• Contemplación: La persona reconoce preocupaciones y está considerando la posibilidad
de cambiar, pero es ambivalente e insegura.
• Preparación: El individuo se compromete con el cambio y su planificación en un futuro
cercano, pero aún está considerando qué hacer.
• Acción: El individuo está tomando activamente medidas para cambiar, pero aún no ha
alcanzado una etapa estable.
• Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales (como la abstinencia en el
fumar) y ahora está trabajando para mantener lo ganado.
• Recaída: El individuo ha experimentado una recurrencia de síntomas y tiene que
afrontar las consecuencias y decidir qué hacer ahora.
• Finalización: En esta última fase, los individuos experimentan cero tentación y 100%
de autoeficacia, tienen confianza que no retornarán a sus antiguas pautas no saludables
(sin embargo, Prochaska y DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que
muchos individuos quizá nunca la alcanzarán).
Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores de ley adultos que
reflejan la fase del cambio en el cual se encuentran3:
2 Prochaska, J. and DiClemente, C. (1982) Transtherorical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288 3 Hampton-Newport News Criminal Justice Agency (s/f) Motivational Interviewing. An Introduction. (www.nicic.org/dowlands/pdf/library/021093.pdf) [rescatado en diciembre de 2008] Se cita este material debido a su carácter descriptivo, y para hacer notar el carácter general de este modelo; es decir, aplicable a cualquier proceso de cambio de comportamiento o estilo de vida.
3
Fase Pensamientos Sentimientos Comportamientos
Precontemplación
No deseo hacer un cambio
“Ese no es el punto, lo he
intentado y no puedo”. “No
veo ningún problema en mi”.
“Todos hacen lo mismo”. “No
deseo cambiar”. “No creo que
yo tenga que cambiar”.
Indiferencia, a veces
sorpresa cuando se le
habla de su
comportamiento, a la
defensiva, antagonismo.
No se considera realizar algún
cambio; no se reconoce tener
algún problema; se persiste en el
comportamiento aunque esté
sufriendo consecuencias
negativas.
Contemplación
Incierto respecto al cambio.
Ambivalente.
“Quizá haya un problema,
pero no es toda mi culpa”.
“Imagino que debiera hacer
algo porque si no…”. “A veces
actúo mal, pero no puedo
manejarlo”. “Intentaré hacerlo,
pero no estoy seguro que
pueda”.
Irresolución, vacilación,
indecisión, incertidumbre.
Fluctuante, puede retractarse de
su compromiso, debate el tema,
se compromete.
Preparación
Disposición a hacer algún
cambio pronto. Compromiso.
“No puedo continuar así”.
“Tengo que cambiar algo”. “Ya
es hora”. “”Lo intentaré”.
“¿Qué tendría que hacer?”
Resolución, compromiso,
determinado, aceptación
de sugerencias, decisión,
sinceridad.
Asume el
control/responsabilidad; habla
abiertamente respecto a lo malo
de su situación; busca
consejo/información; puede
haber comenzado a hacer
algunos cambios.
Acción
Hacer algo diferente
“¿Por qué no hice esto antes?.
“Es difícil, pero las cosas
están mejorando”. “Esto está
funcionando”. “Los demás
están dándose cuenta de mi
mejoría”.
Entusiasmo, reflexión,
atención, actividad,
energía, excitación,
intensidad, saludable,
optimismo.
Hace algo diferente.
Se compromete en el tratamiento
y practica las habilidades
aprendidas, intenta actuar de
otra forma, acepta los consejos.
Mantenimiento
Sostener el cambio.
“He trabajado duro para lograr
esto, no quiero dejarlo”.
“Tengo que mantenerme
haciendo esto”. “Es un poco
más difícil de lo que me
imaginé, pero sé que lo
necesito”. “No me rendiré”.
Logro, capacidad,
confianza, asertividad,
orgullo, sentimiento de
control, persistencia,
valentía, solidez.
Evita los hábitos anteriores,
advierte los posibles problemas,
aprende más respecto a nuevas
habilidades, practica lo
aprendido, construye apoyos,
aprende a aplicar las habilidades
en más situaciones.
Recaída
Retorno al comportamiento
anterior.
“Esto es muy difícil”. “No
puedo continuar en esto”. “He
luchado mucho, no tengo que
hacer todo esto”. “Puedo
aprovechar algunas
oportunidades”.
