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ENFERMEDADES FEBRILES HEMORRAGICAS.DENGUE, FIEBRE AMARILLA
,HANTAVIRUS Y FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA DR: ANGEL GRANADOMD.
INTERNISTA INTENSIVISTAHOSP. UNIVERSITARIO RUIZ Y PAEZ.
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Virosis emergentes y re-emergentes reconocidos desde 1973
(OMS)
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Factores vinculados con la aparicin y reconocimiento de EE y E
RE.Investigacin. Descubrimiento de nuevos agentes
infecciososPenetracin del hombre en determinados hbitat, reservorio
de ciertos agentes etiolgicos y vectores de los mismos. Ej.: fiebre
amarilla*, SPH.Incremento en los movimientos masivos de personas
entre diferentes pases. Llevando consigo las infecciones endmicas
propias de esas reas geogrficas. (VIH, Dengue ,etc).Deterioro en
los sistemas sanitarios, pobreza, desnutricin, analfabetismo.
(clera, TBC, etc.)Mutaciones. Aumento en la poblacin de roedores en
una determinada regin. (Leptospirosis, fiebres hemorrgicas, SPH
etc.)Uso de tierras poniendo al hombre en contacto con roedores,
insectos vectores. Calentamiento global? (Arbovirosis)
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DENGUE VIRUSCausa dengue y dengue hemorrgico.Es un ar-bo-virus:
ARTHROPOD-BORNE-VIRUS.Transmitido por mosquitos.Compuesto de ARN
(cido ribonucleico) de una sola hebra.Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2,
3, 4).
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Serotipos del virus del dengueCada serotipo proporciona una
inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a
corto plazo.Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y
mortal.Hay variacin gentica dentro de los serotipos.Algunas
variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms
virulentas o tener mayor potencial epidmico.
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Mosquito Aedes aegypti
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Aedes aegyptiEl dengue es transmitido por un mosquito hembra
infectadoSe alimenta principalmente durante el daVive cerca de las
viviendas humanasPone los huevos y produce larvas preferentemente
en recipientes artificiales.
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Replicacin y transmisindel virus del dengue .1. El virus se
transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito2. El
virus se replica en los rganos diana3. El virus infecta los
leucocitos y los tejidos linfticos4. El virus se libera y circula
en la sangre
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Replicacin y transmisindel virus del dengue (Parte 2)5. Un
segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se
replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en
otros rganos, e infecta las glndulas salivares7. El virus se
replica en las glndulas salivares
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Transmisin del virus del denguepor Aedes
aegyptiViremiaViremiaDas0581216202428Humano 1Humano 2El mosquito se
alimenta /adquiere el virusEl mosquito se realimenta /transmite el
virusPerodo deincubacinintrnseca
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IV. Epidemiologa
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V. Patognesis de la enfermedad
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Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1Virus Dengue
1Anticuerpo no neutralizanteComplejo formado por anticuerpo
neutralizante y virusLos anticuerpos homlogos forman complejos no
infecciosos
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Hiptesis sobre la patognesisdel DH (Parte 2)En una infeccin
subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterlogos) forman
complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no
neutralizan el nuevo virus
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Los complejos heterlogos ingresan en ms monocitos, donde el
virus se replicaAnticuerpo no neutralizanteVirus Dengue 2Complejo
formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
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Hiptesis sobre la patognesisdel DH .Los monocitos infectados
liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la
permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrgicas que
caracterizan el DH y el sndrome de choque del dengue
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III. Manifestaciones clnicas del dengue y del dengue
hemorrgico
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Sndromes clnicos del dengueFiebre indiferenciadaFiebre de dengue
Dengue hemorrgico (DH).Sndrome de choque del dengue.(SDH).
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Caractersticas clnicas de lafiebre de dengueFIEBRE 39 40
c.CEFALEA INTENSA , DOLOR RETROOCULAR .MIALGIAS Y DOLOR OSEO
GENERALIZADO.EXANTEMA MORBILIFORME.MANISFESTACIONES
HEMORRAGICAS.
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Seales y sntomas deencefalitis/encefalopataasociados con una
infeccin de dengueNivel de conciencia reducido: letargo, confusin,
coma.Convulsiones.Rigidez en la nuca.Parlisis.
