Enfermedad Trofoblastica Gestacional Dra. Daniel Zuñiga Dra. Daniel Zuñiga Rodrigo Rodriguez Fernandez Rodrigo Rodriguez Fernandez Hospital Angeles Del.

Enfermedad Trofoblastica Enfermedad Trofoblastica

GestacionalGestacional Dra. Daniel Zuñiga Dra. Daniel Zuñiga

Rodrigo Rodriguez FernandezRodrigo Rodriguez Fernandez

Hospital Angeles Del PedregalHospital Angeles Del Pedregal

20 Enero 200920 Enero 2009

GTD 2

ItroduccionItroduccion

DefinicionDefinicion: :

– enfermedades que se originan de la enfermedades que se originan de la

placentaplacenta– caracterizan por la elevacion de beta-caracterizan por la elevacion de beta-

hCG hCG – tendencias variadas a la invasion.tendencias variadas a la invasion.

Ginecologia de Williams , seccion 4 Ginecologia Oncologica,

Modificacion De WHO de Enfermedad Trofoblastica Gestacional

Lesion Molar

Mola Hidatiforme

Completa

Parcial

Mola Invasiva

Lesion No Molar

Coriocarcinoma

Tumor Trofoblastico en placenta

Tumor Trofoblastica Epitelial

GTD 4

ETGETG

. .

Hydatidiform molechoriocarcinomaNormal placenta

•Anaplasia del tejido trofoblástico.

•Tumor materno que contiene 50% de antígenos paternos.

•Marcadores biológicos altamente específicos.

•Regresión espontánea, invasión local, diseminación a distancia.

GTD 5

Mola HidatiformeMola Hidatiforme

GTD 6

IntroduccionIntroduccion

• Definicion: Definicion:

proliferacion anormal de celulas trofoblasticas proliferacion anormal de celulas trofoblasticas

existe edema de estroma y vesiculas (forma existe edema de estroma y vesiculas (forma

de uva.)de uva.)

• Classificacion : Classificacion :

completa completa

parcial. parcial.

GTD 7

• MOLA COMPLETAMOLA COMPLETA

• Factores de riesgo :Factores de riesgo :

1.Estado nutricional, nivel socioeconomico1.Estado nutricional, nivel socioeconomico

2.Edad:2.Edad:

> 35 - 40 años> 35 - 40 años

< 20 años edad.< 20 años edad.

3.Mola hidatiforme previa aumenta riesgo 20 a 40 3.Mola hidatiforme previa aumenta riesgo 20 a 40

veces incidencia.veces incidencia.

Factores geneticos:Factores geneticos:

Cariotipo de mola completa:Cariotipo de mola completa:

dipliode dipliode

90% es 46XX90% es 46XX

10% es 46XY. 10% es 46XY.

EtiologiaEtiologia

GTD 8

EtiologiaEtiologia

GTD 9

Etiologia Etiologia

MOLA PARCIAL:MOLA PARCIAL:

– La mortalidad de la mola parcial es menor La mortalidad de la mola parcial es menor

que la completaque la completa

– no asocia a edadno asocia a edad

– Factores Geneticos: Factores Geneticos: – cariotipo 90% es triploide. cariotipo 90% es triploide.

• Cariotipo mas comun es 69XXYCariotipo mas comun es 69XXY

• seguido por 69XXX o 69XYY. seguido por 69XXX o 69XYY.

GTD 10

Etiologia Etiologia

GTD 11

PatologiaPatologia

Mola Mola

CompletaCompleta Mola Mola

IncompletaIncompleta

Tejido embionico o Tejido embionico o

fetalfetal-- ++

Edema de estroma Edema de estroma

VellosoVellosoDiffusoDiffuso LocalizadoLocalizado

Hiperplasia Hiperplasia

TrofoblasticaTrofoblasticaDiffusoDiffuso LocalizadoLocalizado

Borde VellosoBorde Velloso RegularRegular IrregularIrregular

Irrigacion de stroma Irrigacion de stroma

vellosovelloso-- ++

CariotipoCariotipo DiploideDiploide Triploide o Triploide o

tetraploidetetraploide

ETG: Mola HidatidiformeETG: Mola Hidatidiforme

ANATOMIA ANATOMIA

PATOLOGICAPATOLOGICA

• Tumefacción de las Tumefacción de las

vellosidades.vellosidades.

• Hiperplasia del Hiperplasia del

trofoblasto.trofoblasto.

• (Diferencia entre (Diferencia entre

mola completa y mola completa y

mola parcial)mola parcial)

GTD 13

Mola Completa

Mola Parcial

PatologiaPatologia

GTD 14

Mola Completa

Mola Parcial

PatologiaPatologia

Mola HidatidiformeMola Hidatidiforme

Hemorragia de la primera mitad Hemorragia de la primera mitad

del embarazo (90 – 97%).del embarazo (90 – 97%).

• Expulsion de vesiculas (80%)Expulsion de vesiculas (80%)

• Hiperemesis severa. (10%)Hiperemesis severa. (10%)

• Toxemia precoz.Toxemia precoz.

