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Ministerio de Salud
Servicio de Salud Via del Mar Quillota Hospital Dr. Gustavo
Fricke
SERVICIO DE PEDIATRA
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES
2010 2013
ELABORADO
Dr. Claudio Hoffmeister Boilet Pediatra Neumlogo
Dr. Carlos Quilodrn Silva Pediatra Neumlogo
FECHA Diciembre 2010
REVISADO
Dr. Tulio Moreno Bolton
Subjefe Servicio de Pediatra
FECHA Diciembre 2010
AUTORIZADO Dr. Claudio Hoffmeister Boilet Jefe Servicio de
Pediatra FECHA Diciembre 2010
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TABLA DE CONTENIDOS:
LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA 3 SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL
LACTANTE. 5
SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE 10 ASMA
BRONQUIAL 13 NEUMONIA 19 TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC) 23 NEUMONA (NAC) GRAVE Y DE ASPECTO TXICO DESDE EL
INGRESO 24 PLEURONEUMONIA 26
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LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA
Inflamacin aguda de la laringe subgltica y de la trquea, la
mayor parte de las veces secundaria a infeccin viral y que se
manifiesta por dificultad respiratoria aguda, de predominio
inspiratorio. En ms del 90 % de los casos su origen es viral,
siendo ms frecuente Parainfluenza 1, luego Parainfluenza 2 y 3,
adenovirus 1,3 y 5, VRS, sarampin y ocasionalmente bacterias
(estreptococo, estafilococo y Haemophilus Influenzae b).
Expresin clnica
Comienzo ms o menos brusco, generalmente precedido por sntomas
catarrales de horas o das de evolucin, fiebre, disfona (ronquera,
llanto ronco, tos crupal) estridor inspiratorio y tiraje de
intensidad variable; signos de hipoxemia como cianosis, angustia,
palidez, sudoracin y taquicardia. Finalmente la etapa de
agotamiento, con compromiso sensorial, cianosis y paro
respiratorio.
Grados de obstruccin larngea
Grado I Disfona (voz, tos y llanto roncos), estridor
inspiratorio leve e intermitente que se acenta con el llanto.
Grado II Disfona, estridor inspiratorio permanente en reposo o
llanto, tiraje leve: retraccin supraesternal o intercostal o
subcostal.
Grado III Disfona, estridor permanente ms acentuado de ambos
tiempos respiratorios, tiraje intenso, polipnea; disminucin de la
expansin pulmonar y murmullo vesicular, signos de hipoxemia:
inquietud, palidez, sudoracin.
Grado IV Disfona, estridor permanente muy acentuado, tiraje
universal intenso, cianosis, compromiso de conciencia
(somnolencia), aparente disminucin de la dificultad
respiratoria.
Exmenes complementarios Radiografa frontal y lateral de cuello,
si se sospecha cuerpo extrao. Hemocultivos seriados, si se sospecha
epiglotitis por H. Influenzae. Tratamiento Grado I
Reposo en cama, semisentado, ropa suelta.
Rgimen lquido o blando, fraccionado; no forzar a comer.
Antipirticos en caso necesario.
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Atmsfera hmeda.
Observacin cuidadosa de la sintomatologa respiratoria. Grado
II
Adems de las anteriores:
Humedad ambiental (80-100%), fra (29C), con halo.
Corticoides por va parenteral preferentemente va IV:
Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en Betametasona,
hidrocortisona, metilprednisolona o Prednisona 2 mg/Kg en una
dosis, mximo 40 mg. se puede repetir a los 30 minutos si no hay
respuesta.
Nebulizaciones con adrenalina racmica al 2,25 % (0,05
ml/kg/dosis), 0,25 a 0,5ml en 3,5 ml de suero fisiolgico; repetir
cada 20 minutos por un mximo de 3 veces, slo si es necesario, se
mantiene o vuelva al grado II. Recordar efecto rebote por lo que se
recomienda observar por 2 horas. En varios estudios se ha probado
que el uso de la adrenalina corriente (al 1/1.000) seria tan
efectiva y segura como la forma racmica, en dosis de 0.5 a 0.9
mg/kg/dosis. En los lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina
en 2 ml de suero fisiolgico.
Si a las 2 horas post tratamiento, no hay respuesta:
Hospitalizacin y vigilancia clnica estricta.
Grado III
Atencin en Unidad de Intermedio Si hay aumento de la dificultad
respiratoria:
Monitorizacin cardiorrespiratoria.
Oxigenoterapia.
Va venosa permeable.
Observacin permanente, evitando dentro de lo posible exmenes y
procedimientos. No despertar al nio si se duerme.
