Enfoque práctico de las alteraciones de líquidos, electrolitos y desequilibrio ácido-base en el paciente quirúrgico Dr. Francisco Ayes Cirujano Torácico General 2011
Enfoque práctico de las alteraciones de líquidos, electrolitos y desequilibrio ácido-base en el paciente quirúrgico
Dr. Francisco AyesCirujano Torácico General
2011
La homeostasis de líquidos y electrolitos se conserva con los líquidos consumidos y excretados por un individuo y está estrictamente regulado por un organismo saludable.
Generalidades
En condiciones patológicas, los mecanismos reguladores fallan y se desarrollan ciertos desbalances.
El cirujano frecuentemente enfrenta estos desbalances que se agravan con
1. El stress quirúrgico2. Uso de tubos y drenajes que recuperan liquido que normalmente
no es excretado3. Incapacidad del paciente de ingerir líquidos y nutrientes
Generalidades
Distribución de los líquidos corporales por compartimiento
Alteraciones ácido-base
Acidosis respiratoriacausada por retención de CO₂ por ventilación alveolar inadecuada
Tratamiento: mejorar la ventilación
Ph ↓↓Pco ₂ ↑↑
Compensación por bicarbonato renal (tarda días)
Alcalosis respiratoriapérdida acrecentada de CO₂ por hiperventilación
Tratamiento: disminuir la ventilación (sedantes o respirando el aire exhalado)
Alteraciones ácido-base
Ph ↑↑Pco ₂ ↓↓
Acidosis metabólicacausada por pérdida de HCO₃⁻ o retención de algunos ácidos
Se debe determinar la brecha aniónica
Alteraciones ácido-base
Ph ↓↓HCO₃⁻ ↓↓
Compensación por aumento de la ventilación para disminuir el CO₂
Una BRECHA ANIÓNICA ALTA resulta de la acumulación de ácidos
Brecha aniónica normal traduce pérdidas de HCO₃⁻ o de Cl⁻
Brecha aniónica alta traduce acidosis láctica (sepsis), cetoacidosis diabética, falla renal, intoxicación por metanol o etanol, antifreeze, aspirina, paraldehído
Alteraciones ácido-base
Brecha aniónica:Na⁺ - [ Cl⁻ + HCO₃⁻]Valor normal: ≤ 15
El tratamiento de la acidosis metabólica varía según la causa
Perdidas de HCO₃⁻ por diarrea o fistula pancreática se maneja con adecuada reposición de líquidos y bicarbonato
La retención de ácidos requiere tratamiento especifico para cada causa:
a) Cetoacidosis diabética se trata con líquidos e insulinab) Acidosis renal se trata con bicarbonato y diálisisc) Acidosis láctica requiere aplicar los lineamientos del manejo del
choque
Alteraciones ácido-base
Alcalosis metabólica se debe a la pérdida de ácidos o de potasio
La compensación se logra con hipoventilación para retener CO₂ y promover la pérdida de HCO₃⁻
El manejo varia según la causa:Pérdida de ácidos por vómitos o succión naso gástrica o uso de diuréticos requiere líquidos + reposición de K⁺
Alteraciones ácido-base
En caso de hipokalemia el riñón intercambia H⁺ por Na⁺ resultando en pérdida de ácidos
(hidrogeniones) por la orinaEl K⁺ sérico esta disminuido y el HCO₃⁻ en gases
arteriales esta aumentado
El desbalance se expresa en términos de volumen (agua) y de concentración del principal catión extracelular (Na⁺)
Un desbalance puede ser iatrogénico(por error o desatención)
Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico
Hipovolemia
Diarrea, vómitosHemorragia
Fistulas Hipervolemia
