Enfermedad inflamatoria intestinal Una visión Global Dr. Manuel Alvarez Lobos Unidad de Enfermedades Intestinales Departamento de Gastroenterología Escuela de Medicina P Universidad Católica de Chile [email protected]
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Enfermedad inflamatoria intestinal
Una visión Global
Dr. Manuel Alvarez LobosUnidad de Enfermedades IntestinalesDepartamento de GastroenterologíaEscuela de MedicinaP Universidad Católica de Chile
Enfermedad Inflamatorias
Intestinales
• Etiología desconocida
• Diagnóstico no siempre fácil
• Presentación polimorfa
• Curso crónico y con complicaciones
• Tratamiento no es óptimo
• Efectividad parcial
• Terapia tiene efectos secundarios
•ENFERMEDAD COMPLEJA
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Crónica - Idiopática
NEJM; 2002
Epidemiología:
0
50
100
150
200
250
300
350
1956-1960 1961-1965 1966-1970 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010
EII
CU
EC
CI
Evolución del diagnóstico de EII por quinquenios
Salas y Cols, Congreso chileno de gastroenterología 2010
Diagnóstico de EII por quinquenios
Intestino
Irritable
Colitis
Microscópica
Colitis
Ulcerosa
Enfermedad de
Crohn
Colitis
No clasificable
Espectro de presentación de las enfermedades intestinales “inflamatorias”
Espectro de las colitis crónica:
CU ECC U E C
Definición:
“Colitis Ulcerosas” & “Enfermedades de Crohn”
Enfermedades heterogeneas
que presentan
algunos rasgos similares
EC
1 23
4
C U
12
3 4
1 2 3
C I
• Síntomas inespecíficosDolor abdominal, anorexia, astenia, compatibles con SII
(criterios de Roma en muchos pacientes).
• No siempre se piensa en ella (el médico)
• Importancia datos epidemiológicos, clínicos, exploración física, laboratorio, endoscopía, histología e imágenes.
Dificultades diagnósticas en EII
.1 .2 5 10
Tabaquismo
Infección gastrointestinal
Apendicectomía
Anticonceptivos
Antibióticos
Antinflamatorios
Alimentación
Eventos estresantes
Lactancia Materna
Micobacterium
Otras Infecciones
Estilo vida occidental
Inflam Bowel Dis 2008, oct; Suppl
100
Antec. Familiares de EII
Factores de Riesgo de Colitis Ulcerosa
Factor de riesgoFactor protector
Factores de Riesgo de Enf. de Crohn
.1 .2 5 10
Tabaquismo
Infección gastrointestinal
Apendicectomía
Anticonceptivos
Antibióticos
Antinflamatorios
Alimentación elemental
Eventos estresantes
Lactancia Materna
Micobacterium
Otras Infecciones
Estilo vida occidental
Inflam Bowel Dis 2008, Oct, Suppl
100
Antec. Familiares de EII
Factor de riesgoFactor protector
EVITAR llegar a esto
Colitis ulcerosaEnfermedad de Crohn
– Evolución Crónica (Recurrente)
– Sin signos sugerentes de otra etiología
HITOS de las EII Crónicas Idiopáticas
Evolución EII
Espontáneo
Act
ivid
ad e
nfe
rme
dad
( Recurrencia )
No toda colitis es EII
Bacteriana Amebiana Viral (CMV)
C. difficile Isquémica “Colitis” Actínica
Cuadros Agudos
N total : 1035 pacientes
Edad diagnóstico: 36,5 años (DS 14,5)
Seguimiento : mediana de 9 años (0-54)
Resultados
Distribución de la edad al diagnóstico según tipo de EII
Edad al diagnóstico de EII
Fenotipo de la Colitis Ulcerosa
Extensión AnatómicaExtensión Anatómica
Proctitis Colitis izquierda
Colitis extensa
Colitis ulcerosa
Afectación sólo de mucosa
(No transmural)
Siempre compromiso rectal
Inflamación continua
No se afecta el intestino delgado
Enfermedad Crohn: Extensión
Tipos Frecuencia
Ileon terminal 40-50%
Ileocólica 20-30%
Sólo Recto 20-25%
Varios (Boca-Ano)
5-10%
70% compromete ID
Compromiso transmural
Puede producir estenosis
Puede producir fístulas
Puede presentar abscesos
Enfermedad de Crohn
• Puede afectar cualquier área del tubo digestivo (Íleon)
• Inflamación segmentaria
• Puede presentar enfermedad perianal
Enfermedad Crohn perianal
Repliegues
cutáneos Fisuras Fistulas-abscesos
Inflamatorio
(No estenosante - No penetrante)
Estenosante
Penetrante
Fenotipos de la Enfermedad de Crohn
• Evaluación del estado general
• Precisar diagnóstico
• Exclusión enfermedades infecciosas
• Evaluar intensidad de la enfermedad
• Evaluar extensión / patrón de la enfermedad
Aproximación frente al paciente
con sospecha de EII
• Antecedentes clínicos y examen fisico
• Exámenes de actividad inflamatoria
• Datos anatómicos
– Características de la lesión
– Extensión y localización
– Complicaciones
Diagnóstico de las EII
Dolor abdominalDiarrea crónica
Heces con sangre mucus pus
Compromiso del estado general
Fiebre
Pujo, tenesmo y urgencia (rectitis)
Síntomas extraintestinales
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Crónica (Temporal) Idiopática
EII: Examen físico
Examen general:
Deshidratación, sepsis, anemia, fiebre, taquicardia
Examen abdominal
Distensión, dolor o signos peritoneales, masa abdominal,
ruidos.