Si no hay mejora luego de 1 o 2 horas, indicar va area
artificial. Intubacin endotraqueal, si es posible en pabelln
quirrgico con anestesista usando Halotano. Si no hay disponibilidad
de ellos, intubacin de acuerdo a la norma respectiva, usando tubo
endotraqueal de calibre inferior en un nmero al que corresponde por
edad.
Grado IV Indicaciones previas, ms:
Va area artificial inmediata.
Intubacin orotraqueal, como en III.
Traqueotoma (de excepcin).
Extubacin lo mas pronto posible, habitualmente en 2 o tres
das.
Bibliografa
1. Aguil C., Emparanza E., Rizzardini M. Normas de Atencin
Peditrica. Cuarta Edicin. Hospital Roberto del Ro. Editorial
Mediterrneo. Santiago 1996.
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5
2. Arnold J. E. Infections of the upper respiratory tract.
Nelson W. Textbook of Pediatrics. 15th edition. W.B. Saunders
Company 1996; 1187-93.
3. Pickering LK, Morrow AL. Child care and communicable
diseases. Nelson W. Textbook of Pediatrics. 15th edition, W.B.
Saunders Company 1996; 1028-30.
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Mdica Panamericana. Santiago de Chile 1997; 1264-8.
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Infecciosas en Pediatra. Editorial Mediterrneo. Segunda Edicin.
Santiago de Chile 1977.
6. Ministerio de salud. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda
Baja de manejo Ambulatorio en menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago:
Minsal, 2005.
SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO
DEFINICION Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial
aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa
viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Tambin se
utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio
de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin
viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su
manejo ambulatorio. AGENTE ETIOLOGICO VRS (el ms frecuente). Adems,
Parainfluenza, ADV, Influenza,Rinovirus; excepcionalmente
Mycoplasma. CUADRO CLINICO Anamnesis: Tos de intensidad variable,
fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en
los casos ms severos y dificultad respiratoria y para alimentarse,
segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentar
episodios de apnea. Examen fsico: La signologa depende del grado de
obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis,
hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada, sibilancias,
roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o
ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y
bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin
psicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la
aplicacin del Puntaje clnico que se muestra en la figura
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PUNTAJE DE TAL Y COLS, MODIFICADO
PUNTAJE Frec. Resp.
< 6m > 6m
Sibilancias Cianosis Uso Musculatura accesoria
0 30 No No No
1 41-55 31-45
Slo al final de la expiracin con fonendoscopio
Perioral con el llanto (+) Subcostal
2 56-70 46-60
Exp.-Insp. con fonendoscopio Perioral en reposo
(++) Subcostal e inter-
costal
3
> 70 > 60 Exp.-Insp. sin
fonendoscopio o ausentes
Generalizada en reposo
(+++) Supraesternal sub-
e intercostal
Las sibilancias pueden no auscultarse en crisis severas
Obstruccin leve
0 - 5 Sat. O2 94%
Obstruccin moderada 6 - 8 Sat. O2 91-93%
Obstruccin grave 9 - 12 Sat. O2 90%
LABORATORIO No requiere. Considerar radiografa de trax en
sospecha de neumona. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Neumona Insuficiencia
cardaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita,
ruidos cardacos apagados, ritmo de galope. Cuerpo extrao
endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de sndrome de
penetracin.
TRATAMIENTO Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin
fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol
10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C
rectal o 38C axilar).
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Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista en
aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de
administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial,
segn el siguiente esquema: INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO 1.
Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico en aerosol
presurizado en
dosis medida, con aerocmara: a) Aerocmara de 450 ml. de volumen
y 18 cm. de longitud b) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz,
con el nio sentado c) Agitar el inhalador presurizado d)
Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10
respiraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la
operacin.
2. Indicacin de corticoides Pacientes que pasan a la segunda
hora de tratamiento: Prednisona oral 12 mg/kg en dosis nica o
corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona) Pacientes
enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento:
Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o en dosis nica
matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la Prednisona por 5
das. Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el
tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse
si el nio los est recibiendo en forma profilctica. 3. Kinesiterapia
respiratoria (KTR). Recomendaciones: Lactante con signologa de
hipersecrecin. Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese
momento el puntaje es igual o menor a 7. Las tcnicas kinsicas a
usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos
asistida y aspiracin. Estn expresamente contraindicadas la percusin
y el "clapping", pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin
bronquial. 4. Instrucciones a la madre o cuidador/a:
su domicilio debern controlarse al da siguiente.
Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Volver a consultar
en caso de: fiebre alta mantenida por ms de 24 horas, aumento de la
dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin
torcica). COMPLICACIONES Neumona Atelectasia Neumotrax,
neumomediastino, enfisema subcutneo
CRITERIOS DE DERIVACION Segn diagrama de hospitalizacin
abreviada
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ALGORITMO:
Tratamiento del cuadro agudo en Sala de Urgencia
Oxigenoterapia
Con puntaje Tal > de 6 o Saturacin de 95 %, aportar oxgeno
para obtener saturaciones > de 95%. Va de administracin segn
tolerancia: naricera, mascarilla, halo.
Broncodilatadores
Salbutamol inhalado: 2 inhalaciones c/10 min. X 5 veces con
ayuda de aerocmara. (450 ml de volumen y 18 cm. de largo)
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Salbutamol nebulizado, preferir cuando es necesario aportar
oxgeno: La dosis depender si es lactante menor, lactante mayor,
preescolar o escolar: 0,25 - 0,5 - 1 ml, respectivamente, diluido
en Suero fisiolgico para completar un volumen total de 4 ml. Flujo
del Nebulizador: 6-8 Lt/min. Repetir c/20 min. por 2-3 veces.
Berodual (Fenoterol+Bromuro de Ipratropio) nebulizado es otra
alternativa disponible. Dosis igual que el Salbutamol
nebulizado.
Si hay respuesta favorable continuar tratamiento c/2-4
horas.
Corticoides
Considere el uso de corticoides si no hay respuesta adecuada al
tratamiento inicial, (1 hora), tambin en casos de obstruccin
moderada y severa. Use la va EV., si se dispone de ella o si hay
vmitos o cuadro severo; y preferentemente corticoides de accin
corta.
Hidrocortisona 10 mg/kg. , o Metilprednisolona 2 mg/kg., dosis
inicial, luego continuar con mitad de dosis c/6 horas por 2448
horas, luego completar con Prednisona 1-2 mg/kg, por 5 das.
Si hay tolerancia oral se puede comenzar con Prednisona oral
igual dosis.
Kinesioterapia
No se recomienda en el periodo agudo o perodo de espasmo, s en
la fase de evolucin o fase productiva. (Ver Kinesioterapia).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Todo paciente con puntaje mayor o igual a 9, insuficiencia
respiratoria global, compromiso de conciencia, convulsiones o
sospecha de agotamiento.
Antecedentes de apnea.
Respuesta insuficiente despus de 2 horas de tratamiento en la
sala de urgencia (Tal 6 o Sat. O2 93%).
Condiciones adversas en el hogar, falta de cumplimiento de las
indicaciones, lejana de los centros de atencin o ruralidad.
Considerar adems a aquellos pacientes de riesgo como: 1. Menor
de 3 meses. 2. Hospitalizacin previa por SBO severo. 3.
Antecedentes de ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos. 4.
Prematurez. 5. Uso previo de corticoides sistmicos.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
En general se continuar el tratamiento ya iniciado en la sala de
urgencia, deber previamente efectuarse una reevaluacin de su
situacin clnica y anamnesis, evaluar saturacin, grado de
hidratacin, solicitud de exmenes de urgencia si fuera necesario
como: Rx. Trax AP y L., recuento de leucocitos y PCR si se sospecha
una infeccin bacteriana, IFI, gases arteriales y ELP cuando
sospechemos una insuficiencia respiratoria global o en un paciente
grave. El monitoreo de su grado de suficiencia respiratoria se
efectuar principalmente por medio de la saturometra.
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CRITERIO DE TRASLADO A UCIP-UCIM
Signos de Bronquitis obstructiva progresiva y de grado severo,
con retraccin inspiratoria y/o espiratoria marcada, aleteo
nasal.
Saturacin Baja.
Palidez.
Compromiso del sensorio.
Hipotona con escasa respuesta al dolor.
Cianosis a pesar de recibir oxgeno 40% o ms.
Convulsiones.
PaC02 > de 45 mmHg.
Pa02 con hipoxemia importante (60% o
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CLASIFICACIN: Sibilancias Transitorias asociadas a Infeccin
Viral (STAIV). Corresponde a los 2/3 de los casos. Son lactantes
con episodios repetidos de bronquitis obstructivas en relacin con
infecciones respiratorias virales, principalmente por Virus
Sincicial Respiratorio (VRS) en los perodos invernales. Desaparece
alrededor de los 3 aos. Es la inflamacin de una va area
congnitamente de menor calibre y de menor funcin pulmonar, presente
desde nacimiento y que desaparece cuando adquiere mayor calibre
(alrededor de los 11 aos) Los antecedentes de atopia personal y
familiar son poco frecuentes. Tienen menor respuesta a los
broncodilatadores y corticoides El primer episodio en el menor de 1
ao se denomina Bronquiolitis. Asma del lactante Corresponde
aproximadamente a 1/3 de todos los lactantes sibilantes, que
continan con sntomas obstructivos despus de los 4-5 aos.
