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CAPITULO 47 - ENFERMEDAD OVRICA Y ANEXIAL
Las estructuras que ocupan el rea entre la pared plvica lateral
y el cuerno uterino esreferido como anexo. Esto incluye los
ovarios, trompas de Falopio, la porcin superior delligamento ancho
y el mesoslpinx, y los remanentes del conducto de Muller. e estos,
losrganos ms com!nmente afectados por la enfermedad son los ovarios
y las trompas de
Falopio.
ESPACIO ANEXAL Y ENFERMEDADES NO GINECOLGICAS ASOCIADAS
"dems de los rganos reproductivos, las partes del aparato
gastrointestinal y delurinario se encuentran cerca al espacio
anexal. Los desrdenes urolgicosms comunessonla infeccin urinaria
alta y #a$a y la enos com!n los clculos renalesy ureterales.%ncluso
ms raras son las anormalidades anatmicas tales como el ri&n
ptsico,el cualse puede presentar como una masa plvica slida. 'n
ri&n plvico aislado puedepresentarse de esta manera como una
masa slida,asintomtica,en el fondo de saco. Lossignos y s(ntomas
anexiales derechos estn asociados con la apendicitis aguda,la
cualde#e ser considerada en el diagnstico diferencial del dolor
agudo del cuadrante inferiorderecho, usualmente precedido por
anorexia. Menos comunes, los s(ntomas en el anexo
derecho se pueden relacionar a una enfermedad inflamatoria
intestinal, que comprometelaunin ileocecal. La enfermedad
intestinal en el lado i)quierdo compromete el recto*sigmoides se ve
mns frecuentemente en las pacientes ms ancianas, as( como tam#inen
la enfermedad diverticular aguda o crnica. e#ido a la edad de estas
pacientes y a laproximidad del ovario i)quierdo al sigmoides,la
enfermedad diverticular sigmoidea estincluida en el diagnstico
diferencial de la masa anexial i)quierda. Finalmente, el
dolorplvico en el lado i)quierdo o una masa puede estar relacionado
al carcinomarectosigmoideo. La enfermedad de la l(nea media puede
estar relacionada algunas vecesa un proceso que comprende un
divert(culo de Mec+el o un tumor sacro.
LOS OVARIOS
'n xamen plvico completo es esencial para la evaluacin del
ovario. Los s(ntomas quepueden surgir a partir de losprocesos
fisiolgicos y patolgicos del ovario de#en sercorrelacionados con
los halla)gos del examen f(sico. am#in,de#ido a que
algunascondiciones ovricxas son asintomticas, los halla)gos del
examen f(sico incidentalpueden ser la !nica informacin disponi#le
cuando se inicia la evaluacin. Lainterpretacin de los halla)gos del
examen requieren del conocimiento delascaracter(sticas f(sicas del
ovario durante los estad(os del ciclo de vida.
En el grupo premenrquico, el ovario no de#er(a ser palpa#le. -i
lo es, se de#e presumiruna condicin patolgica, y es necesaria una
evaluacin posterior.
En el grupo reproductivo, el ovario normal es palpa#le en cerca
de la mitad de las veces.Las consideraciones importantes incluyen
el tama&o ovrico, la forma,la consistencia
firme o qu(stica/ y la movilidad. En las mu$eres en edad
rep0roductiva que consumenanticonceptivos orales, losovarios son
palpa#les con menor frecuencia y sonmspeque&os y ms simtricos
que los de las mu$eres que no utili)an anticonceptivos.
En las pacientes postmenopusicas, los ovarios son
funcionalemnete difrentes de#ido aque responden menos al est(mulo
con gonadotropinas, y as( la actividad en la superficiefolicular
disminuye con el tiempo, desapareciendo en muchasmu$eres dentro de
los 1a&osdel inicio de la menopausia natural. Las mu$eres que
se acercan a la menopausianatural pueden tener conmayor
pro#a#ilidad quistes funcionales residuales. En trminosgenerales,
el crecimiento palpa#le del ovario en una paciente postmenopusica
de#er(aser evaluado ms cr(ticamente que enlasmu$eres ms$venes,
de#ido a que la incidenciade las neoplasias ovricas malignas est
incrementada en este grupo.
'n cuarto de todos los tumores ovricos en las mu$eres
postmenopusicas sonmalignos,mientras que en las mu$eres en edad
reproductiva slo cerca de un 234 detumores ovarios son malignos. e
hecho, este riesgo fue considerado como muy grande
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en el pasado de talmanera que cualquier crecimiento ovrico en
una mu$erpostmenopusica era una indicacinpara la investigacin
quir!rgica, el tam#indenominado s(ndrome del ovario postmenopusiuco
palpa#le 556/. 7on el advenimientode tcnicas de imagen plvica ms
sensi#les para ayudar en el diagnstico, ya no serecomienda la
remocin rutinaria de los ovarios postmenopusicos
m(nimamentecrecidos. -i el paciente est dentro de los 1 a&os de
la menopausia natural y la
ultrasonograf(a vaginal confirma un quiste simple, unilocular de
8 9 cm de ancho, elmane$o puede ser los exmenes ultrasonogrficos
transvaginales y plvicos seriados. Lasmasas ms grandes o que tienen
un comple$o de apariencia slida es pro#a#le queseanme$or mane$adas
con la cirug(a.
