Jesús Miguel Humpiri Paredes Interno de Medicina Hospital III Juliaca ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Jesús Miguel Humpiri Paredes
Interno de Medicina
Hospital III Juliaca
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
CASO CLÍNICO
25/11 12.30 HRS EMERGENCIA• Paciente mujer 31 años ingresa por emergencia con TE
¿? caracterizado por pérdida de liquido amniótico asociado a dolor a nivel de hipogastrio y región lumbar
• FV: 110/70 81x´ 67kg 90%
• Al ex: AU 28cm. Feto en LCD, LCF 150x´Cuello posterior
EMERGENCIA• Idx:
• Gestante de 39ss
• RPM
• Multipara, feto vivo
• Indicaciones: • Se hospitaliza obstetricia
• ClNa 0.9% 1000cc a 30gtx´
• s/s exámenes de laboratorio (hematológico y bioquímico simple)
• CFsVs + reposo en cama
• Evaluación por especialidad
HEMATOLÓGICO 25/1/13(12:36)
VSG - mm/hcrioaglutininas -fibrinogeno -T protrombina -T Tromboplast parc act -
INR -
leucocitos 7.960 ulrecuento de hematíes 10 6/ul
Hemoglobina 12.8 g/dl
hematocrito 38.4 %
VCM 84 flHCM 28.7 pgConcentracion de HCM g/dlplaquetas 296 10 3ulVolumen plaque medio %abastonados 00 %
Neutrofilos 5.42 %Linfocitos 2.11 %Monocitos 0.35 %
Eosinofilos 0.05 %basofilos 0.04 %
EXÁMENES AUXILIARES
BIOQUÍMICA 25/11/13(12:36)
Glucosa basal 61 mg/dlurea serica 25.3 mg/dl
creatinina 0.69 mg/l
Deshidrogenasa láctica u/L
Antiestreptolisina o UI/ml
BT mg/dlBD mg/dlBI mg/dlProteínas T g/dlAlbumina g/dlglobulinas g/dlComplemento C3 mg/dlComplemento C4 mg/dl
TGO u/L
TGP u/LPCR mg/lBUN 11.62 mg/dl
Prolactina basal ng/mlTSH Uui/mlT4 libre u/LT3 libre pg/mlTreponema - sphylis
EXÁMENES AUXILIARES
25/11 16 HRS HOSPITALIZACIÓN
Historia de la enfermedad
• TE 5hrs
• Inicio insidiosos
• Curso progresivo
• Paciente refiere pérdida de líquido trasnvaginal en regular cantidad +-20cc de color blanquecino-café, no oloroso, por lo cual acude a emergencias donde se decide hospitalización
HOSPITALIZACIÓN• G4P2012 aborto 2006 con LU
• PIN 7años
• Peso max: 3000g
• Menarquia 12 años
• IRS 20 años
• PS #1
• FUR 23/02/2013
• FPP 02/12/2013
HOSPITALIZACIÓN
EXAMEN FÍSICO
• Abdomen globuloso, ocupado por útero grávido, AU 32cm. LCF 127-138x´ MF +
• Neurológicamente estable
NOTA DE INGRESO 20HRS 25/11• Paciente mujer de 31 años, con un TE de 10hrs, que
refiere pérdida de líquido en regular cantidad cantidad (moja pantalones) luego de realizar esfuerzo físico, a la vez refiere tener dolor lumbar. Actualmente contracciones esporádicas y no refiere sangrado genital
• FB: conservadas
NOTA DE INGRESO 20HRS 25/11• Antecedentes no relevantes
• Al ex físico: LOTEP, AREG, REN, REH, mucosas húmedas, RCRN, pulmones s/p
• DU 1/20
• TV: cuello centralizado, D 0, B 30% AP -4, se evidencia eliminación de tapón mucoso
• Diagnósticos: se repiten
EVOLUCIÓN 25/11 23HRS• Paciente presente cefalea, vómitos y dolor abdominal persistente
• Al ex: sin variaciones• PA 182/117
• Idx: d/c HIE, RPM >10hrs, Gestación 39ss
• Plan:• Nifedipino 10mg PRN PA>160/110
• Perfil de severidad
• Reevaluación con resultados
• Control de PA en hoja aparte c/4h
• Monitoreo fetal continuo
HEMATOLÓGICO 25/1/13(12:36)
26/11/13(00.02)
VSG - mm/hcrioaglutininas -fibrinogeno -T protrombina -T Tromboplast parc act -
INR -
leucocitos 7.960 9.210 ulrecuento de hematíes 10 6/ul
Hemoglobina 12.8 12.8 g/dl
hematocrito 38.4 36.1 %
VCM 84 flHCM 28.7 pgConcentracion de HCM g/dlplaquetas 296 125 10 3ulVolumen plaque medio %abastonados 00 00 %
Neutrofilos 5.42 8.16 %Linfocitos 2.11 0.63 %Monocitos 0.35 0.32 %
Eosinofilos 0.05 0.01 %basofilos 0.04 0.09 %
EXÁMENES AUXILIARES
BIOQUÍMICA 25/11/13(12:36)
26/11/13(00.02)
Glucosa basal 61 75 mg/dlurea serica 25.3 22.1 mg/dl
creatinina 0.69 0.63 mg/l
Deshidrogenasa láctica 1781 u/L
Acido úrico 7.6 UI/ml
BT 1.0 mg/dlBD 0.4 mg/dlBI 0.6 mg/dlProteínas T g/dlAlbumina g/dlglobulinas g/dlComplemento C3 mg/dlComplemento C4 mg/dl
TGO 808 u/L
TGP 470 u/LPCR 11.1 mg/lBUN 11.62 10.32 mg/dl
Prolactina basal ng/mlTSH Uui/mlT4 libre u/LT3 libre pg/mlTreponema - sphylis
EXÁMENES AUXILIARES
VISITA MÉDICA 26/11• INGRESA A SOP
• IC A UCI: paciente ingresa a UCI en el postoperatorio.
