Enfermedad de Legg Calve Perthes

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES

DR. PABLO GATTO

RESIDENCIA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

HGA J. M. RAMOS MEJIA

2007


NECROSIS AVASCULAR DE LA EPIFISIS FEMORAL, DE ETIOLOGIA AUN DESCONOCIDA, EN UN NIÑO CON INMADUREZ ESQUELETICA


ENF. AUTOLIMITADA 1 DE CADA 1500 VARONES 6/1 DE LOS 2 A LOS 13 AÑOS PICO DE INCIDENCIA A LOS 7 AÑOS 20 % BILATERAL SUCESIVA ( 6 A 12

MESES)


3% HISTORIA FAMILIAR ALTERACIONES ANTROPOMETRICAS RETASO EN LA MADURACION OSEA 1-3

AÑOS VARONES PRESENTAN UNA DISMINUCION

DE LA ESTATURA NIÑAS MENOS FRECUENTE PERO MAS

GRAVE


ALT INFLAMATORIAS INFECCION ENBOLIA SEPTICA RUBEOLA PRENATAL TRAUMATISMOS HIPOTIROIDISMO SINOVITIS TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO AGENTES CITOTOXICOS AMBIENTALES ALT HORMONA DE CRECIMIENTO HIPOFIBRINOLISIS AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA


SINTOMAS AGUDOS: - DOLOR - LIMITACION DE LA MOVILIDAD

DOLOR LEVE E IRRADIADO AL MUSLO O A LA RODILLAAUMENTA CON LA ACTIVIDAD Y DESAPARECE CON EL REPOSOCLAUDICACION INTERMITENTE LEVE DE MESES DE EVOLUCION


LIMITACION A LA ABDUCCION Y ROTACION INTERNA

SIEMPRE PEDIR PAR RX (LAUENSTEIN) SIGNOS CLINICOS DE RIESGO - PERDIDA PROGRESIVA DEL MOVIMIENTO

- SIGNO DE LA FLEXION CON ABDUCCION

- CONTRACTURA EN ADUCCION

- OBESIDAD

DIAGNOSTICA DIFERENCIAL -ARTRITIS SEPTICA

-OSTEOMIELITIS

-SINOVITIS TRANSITORIA

RECORDAR QUE ES UNA ENFERMEDAD DE LA CADERA EN UN NIÑO COMPLETAMENTE SANO



PATOGENIA DE LA DEFORMIDAD

- SE PRODUCE PORQUE LA EPIFISIS NECROTICA

ES INCAPAZ DE SOPORTAR LAS FUERZAS

MECANICAS QUE DETERMINAN COMPRESION

EPIFISARIA Y EXTRUSION


CUATRO PERIODOS

- NECROSIS- FRAGMENTACION- REOSIFICACION- REMODELADO


NECROSIS- DISMINUCION DEL VOLUMEN DE LA EPIFISIS Y

ENGROSAMIENTO DEL CARTOGALO ARTICULAR- AUMENTO DE LA DENSIDAD DE LA EPIFISIS- AREA OSTEOPENICA CIRCULAR EN LA METAFISIS DEL

CUELLO- IMAGEN CARACTERISTICA ES LA DE UNA FFRACTURA

SUBCONDRAL POR ESTRÉS ( SIGNO DE LA SEMILUNA)


PERIODO DE FRAGMENTACION

- LA EPIFISIS SE DEFORMA Y EL CUELLO

FEMORAL SE ENSANCHA DEBIDO A UNA

RESPUESTA PROLIFERATIVA



PERIODO DE REOSIFICACION

- COMIENZA POR LOS MARGENES LATERAL Y MEDIAL DE LA EPIFISIS HASTA COMPLETAR LA TOTALIDAD

- EN OCACIONES ES TRANSFISARIA LO QUE DETERMINA LA DETENCION DEL CRECIMIENTO DEL CUELLO FEMORAL



PERIODO DE REMODELADO- LUEGO DE LA REOSIFICACION LA CADERA DEL NIÑO

CRECE Y SE REMOLEDA PROGRESIVAMENTE HASTA LOGRAR LA MADURAZ ESQUELETICA

- PATENTES DE DEFORMIDAD

- COXA MAGNA

- COXA BREVA

- COXA IRREGULARIS

- OSTEOCONDRITIS DISECANTE



RADIOLOGIA

- UTIL PARA EL DIAGNOSTICO, EVOLUCION Y EVALUACION ELEJADA

- PERIODO NEGATIVO DE 15 DIAS- FRENTE Y LAUENSTEIN


CLASIFICACION DE CATTERALL

- GRUPO 1: SE AFECTA LA PARTE ANTERIOR DE LA CABEZA, SIN EVIDENCIA DE SECUESTRO, FRAC. SUBCONDRAL O ALTERACIONES METAFISARIAS


- GRUPO 2: SE AFECTA LA ZONA ANTEROLATERAL CON FORMACION DE SECUESTRO, LESIONES METAFISARIAS ANTEROLATERALES, FRAC SUBCONDRAL, COLUMNA LATERAL INTACTA


