1 CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE Ps. Mario Pacheco Supervisor Clínico Acreditado Marzo de 2012 Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos de James Prochaska y Carlo DiClemente James Prochaska, psicólogo del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, a principios de los años 80 había hecho un estudio bibliográfico de la obra de los autores más representativos de los enfoques terapéuticos más difundidos en los años ‘70. Así logró determinar que, en general, todos los autores hacían referencia a nueve procesos psicológicos relacionados con el cambio terapéutico (procesos de cambio), aunque los denominaban de distinto modo. “Aunque las principales terapias generalmente no estaban de acuerdo respecto a lo que necesitaba el cliente para cambiar, y por cierto se peleaban respecto a los por qué un cliente tenía un problema dado, había más acuerdo, quizá inadvertido, respecto a cómo se efectuaba el cambio. Las centenares teorías de terapia pueden ser resumidas en algunos principios esenciales que denomino los “procesos de cambio”. 1 Definió “procesos de cambio” del siguiente modo: “Cualquier actividad que se inicie para ayudar a modificar el pensamiento, sentimientos o el comportamiento.” Prochaska afirmó que no todos los procesos de cambio son usados por los enfoques de terapia; pero los diversos enfoques de psicoterapia fomentan el cambio al aplicar dos o más de esos procesos. Se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cuáles de esos procesos usaban las personas para cambiar de comportamiento/habito sin ayuda de un tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficiente evidencia empírica que muchas personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la ayuda de un tratamiento específico; y a la vez, siendo el hábito de fumar tan extendido en la población estadounidense a principio de los ’80, era probable que pudieran contar con una muestra grande de sujetos ex fumadores. Realizaron una investigación cualitativa por medio de entrevistas a profundidad a 200 ex fumadores, a los cuáles les preguntaron “¿cómo habían dejado de fumar?” Hicieron un descubrimiento sorprendente: las personas usaban los nueve procesos de cambio descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las personas que cambiaban por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas sólo en situaciones concretas, escogiendo una distinta cuando la situación exigía un nuevo enfoque. Y esas ocasiones específicas eran constantes de una persona a otra, 1 J. Prochaska, J. Norcoss and C. DiClemente (1994) Changing for Good. New York: Avon Books James Prochaska Carlo DiClemente PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
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CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
Ps. Mario Pacheco
Supervisor Clínico Acreditado
Marzo de 2012
Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos de James Prochaska y Carlo
DiClemente
James Prochaska, psicólogo del Instituto Nacional del
Cáncer de Estados Unidos, a principios de los años 80 había
hecho un estudio bibliográfico de la obra de los autores más
representativos de los enfoques terapéuticos más difundidos en
los años ‘70. Así logró determinar que, en general, todos los
autores hacían referencia a nueve procesos psicológicos
relacionados con el cambio terapéutico (procesos de cambio),
aunque los denominaban de distinto modo.
“Aunque las principales terapias generalmente no estaban
de acuerdo respecto a lo que necesitaba el cliente para cambiar, y
por cierto se peleaban respecto a los por qué un cliente tenía un
problema dado, había más acuerdo, quizá inadvertido, respecto a
cómo se efectuaba el cambio. Las centenares teorías de terapia
pueden ser resumidas en algunos principios esenciales que
denomino los “procesos de cambio”.1
Definió “procesos de cambio” del siguiente modo: “Cualquier actividad que se inicie para ayudar a
modificar el pensamiento, sentimientos o el comportamiento.” Prochaska afirmó que no todos los procesos de
cambio son usados por los enfoques de terapia; pero los diversos enfoques de psicoterapia fomentan el
cambio al aplicar dos o más de esos procesos.
Se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cuáles de esos procesos usaban las personas para
cambiar de comportamiento/habito sin ayuda de un tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto
que existe suficiente evidencia empírica que muchas personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la
ayuda de un tratamiento específico; y a la vez, siendo el hábito de fumar tan extendido en la población
estadounidense a principio de los ’80, era probable que pudieran contar con una muestra grande de sujetos ex
fumadores.
Realizaron una investigación cualitativa por medio de entrevistas a profundidad a 200 ex fumadores,
a los cuáles les preguntaron “¿cómo habían dejado de fumar?”