RQCV• Ingresa por pérdida de líquido, RPM. Actualmente
epigastralgia. Neurológicamente no déficit
• PA: 140/90 FC: 62x´Sat O2: 89%
• Alteración de enzimas hepáticas
• Id:• Preeclampsia severa
• Sd. HELLP
• RQ II
RQCV• Sugerencias:
• Manejo por UCI
• Mantener diuresis urinaria >50cc/h
• Buena hidratación PAM >70
• Tromboprofilaxis no farmacológica
• PA >90/60 y <140/90
• Si PA >160/110 nifedipino 30mg VO STAT
DISCUSIÓN
Humpiri Paredes Jesús Miguel
Interno de Medicina – H III Juliaca
Servicio de Gineco-Obstetricia
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
COMO DIAGNOSTICAR• Medir la PA con un esfingomanómetro de mercurio
• Debe ser en el mismo brazo en dos medidas distintas
• El brazo debe de estar a la altura del corazón
• Para hipertensión severa, la segunda medida debe de darse a los 15min
• Síndrome de bata blanca
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS• Hipertensión inducida por el embarazo
• Preeclamspsia/eclampsia
• Hipertensión crónica
• Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
• Proteinuria >5g/24 hs.
• Alteraciones hepáticas:
• Aumento de transaminasas.
• Epigastralgia persistente, nÆuseas/vómitos
• Dolor en cuadrante superior en el abdomen
• Alteraciones hematológicas:
• Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm
• Hemólisis
• CID (Coagulación Intravascular Diseminada)
• Alteraciones de función renal:
• Creatinina sØrica >0,9 mg. /dl.
• Oliguria (menos de 50 ml. /hora)
• Alteraciones neurológicas:
• Hiperreflexia tendinosa
• Cefalea persistente
• Híper excitabilidad psicomotrz
• Alteración del sensorio-Confusión
• Alteraciones visuales:
• Visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia
• Restricción del crecimiento intrauterino /
• Oligoamnios.
• Desprendimiento de placenta.
• Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atri
• buible a otras causas).
PREECLAMPSIA SEVERA
• HC: amamnesis orientada. Sensorio, TA, pulso, CV, edemas, várices, ROT, abdomen
• Evaluación obstétrica:
• Amenorrea
• Altura Uterina
• Maniobras de Leopold
• MF-FCF
• Tono y contractilidad uterinos
• Pérdidas genitales (sangre-líquido amniótico)
• Especuloscopía y tacto vaginal según corresponda
• Evaluación puerperal
• Exámenes de laboratorio
• Función renal:• Creatinina plasmática
• Uremia
• Uricemia
• Sedimento urinario.
• Estudios hematológicos:• Hematocrito
• Recuento de Plaquetas.
• Frotis de sangre periférica.
• Coagulograma - PDF - Fibrinógeno.
• Función hepática:• Enzimas hepáticas
• LDH
• Bilirrubina
EVALUACIÓN DE LA HIE
• Evaluación cardiovascular
• Electrocardiograma (ECG) y Examen clínico cardiológico.
• Fondo de ojo
• No es necesario realizarlo de rutina. Se solicita en el transcurso del control prenatal en los casos de hipertensión crónica o en pacientes preeclámpticas/eclámpticas con manifestaciones persistentes de compromiso oftalmológico.
• Ecografía renal
• En casos de alteración de la función renal, infecciones urinarias a repetición o antecedentes de nefropatías.
• Ecografía Hepática
• Realizarla en casos de Síndrome Hellp, ante presunción clínica de hematoma subcapsular, rotura hepática o hemoperitoneo por dolor en cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio y/o descompensación hemodinámica.
• TAC-RMN de SNC
• No recomendado ante episodio eclámptico. Sólo en casos de sospecha clínica de complicación neurológica (hematoma o hemorragia cerebral), recurrencia de convulsiones que no responden a las medidas terapéuticas recomendadas o ceguera cortical, especialmente post Eclampsia.
• Estudios en situaciones especiales
• De acuerdo a criterio médico, ante sospecha o antecedente de Enfermedades Autoinmunes, Trombofilias, Hipertiroidismo, etc.
EVALUACIÓN DE LA HIE
PREVENCIÓN PRIMARIA• Estilos de vida (reposo/ejercicio)
• Dieta (calcio 1g, vitamina CE)
• Drogas (aspirina)
PREVENCIÓN SECUNDARIA• Uso de antihipertensivos: la elección dependerá de la
experiencia de cada médico. No existe diferencia significativa para la recomendación de uno sobre otro
SULFATO DE MAGNESIO• Ataque: Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml o 2
ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en bolo endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos.
• Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa al 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto, si bien, por razones de seguridad, se recomienda uso de bomba de infusión continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora)
• Duración del tratamiento: 24 hs, en el embarazo o puerperio.
• Si se presenta recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio.
• Control de: disminución de la frecuencia respiratoria, depresión respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco administre gluconato de calcio 1g EV lento (1 AMPOLLA)
ECLAMPSIA HELLP• Sulfato de magnesio
• Conteo de plaquetas
• Costicosteroides (Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejoría del Recuento Plaquetario)