Corresponde al lactante sibilante persistente atpico. Se asocia a
antecedentes de atopa en el grupo familiar y personal;
frecuentemente hay antecedentes asmticos familiares. Tienen una va
area hiperreactiva secundaria a la inflamacin alrgica crnica y que
se contrae frente a diversos estmulos como humo de cigarrillo, fro,
ejercicios y tambin frente a infecciones virales, por lo cual es
difcil separarlo del grupo STAIV, presentan mejor respuesta a los
broncodilatadores y corticoides. Tiene niveles de IgE total
aumentados y hay riesgo de deterioro de la funcin pulmonar hacia
los 6-11 aos de edad. Existe otro grupo de lactantes sibilantes
persistentes no atpicos, en que los sntomas bronquiales
obstructivos se inician en el perodo de lactante mayor o preescolar
y tiende a desaparecer en la pre-adolescencia. No tendran
antecedentes personales ni familiares de atopa. Las infecciones
virales son los principales factores desencadenantes. Tienen funcin
pulmonar desde nacimiento y hasta los 11 aos levemente disminuidos.
A los 11 aos no presentan hiperreactividad bronquial a la
Metacolina, pero la variabilidad del FEM o PEF est aumentada, por
lo que se postula que este grupo de nios tendran una alteracin en
la regulacin del tono broncomotor. Sndrome Bronquial Obstructivo
Secundario Corresponde al 10% de los casos que sibilan. El estudio
de estos pacientes debe ir a buscar una causa que debe descartarse
como: Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Cuerpo extrao
Bronquiolitis obliterante Sndrome aspirativo Incoordinacin de la
deglucin en nios con dao cerebral Bronquiectasias Disquinesia
ciliar Inmunodeficiencias
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Malformaciones congnitas (anillos vasculares,
traqueo/broncomalacia, quistes broncgenos Cardiopatas congnitas
Tumores mediastnicos. El RGE es ms bien un factor gatillante de
broncoconstriccin que un agente.
CLNICA
Factores epidemiolgicos a considerar: poca del ao, contaminacin
intradomiciliaria, contaminacin ambiental, asistencia a sala cuna,
epidemias virales, aeroalergenos. Antecedentes personales y
familiares: edad gestacional, estado nutricional, lactancia
materna, antecedentes de atopa, malformaciones congnitas. Sntomas y
signos: Tos, signos catarrales en infecciones respiratorias,
espiracin prolongada, sibilancias, retraccin costal, hipersonoridad
a la percusin, aumento del dimetro antero posterior del trax,
disnea, polipnea, aleteo nasal, diversos grados de retraccin costal
y de partes blandas del cuello segn gravedad, cianosis.
EXMENES
En los casos agudos y sin que existan sospechas de otra etiologa
que la dada por circunstancias epidemiolgicas se solicitar:
Rx Trax AP-L.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) viral.
Inmunofluorescencia directa (IFD) para Bordetella Pertussis
cuando se sospecha Coqueluche.
Hemograma - VHS.
PCR (ante la sospecha de sobreinfeccin bacteriana).
Saturometra.
Gases Arteriales y ELP cuando la gravedad del cuadro lo indique.
Cuando hay sospecha de SBO secundario o ms de 3 episodios en el
primer ao (SBOR), o por la gravedad del cuadro ndice, medido por la
necesidad de manejo de UCIP, se solicitarn los siguientes exmenes,
previa evaluacin e indicacin por el equipo broncopulmonar:
Electrolitos de Sudor.
Estudio Inmunolgico.
IgE-Total. Si se dispone de la tcnica.
Rx. EED, buscar reflujo y trastorno de la deglucin.
PH esofgico 24 horas.
Evaluacin cardiolgica segn hallazgos clnico-radiolgicos.
Tomografa axial computarizada de trax si la sospecha clnica lo
indica
Broncofibroscopa para estudio bacteriolgico y citolgico, cuerpo
extrao, lipfagos*.
Estudio de Clearance mucociliar.
Estudio de Cilios inmviles. * Slo en laboratorios con tcnica
calificada
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CLASIFICACION Leve Menos de 1 episodio mensual. Sntomas de
intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del
nio. Moderado Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias
persistentes durante 1 mes o ms.
hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida:
despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo. Severo
Sibilancias permanentes. Deterioro importante de la calidad de
vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa,
esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos. Consultas frecuentes
en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones.
Hiperinsuflacin torcica. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Leve:
Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria Tratamiento
Sintomtico: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM)
ms aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas.