Hicieron un descubrimiento sorprendente: las personas usaban los nueve procesos de cambio
descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las personas que cambiaban por si mismas en forma
exitosa usaban esas herramientas sólo en situaciones concretas, escogiendo una distinta cuando la situación
exigía un nuevo enfoque. Y esas ocasiones específicas eran constantes de una persona a otra,
1 J. Prochaska, J. Norcoss and C. DiClemente (1994) Changing for Good. New York: Avon Books
James Prochaska
Carlo DiClemente
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independientemente del problema. Prochaska y DiClemente2 denominaron fases del cambio a esas
constantes, definiéndolas del siguiente modo:
• Precontemplación: El individuo aún no está considerando, no está dispuesto o no está capacitado
para iniciar un proceso de cambio.
• Contemplación: La persona reconoce preocupaciones y está considerando la posibilidad de cambiar,
pero es ambivalente e insegura.
• Preparación: El individuo se compromete con el cambio y su planificación en un futuro cercano, pero
aún está considerando qué hacer.
• Acción: El individuo está tomando activamente medidas para cambiar, pero aún no ha alcanzado una
etapa estable.
• Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales (como la abstinencia en el fumar) y
ahora está trabajando para mantener lo ganado.
• Recaída: El individuo ha experimentado una recurrencia de síntomas y tiene que afrontar las
consecuencias y decidir qué hacer ahora.
• Finalización: En esta última fase, los individuos experimentan cero tentación y 100% de autoeficacia,
tienen confianza que no retornarán a sus antiguas pautas no saludables (sin embargo, Prochaska y
DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que muchos individuos quizá nunca la
alcanzarán).
Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores de ley adultos que reflejan la fase del
cambio en el cual se encuentran3:
2 Prochaska, J. and DiClemente, C. (1982) Transtherorical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288 3 Hampton-Newport News Criminal Justice Agency (s/f) Motivational Interviewing. An Introduction. (www.nicic.org/dowlands/pdf/library/021093.pdf) [rescatado en diciembre de 2008] Se cita este material debido a su carácter descriptivo, y para hacer notar el carácter general de este modelo; es decir, aplicable a cualquier proceso de cambio de comportamiento o estilo de vida.
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Posteriormente, DiClemente4 distinguió cuatro estilos de precontemplación, los cuales requieren de
estrategias terapéuticas adecuadas para cada uno de ellos:
• Precontemplación renuente: Para esas personas, la información o el efecto de su comportamiento
problema no es totalmente consciente. Más que resistirse activamente, son pasivamente renuentes
respecto al cambio. Puede ser que lo teman, o quizá están cómodos donde se encuentran y no
quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio.
• Precontemplación rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto obligado sea más frecuente
que el usuario se presente en precontemplación rebelde —después de todo, fue obligado a
entrevistarse con un equipo para tratar un supuesto problema que otros ven en él. El individuo en
precontemplación rebelde tiene mucho conocimiento respecto al comportamiento problema, ha
invertido en aquel y valora sus propias decisiones.
• Precontemplación resignada: Las personas en esa posición se caracterizan por una falta de energía y
compromiso; han abandonado la posibilidad de cambio y parecen sobrepasadas por el problema.
• Precontemplación racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen buenas razones para
mantener el comportamiento que otros ven como un problema y están prontas a discutir y defender
sus puntos de vista.
Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y continua a través
de esas fases de cambio, sino que podían regresar a fases anteriores, detener los esfuerzos para cambiar,
incluso retomar el hábito de fumar (recaída), y posteriormente reiniciar el camino hacia el abandono total del
consumo del tabaco. Prochaska y DiClemente indican que cuando las personas recaen en el comportamiento
adictivo, generalmente retornan a la fase de Contemplación.
Este hallazgo de Prochaska y DiClemente impactó profundamente5 al campo del tratamiento del
consumo problemático de sustancias, en el cual la recaída era vista como un fracaso del individuo en el
tratamiento. Actualmente, y gracias a la investigación de Prochaska y DiClemente, se concibe a la recaída
como un fenómeno normal, esperable en el proceso del abandono del consumo de sustancias; y cuyo análisis
entrega información valiosa acerca de los factores que precipitaron la recaída.