• Utero de mayor tamaño que el Utero de mayor tamaño que el

esperado.esperado.

• Quistes tecaluteínicos.Quistes tecaluteínicos.

Mola HidatidiformeMola Hidatidiforme

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Hipertiroidismo.Hipertiroidismo.

• Distrés respiratorio.Distrés respiratorio.

• Disfunción cardiaca.Disfunción cardiaca.

• Hematológicas.Hematológicas.

GTD 17

Quistes tecaluteínicosQuistes tecaluteínicos

Quistes luteinicos (20%) surgen por sobreestimulacion de la teca por la produccion exagerada de gonadotropinas corionicas.

GTD 18

Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

Mola Parcial:Mola Parcial:

– Puede acompañarse de sintomas de Puede acompañarse de sintomas de

mola completa pero en menor grado. mola completa pero en menor grado.

– Sin Sin quistes tecaluteínicos .quistes tecaluteínicos .

– Se confirma el diagnostico mediante Se confirma el diagnostico mediante

histologiahistologia

GTD 19

• riesgo de invasion local o riesgo de invasion local o metastasismetastasis

• Factores de mal pronosticoFactores de mal pronostico– ββ-HCG>100,000IU/L-HCG>100,000IU/L– A mayor tamaño uterino.A mayor tamaño uterino.– Quistes tecaluteínicosQuistes tecaluteínicos >6cm >6cm– Si >40 años, riesgo de invasion y Si >40 años, riesgo de invasion y

metastasis es de 37%, metastasis es de 37%, – Si >50 años, riesgo de invasion y Si >50 años, riesgo de invasion y

metastasis puede llegar a 56%.metastasis puede llegar a 56%.– Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y

mortalidad asi como metastasis incrementa mortalidad asi como metastasis incrementa 3~4 veces.3~4 veces.

PronosticoPronostico

GTD 20

DiagnosticoDiagnostico

• Nivel de HCG Nivel de HCG

• Ultrasonido Ultrasonido

• FCF por ultrasonido DopplerFCF por ultrasonido Doppler

GTD 21

DiagnosticoDiagnostico

GTD 22

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

• abortoaborto

• embarazo gemelarembarazo gemelar

• polihidramniospolihidramnios

GTD 23

TratamientoTratamiento

• Librar cavidad uterinaLibrar cavidad uterina

– Una ves hecho el diagnostico se debe Una ves hecho el diagnostico se debe

librar la cavidad uterina lo mas pronto librar la cavidad uterina lo mas pronto

posibleposible

• HisterectomiaHisterectomia

– Pacientes > 40 años de edad o factores de Pacientes > 40 años de edad o factores de

riesgo elevadosriesgo elevados

– Tamaño uterino >14 semanasTamaño uterino >14 semanas

• Tratamiento de qTratamiento de quistes uistes

tecaluteínicostecaluteínicos. .

GTD 24

TratamientoTratamiento Quimioterapia PreventivaQuimioterapia Preventiva

– > 40 años de edad > 40 años de edad – ββ-HCG >100kIU/L -HCG >100kIU/L – Curva de HCG regresiva no declina Curva de HCG regresiva no declina

progresivamenteprogresivamente– Quistes tecaluteínicos Quistes tecaluteínicos >6cm>6cm– Hiperplasia de celulas trofoblasticas aun Hiperplasia de celulas trofoblasticas aun

despues de curetajedespues de curetaje

GTD 25

Mola invasoraMola invasora

GTD 26

IntroduccionIntroduccion

• Definicion: Definicion:

• penetracion de tejido al miometrio penetracion de tejido al miometrio

• metastasis a tejido extrauterino.metastasis a tejido extrauterino.

• Actividad Histologica:Actividad Histologica:

• puede invadir miometrio o vasos sanguineos puede invadir miometrio o vasos sanguineos

invadiendo localmente para despues invadiendo localmente para despues

penetrar pared uterina y llegar hasta penetrar pared uterina y llegar hasta

ligamento ancho o cavidad abdominal. ligamento ancho o cavidad abdominal.

ETG: Mola Invasiva – ETG: Mola Invasiva – CoriocarcinomaCoriocarcinoma Cuadro Clínico Cuadro Clínico

Metástasis cerebralMetástasis cerebral

GTD 28

PatologiaPatologia

• Macroscopica:Macroscopica:

Cambio en estructura de vesiculas de Cambio en estructura de vesiculas de

miometrio, puede o no que foco primario se miometrio, puede o no que foco primario se

encuentre en cavidad uterina.encuentre en cavidad uterina.

• Microscopica:Microscopica:

Estuctura vellosa asi como celulas Estuctura vellosa asi como celulas

trofoblasticas proliferan de manera mal trofoblasticas proliferan de manera mal

diferenciada.diferenciada.

