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PROTOCOLOS DE ATENCION EN EL NIÑO POLITRAUMATIZADO
Dr. ADOLFO UBIDIA BARRANTES
Unidad de Emergencia Hospital de Emergencias Pediátricas
Lima, Perú
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EMERGENCIA
Situacion subita e inesperada que pone en peligro inmediato de muerte a un paciente (perdida abrupta de su capacidad vital).
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GENERALIDADES
Accidentes : Primera causa de muerte en menores de 45 años y tercera causa de muerte en todas lasedades50% de los politraumatizados se producen en accidente de tránsitoEl número de pacientes con lesiones invalidantes triplican el número de pacientes fallecidos
- 50% requiere atención médica
- 12% requiere hospitalización
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GENERALIDADES
Los accidentes representan la principal causa
de muerte de niños de 1 a 14 años
La evaluación inicial seguida de una oportuna
intervención son cruciales para el pronóstico
Causas más frecuentes: caídas y accidentes de
tránsito (80%)
Por cada fallecido 4 niños sobreviven con
secuelas permanentes
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GENERALIDADES
La injuria multisistémica es lo más frecuente
SNC es el comunmente más afectado
Más del 80% de injurias son debidas a trauma brusco
Las lesiones más frecuentes son contusas y cerradas, comprometiendo órganos adyacentes.
Existen diferencias anatómicas y fisiológicas con el adulto
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POLITRAUMATIZADO
AQUELLA VICTIMA DE TRAUMA QUE PRESENTA POR LO MENOS UNA LESIÓN SEVERA QUE PONE EN RIESGO SU VIDA
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<1a 14%
1 - 5a 50%
5 - 10a 20%
10 - 15a 14%
>15a 2%65% Varones 80% de 08 a 20 hrs.
EL PROBLEMA DE LOS ACCIDENTESEL PROBLEMA DE LOS ACCIDENTES
EDADES:
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MORTALIDAD POR CAUSAS TRAUMATICAS SEGÚN EDAD Y SEXO AÑO 2000
7.94.13.8
15.1
9.16
31.2
18.7
12.5
27
17.8
9.2
30.4
20.5
9.9
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 4 5 9 10 14 15 19
TOTAL
HOMBRES
MUJERES
MORTALIDAD
edad(años)
FUENTE: INFORME ESTADISTICO DE DEFUNCIONES DEL MINSA
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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRAUMA PEDIÁTRICO
•La reanimación inapropiada es una causa importante de muerte prevenible en traumatismo pediatricos.•Los errores comunes :
no permeabilizar y mantener vía aéreano reponer adecuadamente líquidos a niños con lesión cefálica o hemorragia interna. no reconocer ni tratar oportunamente la hipotermia
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CONDICIONES ESPECIALES DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO
Mayor superficie corporalCabeza proporcionalmente más grandeMayor proporción de aguaCuerpo elástico absorbe más energíaTórax más elásticoPared abdominal más delgadaHígado y bazo más expuestosVejiga de posición intraabdominalTendencia a la hipotermiaTemor - ansiedadEstado emocional de los acompañantes
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SALA DE EMERGENCIAS : OBJETIVOS
SER CAPACES DE EFECTUAR UNA ATENCION
ESPECIALIZADA E INMEDIATA,
EFICAZ Y EFICIENTE
A TODO PACIENTE
CRITICAMENTE ENFERMO.
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TRABAJO EN EQUIPO
Esencia de la revolucion del conocimiento y
uno de los sustentos de la modernidad.
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EL PERSONAL DE EMERGENCIA
LOS MEDICOS DE EMERGENCIAS ENFRENTAN A LOS PACIENTES DE UNA MANERA DISTINTA POR :
Restricciones de tiempoRestricciones de tiempo
Pacientes críticamente enfermosPacientes críticamente enfermos
Asociados muchas veces a una relación aislada y Asociados muchas veces a una relación aislada y
temporal.temporal.
LA POTENCIALIDAD DE COMETER ERRORES, POR ENDE,
ES MAYOR.
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EL PERSONAL DE EMERGENCIA
Una cualidad destacable en primer
lugar debe ser la capacidad para el
establecimiento rápido de
prioridades entre muchos
pacientes que demandan atención.