Culpa, cansancio,
desamparo, derrota.
Recae en los hábitos anteriores,
deja de usar las habilidades
aprendidas, evita los grupos de
apoyo.
Excusa y justifica la recaída.
4
Posteriormente, DiClemente4 distinguió cuatro estilos de precontemplación, los cuales
deben considerarse para implementar estrategias adecuadas para cada uno de ellos:
• Precontemplación renuente: Para esas personas, la información o el efecto de su
comportamiento problema no es totalmente consciente. Más que resistirse activamente,
son pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que lo teman, o quizá están
cómodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del
cambio.
• Precontemplación rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto obligado sea
más frecuente que el usuario se presente en precontemplación rebelde —después de
todo, fue obligado a entrevistarse con un equipo para tratar un supuesto problema que
otros ven en él. El individuo en precontemplación rebelde tiene mucho conocimiento
respecto al comportamiento problema, ha invertido en aquel y valora sus propias
decisiones.
• Precontemplación resignada: Las personas en esa posición se caracterizan por una falta
de energía y compromiso; han abandonado la posibilidad de cambio y parecen
sobrepasadas por el problema.
• Precontemplación racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen buenas
razones para mantener el comportamiento que otros ven como un problema y están
prontas a discutir y defender sus puntos de vista.
Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y
continua a través de esas fases de cambio, sino que podían regresar a fases anteriores, detener
los esfuerzos para cambiar, incluso retomar el hábito de fumar (recaída), y posteriormente
reiniciar el camino hacia el abandono total del consumo del tabaco. Prochaska y DiClemente
indican que cuando las personas recaen en el comportamiento adictivo, generalmente retornan a
la fase de Contemplación.
Este hallazgo de Prochaska y DiClemente impactó profundamente5 al campo del
tratamiento del consumo problemático de sustancias, en la cual la recaída era vista como un
fracaso del individuo en el tratamiento. Actualmente, y gracias a la investigación de Prochaska y
DiClemente, se la concibe a la recaída como un fenómeno normal, esperable en el proceso del
4 DiClemente, C. and Velásquez, M. (2002) Motivational Interviewing and the Stages of Change. In S. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, pp. 201-216 Miller, W. (1999) Mejorando la motivación para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, Nº 35. U.S. Department of Health and Human Services 5 Cuando el trabajo de esos investigadores comenzó a ser tomado en cuenta en la década de los ’90.
5
abandono del consumo de sustancias; y cuyo análisis entrega información valiosa acerca de los
factores que precipitaron la recaída.
Miller y Rollnick6 representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del
cambio:7
El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensión temporal, la que implica
el progreso del individuo a través de las fases del cambio, a medida que actúan los procesos de
cambio (duración de la intención de cambio y de los comportamientos de cambio), la que se
representa en la siguiente figura8:
6 Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paidós, Barcelona 7 El autor de este documento agregó las líneas en rojo a la figura original de Miller y Rollnick, ya que el diagrama original daba a entender que una persona que pasa a la fase de Contemplación progresará obligadamente a la de Preparación (Determinación); lo cual no es así, porque en el transcurso de una entrevista una persona que se encontraba en Precontemplación puede decidirse a hacer cambios (Preparación), y al final de la misma puede encontrarse en Contemplación o nuevamente en Precontemplación. 8 Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., & Redding, C. A. (1998) Smoking cessation and stress management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis, 38, 216-233 (reproducido en www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en diciembre de 2006]
6
Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociación de las fases de la
motivación para el cambio y los procesos de cambio9:
Aumento de la conciencia. Ayuda dramática. Reevaluación del ambiente.
Reevaluación de sí mismo.
Auto-liberación. Manejo de contingencias. Relaciones de ayuda. Contra-condicionamiento. Control de estímulos.
Una definición de los diversos procesos de cambio, es la siguiente10:
• Procesos experienciales:
o Concienciación: Las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus
comportamientos.
o Ayuda dramática: La persona vive una experiencia emocional en relación a su
problema, que puede ser desencadenada por factores externos o internos.
o Reevaluación ambiental: Reconocimiento de los efectos que tiene el
comportamiento sobre las personas y el ambiente.
o Reevaluación de si mismo: Reconocimiento de cómo el comportamiento actual
está en conflicto con los valores personales y las metas en la vida.
o Liberación social: Reconocimiento y creación de alternativas en el ambiente
social que estimulan el cambio de conducta.