Sobre hidrataciónFalla renal
Hiponatremia(causas
inducidas)Dilucional
HiperlipidemiaHiperglicemia
severaHipernatremia
DiarreaDiabetes insípidaDiuresis osmótica
Deshidratación isotónicapérdida de Na⁺ ↔ aguadesbalance mas común en cirugía
Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico
Causas mas frecuentes:
1. Pérdida de sangre2. Perdidas gastro intestinales
(vómitos, diarrea, fistulas, drenaje naso gástrico)
3. Tercer espacio(quemaduras, peritonitis, oclusión intestinal, celulitis, cirugía retro peritoneal
Deshidratación hipertónica (hipernatrémica)pérdida excesiva de agua sin pérdida de Na⁺(liquido hipotónico)
Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico
Causas mas frecuentes:
1. Sudoración excesiva2. Diabetes insípida3. Diuresis osmótica (manitol,
hiperglicemia)4. Diarrea
Deshidratación hipotónica (hiponatrémica)pérdida excesiva de Na⁺ sin pérdida de agua
Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico
Causas mas frecuentes:
1. Pérdida renal excesiva de Na⁺(diuréticos, Addison)
2. Pérdidas gastro intestinales
Sobre hidratación hipernatrémicaRARA. Asociada a excesiva administración de líquidos hipertónicos ( plasma fresco congelado)
Sobre hidratación hiponatrémicaCOMÚN. Hiponatrémica dilucional por exceso de líquidos hipotónicos. Iatrogénica. Otra causa es la secreción inadecuada de hormona anti diurética. Se maneja con restricción de líquidos.
Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico
DESHIDRATACIÓN
Respuesta fisiológica al desequilibrio hidro - electrolítico
Activación de sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Retención hídricaTambién se secreta en
respuesta al aumento de la osmolaridad
Produce vasoconstricciónEstimula la secreción de aldosterona y HAD
I II
Conserva Na⁺ actuando a nivel tubular renal
Responde a la disminución de la volemia
Secreción de Hormona Anti Diurética
También se eleva en caso de stress fisiológico:trauma, quemaduras, hemorragia, sepsis o cirugía extensa.La retención hídrica post cirugía puede durar hasta 5 días.
Historia de pérdida de volumen
externa (generalmente obvia)
sangrado, melena, vomito, diarrea
interna (puede pasar inadvertida)
oclusión intestinal, pancreatitis, sangrado interno
Examen físico
Signos vitales:Pulso, presión arterialHipotensión ortostática
Turgencia cutáneaHumedad de mucosasLlenado venosoCambios ponderales
Diagnóstico
Hematócrito Glicemia Na⁺ K⁺ Cl⁻ HCO₃⁻ NUS Creatinina Rayos X de tórax
Cálculo de la osmolaridad:
Na⁺ y osmolaridad urinaria
Mediciones indirectas:PVC, PPAC
Diagnóstico
2 x Na⁺ (mEq/L) + glucosa (mg/dl) + NUS (mg/dl)
Normal: 285 – 295 mOsm/L
18 2.8
El déficit de volumen (agua) se estima por el peso del paciente o de forma indirecta:
[Na⁺] sérico relación NUS – creatinina (> 10)
Cálculo del déficit hidro - electrolítico
DH LEVE (DEFICIT ±3%) manifiesto por sed
DH MODERADA (DEFICIT ±6%)Manifiesto por sed intensa, perdida de turgencia de la piel, sequedad mucosa, ausencia de sudor
axilar
DH SEVERA (DEFICIT ± 10%)taquicardia, hipotensión ortostática, alteraciones
de conciencia
En HIPERNATREMIA el cálculo de agua se realiza de la siguiente forma:
déficit de agua = Na⁺ del paciente – 140 x 0.6 x peso en Kg