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SISTEMA DE ATENCION DE TRAUMASISTEMA DE ATENCION DE TRAUMA
PREVENCION PRE HOSPITAL HOSPITAL POST HOSPITAL
EQUIPO DE TRAUMA PEDIATRICOEMERGENCISTA
CIRUJANO
ANESTESIOLOGO
TRAUMATOLOGO
NEUROCIRUJANO
ANESTESIOLOGO
ENFERMERAS
TECNICOS ENF
RADIOLOGOS
LABORATORIO
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PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA
PERIODO IPrimeros segundos a minutos después del
traumatismo. Representa el 40%.
a. Rotura de grandes vasos – rotura cardiaca.
b. Lesión cerebral irreversible: Tronco, Médula espinal alta.
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PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA
PERIODO IISe producen muertes potencialmente evitables, se
dan durante los primeros minutos a horas.
Representa el 50%
a. Hematoma subdural, epidural
b. Hemo-neumotórax
c. Ruptura de vaso, laceración hepática
d. Fractura de pelvis
•
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PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA
PERIODO III
Se produce semanas
después.
Representa el 10%a. Falla multiorgánicab. Complicaciones post
operatoriasc. Sepsis
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UNIDAD DE SHOCK TRAUMA
Es el Es el areaarea de la de la emergencia destinado emergencia destinado alal manejo urgentemanejo urgente de de los pacientes los pacientes criticamentecriticamenteenfermos con el enfermos con el propositoproposito dederestablecer su restablecer su estabilidad estabilidad hemodinamicahemodinamica..
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OBJETIVOS
PROTECCIÓN DE ÓRGANOS- Adecuada oxigenación- Fluidoterapia
IDENTIFICACIÓN DE LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES:
- Toma de decisiones:- Quirúrgico - UCI- Médico (observación 24 horas) -- Alta
MANEJO DEL DOLOR
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CARACTERISTICAS DE LA UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA
Debe permitir atender al paciente en forma privada.El diseño debe responder a la eficiencia.Tamaño suficiente que permita realizar diversos procedimientos de urgenciaUbicación en área de fácil acceso y cerca de la entrada de ambulancias.Puertas amplias y buena iluminación.Alarma y extintor de incendios.Conexiones eléctricas operativas y suficientes.Sistema adecuado de intercomunicaciones.Aspiración y oxigeno centralizado.Lavamanos.
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UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA EQUIPAMIENTO
Camillas (02 ) móviles, multiposiciones y radiotransparentesCoche de paroMonitor cardiaco con desfibriladorOxímetro de pulsoBombas de infusiónVentilador mecánico Aspirador de secreciones
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EQUIPO DE TRAUMA
DEBE CONTAR CON UN LIDER Y ESTAR
COMPUESTO COMO MINIMO POR:
MEDICO EMERGENCIOLOGOMEDICO EMERGENCIOLOGO
O INTENSIVISTAO INTENSIVISTA
MEDICO CIRUJANO GENERALMEDICO CIRUJANO GENERAL
ENFERMERAENFERMERA
AUXILIAR PARAMEDICOAUXILIAR PARAMEDICO
CIRCULANTECIRCULANTE
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EVALUACION INICIAL
“Debe realizarse en forma repetitiva y frecuente”
“....Historia médica del paciente y detalles del accidente contribuyen a la identificación de lesiones....”
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EVALUACION INICIAL
Principios de reanimación del niño con traumatismo: las mismas prioridades que en los adultos.Evaluación sistemática, bien ensayada, de aplicación casi “automática”.En el caso pediátrico hay particularidades logísticasImpacto psicológico enorme : comprensión, comunicación, apoyo emocional.
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EVALUACION INICIAL
Preparación
Triaje
Revisión primaria
Resucitación
Revisión secundaria
Reevaluación y monitoreo continuo
Cuidados definitivos
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EVALUACION INICIAL : PREPARACION
1. Fase Pre – HospitalariaToda acción debe coordinarse con Toda acción debe coordinarse con los médicos que se encuentran en los médicos que se encuentran en el hospitalel hospital
Vía aérea permeableEfectuar tratamiento del shockControlar hemorragias externasInmovilizar adecuadamente al pacienteTransporte: sitio cercano y apropiadoDatos: hora del accidente, mecanismo de lesión
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EVALUACION INICIAL : PREPARACION
OBJETIVO DE LA ATENCION PREOBJETIVO DE LA ATENCION PRE--HOSPITALARIA:HOSPITALARIA:
Permitir una adecuada atención de pacientes con Permitir una adecuada atención de pacientes con
trauma de emergencias vitales no trauma de emergencias vitales no derivablesderivables y de y de
victimas victimas multiplesmultiples..