QUISTES OVRICOS FUNCIONALES
Losquistes ovricos funcionales no son neoplasias sino variantes
anattmicas, que surgencomo resultado de una funcin ovrica normal.
5ueden presentarse como una masaanexial asintomtica o convertirse
en sintomticas, requiriendo evaluacin y tratamiento.
7uando un fol(culo ovrico falla en romperse durante la maduracin
folicular, no se da laovulacin, y se puede desarrollar un quiste
folicular. Esto,por definicin, involucra un
alargamiento de la fase folicular del ciclo con amenorrea
secundaria resultante. Losquistes foliculares estn delimitados por
lasclulas de la granulosa, y el fluido quecontienen es rico en
estrgenos. 'n quiste folicular se convierte en
cl(nicamentesignificativo si es lo suficientemente grande como para
causar dolor o si persiste ms allde un intervalo menstrual. 5or
ra)ones po#remente entendidas, las clulas de lagranulosa que
delimitan el quiste folicular persisten a lolargo del tiempo cuando
laovulacin de#er(a ha#er ocurrido y contin!a creciendo duramte la
segundamitad delciclo. 'n quiste puede crecer ms all de los 9 cm y
continuar llenndose con fluidofolicular rico en estrgenos de las
clulas de la granulosa. Los s(ntomas asociados con unquiste
folicular pueden incluir dolor a#dominal #a$o unilateral leve a
moderado yalteracin del intervalo menstrual. Este !ltimo puede ser
el resultado tanto del fallo de laovulacin y del sangrado
estimulado por la gran cantidad de estradiol producido en
elfol(culo. Este am#iente rico en estrgenos $unto con la falta de
ovulacin so#reestimula elendometrio y causa sangrado irregular. Los
halla)gos en elexamen plvico pueden incluirrigide) unilateral con
una masa anexal qu(stica,mvil y palpa#le.
ada una paciente con estos halla)gos, el mdico puede decidir si
las evaluacionesdiagnsticas posteriores y el tratamiento son
necesarios. La ultrasonograf(a plvica estfrecuentemente garanti)ada
en las pacientes en edad reproductiva que tienen quistesms grandes
de 9 cm de ancho. Las caracter(sticas ultrasonogrficas incluyen un
quistesimple unilocular sin evidencia de sangrado, elementos
#landos o evidencia deexcrecencias externas. 5ara nuchas pacientes,
sin em#argo, la confirmacinultrasonogrfica no se requiere. e hecho,
la paciente puede ser reevaluada y seguidacon un examen plvico
repetido durante : semanas, una ve) que el em#ara)o ha
sidodescartado.
Muchos quistes foliculares se resuelven espontneamente durante
este periodo. emanera alternativa, un anticonceptivo oral que
contienen estrgen#os y progesteronapuede darse para suprimir la
estimulacin gonadotrop(nica del quiste. "unque estaprctica no ha
demostrado una reduccin del quiste folicular existente,puede
suprimir eldesarrollo de un nuevo quiste y permitir la resolucin
del pro#lema existente. -i el quistepersiste a pesar del mane$o
expectante,otro tipo de quiste o neoplasia se de#er(asospechar y se
le de#e evaluar por estudios de imgenes y;o cirug(a.
En algunas ocasiones, la ruptura de un quiste folicular puede
causar dolor plvico agudo.e#ido a la li#eracin del l(quido
folicular dentro del peritoneo produce slo s(ntoimaspasa$eros, y la
iuntervencin quir!rgica es raramente necesaria.
'n quiste de cuerpo l!teo el el otro tipo com!n de quiste ovrico
funcional, designadocomo quiste ms que como simplemente cuerpo
l!teo cuando su dimetro excede los 1cm. Est relacionado a la fase
postovulatoria por e$emplo progesterona dominante/ del
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ciclo menstrual. os variaciones del quiste de cuerpo l!teo han
sido encontradas. Elprimero es un cuerpo l!teo ligeramente
crecido,el cual puede continuar produciendoprogesterona por ms de
los 2< d(as usuales. La menstruacin est retrasada desdepocos
d(as hasta muchas semanas, aunque usualmente se da dentro de lasdos
semanasdel periodo perdido. Los quistes perisstentes de cuerpo
l!teo estn frecuentementeasociados a un dolor sordo en el cuadrante
inferior. Este dolor y un periodo menstrual
perdido son las que$asms comunes asociadas con los quistes
persistentes del cuerpol!teo. El examen plvico usualmente detecta
una masa anexial slida o qu(stica,tensa ycrecida. e#ido a la triada
consistente en periodo menstrual perdido, dolor unilateral
encuadrante inferior y crecimiento anexial, frecuentemente se
considera el em#ara)oectpico en el diagmnstico diferencial. 'na
prue#a de em#ara)o negativa elimina estaposi#ilidad,mientras que
una prue#a positiva implica una evaluacin posterior paraesta#lecer
la locali)aci del em#ara)o. Los pacientes con quistes persistentes
del cuerpol!teo pueden #eneficiarse de la terapia anticonceptiva
c(clica.
