Enfoque hipercortisolismo

ENFOQUE  DIAGNÓSTICO  HIPERCORTISOLISMO  

María  del  Pilar  Londoño  G    Residente  Endocrinología    

UdeA    

DEFINICIÓN    

•  Exposición  inapropiada  y  prolongada  a  concentraciones  excesivas  de    glucocorIcoides    

CasIneJ  et  al.  Orphanet  Journal  of  Rare  Diseases  2012,  7:41  

FISIOLOGÍA    

Williams  Textbook  of  Endocrinology  12th  ed  2011      

Hipotálamo CRH

Hipófisis ACTH

+

+

Cortisol

-

-

Neurohipofisis AVP

+

REGULACIÓN    

Depresión  Psicosis  

Resistencia  periférica  insulina  Gluconeogénesis  Produccción  AGL    

Obesidad  Visceral  

Menor  formación  ósea  Menor  masa  ósea    

Catabolismo  proteico  /  ruptura  de  colágeno  

Disminuye  FSH-­‐LH-­‐TSH-­‐GH  

Glaucoma  

Ulcera  pépIca  

Retención  hídrica-­‐  sal.    HTA    

Disminución  crecimiento  linear    

AnIinflamatoria-­‐  Inmunosupresora  

Williams  Textbook  of  Endocrinology  12th  ed  2011    

MANIFESTACIONES  CLÍNICAS  

2015  UpToDate  

Williams  Textbook  of  Endocrinology  12th  ed  2011    

2015  UpToDate  

Morbilidad Prevalencia en el momento del diagnóstico

Hipertensión 55 a 85 %

Deterioro de la tolerancia a la glucosa 21 a 64 %

Diabetes mellitus 20 a 47 %

Sobrepeso (IMC 25 a 30 kg/m2) 21 a 48 %

Obesidad (IMC > 30 kg/m2) 32 a 41 %

Dislipidemia 38 a 71 %

Hipercoagulopatía Morbilidad vascular: 10 % VTE: 2,5 a 3,1/1000 personas/año

Nefropatía Nefrolitiasis: 50 %

Osteoporosis/fracturas por compresión Osteoporosis: 38 a 50 % Fracturas: 15,8 %

Depresión grave/psicopatología 54 a 81 % Psicopatología general: 67 % Depresión atípica: 51,5 %

Déficits cognitivos/pérdida de volumen cerebral Pérdida subjetiva de volumen cerebral: 86 %

PRIMERO:    DESCARTAR  ESTEROIDES  EXÓGENOS!    

¿A  QUIÉN  ESTUDIAR?  

•  Pacientes  con  signos  inusuales  para  la  edad,  o  signos  múlIples  y  progresivos,  pueden  incluir:  – Osteoporosis,  HTA,  DM  2,  SOP,  Hipokalemia,  liIasis  renal  

–   Incidentaloma  Adrenal    – Hematomas  fáciles,  plétora  facial,  miopaha  proximal,  estrías  

– Ganancia  de  peso  fuera  de  proporción  a  la  velocidad  de  crecimiento  (  niños)      

J  Clin  Endocrinol  Metab,  May  2008,  93(5):1526–1540  

ETIOLOGÍA    

Causas  dependientes  

de  ACTH    

Independientes  de  ACTH    

Causas  Dependientes  de  ACTH    •  Enfermedad  de  Cushing  (  dependiente  de  hipófisis)  68%      

•  Síndrome  de  ACTH  ectópico  12%  •  Síndrome  de  CRH  ectópica    <1%  

Causas  independientes  de  ACTH    •  Adenoma  Adrenal    10%  •  Carcinoma  Adrenal  8%  •  Hiperplasia  nodular  adrenal  primaria  pigmentada  y  Sd  de  Carney    

•  Sd  McCune-­‐Albright  •  Expresión  aberrantes  de  receptores  

Pseudo-­‐Cushing    

•  Alcoholismo  •  Depresión    •  Obesidad    

Nat  Rev  Endocrinol.  2011  May;7(5):279-­‐89.    