9 J. Prochaska (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. Washington, p. 241. 10 M. Velásquez; G. Gaddy; C. Crouch, and C. DiClemente (2001) Group Treatment for Substance Abuse. A Stages-of-Change Therapy Manual. New York: Guilford Press.
7
• Procesos conductuales:
o Control de estímulos: Se evitan o alteran claves (externas o internas), de modo que
la probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema es menor.
o Contra-condicionamiento: Sustitución de comportamientos no saludables por
alternativas que sí lo son.
o Manejo de las recompensas (refuerzos): Reforzamiento de los cambios positivos.
o Auto-liberación: Creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce en
comportamientos conducentes al objetivo esperado.
o Relaciones de ayuda: El cliente busca el apoyo en otras personas para mantener el
logro de los cambios alcanzados.
Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente fue el hecho —comprobado
reiteradamente a través de estudios experimentales11— que cuando se usaba un enfoque de
tratamiento que se adaptaba a la fase del cambio del individuo, aumentaba la probabilidad que
éste permaneciera en tratamiento.
Es decir, desde la perspectiva de Prochaska el abandono prematuro de los tratamientos
está relacionado con el hecho que la mayoría de los tratamientos tradicionales para
comportamientos adictivos (y, en general, para cualquier problema psicológico) son tratamientos
orientados a la acción, adecuados para quienes se encuentran en la etapa de preparación y/o
acción para el cambio auto-motivado12.
Diversos investigadores13 han propuesto recientemente hacer una distinción entre dos
conceptos relacionados: disposición para el cambio y disposición para el tratamiento.
• La disposición motivacional se refiere a la combinación de la importancia percibida
por el individuo acerca del problema y su confianza en su habilidad para lograr cambiar.
11 Prochaska, 1999. Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993) Modelo transteórico de cambio para conductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop (Eds.), Tratamientos psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones en Neurociencias, CITRAN, FISP, Barcelona, 85-136 12 Prochaska, 1999. DiClemente and Velasquez, 2002. 13 DiClemente, C.; Schlundt, D. and Gemmell, L. (2004) Readiness and Stages of Change in Addiction Treatment. The American Journal of Addiction, 13:103-119
8
• La disposición para el tratamiento se refiere a la motivación para buscar ayuda, a la
preparación para comprometerse en las actividades del tratamiento y el impacto de la
misma en la asistencia a tratamiento, la adherencia y los resultados del mismo.
Desde esa perspectiva, un individuo podría estar motivado para modificar
comportamientos, pero mostrar una baja disposición para el tratamiento, ya sea porque no está
de acuerdo con la modalidad del mismo, o con sus objetivos del mismo, o porque considera que
es él quien debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa.
En síntesis, los hallazgos de Prochaska y DiClemente son los siguientes (y aun continúan
teniendo validez):
La motivación para el cambio de comportamientos es un proceso; y
no una cualidad del sujeto (que esté o no esté motivado); y, por lo
tanto, la motivación puede fomentarse.
La motivación para el cambio de comportamientos no es lineal, sino
que es fluctuante, experimentando el individuo avances y retrocesos.
Puede fomentarse la motivación para el cambio de comportamientos
si se activan los procesos de cambio (es decir, la motivación inicial
para el cambio es modificable).
Las intervenciones terapéuticas destinadas a fomentar el cambio de
comportamientos, deben adaptarse/acomodarse a la fase del cambio
en la cual se encuentra inicialmente el individuo.
De acá se desprende lo siguiente:
En toda interacción entre un terapeuta/consejero/delegado y un
sujeto que ha acudido en forma voluntaria u obligada al contexto de
tratamiento, al mismo tiempo que el terapeuta conoce/diagnostica el
problema que ha llevado a la consulta al sujeto, o el problema que
los demás ven en él, debe realizar un DIAGNOSTICO DE LA
DISPOSICION MOTIVACIONAL PARA EL CAMBIO DE
COMPORTAMIENTO Y LA DISPOSICION PARA INGRESAR A
TRATAMIENTO.
9
Ese “diagnóstico” de la disposición motivacional será de utilidad para
que el terapeuta/consejero/delegado acomode su estilo de
comunicación (intervención) a la posición que presenta el individuo.