Cálculo del déficit hidro - electrolítico
140
Valor normal de Na⁺ % de agua corporal total
El cálculo del déficit de electrolitos se hace por los resultados de laboratorio
El déficit de Na⁺, Cl⁻ y HCO₃⁻ se calcula:
Cálculo del déficit hidro - electrolítico
valor normal – valor del paciente (mEq/dl)
distribución de electrolito en
compartimiento corporal (%)
Peso en KgX X
Distribuciones:Na⁺ = 60%Cl⁻ = 20% HCO₃⁻ = 50%
Si bien el Na⁺ es un ion extracelular, la distribución del Na⁺ se considera igual al agua corporal total, porque el Na⁺ controla la osmolaridad
El déficit de K⁺ es incalculable En un paciente con Ph normal, se estima como
sigue:
por cada mEq menos entre el valor normal y 3.0mEq se considera un déficit corporal de 100 -200 mEq
por cada mEq menos por debajo de 3.0 mEq se considera un déficit corporal de 300 – 400 mEq
Cálculo del déficit hidro - electrolítico
PRIORIDAD
1. Corrección del choque y restauración del volumen sanguíneo a lo normal
2. Corrección de déficitsacido – baseosmolaridadelectrolitos
3. Calcular la terapia de reemplazo
4. Calcular la terapia de mantenimiento
Manejo
Manejo
Manejo del choque
REEMPLAZO INICIAL DE VOLUMEN CON CRISTALOIDES
+HIPOVOLEMICO
Control de la fuente de sangrado o de pérdida de líquidosSEPTICO
Control del foco séptico + antibióticosNEUROGENICO
Drogas vaso activasCARDIOGENICO
Asegurar volumen adecuado y tratar la causa
En caso de hipovolemia y sepsis la intervención quirúrgica frecuentemente es necesaria
Corrección de déficits
se define como la terapia hídrica y de electrolitos necesarios para corregir pérdidas existentes
ej. pérdida aguda o crónica de sangredéficit intra y extracelular en deshidratación
es PRIORIDAD máxima en el manejo de líquidos y electrolíticos
en general, se reemplaza la mitad del déficit calculado en forma rápida (12 – 24 horas) y se reevalúa al paciente clínica y laboratorialmente para decidir reemplazo adicional
Manejo
Calcular la terapia de reemplazo
se define como la terapia necesaria para reponer las pérdidas anormales (continuas) de agua y de electrolitos (ej. tubos de drenaje)
esta es la segunda prioridad del manejo del desequilibrio hidro - electrolítico
Manejo
Cantidad de líquidos y electrolitos de las secreciones gastrointestinales
Ejemplos de pérdidas continuas
pérdidas gastrointestinales:cada litro de líquido gástrico (amarillo claro) recuperado por la SNG se repone con:
1 L de suero salino al 0.45N o Mixto al 0.45+ 20 – 30 mEq de KCl
cada litro de líquido intestinal (bilioso) recuperado por la SNG se repone con:
1 L de suero Lactato Ringer + 10 mEq de KCl
Manejo
tercer espacio:la magnitud de la pérdida depende de la magnitud de la lesiónse utiliza
Lactato Ringer o SSN + Albumina
Reemplazo:pérdidas continuas requieren remplazo volumen por volumen y se agregan a las soluciones de mantenimiento
determinar el contenido electrolítico de las pérdidas continuas ayuda a elegir las soluciones más adecuadas
Manejo
Terapia de mantenimiento:
se define como los líquidos y electrolitos necesarios para mantener los requerimientos basales en un individuo. En caso de presentar pérdidas continuas (anormales), se agregan a los cálculos de los requerimientos diarios