- GRUPO 3: SECUESTRO AMPLIO QUE AFECTA ¾ DE LA CABEZA, ESCLEROSIS ENTRE ZONAS AFECTADAS Y NO AFECTADAS, LESIONES METAFISARIAS DIFUSAS, FRAC SUBCONDRAL CON AFECTACION POSTERIOR, ALTERACION DE LA COLUMNA LATERAL


- GRUPO 4: SE AFECTA TODA LA EPIFISIS, LA FRAC. SUBCONDRAL AFECTA A TODA LA CABEZA, LESIONES METAFISARIAS CENTRALES O DIFUSAS


SIGNOS RADIOLOGICOS DE RIESGO- SIGNO DE GAGE: DEFECTO DE OSIFICACION EN

LA PORCION LATERAL DE LA EPIFISIS Y EN LA METAFISIS ADYACENTE

- CALCIFICACION LATERAL DE LA EPIFISIS- ALTERACION METAFISARIA- SUBLUXACION LATERAL (EXTRUSION)- HORIZONTALIZACIONN DE LA FISIS (CADERA EN

ADUCCION)


CLASIFICACION DE SALTER-THOMPSON

- GRUPO A: LA FRAC. OSTEOCONDRAL AFECTA MENOS DE LA MITAD DE LA CABEZA FEMORAL

- GRUPO B: LA FRAC. AFECTA MAS DE LA MITAD DE LA CABEZA FEMORAL


CLASIFICACION DE HERRING SE BASA EN LA ALTURA DEL PILAR LATERAL DE LA CABEZA

FEMORAL DURANTE LA FASE DE FRAGMENTACION

- GRUPO A: RADIOGRAFICAMENTE NO HAY PERDIDA DE ALTURA DEL PILAR, COLAPSO NI OSTEOLISIS

- GRUPO B: LA ALTURA DEL PILAR ES > DEL 50%- GRUPO C: LA ALTURA DEL PILAR ES < DEL 50%



MEDICINA NUCLEAR RNM TAC ARTROGRAFIA


TRATAMIENTO- OBJETIVO: - MODIFICAR LA EVOLUCION

NATURAL

- MEJORAR EL RESULTADO

FINAL

- EL PRINCIPIO ES RESTAURAR LA MOVILIDAD


METODOS DE TRATAMIENTO EN LAS DISTINTAS FASES

FASE 1: PRIMORDIAL RESTAURAR LA MOVILIDAD

- REPOSO Y AINES- TRACCION DE PARTES BLANDAS- DESCARGAR EL MIEMBRO (MULETAS) - EN TODOS LOS CASOS TTO QUINESICO


- SI LA RIGIDEZ PERSISTE SE REALIZA TRACCION SEGUIDA DE YESOS EN ABDUCCION PROGRESIVA

- SI PERSISTE EN NIÑOS MAYORES (8-9) SE REALIZA LA TENOTOMIA DE LOS ADUCTORES Y DEL PSOAS


FASE 2: UNA VEZ RESTAURADA LA MOVILIDAD, DEBE PREVENIRSE LA DEFORMIDAD DE LA CABEZA CON LA CONTENCION CEFALICA

- ORTOPEDICA (CONTROVERSIAL)- QUIRURGICA


CONTENCION ORTOPEDICA- FERULA DE ATLANTA SCOTISH-RITE- PERMITE CAMINAR MANTENIENDO LAS

CADERAS FLEXIONADAS Y CON ABDUCCION DE 35 A 45°

- NO CONTROLA LAS ROTACIONES- EN LA MARCHA SE ADOPTA LA ROTACION

EXTERNA


PRERREQUISITOS- RANGO COMPLETO DE MOVILIDAD SIN

CONTRACTURA DE LOS ADUCTORES- CONTENCION CONCENTRICA DE TODA LA

CABEZA FEMORAL (RX DE PIE CON LA FERULA)

- MADURACION MOTORA Y BALANCE MUSCULAR


DURACION- CATTERALL 2: 8 MESES- CATTERALL 3: 12 MESES- CATTERALL 4: 18 MESES- NO ES NECESARIO ESPERAR LA

OSIFICACION COMPLETA- COMIENZO DE ACTIVIDAD FISICA

GRADUAL


CONTENCION QUIRURGICA:

SE BASA EN LA PREMISA SEGÚN LA CUAL LA REORIENTACION DE LA PORCION PROXIMAL DEL FEMUR, DEL ACETABULO O DE AMBOS PERMITE QUE LA CABEZA FEMORAL VULNERABLE SEA MANTENIDA CONCENTRICA Y PROFUNDAMENTE EN EL ACETABULO PERMITIENDO ASI UN DESARROLLO ESFERICO EN LA FASE DE REOSIFICACION


OSTEOTOMIA FEMORAL VARIZANTE OSTEOTOMIA DE SALTER COMBINACION DE AMBAS ARTROPLASTIA EN ANAQUEL (SHELF)