El segundo tipo menos com!n de quiste de cuerpo l!teo es el
quiste de fase luteal decrecimiento rpido dentro del cual se
produce hemorragia espontnea. Es denominadoalgunas veces cuerpo
hemorrgico, este quiste l!teo hemorrgico puede romperse
tardedurante la fase luteal, produciendo el siguiente cuadro
cl(nico= una paciente que no utili)a
anticonceptivos orales, con periodos regulares que se presenta
con dolor agudo en lafase tard(a de la fse luteal. "lgunos
pacientes se presentan con evidencia dehemiperitoneo as( como
tam#in hipovolemia y requiere de la reaseccin quir!rgica delquiste
sangrante. En otras, el dolor agudo y la prdida sangu(nea son
autolimitadas. Estaspacientes pueden ser mane$ados con analgsicos
leves. Las pacientes en riesgo dequistes de cuerpo l!teo
hemorrgicos repetitivo incluyen a aquellas que reci#enmedicacin
anticoagulante y aquellas que tienen desrdenes hemorrgicos
hereditarios.Este proceso puede ser la caracter(stica para iniciar
una investigacin para un desordensangu(neos hereditarios.
El quiste funcional menos com!n es el quiste de la teca
lute(nica, asociado con elem#ara)o y usualmente #ilateral. Ellos
son ms comunes en la gestacin m!ltiple,enfermedad trofo#lstica y
tam#in con la induccin de la ovulacin con clomifeno yconm la
meopausia menopusica humana;gonadotrop(nica corinica humana.
5uedenllegar a ser ms grandes y multiqu(sticos, pero tam#in
regresionan espontneamente enmuchos casos sin intervencin.
NEOPLASIAS OVRICAS BENIGNAS
"unque muchos crecimientos ovricos en el grupo de edad
reproductiva son quistesfuncionales, y cerca del >94 son
neoplasias ovricas no funcionales. En el grupo de edadreproductiva,
el ?34 de estas neoplasias son #enignas,mientras que el riesgo
demalignidad aumenta a aproximadamente el >94 cuando las
pacientes postmenopusicastam#in son incluidas. e esta manera, las
masas ovricas en los pacientes msancianos y en las pacientes en
edad reproductiva sin respuesta a los anticonceptivos
orales son de una preocupacin especial. esafortunadamente, a
menos que la masa seaparticularmente grande o llega a ser
sintomtica, estas masas pueden permanecer sinser detectadas por
alg!n tiempo. Muchasneoplasias ovricas son descu#iertas primero
almomento de la examinacin plvica rutinaria.
Lasneoplasias ovricas son usualmente categori)adas por el tipo
celular de origen= a/tumores celulares epiteliales,la clase ms
grande de las neoplasias ovricas@ #/ tumoresde clulas germinales,
el cualincluye a la neoplasia ovrica ms com!n en las mu$eres enedad
reproductiva, el teratoma qu(stico #enigno o dermoide@ y c/ tumores
de clulasestromales. La clasificacin de los tumores ovricos por
lal(nea celular de origen sepresenta en la ta#la
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a#la
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La fuente celular exacta para el desarrollo de las clulas
tumorales epiteliales del ovarioes incierta@ sin em#argo, las
clulas son caracter(sticas de las clulas epitelialesglandulares
t(picas. La evidencia existente sugiere que estas clulasson
derivadas de lasclulas mesoteliales que limitan la cavidad
peritoneal. e#ido a que los te$idos derivadosdel conducto de Muller
se convierte en el tracto genital femenino mediante ladiferenciacin
desde el mesotelioma a partir delre#orde gonadal, se hipoteti)a que
estos
te$idos tam#in son capaces de diferenciarse dentro del te$ido
glandular. Los tumoresepiteliales ms comunes del ovario estn
agrupados dentro de las neoplasiasserosas,mucinosas y endometroide,
talcomo se muestra en la ta#la .