Miller y Rollnick6 representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del cambio:7
4 DiClemente, C. and Velásquez, M. (2002) Motivational Interviewing and the Stages of Change. In S. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, pp. 201-216 Miller, W. (1999) Mejorando la motivación para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, Nº 35. U.S. Department of Health and Human Services 5 Cuando el trabajo de esos investigadores comenzó a ser tomado en cuenta en la década de los ’90. 6 Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paidós, Barcelona 7 El autor de este documento agregó las líneas en rojo a la figura original de Miller y Rollnick, ya que el diagrama original daba a entender que una persona que pasa a la fase de Contemplación progresará obligadamente a la de Preparación (Determinación); lo cual no es así, porque en el transcurso de una entrevista una persona que se encontraba en
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El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensión temporal, la que implica el progreso
del individuo a través de las fases del cambio, a medida que actúan los procesos de cambio (duración de la
intención de cambio y de los comportamientos de cambio), la que se representa en la siguiente figura8:
Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociación de las fases de la motivación
para el cambio y los procesos de cambio9:
Precontemplación puede decidirse a hacer cambios (Preparación), y al final de la misma puede encontrarse en Contemplación o nuevamente en Precontemplación. 8 Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., & Redding, C. A. (1998) Smoking cessation and stress management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis, 38, 216-233 (reproducido en www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en diciembre de 2006] 9 J. Prochaska (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. APA: Washington D.C., p. 241
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Aumento de la conciencia. Auxilio dramático. Reevaluación del ambiente.
Reevaluación de sí mismo.
Auto-liberación. Manejo de contingencias. Relaciones de ayuda. Contra-condicionamiento. Control de estímulos.
Los diversos procesos de cambio pueden ser definidos del siguiente modo:10
• Procesos experienciales:
o Concienciación: Las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus
comportamientos.
Prochaska y DiClemente11 indican que los terapeutas pueden usar diversos métodos para
promover la concienciación en el cliente: observación, confrontación e interpretación12. Los
autores indican que para movilizarse hacia la Contemplación, el cliente debe hacerse más
consciente de las consecuencias negativas de su comportamiento.
o Auxilio dramático: La persona vive una experiencia emocional en relación a su problema,
que puede ser desencadenada por factores externos o internos (por ejemplo, una
enfermedad, el fallecimiento de una persona cercana, u otras experiencias que lo movilicen
emocionalmente).
o Reevaluación ambiental: Reconocimiento de los efectos que tiene el comportamiento sobre
las personas cercanas y su ambiente.
o Reevaluación de si mismo: Reconocimiento de cómo el comportamiento actual está en
conflicto con los valores personales y las metas en la vida.
o Liberación social: Reconocimiento y creación de alternativas en el ambiente social que
estimulan el cambio de conducta.
10 M. Velásquez; G. Gaddy; C. Crouch, and C. DiClemente (2001) Group Treatment for Substance Abuse. A Stages-of-Change Therapy Manual. New York: Guilford Press. 11 Prochaska, J. and DiClemente, C. (2005) The Transtheorical Approach. In J. Norcross and M. Goldfried (Eds.), Handbook of Psychotherapy Integration. Second Edition. New York: Oxford University Press, 147-171 12 Sin embargo, la confrontación y la interpretación serían estrategias poco adecuadas para una persona en precontemplación rebelde o racionalizadora.
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o Control de estímulos: Se evitan o alteran claves (externas o internas), de modo que la
probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema sea menor.
o Contra-condicionamiento: Sustitución de comportamientos no saludables por alternativas que sí
lo son.
o Manejo de las recompensas (refuerzos): Reforzamiento de los cambios positivos.
o Auto-liberación: Creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce en
comportamientos conducentes al objetivo esperado.
o Relaciones de ayuda: El cliente busca el apoyo en otras personas para mantener el logro de los
cambios alcanzados.
Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente fue el hecho —comprobado reiteradamente a
través de estudios experimentales13— que cuando se usaba un enfoque de tratamiento que se adaptaba a la
fase del cambio del individuo, aumentaba la probabilidad que éste permaneciera en tratamiento.
