ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL JOHANN OROSCO TORRES ANESTESIA Y TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCULAR ENTRENAMIENTO EN ECOCARDIOGRAFIA MAESTRIA EN FARMACOLOGIA
ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL
JOHANN OROSCO TORRESANESTESIA Y TERAPIA INTENSIVA
CARDIOVASCULAR ENTRENAMIENTO EN ECOCARDIOGRAFIA
MAESTRIA EN FARMACOLOGIA
ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGIA Y PATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL• Causa predominante: fiebre reumática
(FR)• 99% en el momento del reemplazo de la
válvula.• 25% de todos los cardio-reumáticos tienen
EM pura.• 40% tienen doble lesión mitral.• 66% de todos son mujeres.• 100%-66%-50%-25%. (4 números a
recordar)
• FR en 4 formas de fusión del aparato valvular :
• Comisural(30%), cuspal(15%), cordal(10%) y combinado.
• El engrosamiento puede impedir la apertura y el cierre (DLM) disminuyendo S1.
• Cuando es exclusivamente cordal resulta en RM dominante.
• Crecimiento de aurícula… y cambios en el lecho vascular pulmonar.
• Otras causas…
FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL• Obstrucción al flujo de sangre a través
de la válvula, creándose un gradiente anormal de presiones entre aurícula y ventrículo izquierdo. Significancia hemodinámica con <2cm2 aunque la presión VI es normal, disminuye el llenado VI y GC(> en FA).
• La alta presión atrial es transmitida a la circulación pulmonar.
• Disnea, falla cardiaca, hemoptisis, hipertensión pulmonar (activa y reactiva).
FISIOPATOLOGIA DE LA EM
RELACION DE FRECUENCIA CARDIACA, PERIODO DE LLENADO DIASTOLICO Y
AREA MITRAL
FISIOPATOLOGÍA ESTENOSIS MITRALObstrucción del vaciado de aurícula izquierda
Dificultad en ↑Presión AI Cambios en la Función FAel llenado VI >W (Sobrecarga sistolica AI)
Hipertrofia AI↑Presión venosa pulmonar Hemoptisis
Dilatación AI(cronica) Embolia
Edema perivascular (P.Hidrostatic) ↑Presión arteria pulmonarEstrechamiento luz vascular
Reversión flujo pulmonar ↓ GC Estable con sintomas leves
Edema intersticial Edema alveolar Hipertensión pulmonar ↓ Distensibilidad pulmonar
↑Resistencia vascular pulmonar (50)
Sobrecarga del VD
↑Trabajo respiratorio Disnea Regurgitación tricuspidaInsuficiencia mecánica
Elevación presión venosa sistémica
Gradiente de presión en estenosis mitral, la presión en auricula izquierda es mayor.
AHA GUIDELINE Circulation 2006;114;84-231
ESTENOSIS MITRAL
Fc 60-90 min
CASO CLINICO I
M.P.U.• MUJER ; 31 aa; ACV 1991(no secuela)• SDEM III/IV R2 ,• EKG: RS ; P +/- V1• CF: III (bruce)• ETT: FE: 65%; VI:40/25; AI: 46• MITRAL: GMAX:23 GMED: 15 AREA:
0.8 PSAP:65• ETE: AI: contraste espontáneo; IAO L;
AITL SCORE: 7
Historia natural de la Estenosis Mitral
Johnson A, Med Times 1978.
Periodo Latente
INICIO DE SÍNTOMAS(generalmente 4ª o 5ª década)
100
80
60
40
20
SUPE
RV
IVE
NC
IA (
%)
20 AÑOS 20 AÑOS
Carditis aguda
Presencia designos clínicos
Debilidad progresiva( 50% en 7 años)
80% mortalidada los 20 años delinicio síntomas
Mortalidad: HF 60-70%; EMBOLIZATION 30% TEP 10% INFECTION 5%.
OLESEN Br J 1962; 24:349-51.
NHYAI: 84%
NHYAII:42%
NHYA III: 40%
NHYAIV: 42-10%
JACC Vol 48 Nº 3 - 2006
• .
IUNG Circulation 1996; 94:2124-30.
Objetivos del manejo perioperatorioEstenosis Mitral
Precarga FC Estado Res. Vascular Res. Vascular de VI contráctil Sistémica Pulmonar
Precarga Se mantiene Se mantiene de VI Constante
INDUCCION Y MANTENIMIENTO
• ATENCION A LAS METAS MAS QUE AL AGENTE ESPECIFICO A USAR
• HIPOTENSION DEBE TRATASE CON:• VOLUMEN SI LA POAP ESTA DISMINUIDA• FENILEFRINA• DESPUES DE OPTIMIZAR PRECARGA Y FRECUENCIA, PUEDE
SER NECESARIO USO DE INOTROPICOS• EN ESTIMULACION QUIRURGICA USO DE OPIODES E
HIPNOTICOS, DISPONIBLE NITROPRUSIATO
MANEJO POST CEC• EVALUACION DE VALVULA:
ESTRUCTURA Y FUNCION• MONITOREO DE FALLA DERECHA
• ATENTO A LA DISRUPCION VENTRICULAR
VALVULOPLASTIA:TECNICA DE DOBLE BALON
CRITERIOS DE ÉXITO
1. AVM >= 1 cm 2 /m 2 BSA
2. AVM >=1.5 cm2, im<2+ y qp/qs >1.54.
3. Apertura completa de por lo menos 1 comisura
4. Disminución de por lo menos 50 % del gradiente inicial
5. Avm >1.5 cm2 + dism P AI <18mmHg +no complicaciones
Aparición o incremento de un grado de insuficiencia.