Moderado: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado
en atencin primaria Tratamiento Sintomtico: Salbutamol IDM ms
aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante
todo el perodo sintomtico. Tratamiento de mantencin
(antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente
a 200-400 mcg de beclometasona. Severo: Tratamiento indicado y
controlado por especialista del nivel secundario. .
ASMA BRONQUIAL
Es un trastorno inflamatorio crnico de la va area, en el cual
intervienen varios tipos celulares, particularmente eosinfilos,
mastocitos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta
inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos
principalmente nocturna y matinal. Estos sntomas se asocian con
obstruccin bronquial difusa de intensidad variable, que es por lo
menos parcialmente reversible en forma espontnea o con tratamiento.
La inflamacin de la va area causa un aumento de la respuesta a
varios estmulos.
(Definicin segn O.M.S. y N.H.L.B.I.)
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Diagnstico
Historia sugerente cuando hay episodios recurrentes de
dificultad respiratoria, sibilancias, tos, sensacin de ahogo u
opresin torcica, tos crnica. Sntomas que aparecen o empeoran en la
noche, en la madrugada, con los ejercicios o son estacionales.
Los desencadenantes habituales son: Infecciones virales,
ejercicio, risa o llanto, plenes, polvo casero (Dermatofagoides)
caspa de animales, plumas y otros inhalantes como el humo de
cigarrillo, lea, pinturas etc. Desencadenantes inespecficos como el
fro, las emociones y algunos medicamentos (Aspirina) y colorantes
utilizados en la industria alimentaria y de las bebidas.
Antecedentes familiares de Asma y Atopia.
Examen fsico
En periodo de intercrisis el examen es normal. Durante las
crisis depender de la intensidad de ella: aumento de la frecuencia
respiratoria, retraccin de partes blandas del cuello, aleteo nasal,
lenguaje entrecortado, trax insuflado, con hipersonoridad, roncus,
sibilancias, estertores hmedos, crepitaciones, espiratorio
prolongado, puede haber disminucin importante de los ruidos
bronquiales, y en las crisis severas palidez y cianosis. En los
casos de asma crnica severa, se pueden observar deformaciones
torcicas. La presencia de hipocratismo sugiere otra etiologa.
Exmenes en el Policlnico de Enfermedades Respiratorias
Rx. de Trax AP y L.
Rx. SPN y Cavum, ante sospecha de Sinusitis, hipertrofia
adenoides, otros.
Hemograma y Recuento absoluto de eosinfilos.
Eosinfilos en secrecin nasal y bronquial.
Test cutneo
IgE total.
IgE especfica.
Flujometra (PEF- FEM).
Espirometra.
Test de Ejercicio.
Estudios de provocacin bronquial con Metacolina.
Volmenes Pulmonares en casos especiales.
Estudio de diagnstico diferencial si la clnica lo sugiere.
Asma en el menor de 5 aos
En este grupo pacientes, no se pueden efectuar an exmenes de
funcin respiratoria, por lo cual es difcil certificar el
diagnostico. Slo la clnica de una enfermedad respiratoria
recurrente, la buena respuesta a los broncodilatadores y
corticoides; los antecedentes de asma y/o atopia en el grupo
familiar, nos puede hacer sospechar el diagnstico. Si la clnica lo
sugiere ver adems S.B.O. Secundario del lactante.
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Tratamiento de exacerbacin aguda
Segn la gravedad de la crisis se definir la conducta teraputica,
por lo que es importante efectuar una evaluacin de gravedad
inicial.
Crisis leve
Obstruccin bronquial leve a moderada que no requiere uso de
musculatura accesoria, hay sibilantes y espiratorio prolongado pero
sin dificultad respiratoria, lenguaje normal, se alimenta bien,
sensorio normal, PEF > de 70% del predeterminado, Saturacin de
Oxgeno > 95%.
Crisis Moderada
Sibilancias audibles sin estetoscopio, taquipnea, uso de
musculatura accesoria, murmullo pulmonar muy disminuido,
alimentacin difcil, lenguaje tembloroso, se mantiene sentado,
angustiado o preocupado. PEF 60-70% del predeterminado, Saturacin
de Oxgeno 91-94%.
Crisis Severa
Sibilancias audibles sin estetoscopio o ausentes, taquipnea, uso
de la musculatura accesoria, murmullo pulmonar muy disminuido,
dificultad para hablar y no se alimenta, se sienta inclinado hacia
delante apoyndose con sus manos. PEF < de 60% del terico,
Saturacin de oxgeno < 91% con aire ambiental, puede haber
cianosis, excitacin o confusin.
Tratamiento inicial
Ver tratamiento del Sndrome Bronquial Obstructivo, tratamiento
en UEI y seguimiento intrahospitalario, ingreso a UCIP.