Es decir, desde la perspectiva de Prochaska el abandono prematuro de los tratamientos está
relacionado con el hecho que la mayoría de los tratamientos tradicionales para comportamientos adictivos (y,
en general, para cualquier problema psicológico) son tratamientos orientados a la acción, adecuados para
quienes se encuentran en la etapa de Preparación y/o Acción para el cambio auto-motivado14. (Véase más
adelante las tareas sugeridas para los terapeutas en cada fase de la motivación para el cambio de
comportamiento).
Diversos investigadores15 han propuesto recientemente hacer una distinción entre dos conceptos
relacionados: disposición para el cambio y disposición para el tratamiento.
• La disposición motivacional se refiere a la combinación de la importancia percibida por el individuo
acerca del problema y su confianza en su habilidad para lograr cambiar.
13 Prochaska, 1999 Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993) Modelo transteórico de cambio para conductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop (Eds.), Tratamientos psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones en Neurociencias, CITRAN, FISP, Barcelona, 85-136 14 Prochaska, 1999. DiClemente and Velasquez, 2002. 15 DiClemente, C.; Schlundt, D. and Gemmell, L. (2004) Readiness and Stages of Change in Addiction Treatment. The American Journal of Addiction, 13:103-119
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DE COMPORTAMIENTO Y LA DISPOSICION PARA INGRESAR A
TRATAMIENTO.
Ese “diagnóstico” de la disposición motivacional será de utilidad para que el
terapeuta/consejero ACOMODE SU ESTILO DE COMUNICACIÓN
(INTERVENCIÓN) a la posición que presenta el individuo.
Instrumentos para el diagnóstico de la disposición motivacional
La construcción de instrumentos para el diagnóstico de la disposición motivacional, es una cuestión
que ha interesado a los investigadores estadounidenses que realizan investigación experimental.
En general, en Estados Unidos se financian investigaciones cuantitativas en salud (somática y
mental); por lo cual era necesario construir instrumentos cuantitativos para “medir” la motivación de los
individuos.
El instrumento más usado en las investigaciones es la Escala de Evaluación de la Disposición para el
Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA).
Es un Cuestionario de auto-aplicación de 32 ítems, dividido en 4 sub-escalas de 8 ítems
(Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantención) que mide la disposición para el cambio
(terapéutico) del sujeto. Las respuestas se dan en una escala Likert, de 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de
acuerdo). Las puntuaciones altas implican una mayor disposición para el cambio en todas las sub-escalas,
excepto en la Precontemplación, en la cual los puntaje más bajos indican una mayor disposición para el
cambio.
Sin embargo el uso de este Cuestionario presenta las siguientes dificultades: (a) fue construido para
consumidores estadounidenses adultos de alcohol o drogas, y no ha sido validado en la población hispana; (b)
fue validado con población general, no con población infractora de ley; y (c) no posee un método para
determinar la deseabilidad social de las respuestas del usuario.
Otro Cuestionario es el SOCRATES 8-D, construido en la Universidad de Nuevo México,
originalmente para población general adulta consumidora de alcohol; y para el cual hay una versión en
castellano de los mismos autores. Este Cuestionario se usó en el Proyecto MATCH (investigación acerca de
enfoques eficaces para bebedores problemáticos).
Desde el punto de vista del autor de este documento, el SOCRATES 8-D es un mejor instrumento
para la evaluación antes-después de los cambios en la disposición motivacional de los sujetos en
intervenciones motivacionales grupales. (Véase el Anexo de este documento).
En síntesis, no hay un cuestionario que haya sido construido hasta la fecha para la población adulta
ni adolescente latinoamericana; por lo cual se sugiere analizar el discurso y el comportamiento no verbal del
sujeto para realizar el “diagnóstico motivacional”.17
17 Véase, por ejemplo: Miller, W.; Moyers, T.; Ernst, D. and Amrhein, P. (2003) Manual for the Motivational Interviewing Skill Code (MISC). Version 2.0. Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions, The University of New Mexico (www.motivationalinterview.org) (rescatado en abril de 2006)
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Los consultantes respondieron a mediciones de disposición al cambio, síntomas psicológicos y
alianza terapéutica.
Los consultantes en precontemplación evaluaron menos favorablemente la alianza terapéutica y
experimentaron menos mejoría que los clientes en las otras fases.