Instrumentos para el diagnóstico de la disposición motivacional14
El instrumento más usado en las investigaciones es la Escala de Evaluación de la
Disposición para el Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA).
Es un Cuestionario de auto-aplicación de 32 ítems, dividido en 4 sub-escalas de 8 ítems
(Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantención) que mide la disposición
para el cambio (terapéutico) del sujeto. Las respuestas se dan en una escala Likert, de 1 (muy
en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo). Las puntuaciones altas implican una mayor disposición
para el cambio en todas las sub-escalas, excepto en la Precontemplación, en la cual los puntaje
más bajos indican una mayor disposición para el cambio.
Sin embargo el uso de este Cuestionario presenta las siguientes dificultades: (a) fue
construido para consumidores estadounidenses adultos de alcohol o drogas, y no ha sido
validado en la población hispana; (b) fue validado con población general, no infractora de ley; y
(c) no posee un método para determinar la deseabilidad social de las respuestas del usuario.
Otro Cuestionario es el SOCRATES 8-D, construido en la Universidad de Nuevo México,
originalmente para población general adulta consumidora de alcohol; y para el cual hay una
versión en castellano de los mismos autores.
Ambos cuestionarios responden a la necesidad de los investigadores estadounidense de
contar con instrumentos para la realización de investigaciones “duras”; es decir, contar con
instrumentos para homologar sus muestras.
Por lo tanto, no hay un cuestionario que haya sido construido hasta la fecha para la
población adulta ni adolescente chilena, y menos para los infractores adultos y juveniles; por lo
cual se sugiere analizar el discurso y el comportamiento no verbal del sujeto para realizar el
“diagnóstico motivacional”.
Estado del arte contemporáneo acerca de la disposición motivacional
López-Viets, Walker y Miller15 enuncian los siguientes principios acerca de la motivación
para el cambio de comportamientos:
14 Véanse los Anexos. 15 López Viets, V.; Walter, D., and Miller, W. (2002) What is motivation for change? A scientific analysis. In M. McMurran (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons, 15-30
10
1) La motivación es modificable.
2) La motivación es probabilística: Las intervenciones para influenciar la motivación son
aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una acción.
3) La motivación es un fenómeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del
contexto de relaciones humanas. Es decir, la conversación con un consejero puede
aumentar la disposición para el cambio o disminuirla.
4) La motivación es a menudo muy específica para un curso de acción. Una persona puede
estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy
dispuesta a participar en otro.
5) La motivación es intrínseca y extrínseca. Aunque es posible obligar al cambio de
comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es más
probable que perdure el cambio motivado intrínsecamente.
6) La motivación intrínseca para el cambio es extraída más que instalada en la persona.
Enfoque Transteórico y tareas de los terapeutas para fomentar la disposición para el
cambio de comportamiento
Desde la perspectiva de Prochaska y DiClemente, los terapeutas pueden fomentar la
disposición para el cambio de comportamiento activando en secuencia los procesos de cambio de
los consultantes.
En Chile, en el modelo de tratamiento de infractores de ley con consumo problemático de
sustancias del Convenio de CONACE-Gendarmería de Chile16, se desarrolló y se ha venido
implementando desde marzo de 2008 un Pre-Tratamiento (Tratamiento de Bajo Umbral) para
fomentar la disposición para el cambio de estilo de vida en internos/as consumidoras
problemáticas de drogas; ese Pre-Tratamiento ha sido construido en base a los planteamientos
del Enfoque Transteórico, y en el cual en 12 sesiones se realizan actividades de reflexión
individual y grupal que activan en forma secuenciada procesos de cambio en los usuarios.
Miller17 propone las siguientes tareas para el terapeuta según la fase de la disposición
motivacional del cliente que presenta consumo problemático de sustancias18:
16 Pacheco, M. y Lara, M. (2009) Manual de Tratamiento de Bajo Umbral en Establecimientos Penitenciarios. Modelo de Intervención en Personas con Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas. Area Técnica de Tratamiento y Rehabilitación, CONACE, Ministerio del Interior, Santiago Disponible en la Web: http://www.bibliodrogas.cl/biblioteca/digital/manual_gendarmeria_V.pdf 17 Miller, 1999 18 Con independencia que los ejemplos tengan relación con el consumo de drogas y/o alcohol, las acciones recomendadas para los terapeutas se aplican a cualquier comportamiento problema.
