Enfermedades de las Glándulas Paratiroides

ENFERMEDADES DE LAS

GLÁNDULAS PARATIROIDES

Salomón José Valencia Anaya

Fisiología normal: ACCIÓN DE LA PTH y PTHrP

RIÑÓN: inhibe el transporte del

fosfato y el bicarbonato y estimula

captación tubular de calcio (activa

intercambios Na+/Ca2+ en túbulo

distal y estimula translocación de

canales de calcio preformados).

Estimula1α-hidroxilasa.

HUESO: efectos sobre la síntesis de

colágeno; actividad de la fosfatasa

alcalina; actividad de la

descarboxilasa de ornitina,

descarboxilasa de citrato y

deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato;

síntesis de DNA, proteínas y

fosfolípidos; y transporte del calcio y

fosfato. Recambio óseo y la

homeostasia del calcio.

PTHrP ejerce una influencia

importante en el desarrollo del hueso

fetal y en la fisiología del adulto

Fisiología normal:

CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE HIPERCALCIEMIA

I. Relacionadas con las paratiroides

A. Hiperparatiroidismo primario

1. Adenomas solitarios

2. Neoplasia endocrina múltiple

B. Tratamiento con litio

C. Hipercalciemia hipocalciúrica familiar

II. Relacionadas con cáncer

A. Metástasis de tumores sólidos (mama)

B. Tumores sólidos con efectos hipercalciémicos regulados por

vía humoral (pulmón, riñón)

C. Neoplasias hematológicas (mieloma múltiple, linfomas,

leucemias)

III. Relacionadas con la vitamina D

A. Intoxicación por vitamina D

B. 1,25(OH)2D; sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas

C. Hipercalciemia idiopática de la infancia

IV. Asociada a recambio óseo elevado

A. Hipertiroidismo

B. Inmovilización

C. Tiazidas

D. Intoxicación por vitamina A

V. Asociada a insuficiencia renal

A. Hiperparatiroidismo secundario grave

B. Intoxicación por aluminio

C. Síndrome de leche y alcalinos

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Trastorno generalizado del metabolismo del calcio,

de los fosfatos y del hueso por aumento de secreción

de la PTH.

Provoca hipercalcemia e hipofosfatemia.

Incidencia anual: 0.2% en mayores de 60 años.

Etiología:

ADENOMAS SOLITARIOS

Una sola glándula hiperfuncionante en 80%

de los casos; lo más común un adenoma, rara

vez un carcinoma paratiroideo.

En casi 15% de los casos todas las glándulas son

hiperfuncionantes; esto se denomina hiperplasia paratiroidea de células

principales y suele ser un trastorno hereditario que muchas veces se asocia

a otras alteraciones endocrinas.

Se localizan con mayor frecuencia en las

paratiroideas inferiores, (6 a 10% de casos se localizan en el timo, tiroides, pericardio o detrás del esófago).

Suelen tener un peso de 0.5 a 5 g pero pueden

alcanzar 10 a 20 g.

CARCINOMA PARATIROIDEO

No suele ser de naturaleza agresiva,

rara vez hay metástasis distantes (pulmón, hígado y

hueso).

El hiperparatiroidismo

de un carcinoma paratiroideo puede ser indistinguible de

otras formas de hiperparatiroidismo

primario pero su gravedad clínica suele ser mayor.

Es frecuente encontrar cifras de calcio de 3.5 a 3.7 mmol/L (14 a 15

mg/100 ml).

Etiología:

Adenoma paratiroideo Carcinoma paratiroideo

Etiología:

SÍNDROMES HEREDITARIOS Y TUMORES PARATIROIDEOS MÚLTIPLES

NEM1 (S. Wermer): Hiperparatiroidismo con tumores de hipófisis, páncreas y asociado muchas veces a hipersecreción gástrica y a enfermedad ulcero péptica (síndrome de Zollinger-Ellison).

MEN 2A: Feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides e hiperparatiroidismo.

Síndrome de hiperparatiroidismo con tumor mandibular.