P. Rosen; M. Hiller; J. Webster; M. Staton; C. Leukefel (2004) Treatment Motivation and Therapeutic
Engagement in Prison-Based Substance Use Treatment. Journal of Psychoactive Drugs; 36, 3, 387-
396
Estudiaron la relación entre la motivación para el tratamiento y la adherencia terapéutica en una
muestra de 220 internos adultos a un programa de tratamiento. La adherencia terapéutica estuvo
asociada con el reconocimiento del problema y el deseo de obtener ayuda.
Los autores indican que el reconocimiento de la motivación interna puede llevar a un tratamiento más
efectivo del consumo problemático de sustancias en internos. Recomiendan las intervenciones
motivacionales pre-tratamiento para los infractores con baja motivación interna.
Con independencia de si el enfoque trasteórico se ajusta o no a la población adolescente (una
población que raramente busca ayuda en forma espontánea), es necesario destacar que el hallazgo de
Prochaska y DiClemente que el terapeuta/consejero debe acomodar sus intervenciones a la disposición
motivacional del individuo, también se aplica a la población adolescente.
Estado del arte contemporáneo acerca de la disposición motivacional
López-Viets, Walker y Miller19 enuncian los siguientes principios acerca de la motivación para el
cambio de comportamientos:
1) La motivación es modificable.
2) La motivación es probabilística: Las intervenciones para influenciar la motivación son aquellas que
aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una acción.
3) La motivación es un fenómeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de
relaciones humanas. Es decir, la conversación con un consejero puede aumentar la disposición para
el cambio o disminuirla.
19 López Viets, V.; Walter, D., and Miller, W. (2002) What is motivation for change? A scientific analysis. In M. McMurran (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons, 15-30
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4) La motivación es a menudo muy específica para un curso de acción. Una persona puede estar no
motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en
otro.
5) La motivación es intrínseca y extrínseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento
cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es más probable que perdure el cambio
motivado intrínsecamente.
6) La motivación intrínseca para el cambio es extraída más que instalada en la persona.
Enfoque Transteórico y tareas de los terapeutas para fomentar la disposición para el cambio de
comportamiento
Desde la perspectiva de Prochaska y DiClemente, los terapeutas pueden fomentar la disposición para
el cambio de comportamiento activando en secuencia los procesos de cambio de los consultantes.
Miller20 propone las siguientes tareas para el terapeuta según la fase de la disposición motivacional
del cliente que presenta consumo problemático de sustancias21:
Fase o etapa de cambio del cliente Acciones recomendadas para el terapeuta
Precontemplación
El cliente aún no está considerando, o no está dispuesto o
capacitado para cambiar
o Establecer afinidad, pedir permiso y establecer
confianza
o Plantear dudas o preocupaciones en el cliente acerca
de los patrones de uso de sustancias al:
• Explicar el significado de los sucesos que llevaron
al cliente al tratamiento o los resultados de
tratamientos anteriores
• Extraer las percepciones del clientes sobre
tratamientos anteriores
• Ofrecer información objetiva acerca de los riesgos
del uso de sustancias
• Proporcionar retroalimentación personalizada
sobre los hallazgos de la evaluación
• Explorar las ventajas y desventajas del uso de
sustancias
• Ayudar a intervenir a otras personas significativas
• Examinar las discrepancias entre las percepciones
del cliente y los demás en cuanto al uso de
sustancias
• Expresar interés y dejar la puerta abierta
20 Miller, 1999 21 Con independencia que los ejemplos tengan relación con el consumo de drogas y/o alcohol, las acciones recomendadas para los terapeutas se aplican a cualquier comportamiento problema.
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Estilos de precontemplación y tareas para el terapeuta (DiClemente y Velasquez)22
a) Precontemplación renuente23
Se sugiere que el terapeuta asuma una posición en la cual escucha al usuario en una forma sensible,
empática y lo provea de retroalimentación acerca de su situación (si es que puede entregársela).
Al otorgar libertad a los usuarios para que tomen sus propias decisiones, los terapeutas facilitan una
situación donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una forma no amenazante.
Provocación/Extracción de discrepancia
Luego de extraer/provocar duda en el cliente, debe continuarse con intervenciones destinadas a
provocar discrepancia en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podría resolverse a través de un
eventual cambio.