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EVALUACION INICIAL : PREPARACION
2. Fase Intra - Hospitalaria
Debe realizar todos los preparativos necesarios para una adecuada resucitación
Verificar que se cuenta con el equipo necesarioPresencia del personal de laboratorio y de Rx. Sala de operaciones y personal médico de apoyo
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TRIAJE : UBICACION
Deberá estar ubicado en el área de acceso a emergencia, constituyéndose en el primer paso obligatorio en la cadena de atención de esta unidad.
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EVALUACION PRIMARIA
Se identifica situaciones que
amenazan la vida y
simultáneamente se comienza su
tratamiento.
La base del tratamiento se basa en
brindar cuidados apropiados en
tiempos adecuados y tratar
primero las lesiones que ponen en
peligro la vida.
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EVALUACION PRIMARIAEL ABC
•LOS PRIMEROS SESENTA SEGUNDOS SON PRIMORDIALES PARA SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE
•LOS PRIMEROS 20 A 30 MINUTOS DETERMINAN EL GRADO DE MORBILIDAD SECUELAR
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EVALUACION PRIMARIAEL ABC
A. Mantenimiento de la vía aérea con protección de la columna cervical.
o Cuerpos extraños en la vía aérea
o Fracturas máxilo-faciales y mandibulares
o Ruptura de la laringe y traquea
o Lesión de columna cervical
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EVALUACION PRIMARIAEL ABC
Ventilación espontánea
- Movimientos torácicos – abdominales
- Suficiencia de la ventilación
- Cianosis central - periférica
- Pasaje del murmullo vesicular
- Descartar obstrucción (secreciones –
vómitos – cuerpos extraños – lengua –
tejidos blandos)
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VIA AEREA : MANEJO
Aspiración de fosas nasales y boca
Apertura de vía aérea
maniobras de elevación del mentón
evitar posición de olfateo
maniobras de lateralización de la cabeza
tracción mandibular
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VIA AEREA : MANEJO
• O2 suplementario (cánula
nasal o mascarilla facial)
• Intubar e iniciar ventilación
mecánica si el intercambio
gaseoso es inadecuado a
pesar de tener una vía aérea operativa
• Vía aérea quirúrgica (cricotiroidectomía)
• Neumotórax a tensión: drenaje (toracocentesis -toracotomía)
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CARACTERÍSTICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS DEL NIÑO
• RN y lactantes tienen la lengua proporcionalmente más grande
• La glotis se encuentra en posición elevada (C3-C4)• Cuerdas vocales son oblicuas y el anillo cricoides es
muy estrecho• Diámetro transverso de la vía respiratoria es estrecho• La longitud de la vía respiratoria, en relación a la
superficie corporal, es mayor en el niño• Cartílago y estructuras de sostén de tráquea y
bronquios en mayor número y poco desarrollados.• Los alveolos difieren en forma, número y vías
colaterales.
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INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Obstrucción de la vía aérea
Protección de la vía aérea
Para mejorar el intercambio gaseoso
Para reducir el esfuerzo respiratorio
Control de la Hipertensión endocraneal
Glasgow < 8
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LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL
SOSPECHAR :
- Trauma multisistémico
- Alteración de la conciencia
- Traumatismo cerrado por
arriba de las clavículas.
Mantener una protecciónadecuada de médula espinalcon dispositivos de fijación adecuada
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Método correcto de inmovilización de columna cervical en niño politraumatizado.