a#la 7lasificacin histolgica de los tumores epiteliales comunes
del ovario
umores serososo 7istoadenomas serososo 7istoadenomas serosos con
actividad proliferativa de las clulas epiteliales y
anormalidades nucleares pero sin crecimiento destructivo
inflitrativo #a$o
potencial de malignidad/o 7istoadenocarcinoma seroso
umores mucinososo 7istoadenomas mucinososo 7istoadenomas
mucinosos con actividad proliferativa de las clulas epiteliales
y anormalidades nucleares nucleares pero sin crecimiento
destructivoinflitrativo #a$o potencial de malignidad/
o 7istoadenocarcinoma mucinoso
umores endometroides similar a los adenocarcinomas en ell
endometrio/o uistes endometroides #enignoso umores endometroides
con actividad prolifetariva de las clulas epiteliales y
anormal&idades nucleares pero sin crecimiento destructivo
infiltrativo #a$o
potencial de malignidad/
Las neoplasia de clulas epiteliales ms com!n es el cistoadenoma
seroso. A34 de lostumores serosos son #enignos@ aproximadamente el
234 tiene caracter(sticas celularesintraepiteliales, lo que sugiere
que tienen un #a$o potencial maligno@ y el restante >34son
francamente malignas tanto por los criterios histolgicos y el
comportamiento cl(nico.Estos tumores pueden ocurrire# cualquier
grupo etreo, aunque son ms comunes en lapaciente perimenopusica y
postmenopusica. En la ultrasonograf(a, estos quistestienden a ser
multiloculares, son #ilaterales en el 294 de las veces, y pueden
crecer. Eltratamiento de los tumores serosos es quir!rgico de#ido a
la relativamnte alta tasa demalignidad. En la paciente ms $oven con
tumores ms peque&os, se puede reali)ar unintento de
quistectom(a ovrica para tratar de minimi)ar la cantidad de te$ido
ovricodisminuido. 5ara los tumores serosos grandes, unilaterales en
las pacientes $venes, laooferectom(a unilateral con la preservacin
del ovario contralateral est indicado paramantener la fertilidad.
En las pacientes que han pasado la edad reproductiva, la
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ooferectom(a #ilateral $unto con la histerectom(a puede estar
indicada, no slo de#ido alriesgo de una malignidad futura pero
de#ido al riesgo incrementado de una ocurrenciasimilar en el ovario
contralateral.
El cistoadenoma mucinoso es el segundo tumor epitelial ms com!n
del ovario. La tasamalignidad del 294 es ms #a$a que la del tumor
seroso, mientras que es del 94 la tasas
de #ilateralidad. Estos tumores qu(sticos pueden lleggar a ser
ms grandes,algunas vecesllenan la pelvis por completo y se
extienden dentro de la cavidad a#dominal. Laevaluacin
ultrasonogrfica frecuentemente revelar septos multiloculares. La
cirug(a esel tratamiento de eleccin.
'n tercer tipo de neoplasia epitelial #enigna es el tumor
endometroide. Los tumoresendometroides ms #enignos toman la forma
de endometriomas,los cuales son quistesdelimitados por te$ido
glandular seme$ante al endometrial #ien diferenciado. 5ara
ladiscusin posterior de esta neoplasia, ver Geoplasias ovricas
malignasH,en estecap(tulo.
El tumor de las clulas de Brenner es un tumor de clulas
epiteliales #enignas pococom!n del ovario. Este tumor es usualmente
descrito como un tumor ovrico slido
de#ido a que una gran cantidad de te$ido estromal y fi#rtico que
rodea a lasclulasepiteliales. Es ms com!n en las mu$eres ms
ancianas y ocurre ocasionalmenteen asociacin con los tumores
mucinosos del ovario. 7uando fue descu#ierto como untumor aislado
del ovario, es relativamente peque&o en comparacin con el gran
tama&oque alcan)an frecuentemente los cistoadenonas serosos, y
especialmente los mucinosos.Iara ve) es maligno.
NEOPLASIAS DE CLULAS GERMINALES BENIGNAS
Los tumores de clulas germinales son derivados de las clulas
germinales primarias. Lostumores crecen en el ovario y pueden
contener estructuras relativamente diferenciadastales como ca#ello
o huesos. Eltumor mscom!nmente encontrado en las mu$eres detodas
las edades es el teratoma qu(stico #enigno, tam#in denominado
quiste dermoideo dermoide. J34 se presenta durante losa&os
reproductivos, con una media de edad deocurrencia de 13 a&os.
-in em#argo, en ni&as y adolescentes, los teratomas
qu(sticosmaduros cuantifican a cerca de la mitad de las neoplasias
ovricas #enignas. Losdermoides pueden contener te$ido diferenciado
de las tres capas germinalesem#riolgicas ectodermo, mesodermo y
endodermo/. Los elementos encontrados mscomunes son de origen
ectodrmico,primariamente te$ido celular escamoso tales comoapndices
cutneos glndulas sudor(paras, se#ceas/ con fol(culos pilosos y el
se#o.e#ido a esta predominancia de derivados dermoides, se utili)a
el trmino dermoide.6tros constituyentes de los dermoides incluyen
te$ido nervioso central, cart(lago,hueso.ientes y elementos
glandulares intestinales,muchos de los cuales son encontrados en
laforma #ien diferenciada. 'na variante inusual es el estruma
ovrico, en el cual seencuentra te$ido tiroideo funcionante.