“¿Discrepancia respecto a que? […] a las propias metas y a los valores de la persona.”24
Miller sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia entre sus metas futuras y su
comportamiento actual. Por ejemplo, “¿cómo coincide su consumo de drogas con su deseo de cuidar a su
familia?”
Terapeuta: Hummm. Ayúdeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la custodia de su
hijo y ser una buena madre, son las dos cosas más importantes para usted. ¿Cómo encaja esto
con su consumo de crack?
b) Precontemplación resignada
Walter y Daniels25 examinaron una variante de la resignación −cese desesperanzado− en una
muestra de fumadores en la fase de precontemplación.
Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medición de desesperanza, tenían
niveles de tentación para fumar que eran muy elevados y excedían a su confianza en la abstinencia, excedían
en número a quienes obtuvieron puntuaciones más bajas en la medición.
La estrategia sugerida con estas personas es inspirar esperanza y explorar las barreras para el
cambio.
22 DiClemente y Velasquez, 2002 23 Probablemente, este estilo de precontemplación es infrecuente en los contextos terapéuticos a los cuales ha llegado el usuario debido a coacción informal (pareja, familia, amigos, escuela, trabajo) o coacción formal (exigencia judicial); y por lo tanto es posible que quien se encontraba antes renuente se muestre rebelde o racionalizador ante el terapeuta. En APS, debido a que muchas veces los médicos no explican las razones por las cuales derivan a las usuarias a los programas de salud mental o a nutrición, podría ocurrir que el usuario llegue donde el terapeuta o la nutricionista sin saber las razones de la derivación, y presente un estilo de precontemplación renuente ante el “problema” descubierto/enunciado por el médico. 24 Miller and Rollnick, 2002 25 En DiClemente y Velasquez, 2002
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Descubra lo que el consultante quiere para si mismo
Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual tratamiento, aunque ellos pueden no
implicar, en un principio, la abstinencia de la sustancia.
Elogie al consultante.
El consultante podría haber no acudido a la entrevista con el terapeuta, sin embargo lo hizo. Por lo
tanto merece el reconocimiento del terapeuta… y además, ¿qué lo motivó a esa acción?
Estilo de relación cliente-terapeuta (Enfoque Centrado en Soluciones)27
Tempranamente, y por vía independiente a la investigación de Prochaska y DiClemente, en el Grupo
de Milwaukee (Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee) se percataron que la disposición motivacional
del consultante era clave para establecer una relación de trabajo en colaboración con el usuario; e hicieron
tres distinciones acerca del estilo de relación cliente-terapeuta, y sugirieron distintas acciones para el
terapeuta según el estilo de relación encontrada.
La distinción de la relación cliente-terapeuta, se refiere a la descripción y clasificación de la
naturaleza de la interacción entre el consultante y el terapeuta.
Esas etiquetas intentan describir el tipo de relación entre el consultante y el terapeuta, y no las
características, atributos o rasgos característicos del consultante.
Relación cliente-terapeuta de tipo “visitante”
Se entabla este tipo de relación cuando al final de una sesión el terapeuta y el consultante no han
identificado juntos un problema o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Además, el
consultante señala que no existe ningún problema que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece
a otra persona. Por lo tanto, el consultante no ve ninguna razón para cambiar ni para estar en terapia.
Este tipo de relación es la más frecuente en los encuentros terapéuticos a los cuales el consultante
ha sido obligado a asistir (Precontemplación Rebelde o Racionalizadora según DiClemente).
Las estrategias sugeridas para este tipo de relación son las sugeridas más arriba para el estilo de
precontemplación rebelde.
S. Miller28 sugiere que el terapeuta asuma en esta relación una posición de “anfitrión”:
• El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrión que provee una invitación al ambiente
terapéutico.
• El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no con el problema)
• Lo anterior permite que el consultante no abandone la terapia.
• Invitarlos a continuar
Actividades útiles para el anfitrión:
27 Véase: Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona 28 Miller, S. (2001) El corazón y el espíritu del cambio. “Lo que funciona en terapia”. Taller Internacional, 2° Encuentro de Terapeutas Ericksonianos del Cono Sur, Santiago, 25 de mayo de 2001
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