Inmovilización de la columna cervical al abrir la vía aérea
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EVALUACION PRIMARIAEL ABC
B : Circulación y Estado HemodinámicoVALORAR LA EFICACIA DE LA CIRCULACIÓN:
Observar color y turgencia de piel y mucosasRuidos cardiacosPalpación de pulsos periféricos – Llenado capilarPresión arterial (eficacia de la función cardiaca) Monitoreo EKG Presencia de hemorragias
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EVALUACION PRIMARIAEL ABC
C : CONCIENCIA
Escala de Coma de GlasgowMovimientos anormales – ConvulsionesAgitación Psicomotriz
Focalización
Evaluación de pares craneales
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EVALUACION PRIMARIAEL ABC
C : CONCIENCIA
Escala de Coma de GlasgowMovimientos anormales –ConvulsionesAgitación Psicomotriz
Focalización
Evaluación de pares craneales
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ESCALA DEL COMA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PEDIATRIA
Apertura Ocular
Espontánea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1
Respuesta Motora
Obedece órdenes 6Localiza dolor 5Retira al dolor 4Flexión al dolor 3Extensión al dolor 2Ninguna 1
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RESPUESTA VERBAL
6 MESES – 1 AÑOLlanto-sonrisa apropiado-gorgoteo Llanto Llanto irritable Quejido o llanto débil No responde
1 – 2 AÑOS5 Mono-bisílabas o palabras 4 Balbuceo 3 Llanto inapropiado 2 Llanto irritable o débil 1 No responde
2 – 5 AÑOSPalabras o frases apropiadasPalabras o frases inapropiadasBalbuceoLlantoNo responde
0-6 meses5 LLanto enérg-sonríe -balbuceo4 Llanto irritable3 Grito o chillido2 Gruñe – Quejido - Llanto débil1 No responde
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RESUCITACION
Maniobras de RCP básica y avanzada
Administración de medicamentosObtener acceso venoso periférico con dos catéteres de gran calibre (t < 90seg)Caso contrario considerar vía intraósea o acceso venoso femoralIniciar reemplazo de fluídos: cristaloides –coloides – derivados sanguíneosSi a pesar del manejo agresivo de fluídos el paciente permanece inestable, considerar la cirugía para controlar el sangrado
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RESUCITACION
INDICACIONES DE ACCESO INTRAOSEO
Después de 90 segundos ó 3 intentos de buscar acceso periférico en un niño en choque ó paro inminente
Cuando otros métodos no son posibles ó fallan: vía venosa central, flebotomía, venas periféricas en cabeza o cuello.
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EVALUACION SECUNDARIA
OBJETIVO: Identificar compromiso en cada sistema del organismoExamen completo y sistematizadoNo se debe iniciar hasta que la revisión primaria no se haya completado.Exposición: Después de la evaluación inicial y la resucitación debe retirarse la ropa del paciente para facilitar un examen completo de los diferentes aparatos y sistemas, durante la evaluación secundariaAsumir diagnostico más severo y plan para el descarteEvitar la hipotermia
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EVALUACION SECUNDARIA
Anamnesis amplia (alergias – medicamentos –
patologías – alimentos - ambiente – eventos relacionados)
Detallar historia del trauma actual
Considerar naturaleza del accidente : sospecha de lesión seria hasta demostrar lo contrario
Se realizan estudios radiológicos y procedimientos especiales
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EVALUACION SECUNDARIA
1.- CABEZA Y CARA
Evidencia de injuria externa en cráneoAsimetría pupilarCompromiso de pares cranealesCompromiso ocular y agudeza visualOtorragiaEscala de GlasgowFractura de macizo facialBuscar signos de deshidratación
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EVALUACION SECUNDARIA
2.- CUELLO
Edema
Dolor
Enfisema subcutáneo
Tumoraciones
Deformidad
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EVALUACION SECUNDARIA
3.- TORAX
Lesiones de caja torácica
Movilidad
Crepitación o inestabilidad ósea
Anomalías palpatorias o auscultatorias
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EVALUACION SECUNDARIA
No es importante el diagnóstico específico de lesión como el hecho de establecer que existe una complicación y la necesidad de intervención quirúrgica.