'n quiste dermoide se encuentra frecuentemente como una masa
anexial qu(sticaunilateral que es mvil y no esdura. Frecuentemente
este tumor tiene un elevadocontenido de grasa que lo hace ms
fcilmente identificado por la evaluacintomogrfica@ as( como tam#in
una tendencia a crecer ms en la pelvis,dando comoresultado una tasa
relativamente alta de torsin ovrica 294/ en comparacin a otrostipos
de neoplasias.
El tratamiento de los teratomas qupisticos #enignos es
necesariamente quir!rgico,incluso a pesar de que la malignidad es K
24. La remocin quir!rgica es requeridade#ido a la posi#ilidad de
torsin o ruptura ovrica, lo que produce una peritonitisqu(mica
intensa y es una emergencia quir!rgica potencial. Entre el 234 y
>34 de estosquistes son #ilaterales, su#rayando la necesidad del
examen del ovario contralateral al
momento de la cirug(a.
NEOPLASIAS CELULARES ESTROMALES BENIGNAS
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Los tumores celulares estromales del ovario son usualmente
considerados como tumoresslidos y son derivados del estroma
especiali)ado de los cordones sexuales de lasgnadas en desarrollo.
Estos tumores pueden desarrollarse primariamente $unto a un
tipocelular femenino dentro de los tumores de las clulas de la
granulosa teca o dentro de untipo tisular gonadal
masculino,conocido como los tumores de las clulas de -ertoli*
Leydig."m#os tumores son referidos como tumores funcionantes
de#ido a su produccinde hormonas.Los tumores de las clulas de la
granulosa teca producen primariamentecomponentes estrognicos y se
manifiestasn en las pacientes mediantes
caracter(sticasfemini)antes@y los tumores de las clulas de
-ertoli*Leydig producen componentesandrognicos, los que contri#yen
al hirsutismo o a s(ntomas virili)antes. Estas neoplasiasse dan con
una frecuencia aproximadamente igual en todos los
gruposestreos,incluyendo a las pacientes peditricas.cuando los
tumores de las clulas de lagranulosa se dan en el grupo peditrico,
puede contri#uir a lossignos y s(ntomas depu#ertad preco), los que
incluyen la telarquia preco) y el sangrado vaginal. El
sangradovaginal tam#in puede ocurrir cuando este tumor se
desarrolla en los a&ospostmenopusicos. anto los tumores de la
clula de la granulosa y los tumores de lasclulas de -eretoli D
Leydig tienen un potencialmaligno, atl como se discute despus.
El fi#roma ovrico es el resultado de a produccin de colgeno por
las clulas en huso.Estos tumores representan el
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El riesgo de una mu$er de desarrollar cncer de ovario durante su
vida es deaproximadamente 24. Elriesgo seincrementa con la edad
hasta los A3 a&os,a partir de loscualesdisminye demanera
modesta. Los factores epidemiolgicos asociados con eldesarrollo de
cncer de ovario incluyen #a$a paridad, fertilidad disminuida, y
maternidadretrasada. "dems,el gen BI7"*2 se asociacon el cncer
ovrico en aproximadamente
94 a 234 de los casos. 'na mu$ercon una mutacin de BI7"*2 o
BI7"*> tiene un riesgode vida de 294 a 9no es expresado por los
ovarios fetales oadultos normales. Ceneralmente,en losadultos,el
7"*2>9 se encuentra incrementado antecualquier inflamacin de la
pleura, pericardio o del peritoneo. 'n valorsrico de 19 ';mLse
considera como l(mite superior normal. Los resultados falsos
positivos y falsosnegativoslimitan su uso como una herramienta de
tami)a$e.
CLASIFICACIN HISTOLGICA
Las neoplasias ovricas malignas son usualmente clasificadas por
el tipo celular deorigen, de manera similar a sus contrapartes
#enignas= a/ tumores malignos de clulasepiteliales, los cuales son
los tipos ms comunes@ #/ tumores de clulas germinalesmalignas y
c/tumores malignos de cpelulas estromales er a#la
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El estadia$e del carcinoma ovrico se #asa en la extensin de la
diseminacin del tumor yen la evaluacin histolgica del mismo. La
clasificacin de cncer ovrico de laFederacin %nternacional de
Cinecolog(a y 6#stetricia F%C6/se presenta en la ta#la
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ancho@ ndulos negativos%%%c %mplantes a#dominales de 8 > cm
de ancho y;o ndulos inguinales o
retroperitoneales positivos% 7recimiento que involucra uno o
am#os ovarios con metstasis a distancia@ si
est presente la efusin pleural, los resultados de las prue#as
citolgicaspositivas de#en ser considerados como un caso en estad(o
%@ la metstasis a
parnquima heptico equivale a estad(o %
TUMORES OVRICOS BORDERLINE
"proximadamente el 234 de los tumores de clulas epitelilales de
apariencia #enignapueden contener evidencia histolgica de neoplasia
intraepitelial, com!nmentedenominada como malignidad #orderline o
tumores de #a$o potencial malignoH. Estostumores generalmente
permanecen confinados al ovario y son ms comunes en lasmu$eres
premenopusicas entre los 13 y 93 a&os/ y tienen #uen pronstico.