si el mantenimiento se asocia a una ingesta o administración inadecuada de calorías, se estima que un individuo pierde de ¼ a ½ Lb/día
aumento de peso en un individuo con pobre ingesta calórica traduce retención de líquidos
Manejo
Manejo
Ejemplos clínicos
Paciente femenina de 60 Kg con colecistectomía electiva (no SNG no tubo “T”)AGUA: 35 ml/kg x 60 Kg = 2100
ml
Na⁺ 1 mEq/dl x 60 Kg = 60 mEq
K⁺ 1 mEq/dl x 60 Kg = 60 mEq
Cl⁻ 1.5 mEq/dl x 60 Kg = 90 mEq
HCO₃⁻ 0.5 mEq x 60 Kg = 30 mEq*
*En individuos saludables, el sistema buffer de HCO₃⁻ es tan eficiente que requerimientos pequeños pueden ser ignorados
D5%A 800 cc + 20 mEq de KCl SUERO MIXTO 0.45% 800 cc + 20 mEq de KCl D5%A 800 cc + 20 mEq de KCl
Soluciones directas: 34 gotas/minBomba de infusión:100 cc/hr
2400 ml de agua
+62 mEq de Na⁺
+62 mEq de Cl⁻
+60 mEq de K⁺
+0 mEq de
HCO₃⁻
=
Ejemplos clínicos
Paciente femenina de 60 Kg con colecistectomía electiva con íleo post quirúrgico y drenaje de 1600 cc (bilioso) por SNG. Electrolitos son reportados normales
AGUA: 35 ml/kg x 60 Kg = 2100 ml
Na⁺ 1 mEq/dl x 60 Kg = 60 mEq
K⁺ 1 mEq/dl x 60 Kg = 60 mEq
Cl⁻ 1.5 mEq/dl x 60 Kg = 90 mEq
HCO₃⁻ 0.5 mEq x 60 Kg = 30 mEq*
RINGER 1,000 cc + 10 mEq de KCLD5%A 1,000 cc + 30 mEq de KCl SUERO MIXTO 0.45% 1,000 cc + 30 mEq de KCl RINGER 1,000 cc + 10 mEq de KCL
Soluciones directas: 1 L c/6 hr a 56 gts/minBomba de infusión: 167 cc/hr
4000 ml de agua+
207 mEq de Na⁺+
186 mEq de Cl⁻+
88 mEq de K⁺+
56 mEq deHCO₃⁻
+6 mEq Ca⁺⁺
=1600 ml de liquido intestinal x
SNG
+
Deshidratación isotónica:paciente alcohólico, obeso, de talla baja se presenta a la Emergencia con historia de vómitos por gastritis y fiebre 39°C por neumonitis. Acusa sed. Las mucosas están secas y no hay humedad en el pliegue axilar.esta alerta y normotenso. Peso = 100 KgNa⁺ 140 mEq/dl, K⁺ 3.0 mEq/dl
deshidratación moderada por clínica = 6%
pérdida de líquidos isotónicos: 100 Kg x 60% x 6% = 3.6 Lpérdida de Na⁺ en liquido isotónico = 140 mEq/dl x 3.6 L = 504 mEq
requerimiento de Na⁺ en 24 hr = 100 mEq (1 mEq/Kg) + 504 mEq = 604 mEqrequerimiento de agua en 24 hr = 3.5 L (35 ml/Kg) + 700 (10% + por cada grado de temperatura arriba de 37°C) = 4.2 L
ordenes: 1 L de solución mixta al 0.9 c/6 hr a 56 gotas por minuto + 50 mEq de KCl en cada solución
se reemplaza el volumen (agua) + 616 mEq de Na⁺
el K⁺ se reemplaza de acuerdo a la premisa: por cada mEq menos entre el valor normal y 3.0
mEq se considera un déficit corporal de 100 -200 mEq por tanto, al requerimiento normal (1 mEq/Kg) = 100 mEq se suma la mitad del
déficit = 100 mEq más para completar 200 mEq y estos se distribuyen en los 4 L = 50
Ejemplos clínicos
Deshidratación hipertónica: paciente femenina de 70 Kg con ejercicio intenso en día caluroso. Sufre lipotimia y es vista en Emergencia. acusa sed. Na⁺ sérico: 160 mEq/dl
déficit de agua = 160 – 140 x 0.6 x 70 = 5.9 L
se calculan los requerimientos basales de agua y Na⁺ :35 cc x 70 = 2,450 ≈ 2,400 cc 1 mEq x 70 = 70 mEq
se dispone la mitad del requerimiento calculado + los requerimientos basales:5.9 ÷2 = 2.9 + 2.4 = 5.3 L/24 hr (con 70 mEq de Na⁺ requeridos) ( 1L c/4 hr)
Ejemplos clínicos
peso en KgNa⁺ del paciente
140