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Definicin de caso clnico para el dengue hemorrgicoFiebre o
historia reciente de fiebre agudaManifestaciones hemorrgicas.Bajo
recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos).Evidencia objetiva de
aumento en la permeabilidad capilar:Hematocrito elevado (20% o ms
sobre lo usual)Hipoalbminemia.Derrames pleurales u otras
efusiones.4 criterios necesarios:
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Definicin de caso clnico para el sndrome de choque del dengue4
criterios para dengue hemorrgicoEvidencia de insuficiencia
circulatoria manifestada indirectamente por todos los sntomas
siguientes:Aceleracin y debilitamiento del pulsoEstrechamiento de
la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensin para la edadPiel fra
y hmeda, y estado mental alteradoEl choque franco es evidencia
directa de insuficiencia circulatoria
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Cuatro grados del dengue hemorrgicoGrado 1:Fiebre y sntomas
constitucionales no especficosLa prueba del torniquete positiva es
la nica manifestacin hemorrgica.Grado 2 :Manifestaciones del grado
1 + sangrado espontneo.Grado 3:Seales de insuficiencia circulatoria
(aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin
diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda).Grado 4:Choque profundo
(pulso y presin arterial no detectables).
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Seales de alerta para el choque del dengueCundo los
pacientesdesarrollan SCD: 3 a 6 das despus de la aparicin de los
sntomasSeales iniciales de alerta: Desaparicin de la fiebre
Disminucin del nmero de plaquetas Aumento de hematcritoCuatro
criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrgicas Excesiva
permeabilidad capilar 100.000/mm3 plaquetasSeales de alarma: Dolor
abdominal intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de
fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitacin o
somnolencia)
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Evaluacin clnica en la fiebre de denguePresin sangunea
.Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios.Estado de
hidratacin.Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular
(efusiones pleurales, ascitis).Prueba de torniquete.
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Clasificacin Dengue Hemorrgico
Grado 1Grado 2Grado 3Grado 4CRITERIOS DE DH MS: Prueba lazo
Epistaxis Gingivorragia Petequias Dolor abdominal Vmitos Hipotensin
Sudoracin Frialdad distal Irritabilidad Shock profundo Acidosis
metablica CID Convulsin Coma MuerteSHOCK POR DENGUE
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Petequias
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*La fuga capilar es la diferencia crtica entre FHD y la FD. Fuga
capilar
Hemoconcentracin. Ht 20% del valor de referencia. Hto/Hb >
3,5 Edema subcutneo. Derrame pleural. Ascitis. Proteinuria
Hipoalbuminemia.< 3 gr/dlFiebre hemorrgica del dengue (FHD)
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Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early
febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997;
176:322-30.Indice de efusin pleural
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Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue
severa.Encefalopata.Dao heptico.Cardiomiopata.Hemorragia
gastrointestinal severa.
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Prueba de torniqueteInflar el manguito de presin sangunea hasta
un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5
minutos.Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25
cm2)Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control. OPS:
Washington, D.C., 1995 (Pub. Cientfica No. 548): 12.
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Prueba de torniquete positiva
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Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio
clnico:Examen de sangre, leucocitos, plaquetas,
hematcritoAlbmina.Pruebas de la funcin heptica.Orina (verifique si
hay hematuria microscpica).Pruebas especficas para
dengueAislamiento del virusSerologa (Dengue Blott).
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Mtodos de laboratorio para el diagnstico del dengue, Seccin del
Dengue del CDCAislamiento del virus para determinar el serotipo del
virus infectantePrueba IgM ELISA para el diagnstico serolgico
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Aislamiento del virus:Cultivo de clulas
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Tratamiento de la fiebre de dengue
Lquidos.Reposo.Antipirticos (evitar la aspirina y los frmacos
anti-inflamatorios no esteroidales).Vigilar la presin sangunea,
hematcrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia.
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Tratamiento de la fiebre de dengueContinuar la vigilancia despus
de la defervescencia.En caso de dudas, suministrar lquidos por va
intravenosa, guindose por las series de hematcritos, la presin
sangunea y el volumen de orina excretada.El volumen de lquido
necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una
deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%).
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La transfusin de concentrado globular es menos frecuente y
generalmente ocurre en el paciente ms grave (Grado IV del DH), que
se acompaa de anemia por sangramiento masivo que agrava el shock y
depender de la cuanta del sangramiento.
Dosis : 1 Ud. [Glob.] aumenta 1-1.5 gr de Hb.
CONCENTRADO GLOBULAR
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TRANSFUSIN DE PLASMA EN DENGUEINDICACIONES TERAPUTICAS.