7erca del>34 de tales tumores muestran una diseminacin ms all
del ovario. Iequieren unaterapia cuidadosamente individuali)ada
luego de la resecccin quir!rgica inicial del tumorprimario. -i la
patolog(a de la seccin congelada demuestra una histolog(a
#orderline, esapropiada una ooferectom(a unilateral con
procedimiento de estadia$e, asumiendo quelos deseos de la mu$er
para conservar la funcin ovrica y;o la fertilidad y entendiendolos
riesgos de tal mane$o conservador.
CARCINOMA OVRICO DE CPELULAS EPITELIALES
"proximadamente el ?34 de todas las malignidades ovricas son de
tipo epitelial,derivados de las clulas mesoteliales. El ovario
contiene estas clulas como parte de lacpsula ovrica que rodea al
estroma ovrico. 7uando estas clulas mesoteliales seu#ican por
encima del fol(culo en desarrollo, sufren una transformacin
metaplsicasiempe que ocurra la ovulacin. e esta manera, la ovulacin
repetida est asociada conel cam#io histolgico en estas clulas
derivadas del epitelio celmico.
Los tumores serosos epiteliales malignos cistoadenocarcinomas
serosos/ son los tumoresepiteliales malignos ms comunes. -e cree
que aproximadamente el+ 934 de estostumores se origina de sus
precursores #enignos cistoadenoma seroso/ y que el 134 deestos
tumores es #ilateral al momento de su presentacin cl(nica. -on
t(picamentemultiloculados y presentan excrecencias externas so#re
la superficie capsular. Lasestructuras calcificadas, laminadas,
cuerpos de psammoma, se encuentran en ms de lamitad de los
carcinomas serosos.
6tra variante celiular epitelial que contiene reminiscencias
celulares de las clulassecretadorsos de moco de las glndulas
endocervicales es el tumor epitelial mucinosomaligno
cistoadenocarcinoima mucinoso/. Iepresentan el 1:4 de todos los
tumoresepiteliales, siendo un J34 #enignos, se estima que un 294
presenta un potencialmaligno #a$o y el 94 es canceroso. Estos
tumores tienen una tasa ms #a$a de
#ilateralidad 234 a 294/ y pueden estar entre los tumores
ovricos ms grandes,midiendo frecuentemente ms de >3 cm. 5ueden
estar asociados con la extensinpritoneal con una ascitis mucinosa,
espesa denominada peritoneo pseudomixamatoso.
"unque muchos carcinomas epiteliales se presentan
espordicamente,un peque&oporcenta$e 94 a 234/ se da en patrones
familiares o hereditarios que involucran a losparientes de primer y
segundo gradocon una historia de cncer ovrico epitelial. eniendoun
pariente de primer grado por e$emplo@ madre,hermana,hi$acon
carcinoma ovricoepitelial, existe un riesgo de vida del 94 de
desarrollar cncer ovrico, mientras que eltener dos parientes de
primer grado incrementa el riesgo a >34 a 134. ales
cnceresovaricos, hereditarios generalmente se presentan ms antes
que los tumores nohereditarios.
El s(ndrome de cncer familiar de mama;ovario, una com#inacin de
cnceres de mama yovrico epitelial en familiares de primer y segundo
grado, poseen dos a tres veces el
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riesgo de estos cnceres con respecto a la po#lacin general. Las
mu$eres con estes(ndrome poseen un elevado riesgo de #ilateralidad
del cncer de mama y desarrollantumores ovparicos a una edad ms
temprana. Este s(ndrome ha sido asociado con el genBI7"*2, un
locusd en el cromosoma 2Aq. Las mu$eres con esta mutacin genttica
tienenun riesgo de vida acumulado de J94 a ?34 para el ccer de mama
y del 934 para elcncer ovrico. Las mu$eres $ud(as "s+ena)i tienen
una pro#a#ilidad del 24 de portar
este gen y un riesgo 23 veces mayor so#re la po#lacin
general.
El -(ndrome de Lynch %% se da en familias con miem#ros de primer
y segundo grado concom#inaciones de cnceres de colon, ovario,
endometrio y mama. Las mu$eres defamilias con este sindrome pueden
tener un riesgo um#ral incrementado de cncer so#rela po#lacin
general. Las mu$eres de familias con estos s(ndromes de#er(an ser
sometidasa prue#as de tami)a$e ms frcuentes y se pueden #eneficiar
dela citug(a profilctica enalgunos casos.