Criterio de alta del Hospital
El paciente debe estar estabilizado, sin uso de musculatura
accesoria, lenguaje claro, alimentndose sin dificultad, sin
despertar nocturno por su cuadro obstructivo.
Sa02 >94%.
PEF >70% con variabilidad
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adecuadas. El consenso chileno lo clasifica en tres grados: Asma
leve, moderado y severo.
Clasificacin segn gravedad. Consenso chileno
Clnica Leve Moderado Severa
N de Episodios 5 o menos al ao 6 o ms al ao Semanales
Sntomas Nocturnos No Poco frecuentes
Frecuentes
Intercrisis Asintomtico Tos y sibilantes Tos y Sibilantes
persistentes
Asma inducido por ejercicio
No o leve Frecuente Siempre
Ausentismo Escolar No Frecuente Frecuente
Consultas de Urgencia No Ocasionales Frecuentes
Hospitalizaciones No Poco frecuentes
Frecuentes,
incluso UTI
Variabilidad del PEF < 20% 20 30% > 30%
Espirometra Normal Normal o Alterada
Alterada
El Global Initiative For Asthma, (GINA) del Global Strategy for
Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report, Revisin
del 2002, Clasifica la severidad del asma en base a los sntomas,
cantidad de 2-Agonista que requiere para controlar los sntomas y la
funcin respiratoria. Esta sistematizacin del asma basado en ndice
sintomtico en el ao precedente del paciente, se ha visto que se
relaciona bien con los ndice patolgicos de inflamacin de la va area
y permiten subdividir a los pacientes asmticos segn gravedad en
cuatro etapas: Asma Intermitente, Asma Persistente Leve, Asma
Persistente Moderado y Asma Persistente Severo. Este tipo de
clasificacin basado en la severidad, es importante cuando se
requiere tomar una decisin teraputica inicial. Esto es importante
dado que en el tratamiento implica un
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manejo escalonado en el cual el tratamiento va aumentando si la
severidad del asma aumenta. Segn su severidad se utilizan
medicamentos controladores y aliviadores, despus de estabilizado el
paciente.
Clasificacin de la severidad del asma segn consenso
internacional
Etapa 1: Asma Intermitente
Caractersticas clnicas antes del tratamiento
Sntomas menos de una vez por semana. Asintomtico y funcin normal
entre las exacerbaciones Exacerbaciones leves. Sntomas nocturnos no
ms que dos veces al mes
FEV1 o PEF 80% del predeterminado
PEF o FEV1 variabilidad < 20%
Medicamentos requeridos para mantener control
Medicamentos aliviadores usados slo segn necesidad: B2 inhalados
de corta duracin. La intensidad del tratamiento depender de la
severidad de la crisis: puede ser necesario agregar corticoides
orales
ETAPA 2 : Asma Persistente Leve
Caractersticas clnicas antes del tratamiento Sntomas ms de una
vez por semana, pero menos que una vez al da. Exacerbaciones pueden
afectar las actividades normales y el dormir. Sntomas nocturnos ms
de dos veces al mes.
FEV1 o PEF 80% del predeterminado.
PEF o FEV1 variabilidad 20 30%
Requiere medicacin diaria para mantener control
Diariamente un medicamento controlador. Se puede agregar un B2
inhalados de accin prolongada en caso de sntomas nocturnos.
ETAPA 3 : Asma Persistente Moderado
Caractersticas clnicas antes del tratamiento Sntomas diarios.
Exacerbaciones puede afectar las actividades normales y el dormir.
Sntomas nocturnos ms de una vez a la semana. Uso diario de
2-Agonista inhalado, de accin corta.
FEV1 o PEF 60 80% del predeterminado. PEF o FEV1 variabilidad
> 30%
Requiere medicacin diaria para mantener control
Diariamente un medicamento controlador: corticoide inhalado ms
un broncodilatador de accin prolongada en caso de sntomas
nocturnos
ETAPA 4 : Asma Persistente Severo
Caractersticas clnicas antes del tratamiento Sntomas diarios.
Exacerbaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuentes. Limitacin
de las actividades fsicas. 1. FEV1 o PEF 60% del predeterminado. 2.
PEF o FEV1 variabilidad > 30%
Requiere medicacin diaria para mantener control
Diariamente mltiples medicamentos controladores: altas dosis de
corticoides inhalados, broncodilatadores y uso a largo plazo de
corticoides orales.
Medicamentos controladores: Se utilizan para alcanzar y mantener
el control del asma persistente, se usan diariamente y por perodos
prologados, incluyen: Corticoides inhalados, corticoides orales y/o
sistmicos, teofilina de liberacin lenta, 2 inhalados de accin
prolongada, modificadores de Leucotrienos.