Hipotensin que no responde a soluciones cristaloides o coloides en
20-30 min . Hemorragia.SNC, pulmonar, GI con TTP 1,5.INDICACIONES
PROFILCTICAS (sin sangrado). Hemoconcentracin progresiva. TTP 2,0
Fibringeno 100 mg/dL.DOSIS10 a 15 mL/kg
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TRANSFUSIN DE PLAQUETAS EN DENGUEINDICACIONES TERAPUTICAS
Hemorragia Piel, subcutneo, mucosas con plaq 20 x 109/LSNC,
pulmonar, GI con plaq 50 x 109/LINDICACIONES PROFILCTICAS (sin
sangrado) Plaq 10 x 109/L, especialmente si la evolucin del Dengue
sugiere que pueden continuar descendiendo, por ej: paciente febril
an.DOSIS : 1 Ud. / 10 kg peso.
Hacer el recuento plaquetario cada 12 horas y reconsiderar
indicacin. Por lo general, el mayor descenso se observa en las
primeras 24- 48 horas de la cada de la fiebre.
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Una vacuna contra el dengue?No existe una vacuna certificada por
el momento.Una vacuna efectiva deber ser tetravalente.
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Mtodos de control del vector:Control qumicoSe pueden usar
larvicidas para matar las etapas acuticas inmadurasLa fumigacin de
volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultosLos
mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocos comerciales en
aerosol
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Mtodos de control del vector:Control biolgico y ambientalControl
biolgico:Es en gran medida experimentalOpcin: colocar peces en
recipientes para que se coman las larvas.Control ambiental
:Eliminacin de los hbitats larvarios.El mtodo que ms probablemente
sea eficaz a largo plazo.
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Barreras contra mosquitosSlo son necesarias hasta que baje la
fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los
pacientes y adquieran el virus .Repelentes con permetrinaMantener
al paciente en una habitacin con tela metlica o bajo un
mosquitero.
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Fiebre AmarillaARBOVIROSISARTHROPODBORNEVIRUS
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Fiebre AmarillaFLAVIVIRUSENVOLTURA LIPIDICASIMETRIA
ICOSAHEDRICARNA SIMPLE POSITIVO
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Distribucin global
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Ciclo SelvticoMAMIFEROINFECTADOMAMIFERO NOINFECTADOHOMBRE
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Mono Aullador araguato-
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Ciclo UrbanoHOMBREINFECTADOHOMBRE NOINFECTADO
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Epidemiologa FIEBRE AMARILLAZona tropical - subtropical de
Sudamrica y Africa200.000 casos / aoPerodo de incubacin 3- 6
dasFiebre, Postracin, Cefalea, Fotofobia Lumbalgia, dolor en
miembros inferiores Dolor epigstrico, anorexia y
vmitosInsuficiencia RenalInsuficiencia hepticaHemorragias,
Trombocitopenia, CID Tasa de Mortalidad 20 %
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Fiebre Amarilla
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FIEBRE AMARILLA
SIGNOS / SINTOMAS : FIEBRE , ICTERICIA .DISTRIBUCION : AFRICA ,
SURAMERICA .HUESPED NATURAL : MOSQUITO Y MONOS.FACTORES IMPLICADOS
EN LA EMERGENCIA ; INCREMENTO EN DENSIDAD DE VECTORES. FALLA EN
MEDIDAS DE CONTROL .
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FIEBRE AMARILLA .FIEBRE INICIO BRUSCO , CEFALEA , DORSALGIA ,
DEBILIDAD , NAUSEAS VOMITOS. DISOCIACION
TERMOFIGMICAMANIFESTACIONES HEMORRAGICAS EPISTAXIS , GINGORRAGIA ,
HEMATEMESIS (VOMITO NEGRO) , MELENA . ICTERICIA .
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Definicin Caso ClnicoSndrome febril agudo seguido por remisin y
recurrencia de:Fiebre.Hepatitis (ictericia
).Albuminuria.Insuficiencia Renal aguda.Shock .Hemorragia
generalizadaSerologa compatible> 4 veces en el ttulo de
AnticuerposDemostracin del virus, antgeno, genoma en tejidos,
sangre o fluidos. Epidemiological Bulletin, 2012
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VACUNA ANTIAMARILICAVirus vivo atenuado a partir de cepa 17
DDesarrolla en embrin de pollo17D 204 : EU, Australia17 DD:
BrazilHomologa 99.9%Conservacin : 2 8 Vacuna reconstituda no usada
por >1 hora, debe ser eliminada.
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Contraindicaciones 17 - dReacciones adversas < 5% ( 5 a 10
das )CEFALEA.MIALGIA.Menores de 6 meses.Embarazadas.HIV, Leucemia,
Linfoma, Cncer, DrogasAlergia al huevo.