Tumor! "#om$ro%#!. Los tumoresN endometroides representan el J4
de lostumores epiteliales, y el J34 son malignos. Estos tumores
contienen caracter(sticashistolgicas similaresal carcinoma
endometrial. Ms del 3 a&os, correspondiendo a ms del :34 de los
tumores malignos descu#iertos eneste grupo etreo. Los tumores de
clulas germinales pueden ser funcionales,,producirgonadotrpoina
corinica humana h7C/ o O*fetoprote(na "F5/, los cuales son
usadoscomo marcadores tumorales. Las malignidades de clulas
germinales ms comunes sonel disgerminoma y el teratoma inmaduro.
6tros son los tumores mixtos de las clulasgerminales,los tumores
del seno endodrmico y los tumores em#rionarios. Los
protocolosme$oradios de radioterapia y quimioterapia han generado
una me$ora en las tasas desupervivenvia a los 9 a&os.
Los disgerminomas son unilaterales en casi el ?34 de los
pacientes. -on el tipo mscom!in de tumor de clulas germinales visto
en pacientes con disgenesia gonadal. Estostumores se originan
frecuentemente en contrapartes #enignas denoiminadas
gonado#lastomas. Los tunmores son radiosensi#les y
quimiosensi#les, por lo que resultaefica) la terapia adyuvante.
e#ido a la temprana edad de las pacientes con disgerminomas, la
remocin del ovarioinvolucrado con la preservacin del !tero y de la
trompa y del ovario contralateral sepuede considerar si el tumor
tiene menos de 23 cm y no se encuentra evidencia dediseminacin
extraovrica. " diferencia de los tumores de clulas epiteliales, es
posi#lequie estas malignidades se diseminen por los canales
linfticos y por eso los nduloslinfticos plvicos y periarticos de#en
ser estudiados cuidadosamente al momento de lacirug(a. -i la
enfermedad se ha diseminado fuera de los ovarios, son necesarias
lahisterectom(a convencional y la salpingoooferectom(a #ilateral
usualmente seguidas porquimioterapia con cisplatino en com#inacin
con #leomicina y eopsido. El pronstico deestos tumores generalmente
es excelente. La tasa de supervivencia promedio a los 9
a&os para los pacientes con disgerminoma es de ?34 a ?94
cuando la enfermedad estlimitada a un ovario de K 23 cm de
ancho.
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Los teratomas inmaduros son la contraparte maligna de los
teratomas qu(sticos #enignosdermoides/. Estos son los segundos
cnceres de clulas germinales ms comunes y seencuentran con mayor
frecuencia en las mu$eres menores de >9 a&os. 'sualmente
sonunilaterales, aunque en ocasiones se puede encontrar una
contraparte #enigna en elovario contralateral. e#ido a que estos
tumores crecen rpidamente, pueden produciruna sintomatolog(a
dolorosa relativamente temprano, por hemorragia o necrosis
durante
el proceso de crecimiento rpido. 7omo resultado de esto,el
diagnsticose hace cuando laenfermedad se limita a un ovario en los
dos tercios de estas $venes. 7omo en eldisgerminoma, si un teratoma
inmaduro est limitado a un ovario, es suficiente laooferectom(a
unilateral. -e ha hecho un progreso dramtico en el tratamiento de
estostumores en los !ltimos 29 a&os, con una tasa de
supervivecia a los 9 a&os mayor al J34para las pacientes con
tumores #ien diferenciados.
TUMORES RAROS DE CPELULAS GERMINALES
Los tumores del seno endodrmico y los carcinomas de clulas
em#rionarias son tumoresovicos malignos poco comunes que han tenido
una me$ora nota#le en la tasa decuracin. Pasta hace aproximadamente
23 a&os estos tumores eran casi uniformementefatales. Guevos
protocolos quimioteraputicos han generado una tasa de supervivencia
a
los 9 a&os mayor del :34. Estos tumores se dan t(picamente
en la infancia y en laadolescencia, y el tratamiento primario es la
reseccin quir!rgica del ovario involucradoseguido de la
quimioterapia com#inada. El tumor del seno endodrmico produce la
O*fetoprote(na,mientras que el carcinoma de clulas em#rionarias
produce tanto O*fetoprote(na como Q*h7C.
TUMORES DE LAS CLULAS ESTROMALES GONADALES
Los tumores de lasclulas estromales gonadales corresponden a un
grupo inusual detumorescaracteri)ado por la produccin hormonal@ de
hecho, estos tumores son llamadostumores funcionantes. La descarga
hormonal de estos tumores usualmente es ennlaforma de esteroides
sexuales masculinos o femeninos@ o en ocasiones son
hormonasesteroideas adrenales.