11
Fase o etapa de cambio del cliente Acciones recomendadas para el terapeuta
Precontemplación
El cliente aún no está considerando, o no está
dispuesto o capacitado para cambiar
o Establecer afinidad, pedir permiso y establecer
confianza
o Plantear dudas o preocupaciones en el cliente
acerca de los patrones de uso de sustancias al:
• Explicar el significado de los sucesos que
llevaron al cliente al tratamiento o los
resultados de tratamientos anteriores
• Extraer las percepciones del clientes sobre
tratamientos anteriores
• Ofrecer información objetiva acerca de los
riesgos del uso de sustancias
• Proporcionar retroalimentación
personalizada sobre los hallazgos de la
evaluación
• Explorar las ventajas y desventajas del uso
de sustancias
• Ayudar a intervenir a otras personas
significativas
• Examinar las discrepancias entre las
percepciones del cliente y los demás en
cuanto al uso de sustancias
• Expresar interés y dejar la puerta abierta
Contemplación
El cliente reconoce preocupaciones y está
considerando la posibilidad de cambiar, pero es
ambivalente e inseguro.
o Normalizar la ambivalencia.
o Ayudar al cliente a “sopesar el balance
decisional” hacia el cambio al:
• Extraer y poner en una balanza las ventajas
y desventajas del uso de sustancias y el
cambio
• Cambiar la motivación extrínseca por
intrínseca
• Examinar los valores personales del cliente
en relación a un cambio
• Enfatizar la libre elección, responsabilidad y
autoeficacia del cliente para el cambio
o Extraer planteamientos automotivacionales en
cuanto a la intención y el compromiso del
cliente.
o Extraer ideas acerca de la autoeficacia que
percibe el cliente y las expectativas en cuanto
al tratamiento.
o Resumir los planteamientos de auto-
motivación.
12
Preparación
El cliente se compromete con el cambio y su
planificación en un futuro cercano, pero aún está
considerando qué hacer.
o Aclarar las metas y estrategias del cliente para
el cambio.
o Ofrecer un menú de opciones para el cambio o
el tratamiento.
o Obtener el permiso del cliente para ofrecer la
pericia y consejería.
o Negociar un plan de cambio – o tratamiento – y
contrato de comportamiento.
o Considerar y reducir las barreras del cambio.
o Ayudar al cliente a conseguir apoyo social.
o Explorar expectativas del tratamiento y el papel
del cliente.
o Extraer del cliente lo que ha funcionado en el
pasado para él o para otros que conoce.
o Ayudar al cliente a negociar finanzas, cuidado
de niños, trabajo, transportación, u otras
barreras potenciales.
o Hacer que el cliente anuncie públicamente sus
planes de cambio.
Acción
El cliente está tomando activamente medidas para
cambiar, pero aún no ha alcanzado una etapa
estable.
o Comprometer al cliente con el tratamiento y
reforzar la importancia de mantener la
recuperación
o Apoyar un punto de vista realista de cambio a
través de pasos pequeños.
o Reconocer las dificultades para el cliente en las
etapas iniciales del cambio.
o Ayudar al cliente a identificar las situaciones de
alto riesgo para afrontarlas adecuadamente con
las estrategias para vencerlas.
o Ayudar al cliente a encontrar nuevos refuerzos
de cambio positivo.
o Ayudar al cliente a evaluar cuándo tiene un
apoyo familiar y social fuerte.
13
Mantenimiento
El cliente ha alcanzado las metas iniciales como la
abstinencia y ahora está trabajando para mantener
lo ganado
o Ayudar al cliente a identificar y examinar
fuentes de placer libres de drogas (por ej.,
nuevos refuerzos).
o Apoyar los cambios en el estilo de vida.
o Afirmar la resolución del cliente y la
autoeficacia.
o Ayudar al cliente a practicar y usar nuevas
estrategias de afrontamiento para evitar el
regreso al consumo.
o Mantener un contacto de apoyo (por ej.,
explicar al cliente que usted está disponible
para hablar entre sesiones).
o Desarrollar un plan de “escape” si el cliente
vuelve al consumo de sustancias.
o Repasar con el cliente las metas a largo plazo
Recaída
El cliente ha experimentado una recurrencia de
síntomas y tiene que afrontar ahora las
consecuencias y decidir qué hacer ahora.
o Ayudar el cliente a reentrar al ciclo de cambio y
reconocer cualquier disposición para
reconsiderar un cambio positivo
o Explorar el significado y la realidad de la
recaída como una oportunidad de aprendizaje.
o Ayudar al cliente a encontrar alternativas a las
estrategias de manejo.
o Mantener un contacto de apoyo.