4.- ABDOMEN
DistensiónContusionesPalpación y auscultación:
DolorabilidadRHA
Tacto rectal (rectorragia)
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EVALUACION SECUNDARIA
6.6.-- GENITOURINARIOGENITOURINARIO
Presencia de diuresis
Meato urinario: sangrado
Compromiso renal: contusión
laceración
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EVALUACION SECUNDARIA
7.- LOCOMOTOR
Posición - Postura
Limitación funcional
Dolor
Fracturas
Compromiso de partes blandas
Pulsos periféricos
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EVALUACION SECUNDARIA
8.- COLUMNA VERTEBRAL
Sensibilidad
Edemas
Fracturas
Daño medular : dolor debilidad parestesias reflejos anormales shock medular
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REEVALUACIÓN
• Signos vitales
• Diuresis horaria
• Monitoreo cardiaco
• Oximetría
• Gases sanguíneos
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CUIDADOS DEFINITIVOS
Se inician luego que se ha completado el manejo de
las condiciones que comprometen la vida
Exámenes de laboratorio
Transporte del paciente
Aplicar la ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO
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EVALUACION RADIOLOGICA Y DE LABORATORIO
RxEcografíaTACHematocrito - Hemograma - PlaquetasOrinaGasometríaElectrolitos SéricosGlicemiaOtros...
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Diagnóstico por ImágenesLaboratorio (*)PsicologíaServicio SocialAdmisión - CajaFarmacia
* Los Hospitales con más de 50 camas deben contar con un Laboratorio de Emergencia”
LOS SERVICIOS DE APOYO
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ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO (P.T.S.)
☏ Predice severidad inicial del daño
☏ Potencial mortalidad
☏ Valioso criterio para decisión de derivación oportuna
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ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO
PUNTAJE +2 +1 -1
PESO > 20 k 10 - 20 K < 10 k
VIA AEREA Normal Nasal/Oral TET/traque
PRESION ARTERIAL > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50 mmHg
CONCIENCIA Lúcido Obnub-Sopor Coma
HERIDAS ABIERTAS
No Menores Mayor/Pnet
FRACTURAS No Menores Abiert/Mult
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ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO
INTERPRETACION
PUNTAJE = 12 : Sin riesgo
PUNTAJE 8 - 11 : Riesgo intermedio
PUNTAJE < 8 : Eventual peligro de muerte
(aprox. 25% de niños politraumatizados)
Traslado a Centro de nivel III ó IV
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TRASLADO
CUANDO EL PACIENTE HA SIDO
ESTABILIZADO
UTIP
Sala de Operaciones
Observación
Hospitalización
Alta
Mortuorio
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ESTABILIZACION Y TRANSPORTE
EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DEL TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO (WADDEL)
DIRECTOS:
Malestar
Dolor
Estimulación física del movimiento
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ESTABILIZACION Y TRANSPORTE
EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DEL TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO (WADDEL)
INDIRECTOS:o Falta de equipos y medios, y limitaciones al estar
en movimiento (ej. para brindar ventilación)o No debe ser apresuradoo Estrés por frío (hipotermia)o Sujeción de extremidadeso Catéteres debidamente fijadoso Personal de transporte suficiente para brindar RCP
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ATENCION DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO
ATENCION PRE HOSPITALARIAATENCION PRE HOSPITALARIA
CENTROS DE NIVEL I Y II : APLICAR ABC
Vias respiratorias y ventilaciónCirculaciónHemostasiaInmovilizar lesionesVia endovenosaNivel de concienciaAnalgesiaCoordinar referencia.
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ATENCION DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO
CENTROS DE NIVEL III O IV:
APLICAR ATLS
Unidad de Shock Trauma
Equipo multidisciplinario
Diagnóstico y tratamiento simultáneo
Destino: UCI – SOP – HOSP
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EL PROTOCOLO COMO MEDIDA DE CONTROL DE CALIDAD
• Protocolo = Norma
• Control de calidad = Evaluación posterior y común de la calidad de las actividades comparadas con la norma.
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Los Protocolos funcionan como medios para mejorar la calidad del Servicio :
Evaluación de su propia efectividad
Datos de investigación clínica
Obtención de datos (estudios de investigación)
Compromiso personal (al ser elaborados y aprobados por consenso)
Buscan la EFECTIVIDAD
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EFECTIVIDAD
Realizar los actos correctos en el orden adecuado en el momento preciso para lograr el objetivo
Efectividad = Calidad de atención
Los Protocolos también sirven para identificar las actividades innecesarias y dejar de hacerlas.