PSEUDOCUSHING  

•  Sobreproducción  de  corIsol    

•  Incremento  en  la  acIvidad  de  neuronas  productoras  de  CRH    

PSEUDOCUSHING    

Nat  Rev  Endocrinol.  2011  Mar  22;7(8):445-­‐55.    

EPIDEMIOLOGÍA  

•  Incidencia  2  a  3  casos  por  millón  por  año    

•  Prevalencia  40  por  millón    •  25-­‐45  años.  Predominio  femenino  3:1    Enfermedad  Cushing    

Endocrinol  Metab  Clin  N  Am  40  (2011)  379–391  

DIAGNÓSTICO    

•  InvesIgación  ante  sospecha  de  Sd  Cushing…  

–  ¿Tiene  el  paciente  hipercorIsolismo?  

–  ¿Cuál  es  la  fuente?    

–  Localización:  Imágenes  

•  No  imágenes  diagnósIcas  hasta  haber  comprobado  bioquímicamente  el  síndrome  de  Cushing!!!  

TAMIZAJE  

CorIsol  orina  de  24  horas  

Prueba  de  supresión  con  dosis  bajas  de  dexametasona  

CorIsol  salivar    

Al  menos  dos  anormales  para  diagnósIco  

CorIsol  libre  urinario    

 -­‐  Correlacionar  con  creaInuria            (<  50  años:    20-­‐25  mg/k  hombres  15-­‐20  mg/k        mujeres)    

-­‐  Mínimo  2  muestras.  -­‐  Mayor  de  3  –  4  veces  valor  superior  de  referencia.  

-­‐  Puede  ser  normal  en  10  –  15%  de  los  pacientes  con  cushing  /  cushing  cíclico  

Supresión  con  dosis  bajas  de  dexametasona  

•  Dexametasona:  SusItuye  corIsol  endógeno  para  suprimir  ACTH.    

•  1  mg  VO  a  las  11  pm.    •  Tomar  corIsol  día  siguiente  a  las  8  am    •  >  1,8  mcg:  No  suprime  

Supresión  con  dosis  bajas  de  dexametasona  

•  NO  en  pacientes  con  alteración  en  CBG  o  que  tomen  medicación  que  alteren  el  metabolismo  de  dexametasona    

CorIsol  salivar    

•  Mínimo  dos  muestras  •  Método  no  invasivo    

•  CorIsol  libre,  no  interferencia  CBG    

•  Ritmo  circadiano    •  Reacción  cruzada  17OH  progesterona    

•  8  –  10  am:  Menor  de  19.1  nmol/L    •  2:30  –  3:30  pm:  Menor  de  11.9  nmol/L    

•  SaliveAe®    

•  ELISA    

•  8  a  9  am  5,6  ng/ml  (  15,4  nmol/L)    •  11  pm  1  ng/dl  (  2,8  nmol/L)  

DIAGNÓSTICO    

•  Una  vez  confirmado  el  Sd  Cushing  bioquímicamente…..  

                                       ¿  Cuál  es  la  causa?  

DEPENDIENTE  VS  INDEPENDIENTE  ACTH    

•  Medición  ACTH  •  Niveles  normales  20-­‐80  pg/ml  8  am  <  20  pg/ml  4  pm  <  5  pg/ml  1  hora  luego  de  acostarse        Paciente  con  dx  establecido:  Pérdida  de  ritmo  circadiano    

ACTH    

<5  pg/ml  Independiente  

TAC  adrenales    

5-­‐20  pg/ml  

Eshmulo  con  CRH    

>  20  pg/ml  ACTH  

Dependiente    

Enfermedad  Cushing  vs  

ACTH  ectópica    

RMN  cerebral    

Supresión  dosis  altas    dexametasona  

Test  CRH    

Cateterismo  senos  petrosos      

                           Localización  …..Imágenes