-
18
1. Corticoides inhalados: son actualmente los medicamentos
controladores ms eficaces, muy superiores a las teofilinas y
disminuyen la indicacin prolongada de corticoides orales.
Beclometasona inh. 250 mcg c/12 hrs. ,
Budesonida inh. 200 mcg c/12 hrs. ,
Fluticasona inh. 125 mcg c/12 hrs
La dosis en la mayora de los casos es de Budesonida 200-400
mcg/da o su equivalente. A dosis mayores no aportan un beneficio
mayor y pueden causar efectos secundarios, por lo cual se
recomienda agregar un Beta2 agonista de accin prolongada o un
inhibidor de Leucotrienos.
2. Inhibidores de Leucotrienos: su mayor utilidad se ha
demostrado en pacientes con condiciones asociadas como rinitis
alrgica y asma por ejercicio. Su utilidad est demostrada en
combinacin con corticoides inhalados en las asmas persistentes.
3. Beta 2 Agonista de accin prolongada: son broncodilatadores de
larga accin. No
deben usarse como monoterapia, sino que asociado a corticoides
inhalados.
Medicamentos aliviadores: Se utilizan para aliviar rpidamente el
broncoespasmo y los sntomas acompaantes, incluyen los 2 inhalados
de accin corta, anticolinrgicos inhalados.
1. Beta 2 Agonista de accin corta: Salbutamol en forma
inhaladores, tiene una accin rpida de 7-10 minutos, y menos efectos
adversos que el bromuro de Ipratropio, Salbutamol oral y
teofilinas.
2. Bromuro de Ipratropio: broncodilatador de menor potencia,
pero es una alternativa a los pacientes que no toleran los beta2
agonistas. Tambin es til en forma aditiva en las crisis agudas de
asma.
TRATAMIENTO DEL ASMA SEGN GRADO DE SEVERIDAD
Asma Leve:
Beta 2 adrenrgico de accin corta inhalado 2-3 inh c/4-6 horas
hasta controlar los sntomas.
Asma Moderada
Durante el episodio: Beta 2 adrenrgico de accin corta inhalado
2-3 inh c/4-6 horas hasta controlar los sntomas. Puede requerir
corticoide oral (Prednisona 1-2 mg/Kg por 5 7 das)
Budesonida 200-400 mcg/da o su equivalente, cada 12 horas. En el
largo plazo y con el asma controlada se puede dar cada 24
horas.
Asma Severa:
Durante el episodio: Beta 2 adrenrgico de accin corta inhalado
2-3 inh c/4-6 horas hasta controlar los sntomas, corticoide oral
(Prednisona 1-2 mg/Kg por 5 7 das)
Budesonida 400 800 mcg//da o su equivalente, cada 12 horas.
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19
Si no hay mejora considerar terapia combinada.
Salmeterol+Fluticasona 125/25 2 inh c/12 horas
Objetivo del tratamiento a largo plazo o de mantencin
Controlar los sntomas. Prevencin de exacerbaciones. Disminuir
las hospitalizaciones. Disminuir el ausentismo escolar. Mantener la
funcin pulmonar normal. Actividad fsica normal Evitar efectos
adversos de los medicamentos. Prevenir la mortalidad por asma.
Bibliografa
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bronquial del nio en un servicio de salud Rev. Chil. Enf.
Respir.1993; 9:53-59.
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del Asma Bronquial, Cap. 1: Diagnstico de Asma en Nios. Rev. Chil.
Enf. Respir. 1995; 11: 141-143.
3. Ceruti E., Daz A., Pinto R. Consenso Chileno para el
Diagnstico y Manejo del Asma Bronquial, Cap. 2: Clasificacin segn
severidad y tratamiento del asma bronquial infantil.
Rev.Chil.Enf.Respir. 1995; 11:145-148.
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Editorial Mediterrneo 2 Edicin Santiago de Chile 2002
6. Gua Clnica de Diagnstico y Tratamiento del Asma en el Menor
de 15 Aos. Minsal 2006
NEUMONIA
DEFINICION
La neumona es la inflamacin del parnquima pulmonar, con extensin
y compromiso variable de las unidades alveolares, va area de
conduccin central (bronquiolos terminales y respiratorios), ms el
intersticio.
Etiologa
Los virus son la causa ms frecuente de neumonas en los nios. En
menores de 1 ao el 60-70% son virales, especialmente el VSR.,
Parainfluenza 3, (1 y 2 provocan
-
20
Laringitis) Influenza A y B, y Adenovirus (ADV). Los Virus
Influenza y ADV pueden provocar neumonas graves y dejar secuelas
como atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante. La
mayor incidencia de las neumonas virales es en el invierno,
generalmente en brotes epidmicos.