Enfermedad perianal.
Manifestaciones extraintestinales
Planteamiento
clínicoANAMNESIS
Curso crónico
EXPLORACIÓN FÍSICAPalpación abdominal
Manifestaciones extraintestinales
Exploración perianal
Exámenes de laboratorio Clínico
sangre y deposiciones
TAC / RNM
Enteroclisis RNM / TACTránsito Intestino delgado
COLONOSCOPIA
+/- enteroscopía
+ BIOPSIAS
Estrategia diagnóstica en sospecha EII
Tratamiento
Buckell NA. Gut 1986
Nielsen OH. Am J Gastroenterol 2000
• Hemograma-VHS*
• Proteína C reactiva*
• Albumina (NUT / Prealbumina )
• Coprocultivos, parásitológico, C difficile, ¿PCR múltiples? CMV?
• Calprotectina*
• ELP / pH, lactato / función renal
• VIH
• Niveles Vitamina B12 y Vitamina D
• Serología (ANCA, ASCA, Ompc, anti flagelina, etc)
Exámenes Laboratorio Clínico
* Actividad inflamatoria
Examenes para evaluar datos
anatómicos
• Estudios endoscópicos
• Histología
• Radiología
– Convencional
• Rx de abdomen simple (Megacolon-estenosis)
• Transito de intestino delgado con bario
– Enteroclisis por TAC
– TAC
– RNM
– Endosonografía
– Cintigrafía
– Ecografía abdominal
Endoscopia en EII
• La colonoscopia es esencial en la EII:
– Examen sensible (diagnóstico diferencial)
– Valora la extensión con precisión
– Establece intensidad de la inflamación
– Establece patrón de la afectación (Crohn)
– Permite la toma de muestras para:
• Histología: necesaria para diagnóstico diferencial
• Estudios microbiológicos
– Detecta complicaciones (estenosis, cáncer)
– Opción terapéutica (polipectomía, dilataciones)Irvine EAJ, Hunt RH. en Allan RN et al Inflamm Bowel Dis; 1997:273-284
Colitis ulcerosa vs Crohn:
No hay elementos patognomónicos
Colitis de Crohn Colitis Ulcerosa Intensa
Colitis ulcerosa: Colonoscopia
Participación rectal
Lesiones continuas
Pérdida del patrón vascular
Granularidad
Eritema
Friabilidad
Erosiones (ulceraciones)
Vecchin M et al. Review article: diagnosis, monitoring and
treatment of distal colitis. Aliment Pharmacol Ther 2003
Lange T De et al. BMC Gastroenterology 2004
LEVE
- Reducción
patrón vascular
-Friabilidad
--Granularidad
MODERADO
- Erosiones
< 5mm
SEVERO
- Úlceras > 5mm
- Hemorragia
espontánea
Índice Actividad Endoscópica
NORMAL
Enfermedad de Crohn: Colonoscopia
Consenso endoscópico patológico
– Pólipos y EII
Íleitis Enf Crohn
EstenosisColitis Crohn
Estudio Intestino Delgado:
Cápsula Endoscópica y Enteroscopía
Contenidos
Estudio de Intestino DelgadoEnteroscopia en el 2011
Leighton J. Am J Gastroenterology. Octubre 2010
Consenso endoscópico patológico
– Pólipos y EII
Consenso endoscópico patológico
– Pólipos y EII
Enteroscopía (Doble Balón)• Pacientes diagnosticados previamente de afectación
ID (Sospecha de Enf Crohn): Biopsia• Importante rol terapéutico de la E. doble Balón
• Hemostasia• Dilataciones y reducción de cirugía• Retiro de CE retenidas
Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:671-6
Consenso endoscópico patológico
– Pólipos y EII
Ulceraciones aftoideas
Estenosis inflamatoria
Cápsula Endoscópica: Enf CrohnCápsula Endoscópica en EII
Granulomas
Crohn
Abscesos crípticos
(CU)
Biopsias: Histología
Dilatación exagerada del colon
> 6-8 cm en Rx abdomen en decúbito supino
MEGACOLON TÓXICO:
Situación Grave
Requiere cirugía
Estenosis ileales largas Ileitis
Transito de intestino delgado
con barioEnteroclisis por TAC
Diagnóstico de EC (diagnóstico diferencial)
Extensión anatómica de la EC
Diagnóstico de complicaciones (estenosis, fístulas, recurrencia)
Utilidad en el manejo terapéutico en la práctica clínica:
o Tipo de medicación y pautas de tratamiento.