OSTEOTOMIA FEMORAL VARIZANTE EL OBJETIVO ES MANTENER LA PORCION

ANTEROLATERAL DE LA CABEZA FEMORAL EN EL ACETABULO EN LOS ESTADIOS DE NECROSIS TARDIA Y FRAGMENTACION TENIENDO COMO MOLDE UNA ESTRUCTURA ESFERICA Y CONGRUENTE, EVITANDO EL TRAUMA Y LA SUBLUXACION Y PERMITIENDO LA DESCOMPRESION VENOSA INTRAOSEA


INDICACIONES

- GRUPOS 2 Y 3 EN > DE 7 AÑOS- GRUPO 4 EN FORMA PRECOZ- TODOS LOS CASOS QUE PRESENTAN

FACTORAS DE RIESGO


CONTRAINDICACIONES- GRUPO 1- GRUPOS 2 Y 3 SIN FACTORES DE RIESGO- CUANDO LA EVOLUCION DE LA

ENFERMEDAD HA PROVOCADO DEFORMIDAD INPORTANTE O SUBLUXACION


PRERREQUISITOS

- LA MOVILIDAD ARTICULAR DEBE SER ADECUADA

- LAS RX PREOPERATORIAS DEBEN INCLUIR LA POSICION DE CENTRADO


TECNICA

- INTER O SUBTROCANTEREA- CREAR UN ANGULO ENTRE 100-110° Y 10-

15° DE ROTACION- FIJAR CON SISTEMA DE OSTEOSINTESIS


COMPLICACIONES

- VARO EXCESIVO- DISCREPANCIA DE LONGUITUD- DISMINUCION DE LA MOVILIDAD- FALLA DE LA OSTEOSINTESIS (10%)




OSTEOTOMIA DE SALTER- MAS UTILIZADA

INDICACIONES- EDAD DE 6 A 10 AÑOS- CATTERALL 3 Y 4- SUBLUXACION EN LA RX

ANTEROPOSTERIOR


CONTRAINDICACIONES

- LIMITACION PERSISTENTE DE LA MOVILIDAD

- DEFORMIDAD CEFALICA ESTABLECIDA


PRERREQUISITOS

- RANGO DE MOVILIDAD ADECUADO- AUSENCIA DE CONTRACTURA MUSCULAR- DEFORMIDAD CEFALICA MINIMA- EXPERIENCIA DEL CIRUJANO


TECNICA

- EL OBJETIVO ES LOGRAR LA COBERTURA ANTEROLATERAL DE LA CABEZA MEDIANTE LA ROTACION ACETABULAR QUE OCURRE A NIVEL DE LA SINFISIS PUBIANA

ALINEACION Y ROTACION IDEALES:- DESPLAZAMIENTO ANTERIOR

ACETABULAR DE 1 A 1,5 CM- SE COLOCA UN INJERTO DE CRESTA

TRIANGULAR CON UN ANGILO APICAL DE 30 A 35°



VENTAJAS

- MEJOR COBERTURA ANTEROLATERAL- NO PRODUCE COXA VARA NI BREVA- AUMENTA 1 CM LA LONGITUD- PERMITE IN RETIRO FACIL DE LA OSS


DESVENTAJAS- GENERA RIGIDEZ POP- NO AUMENTA LA CAPACIDAD

ACETABULAR- NO ES EFICAZ CON EXTRUSION > 20%- EN > DE 8 AÑOS ES MAS DIFICIL POR LA

DISMINUCION DE LA FLEXIBILIDAD PELVICA

ARTROPLASTIA EN ANAQUEL- INDICADA COMO METODO PRIMARIO EN

NIÑOS > DE 8 AÑOS Y EN LOS GRUPOS 3 Y 4

- CUBRE LA PARTE ANTEROLATERAL DE LA CABEZA, PREVIENE EL HIPERCRECIMIENTO LATERAL Y LA SUBLUXACION



FASE 3: PROBLEMAS A SOLUCIONAR- DOLOR- PERDIDA DE COBERTURA- CLAUDICACION- PERDIDA DE MOVIMIENTO- DEBILIDAD DE LA ABDUCCION- DISCREPANCIA DE LA LONGUITUD


FASE 4: TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS- COXA MAGNA- COXA BREVA- COXA IRREGULARIS- OSTEOCONDRITIS DISECANTE

OBTETIVO ES PREVENIR LA ARTROSIS O RETRASARLA



DOLOR INGUNAL, GONALGIA, MOVILIDAD DE LA CADERA DISMINUIDA EN UN VARON DE 6-8 AÑOS

CENTELLOGRAMA

RX A LOS 15 DIAS RMN, TC REPOSO, AINES OBSERVACION

PERTHES DIAG. DIFERENCIAL

FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4

TTO SINTO. MOV. Y CONT. CIRUGIA TTO SECUELAS

FKT FERULAS RECONSTRUCTIVA

CIRUGIA

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