Estilos de precontemplación y tareas para el terapeuta (DiClemente y Velasquez)19
a) Precontemplación renuente20
Se sugiere que el terapeuta asuma una posición en la cual escucha al usuario en una
forma sensible, empática y lo provea de retroalimentación (si es que puede entregársela).
Al otorgársele libertad a los usuarios para que tomen sus propias decisiones, los
terapeutas facilitan una situación donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una
forma no amenazante.
19 DiClemente y Velasquez, 2002 20 Probablemente, este estilo de precontemplación es infrecuente en los contextos terapéuticos a los cuales ha llegado el usuario debido a coacción informal (pareja, familia, amigos, escuela, trabajo) o coacción formal (exigencia judicial); y por lo tanto es posible que quien se encontraba antes renuente se muestre rebelde o racionalizador ante el terapeuta. En APS, debido a que muchas veces los médicos no explican las razones por las cuales derivan a las usuarias a los programas de salud mental a Nutrición, podría ocurrir que el usuario llegue donde el terapeuta o la nutricionista sin saber las razones de la derivación, y presente un estilo de precontemplación renuente ante el “problema” descubierto/enunciado por el médico.
14
Provocación/Extracción de discrepancia
Luego de extraer/provocar duda en el cliente, debe continuarse con intervenciones
destinadas a provocar discrepancia en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podría
resolverse a través de un eventual cambio.
“¿Discrepancia respecto a que? […] a las propias metas y a los valores de la persona.”21
Miller sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia entre sus metas futuras
y su comportamiento actual. Por ejemplo, “¿cómo coincide su consumo de drogas con su deseo
de cuidar a su familia?”
Terapeuta: Hummm. Ayúdeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la custodia de su
hijo y ser una buena madre, son las dos cosas más importantes para usted. ¿Cómo encaja esto
con su consumo de crack?
b) Precontemplación resignada22
Walter y Daniels23 examinaron una variante de la resignación −cese desesperanzado−
en una muestra de fumadores en la fase de precontemplación.
Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medición de desesperanza,
tenían niveles de tentación para fumar que eran muy elevados y excedían a su confianza en la
abstinencia, excedían en número a quienes obtuvieron puntuaciones más bajas en la medición.
La estrategia sugerida con estas personas es inspirar esperanza y explorar las barreras
para el cambio.
Se sugiere construir confianza de a poco, ayudándolas a tomar la decisión de comenzar
un cambio pequeño y reafirmarlas ante cada éxito, aunque sea pequeño.
Desde la perspectiva del Enfoque Centrado en Soluciones, sería de utilidad indagar lo
siguiente acerca de cambios pre-tratamiento (búsqueda de excepciones).
Se distinguen dos tipo de excepciones:
a) Excepción deliberada: Situaciones que el propio consultante ha creado para
obtener algún propósito.
b) Excepción espontánea: El cliente no la buscó en forma intencionada, sólo ocurrió.
Ya que DiClemente define a este estilo como la consecuencia de intentos de cambio que
no funcionaron… podemos suponer que esos intentos de solución fueron exitosos en parte…
INDAGUE acerca de esos intentos, centrando la conversación en lo que FUNCIONO.
“El cambio es inevitable. Nuestra tarea terapéutica es utilizar los cambios del cliente para
crear la forma más positiva posible”24
21 Miller and Rollnick, 2002 22 Véase la Sección “Experiencias Clínicas” en Hipnópolis, Año 3, N° 3, Mayo de 2005, para un ejemplo de las acciones del terapeuta ante una consultante en resignación. 23 En DiClemente y Velasquez, 2002
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Terapeuta: Hace un rato me contaste que asististe a dos tratamientos anteriores que no
funcionaron. Por favor infórmame:
¿Cómo fueron esos tratamientos? ¿Qué ocurrió con el primero? ¿Qué conseguiste?
¿Qué te ocurrió que asististe al segundo tratamiento?
o ¿Qué sucede en los días –ratos, momentos– en lo que se da cuenta que se
encuentra mejor?