Hiperparatiroidismoaislado familiar no sindromático.

FISIOPATOLOGÍA:

1) Mutación en gen HRPT2

2) Sobreactividad de protooncogenes.

3) Pérdida de la función bialélica de los genes supresores de

tumor.

Crecimiento celular

incontrolado

Defecto en la línea germinal (todas

las células) y una deleción o

mutación somática adicional en el

tumor.

Manifestaciones clínicas más frecuentes:

Asintomática (80%).

Nefrolitiasis recidivante (oxalato cálcico o fosfato cálcico).

Nefrocalcinosis.

Osteítis fibrosa quística

Úlcera péptica (NEM-1).

Alteraciones mentales.

Debilidad de los músculos proximales, cansancio fácil y atrofia muscular

Deshidratación severa y/o coma Crisis paratiroidea hipercalciémica.

↓ trabéculas

↑ osteoclastos gigantes multinucleados en las

zonas festoneadas de la superficie ósea

(lagunas de Howship)

Sustitución de las células normales y de los

elementos de la médula ósea por tejido fibroso.

Manifestaciones radiológicas:

Reabsorción de los

penachos de las

falanges y la sustitución

de la cortical ósea de

los dedos,

habitualmente bien

delimitada, por un

reborde irregular

(reabsorción

subperióstica).

Marcadores de recambio óseo:

Índices de formación

• Fosfatasa alcalina específica ósea.

• Osteocalcina.

• Péptidos procolágenode tipo I.

Índices de resorción ósea

• Hidroxipiridinio de colágeno

• Telopéptidos de colágeno tipo I

Diagnóstico:

Tratamiento:

GUÍAS DE REFERENCIA PARA LAS CIRUGÍAS PARATIROIDEAS EN CASO DE

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO

Cuantificación Guías de referencia de

1990

Guías de referencia de

2002

Calcio sérico (por arriba del

límite superior normal)

0.3-0.4 mmol/L (1-1.5

mg/100 ml) superior de lo

normal

0.3 mmol/L (1.0 mg/100 ml)

superior de lo normal

Calcio en orina de 24 h >400 mg >400 mg

Depuración de creatinina Reducida en 30% Reducida en 30%

Densidad mineral ósea Puntuación Z <–2.0

(antebrazo)

Puntuación T <–2.5 en

cualquier sitio

Edad <50 años <50 años

Si existe hipercalciemia grave [3.7 a 4.5 mmol/L (15 a 18 mg/100 ml)], la cirugía es obligada

tan pronto como se confirme el diagnóstico por medio de inmunoanálisis de la PTH.

Tratamiento:

Raloxifén (Evista).

Bifosfonatos.

Calcitonina (2 a 8 U/kg IV, SC o IM c/6-12 h) +

Hidratación.

Tratamiento quirúrgico.

La hipercalciemialeve [3 mmol/L (12 mg/100 ml)] se puede tratar habitualmente primero con hidratación.

La hipercalciemiagrave [3.7 mmol/L (15 mg/100 ml)] requiere tratamiento inmediato.

Tratamiento con litio

La estimulación crónica de la replicación de las

células de las paratiroides por parte del litio puede

predisponer al desarrollo de adenomas

El litio desvía la curva de secreción de PTH hacia la

derecha como reacción al calcio; es decir, se

requieren concentraciones de calcio más elevadas

para disminuir la secreción de PTH, con lo que actúa

probablemente sobre el sensor del calcio

TRATAMIENTO: retirar Litio

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO GRAVE

La hiperplasia de las paratiroides se produce porque

la resistencia a concentraciones normales de la

hormona causa hipocalciemia y ésta es un estímulo

para que las paratiroides aumenten de tamaño.

Principales causas:

Manifestaciones

clínicas:

Dolores óseos.

Calcificaciones

ectópicas

Prurito.

Osteodistrofia renal.

Osteomalacia (por

deficiencia de calcio y

vitamina D)

Osteítis fibrosa quística

(por acción excesiva de

la pth sobre el hueso).