o Inicio y frecuencia de seguimiento en prevención del cáncer colorectal asocido a EII.
Enfermedad de Crohn
o Edad
o Localización
o Patrón evolutivo
Colitis Ulcerosa
• Extensión
• Gravedad
Silverbeg MS. Can J Gastroenterology 2005;19 (Supl.A):5-36
Clasificaciones en EII (Ej.Montreal 2005)
ACTECCU
Enfermedad de Crohn
Clasificación de Montreal
ACTECCU
Colitis ulcerosa
Clasificación de Montreal
• Extensión
– E1. Proctitis (distal a unión rectosigmoídea)
– E2. Colitis izquierda (distal a a. esplénico)
– E3. Extensa o pancolitis (proximal a a. esplénico)
ACTECCU
E1 E2 E3
Colitis ulcerosa
Clasificación de Montreal
• GravedadS0: en remisión (sin síntomas)
S1: leve (≤4 deposiciones con o sin sangre, sin signos
sistémicos de toxicidad)
S2: moderada (>4 deposiciones con mínimos signos
sistémicos de toxicidad.
S3: grave (> 6 deposiciones con sangre, con signos
sistémicos de toxicidad: fiebre, taquicardia, anemia, ↑VHS)
ACTECCU
Dermatología:
• Pioderma gangrenoso
• Eritema nodoso
• Vasculitis/Psoriasis
• Mayor riesgo de
cáncer de piel
Oftalmología:
• Uveitis
• Epiescleritis
Endocrinología:
• Retardo del crecimiento y Talla baja
• Retardo puberal
• Osteoporosis
• Deficit de vitamina D
Reumatología:
• Artralgia
• Artritis
• Sacro-ileitis / Espondilitis anquilosante
• AR / Lupus / A Psoriática
Clínica Colonoscopía
Histología¿Marcadores
Genéticos,
serológicos?
EII
NO EXISTEN ELEMENTOS PATOGNOMONICOS NI ESPECIFICOS
PARA EL DIAGNOSTICO
Examenes
Sangre/heces
Radiología
¿Cómo se realiza el diagnostico?
Tratamiento:
FARMACOS
ESPECÍFICOS EIIY
COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
TTO General
APOYO
PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
PACIENTE CON
EII
Estrategia de tratamiento global
del paciente con EII
Inter / multidisciplinario
Enfoque terapéutico clásico
5-ASA Antibioticos
Prednisona Budesonida
AZA/6-MP MTX
Anti TNF
Cirugía
¿Necesitamos una terapia “top-down” ?
...o sólo optimizar terapia convencional” ?
Examenes en Terapia
inmunomoduladora/biológica
• Inmunomoduladora:
– TPMT (tiopurina metiltransferasa)
– Serología VHA y VHB
– Hemogramas / P hepáticas / Amilasa y lipasa
• T Biológica:
– Quantiferon / ELISPOT
– VIH / VHB (VHC)
– Radiografía de Torax
Conclusión
• Cuadro Clínico Inespecífico y Polimorfo
• Tener una alta sospecha clínica
• Iniciar el estudio diagnóstico, actividad, extensión
y/o patrón de la enfermedad
Muchas Gracias
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