• ¿qué hace?
• ¿con qué cosas coincide?
• ¿qué es diferente?
• ¿cómo lo notan los demás?
o ¿Qué tiene que pasar para que esto suceda más a menudo? ¿En cuánto esto suceda,
qué otras cosas estarán cambiando o que otras cosas serán diferentes?
o Para saber si las excepciones son deliberadas, se pregunta:
• Entonces… ¿siempre que sucede… (la excepción), está seguro que no pasa…
(el problema que me cuenta)?
o ¿Qué hace cuándo le sucede ese problema?
• ¿Y a continuación cómo reacciona?
• ¿Qué más hace para resolver ese problema?
• ¿Qué otras cosas hace para conseguir lo que se propone?
o Después de cada respuesta se pregunta:
• ¿Cuál es el resultado de lo que hace? ¿Su acción consigue su propósito?
• ¿Qué más cosas ha intentado?
• ¿De qué manera le ayuda su familia u otras personas que lo rodean?
c) Precontemplación racionalizadora
Walter y Daniels también examinaron una característica etiquetada como “minimización
del daño” entre los fumadores en precontemplación. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones
elevadas en la escala de minimización del daño demostraron niveles significativamente bajos en
los procesos cognitivos de cambio, como la concienciación y la evaluación de si mismos.
Se sugiere escuchar y ser empáticos con estos usuarios, y comenzar abordando las
“cosas buenas” de su consumo de sustancias; posteriormente, quizá estos usuarios estén
dispuestos a considerar las cosas “no tan buenas” del mismo.
24 Berg, I. and Reuss, N. (1998) Solutions Step by Step. A Substance Abuse Treatment Manual. New York: Norton
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Se sugiere que el terapeuta se abstenga de destacar los “contra” del comportamiento.
d) Precontemplación rebelde
Las sugerencias de DiClemente, y de Miller y Rollnick con este estilo de
precontemplación es “ruede con la resistencia”. Rodar con la resistencia es una estrategia que
contiene los siguientes elementos:
• Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del cambio
• No confronte, no “se pelee” con la resistencia
• Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las impone
• El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y soluciones
• La resistencia del cliente es una señal para que el terapeuta se
comunique/posicione en una forma diferente
Sin embargo, podemos enriquecer estas sugerencias con los aportes de la Terapia
Centrada en Soluciones:
Descubra al “comprador oculto”
El consultante puede no estar dispuesto para trabajar respecto a su consumo de
sustancias (problema por el cual ha sido derivado a tratamiento), pero puede estar
motivado a tratar alguna otra cosa.
¡Comience trabajando esa “otra cosa”!
Descubra al “otro comprador”
Esto implica entrar en contacto con la fuente de la derivación, para descubrir sus
expectativas del tratamiento. Esto favorece que esa fuente participe y coopere con el
probable tratamiento.
Si la coacción para ingresar a tratamiento es informal (familia, pareja), trabaje con los
otros interesados en el cambio del sujeto; es decir, trabaje primero con quien “ve” el
problema o para quien es problema la conducta del individuo.
Descubra lo que el consultante quiere para si mismo
Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual tratamiento, aunque ellos
pueden no implicar, en un principio, la abstinencia de la sustancia.
Elogie al consultante.
El consultante podría haber no acudido a la entrevista con el terapeuta, sin embargo lo
hizo. Por lo tanto merece el reconocimiento del terapeuta… y además, ¿qué lo motivó a
esa acción?
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Estilo de relación cliente-terapeuta (Enfoque Centrado en Soluciones)25
Tempranamente, y por vía independiente a la investigación de Prochaska y DiClemente,
en el Grupo de Milwaukee se percataron que la disposición motivacional del consultante era
clave para establecer una relación de trabajo en colaboración con el usuario; e hicieron tres
distinciones acerca del estilo de relación cliente-terapeuta, y sugirieron distintas acciones para el
terapeuta según el estilo de relación encontrada.
La distinción de la relación cliente-terapeuta, se refiere a la descripción y clasificación de
la naturaleza de la interacción entre el consultante y el terapeuta.
Esas etiquetas intentan describir el tipo de relación entre el consultante y el terapeuta, y
no las características, atributos o rasgos característicos del consultante.