Tratamiento:

Reducir el fosfato sanguíneo excesivo:

Restricción del consumo de fosfatos.

Uso de antiácidos no absorbibles (carbonato cálcico).

Administración de calcitriol (0.25 a 2.0 g/día).

NO RESPONDE A TRATAMIENTO

hiperparatiroidismo terciario Cirugía.

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA HIPOCALCIEMIA

Ausencia de PTH

Hipoparatiroidismo hereditario

Hipoparatiroidismo adquirido

Hipomagnesiemia

PTH ineficaz

Insuficiencia renal crónica

Ausencia de vitamina D activa

Descenso de la ingestión dietética o exposición al sol

Metabolismo defectuoso:

Tratamiento con anticonvulsivos

Raquitismo dependiente de la vitamina D tipo I

Vitamina D activa ineficaz

Malabsorción intestinal

Raquitismo dependiente de la vitamina D tipo II

Seudohipoparatiroidismo

Acción de la PTH superada

Hiperfosfatemia aguda y acentuada

Lisis tumoral

Insuficiencia renal aguda

Rabdomiólisis

Osteítis fibrosa después de la paratiroidectomía

HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO

Síndromes hereditarios:

Síndrome de DiGeorge.

Hipoparatiroidismo, sordera y displasia renal.

Síndrome de Kearns-Sayre (Kearns-Sayre

syndrome, KSS), con oftalmoplejía y retinopatía

pigmentaria.

Síndrome MELAS, con encefalopatía mitocondrial,

acidosis láctica y episodios similares a apoplejía.

Síndrome de Kenney-Caffey: hipoparatiroidismo,

talla baja, osteoesclerosis y huesos corticales

gruesos.

Síndrome de Sanjad-Sakati: talla baja y otros rasgos

dismórficos.

Extirpación quirúrgica involuntaria de todas las glándulas paratiroides.

Lesiones por radiación secundarias al empleo de yodo radiactivo

Lesiones glandulares que sufren los pacientes con hemocromatosis o hemosiderosis consecutivas a transfusiones repetidas

Hipoparatiroidismo transitorio es frecuente después de la cirugía del hiperparatiroidismo

Sín

dro

mes ad

qu

irid

os

HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO

Manifestaciones clínicas

Calcificación de los núcleos basales + Síndromes

extrapiramidales (hipercinesias coreoatetósicas y

distonías).

Edema de papila.

Hipertensión intracraneal.

Alteraciones ungueales crónicas, del cabello.

Cataratas por alteraciones del cristalino.

Espasmos musculares, espasmos carpopedios,

gesticulación facial espasmos laríngeos y convulsiones

paro respiratorio.

Irritabilidad, depresión y psicosis

Tratamiento

Reponer la vitamina D o

1,25(OH)2D3 (calcitriol) en

dosis de 1 a 3 mg/día (40 000 a

120 000 U/día) combinada con

1 g o más de calcio (V.O.).

+

Diuréticos tiazídicos

disminuyen el calcio urinario

hasta en 100 mg/día.

HIPOMAGNESEMIA

Hipomagnesiemia grave (menos de 0.4 mmol/L;

menos de 0.8 meq/L) se acompaña de

hipocalciemia.

Provoca secreción anormal de PTH y reactividad

reducida a la PTH.

La hipomagnesiemia acentuada y crónica es el

reflejo de deficiencia intracelular de magnesio, el

cual interfiere la secreción de PTH y la respuesta de

los tejidos periféricos a la hormona.

TX: Corregir Mg (150-750 mg/día VO).

SEUDOHIPOPARATIROIDISMOTipo Hipocalciemia,

hiperfosfatemiaRespuesta

del cAMP

urinario a

la PTH

PTH sérica Deficiencia

de la

subunidad

Gs

Osteodistrofia

hereditaria

de Albright

Resistenci

a a otras

hormonas

además de

la PTH

PHP-Ia Sí ↓ ↑ Sí Sí Sí

PHP-Ib Sí ↓ ↑ No No No

PHP-II Sí Normal No No No

PPHP No Normal Normal Sí Sí ±