CRITERIO PARA FINALIZAR EL PROCEDIMIENTO
Aparición DE CUALQUIER COMPLICACION.
1. VAHANIAN : HOSPITAL BICHAT – FRANCIA - TCT- 2003
2. 2. LEON JACC 34; 199:1145-52.
3. BONOW ACC/AHA JACC 2006; 40(3)
COMPLICACIONES
• MORTALIDAD 0-3%• 0.5-5% EMBOLISMO PERIFERICO; STROKE
0.5-1%.• 2-10% IMS• 10-90% DEFECTOS IA (QP/QS >1.5 =12-
5%)• BAV COMPLETO TRANSITORIO 1.5%• REESTENOSIS 7-21%
VAHANIAN HEART 2001;85:;223-228.
AVM < 1.5 cm2 (ò 1 cm2 / m2) sintomática a pesar del tratamiento medico y/o PSAP > 50 mmHg con alto riesgo de edema pulmonar al parto o post-partum y con peligro de vida para la madre y el feto.
Evaluación con eco cardiografía 3º y 5º mes y tolerancia al ejercicio, definir gradiente transmitral y presión de arteria pulmonar
Task Force ESC – EHJ 24, 761-781- 2003
JACC Vol 48 Nº 3 - 2006
EMBARAZO Y ESTENOSIS MITRAL
Mortalidad materna e MS 1% (7% severa)
Mortalidad perinatal 15-20%
Estenosis mitral sintomatica NHYA II-IV high risk
INSUFICIENCIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL
• Comienzo agudo o curso crónico
• Generalmente por prolapso de la VM
• La FA está presente en el 75%
• La endocarditis
INSUFICIENCIA MITRAL
• I. mitral aguda: isquemia papilar
• I. mitral leve: curso asintomático: Reg < 30%
• I. mitral moderada: generalmente la FE está elevada. Reg 30 a 60%
• I. mitral severa: la regurgitacion es > 60%
FISIOPATOLOGÏA INSUFICIENCIA MITRAL
Insuficiencia mitral
Sobrecarga de volumen VI
Agrandamiento de la AI
Transmisión retrograda de las altas presiones HP
Sobrecarga VD
Insuficiencia VD
Fibrilación auricular
VI trabaja con poca poscarga
Cuantificación Insuficiencia MitralEvaluación Eco-Doppler
P. Cualitativos relaciondos con jet
P. Cualitativosno relaciondos con jet
P. Cuantitativos
Area jet regurgitante
Anchura del jet origen
Intensidad y duraciónseñal regurgitante
Radio convergenciaproximal
Flujo venas pulmonares
Patrón de llenado VI
Volumen reg.
Fracción reg.
Area orificio reg.
Doppler pulsado, continuo y color
Doppler pulsado Eco-DopplerPISA
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INSUFICIENCIA MITRALD. FLUJO DE VENA PULMONAR
– Doppler pulsado en vena pulmonar.– Es sensible pero no específico
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IV. DOPPLER PULSADO
• VS = (d2/4) x VTI• Qs diámetro del TS
del VI• Qv diámetro del
anillo mitral.
• VOL. REGURG. = Qv – Qs
• FRACC. REGURG. = (Qv – Qs)/ Qv
EROA = VOL REG / VTI JET REGURG
Severidad Insuficiencia MitralParámetros cuantitativos
• Volumen regurgitante: Método Eco-Doppler
VLT = Amef x IVTDMVLA = AAo x IVTAo
VR = VLT - VLA• Volumen regurgitante: Método PISA
VR = (2R2Vn/Vmax)Ivt• Area orificio de regurgitación:AOR=
VR / Ivt• Fracción de regurgitación: FR = VR /
VLT
Cuantificación Insuficiencia MitralCriterios de Severidad
Insuficiencia Mitral Severa (grado 4 angiográfico)
– Volumen regurgitante > 60 ml
– Fracción de regurgitación > 50%
– Area orificio regurgitación > 40 mm2
Dujardin KS, et al. Circulation 1997; 18: 3409-3415
Componentes del jet regurgitanteDoppler Color
Area del jet regurgitante (cámara receptora)
Orificio de regurgitación
Zona de convergencia proximal
• REGURGITACION MITRAL1.- PRECARGA: INCREMENTADA2.- POSTCARGA: DISMINUIDA3.- META: DISCRETA TAQUICARDIA Y VASODILATACION4.- EVITAR: DEPRESION MIOCARDICA
MANEJO ANESTESICO
• INDUCCION Y MANTENIMIENTO CON LAAS METAS MENCIONADAS
• CAP PUEDE AYUDAR EN GUIA PARA FLUIDOS EN EL CONTEXTO DE UN INCREMENTO DE LA REGURGITACION E HTP.
• ETE PUEDE AYUDAR EN LA TOMA FINAL DE DECISIONES…
SALIDA DE CEC
• POST REPARO SE REQUIERE CON MENOR FRECUENCIA USO DE INOTROPICOS
• POSIBILIDAD DE BIAC POR DILATACION Y FALLA VENTRICULAR POST REEMPLAZO VALVULAR.