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Fiebres Hemorrgica VENEZOLANA Transmitidos por Roedores
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FHV (VIRUS DE GUANARITO)ARENAVIRUS TRANSMITIDO POR EL RATON DE
LA CAA DE AZUCAR ZYGODONTOMYS BRIVICAUDA. LLANOS CENTROCCIDENTALES
DE VENEZUELA.
TRANSMISION AL HOMBRE POR EXPOSICION A LAS SECRECIONES Y
EXCRECIONES (ORINA, HECES , SALIVA Y SANGRE) DE ROEDORES
INFECTADOS. POR AEROSOLIZACION , MORDEDURAS , EXCORIACIONES DE LA
PIEL .
DESDE 1989 HASTA EL 2010 SE HAN REGISTRADO 1576 CASOS CON 392
MUERTES . LETALIDAD 25%.
EDADES 15 49 AOS SEXO MASCULINO AGRICULTORES.
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ARENAVIRUS (FHV)Poblacin de riesgo: Trabajadores rurales
Granjeros. Limpieza o ingreso a habitaciones cerradas con alta
probabilidad de presencia de roedores (galpones, cabaas, graneros).
Zonas de alta poblaciones de roedores.
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FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA
CASO PROBABLE: Paciente procedente de un rea rural endmica de
FHV (Portuguesa, Barinas y Gurico) de un rea de riesgo (Apure y
Cojedes), o que la haya visitado en los ltimos 21 das.Cuadro febril
de comienzo insidioso, que adems presente uno o ms de los
siguientes sntomas:Malestar general, cefalea, artralgias, mialgias,
dolor abdominal, disfagia, odinofagia, vmitos, diarrea, con o sin
alguna manifestacin hemorrgica tales como: Gingivorragia,
epistaxis, petequias, equimosis, etc., y que al laboratorio
presente leucopenia y trombocitopenia, sin causa.
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HANTAVIRUS BUNYAVIRIDAE
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HANTAVIRUS Epidemiologa
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HANTAVIRUS Epidemiologa
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HANTAVIRUS Morfologa y estructura FHV. Envuelto cpside
helicoidal ARN , trisegmentado, circular 2 protenas de superficie
G1 y G2 (adherencia y fusin), antgenos neutralizantes.
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HANTAVIRUS Epidemiologia:
1.- Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal (FHSR) . Reservorio del
Virus Cao Delgadito 2.- Hantavirus asociados con Sndrome Pulmonar
(SPH). (Primer Caso El Tigre Edo. Anzotegui)
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Hantavirus
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HANTAVIRUS Clnica:
1.- Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal (FHSR) . 2.- Hantavirus
asociados con Sndrome Pulmonar (SPH).
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HANTAVIRUS Clnica:Edad: jvenes y adultosIncubacin: 2 a 4
semanasProdromos (3-6 das): fiebre, mialgias, artralgias, nauseas,
vmitos, cefaleas, malestar general. Vrtigos, dolor torcico y
abdominal.Perodo de estado (7 a 10 das): en su forma ms grave
compromiso cardiorespiratorio, disnea, polipnea, insuficiencia
respiratoria, shock.Luego manifestaciones hemorragparas y
compromiso renal.
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Hantavirus - diagnstico
CLINICO EPIDEMIOLGICO RADIOLGICOVIROLGICO
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MANEJO CLNICO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS:
Hidratacin oral si el paciente lo tolera.
Hidratacin parenteral si es necesario, ajustndola segn su peso
corporal,con soluciones isotnicas al 0,9 % o soluciones de Ringer.
Evitarel uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por sus
efectos colaterales sobre la funcin plaquetaria.
Concentrado globular en caso de hemoglobina(HB), menor a 8
grs/dl. Administracin endovenosa de plasma fresco congelado (10 ml
x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteracin severa del PT y
PTT.
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HANTAVIRUS (FHV) Diagnstico. Tcnicas serolgicas: IgM en suero
por ELISA de captura utiliza un antgeno de la cepa Andes y la
combinacin antignica de otros tipos. El ascenso de los antgenos en
suero coincide con la etapa de estado.
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Hantavirus - recomendaciones
1348967516171819212223*1dh case digitized photo of : Right
lateral decubitus x-ray showing a large pleural effusion, typical
of dh the day after defervescence. The labels can be removed from
the slide of the chest x-ray. We (LTC David Vaughn at
WRAIR15_WASHDC) use pleural effusion index to quantitate the degree
of plasma leakage. 4/20/1998**13