El tumor de las clulas de la granulosa es el ms com!n en este
grupo. -e dan en todaslas edades,aunque en los pacientes ms
ancianos es ms pro#a#le que se a#enigno. Lostumores de las clulas
de la granulosa pueden secretar grandes cantidades deestrgenos, lo
cual en 294 a >34 de mu$eres ms ancianas puede causar
hipertrofiaendometrial o carcinoma endometrial. e esta manera,el
muestreo endometrial es muyimportante cuando los tumores de los
ovarios, tales como el tumor de la granulosa sonproductores de
estrgeno. El tratamiento quir!rgico dener(a incluir la remocin del
!teroy de am#os ovarios en las mu$eres postmenopusicas as( como
tam#in en las mu$eresen edad reproductiva que no desean mantener su
fertilidad. En una mu$er $oven conlesin limitada a un ovario, con
cpsula intacta, la ooferectom(a unilateral con estadia$equir!rugico
cuidadoso puede ser adecuado. Este tuymor puede presentar
recurrencias
hasta ms de 23 a&os despus. Esto es especialmente cierto con
los tumores msgrandes, los que poseen un >34 a 134 de
recurrencia tard(a.
Los tumores de las clulas de sertoli*Leydig arreno#lastoma/ son
las congrapartes raras,secretoras de testosterona de los tumores de
+as cpelulas dela granulosa. 'sualmente sepresentan en pacientes ms
ancianas y se de#en considerar en el diagnsticodiferencialde las
pacientes perimenopusicas o postmenopusicas con hirrsutismo o
virili)acin yuna masa anexial. El tratamiento de estos tumores es
similar al de las otras malignidadesovricas en este grupo etreo y
se #asa en la extirpacin del !tero y de los ovarios.
6tros tumores de clulas estromales incluyen los fi#romas y los
tecomas,los cuales rarave) presentan contrapartes malignas,el
fi#rosarcoma y eltecoma maligno.
OTRAS MALIGNIDADES OVRICAS
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Iaramente, el ovario puede ser el sitio de la manifestacin
inicial de un linfoma. Estosson usualmente encontrados en asociacin
con linfomas, aunque se han reportado casosde linfoma ovrico
primario. 'na ve) hecho el diagnstico, el mae$o es similar al
dellinfoma de cualquier otro origen.
Los sarcomas mesodrmicos malignos carcinosarcomas/ son otro tipo
rarao de tumor
ovrico que usualmente muestra un comportamiento agresivo y se
diagnostcan en fasestard(as. La tasa de supervivencia es po#re,y la
experiencia cl(nica con estos tumoreseslimitada.
CNCER METASTSICO DEL OVARIO
7lsicamente, el trmino tumor de Rru+en#erg descri#e un tumor
ovrico que esmetastsico e otros sitios tales como el tracto
gastrointestinal J34 de estmago, elresto de colon/, mama y
endometrio. 7orresponden al 134 a
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tumores son frecuentemente ms grandes, seme$an un hidrosalpinx,
con una trompacontralateral normal en el ?94 de los casos.
Microscpicamente, muchos soncistoadenocarcinomas serosos papilares
t(picos delovario. Los s(ntomas de este tumor sontan leves que
eltumor frecuentemente ha avan)ado muchos antes de ser
reconocidocomo un pro#lema. La que$a ms com!n asociada con el
carcinoma de la trompa defalopio es el sangrado postmenopusico
seguido por descarga vaginalanormal. -i tal
descarga es profusa y serosanguinolenta se denomina hidrotu#o
profuso,y algunas veceses considerado como diagnstico de este
tumor, la triada clsica de s(ntomas asociadacon el carcinoma de la
trompa de Falopio descarga vaginal acuosa, dolor y masa plvica/se
o#serva en K294 de los casos. El estadia$e es quir!rgico, similar
al del carcinomaovrico a#la
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PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANE.O QUIR/RGICO DE LAS MALIGNIDADES
DELOVARIO Y DE LA TROMPA DE FALOPIO
La terapia quir!rgica primaria est indicada en muchas de las
malignidades ovricas,
utili)ando el principio de cirug(a citoreductora 3 disminucin
del tumorH. Los racional dela cirug(a citoreductora es que la
radioterapia adyuvante y laquimioterapia sonmsefectivas cuando
todas lasmasas tumorales sereducen a K2 cm en tama&o ercap(tulo
. La inspeccin y palpacin de la cavidsad peritoneal completa se
hace para
esta#lecer la extensin de la enfermedad. Esto incluye
lapelvis,am#os espaciospericlicos, el epiplon y el a#domen
superior, i#cluyendo elh(gado, el #a)o y lacara inferior del
diafragma.
1. la onmentectom(a sereali)a usualmente, as( el compromiso
tumoral sea evidente ono.