Relación cliente-terapeuta de tipo “visitante”
Se entabla este tipo de relación cuando al final de una sesión el terapeuta y el
consultante no han identificado juntos un problema o un objetivo sobre los cuales trabajar en el
tratamiento. Además, el consultante señala que no existe ningún problema que requiera
tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra persona. Por lo tanto, el consultante no ve
ninguna razón para cambiar ni para estar en terapia.
Este tipo de relación es la más frecuente en los encuentros terapéuticos a los cuales el
consultante ha sido obligado a asistir (Precontemplación Rebelde o Racionalizadora según
DiClemente).
Y las estrategias sugeridas para este tipo de relación son las sugeridas más arriba para
el estilo de precontemplación rebelde.
S. Miller26 sugiere que el terapeuta asuma en esta relación una posición de “anfitrión”:
• El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrión que provee una invitación al
ambiente terapéutico.
• El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no con el
problema)
• Lo anterior permite que el consultante no abandone la terapia.
• Invitarlos a continuar
Actividades útiles para el anfitrión:
• Familiarice al consultante con el ambiente de tratamiento
• El terapeuta debe ser como el dueño de casa al recibir visitas. Le muestra toda la
casa como una forma de atenderlo, pieza por pieza, objetos, recuerdos, etc.
25 Véase: Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona 26 Miller, S. (2001) El corazón y el espíritu del cambio. “Lo que funciona en terapia”. Taller Internacional, 2° Encuentro de Terapeutas Ericksonianos del Cono Sur, Santiago, 25 de mayo de 2001
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• El terapeuta se debe tomar el tiempo para introducir al consultante en su rol de
consultante, creando una atmósfera agradable, de comodidad, de confianza,
introduciéndolo en las técnicas, los métodos.
• Suminístrele información acerca de si mismo o su problema (educación,
retroalimentación de los test, etc.)
• Comprométase en el lenguaje del consultante.
• Reconozca los sentimientos del consultante respecto de su situación
Relación cliente-terapeuta de tipo “demandante”
En el transcurso de la sesión, el terapeuta y el consultante pueden identificar juntos un
objetivo o un problema para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos
que el consultante necesita dar para producir una solución.
Aunque los consultantes son capaces de describir su problema o su objetivo, no llegan a
visualizarse como parte de la solución, o creen que la solución es que cambie otra persona
La sugerencia para este tipo de relación es dar al cliente una tarea de observación de su
entorno sin intentar hacer cambios. “Entre esta sesión y la siguiente, le pediremos que piense
qué le gustaría que siguiera siendo lo mismo en su vida”. Si el cliente descubre que hay cosas
que le gustaría mantener, se comienza trabajando desde allí (es decir, el cliente se ha situado en
una relación de compra).27
Relación cliente-terapeuta de tipo “compradora”
Existe este tipo de relación cuando en el transcurso de una sesión el consultante y el
terapeuta identifican juntos un problema o un objetivo para el tratamiento. Además, el
consultante se ve como parte de la solución y está dispuesto a hacer algo respecto al problema.
El terapeuta acepta trabajar junto con el paciente respecto al objetivo o problema identificado, y
cree que es capaz de ayudarlo a conseguir su meta.
Este estilo de relación cliente-terapeuta es equivalente a la fase de Preparación o Acción
de Prochaska y DiClemente.
Sólo puede comenzar a implementar/co-construir un tratamiento destinado al alcance de
objetivos terapéuticos, cuando el consultante establece una relación cliente-terapeuta de tipo
Compradora (o el cliente se encuentra en la fase de Preparación o Acción para el cambio).
A la vez que se encuentra muy dispuesto a participar en el tratamiento, ya que lo
considera necesario/imprescindible para él/ella.
27 Véanse los comentarios del Lic. Pacheco Pereda a esta “tarea fórmula”, en “Breves notas para una integración de técnicas de la Entrevista Motivacional y del Enfoque Centrado en Soluciones”; Hipnópolis, Año 6, N° 10, Diciembre de 2008, pp. 28-31
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ANEXOS
Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA)
SOCRATES 8-D28
28 El URICA ha sido tomado de: CONACE-Gendarmería de Chile (2006) Guía metodológica para la aplicación del Programa de Tratamiento, Rehabilitación y Reinserción Social, para internos/as con consumo problemático de sustancias psicoactivas. Tomo III. Santiago El SOCRATES 8-D ha sido tomado de: Pacheco y Lara, 2009