Estructura vellosa y celulas Estructura vellosa y celulas

trofoblasticas pueden casusar necrosis de trofoblasticas pueden casusar necrosis de

pared vascular asi como sangradopared vascular asi como sangrado

GTD 29

Manifestacion clinicaManifestacion clinica

• Sangrado uterino anormalSangrado uterino anormal

• Quistes tecaluteínicos Quistes tecaluteínicos no no

desaparece aun cuando se vacia desaparece aun cuando se vacia

cavidad uterinacavidad uterina

• Dolor abdominalDolor abdominal

• MetastasisMetastasis

GTD 30

DiagnosticoDiagnostico

• HC HC

• Medir niveles de HCGMedir niveles de HCG

• UltrasonidoUltrasonido

• TACTAC

• Diagnostico histologicoDiagnostico histologico

GTD 31

CoriocarcinomaCoriocarcinoma

GTD 32

IntroductionIntroduction

• Coriocarcinoma Coriocarcinoma

– tumor malignotumor maligno

– Daña tejido y organos causando necrozis y sangradoDaña tejido y organos causando necrozis y sangrado

– Metastatiza via hematogenaMetastatiza via hematogena

– Sitio mas comun de metastasis Sitio mas comun de metastasis • pulmon pulmon

• VaginaVagina

• cerebro cerebro

• higadohigado

incidenciaincidencia

• 50% resultan de mola hidatiforme 50% resultan de mola hidatiforme

– (1 año posterior a el tratamiento de mola), (1 año posterior a el tratamiento de mola),

• posterior a aborto 25% posterior a aborto 25%

• embarazo a termino es 25% embarazo a termino es 25%

• Raro posterior a embarazo ectopicoRaro posterior a embarazo ectopico

GTD 33

GTD 34

PatologiaPatologia

• hallazgos hallazgos Macroscopicos: Macroscopicos:

Mayoria intrauterino, diametero 2-10cm,, Mayoria intrauterino, diametero 2-10cm,,

Formacion de embolos alrededor de vena Formacion de embolos alrededor de vena

parauterina comun.parauterina comun.

Puede existir con Puede existir con quistes luteínicosquistes luteínicos

• Examen histologico:Examen histologico:

GTD 35

PatologiaPatologia

GTD 36

Manifestacion ClinicaManifestacion Clinica

• Sangrado anormalSangrado anormal

• DolorDolor

• Crecimiento Uterino Crecimiento Uterino

• MasaMasa

GTD 37

• HC HC

• UltrasonidoUltrasonido

• HCGHCG

• TACTAC

• PatologiaPatologia

DiagnosticoDiagnostico

GTD 38

• Mola HidatiformeMola Hidatiforme

• Mola InvasivaMola Invasiva

• Tumor trofoblastico de PlacentaTumor trofoblastico de Placenta

• Placenta rudimentariaPlacenta rudimentaria

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

GTD 39

• PulmonPulmon

• VaginaVagina

• SNCSNC

• HigadoHigado

MetastasisMetastasis

GTD 40

MetastasisMetastasis （（ PulmonPulmon ））

GTD 41

Clasificacion AnatomicaClasificacion Anatomica

Estadio IEstadio I Confinado a uteroConfinado a utero

Estadio IIEstadio II Extrauterino pero se limita a Extrauterino pero se limita a

estructuras locales (anexos, estructuras locales (anexos,

vagina, ligamento ancho)vagina, ligamento ancho)

Estadio Estadio

IIIIIIInvolucra a pulmon c/ o sin Involucra a pulmon c/ o sin

afeccion genitalafeccion genital

Estadio Estadio

IVIVSitio metastasico extrautrino, Sitio metastasico extrautrino,

extrapulmonarextrapulmonar

GTD 42

• QuimioterapiaQuimioterapia

• CirugiaCirugia

Tratamiento Tratamiento

ETG: Mola Invasiva – ETG: Mola Invasiva – Coriocarcinoma SeguimientoCoriocarcinoma Seguimiento

Durante el tratamiento:Durante el tratamiento:• Recuento sanguíneo completo antes Recuento sanguíneo completo antes

de cada ciclo de quimioterapia.de cada ciclo de quimioterapia.• Bioquímica hepática y renal.Bioquímica hepática y renal.• Radiografía de tórax.Radiografía de tórax.• Ecografía abdominal.Ecografía abdominal.• hCG-b semanal hasta tres resultados hCG-b semanal hasta tres resultados

negativos.negativos.

GTD 44

Post-Tratamiento:Post-Tratamiento:• Recuento sanguíneo y estudios bioquímicos cada tres Recuento sanguíneo y estudios bioquímicos cada tres

meses.meses.• hCG-b hCG-b

– semanal por 4 mesessemanal por 4 meses– mensual por 4 meses ymensual por 4 meses y– trimestral por un año.trimestral por un año.

• Anticoncepción durante y un año post quimioterapiaAnticoncepción durante y un año post quimioterapia..

Departamento GinecologiaDepartamento Ginecologia Hospital Angeles del PedregalHospital Angeles del Pedregal

Ciudad de Mexico, MexicoCiudad de Mexico, Mexico

GraciasGracias