En cuanto a la etiologa bacteriana, en los pases
subdesarrollados, los grmenes ms frecuentemente encontrados en las
neumonas adquiridas en la comunidad, son los Neumococos y el
Haemophilus Influenzae. Este ltimo con el programa de vacunacin
anti-haemophilus B, ha disminuido su incidencia en el menor de 3
aos.
En el recin nacido las principales bacterias encontradas como
causantes de neumonia son el Estreptococo grupo B y
Enterobacterias, principalmente E. Coli.
Mycoplasma Pneumoniae: es una importante causa de neumona en el
escolar, con mayor prevalencia en el mayor de 5 aos.
Chlamydia Pneumoniae: es poco frecuente en nuestro medio, se
presenta en el mayor de 7 aos, preferentemente adulto joven, su
incidencia en Chile no esta an aclarada.
Legionella pneumophila: infecta a travs de aerolizacin desde
estanques de agua, depsitos de aire acondicionado, lagos, etc. Un
estudio en menores de 20 aos revel una sero-prevalencia en Chile de
10%, probablemente de tipo subclnico.
Chlamydia trachomatis: Infecta al RN en el canal del parto, se
presenta entre las 2-4 semanas de vida, con tos tipo paroxstica,
taquipnea y en la Rx. Trax se observan infiltrados intersticiales.
En el 50% hay conjuntivitis y puede haber eosinofilia.
Factores de Riesgo:
El hacinamiento junto al tabaquismo, aumentan 2 a 3 veces el
riesgo de neumonas y sibilancias en el menor de 3 aos. Otros
factores importantes a considerar son: otros contaminantes
intradomiciliarios, bajo peso de nacimiento, desnutricin, lactancia
materna escasa o ausente, madre adolescente, asistencia a salas
cuna, inmunodeficiencias, enfermedades crnicas, genticas o
metablicas, etc.
CLNICA
Inicialmente las neumonas estn precedidas de una infeccin
respiratoria alta, con tos y coriza. Posteriormente se agrega
fiebre, rechazo alimentario, decaimiento, aleteo nasal, tos,
quejido y retraccin de los msculos intercostales y abdominales,
taquipnea mayor de 50 x min. en el lactante, (la presencia de
sibilancias orienta a una etiologa viral), irritabilidad, palidez,
distensin abdominal, cianosis en los casos graves, (el aspecto
txico y grave en un lactante puede orientar a infeccin por ADV)
disminucin del murmullo pulmonar, crpitos en las reas afectadas. En
el nio mayor de 2 aos, se pueden encontrar signos propios de una
condensacin, relatar dolor torcico o dolor tipo puntada de costado,
tope respiratorio, broncofona y adems puede referir dolor
abdominal, cuando la neumona es de ubicacin basal o se asocia con
derrame y tambin puede confundirse con abdomen agudo quirrgico. La
presencia de matidez, hacen sospechar derrame pleural, ms an si hay
desplazamiento del mediastino, abombamiento y menor movilidad del
hemitrax afectado. En ocasiones los signos pueden estar ausentes en
las primeras 24 horas.
-
21
Etiologa y frecuencia de las neumonas segn edad
Edad Bacterias Virus Infrecuentes
Recin Nacidos
Estreptococos agalactiae grupo B E. Coli Gram (-) entricos
Estafilococo Aureus Haemophilus Inffuenzae B Neumococo Estreptococo
A Ureaplasma urealiticum
VSR V.Herpes Simple CMV Enterovirus
Lysteria Monocytogenes
1 3 meses Chlamydia Trachomatis Neumococo Haemophilus Infl. Tipo
B Bordetella Pertussis
VSR ADV y PI CMV
Ureaplasma urealyticum Pneumocystis carinii Bordetella
pertussis
4 meses 5 aos
Neumococo Haemophilus Inf. B # Estafilococo Aureus Mycoplasma
Pneumoniae
VSR PI Inf. ADV
Mycobacterium Bordetella pertussis CMV Pneumocystis Carinii
5 - 10 aos Neumococo Mycoplasma Pneumoniae Clamydia Pneumoniae
Estafilococo aureus Estreptococo Hemol. grupo A
Influenza ADV, PI, VSR
Micobacterias
> 10 aos Mycoplasma Pneumoniae Neumococo Estafilococo Aureus
Estreptococo Hemol. grupo A Clamydia Pneumoniae
Influenza Variados virus Micobacterias Legionella
pneumophila
Grmenes ubicados en el primer lugar de la lista son los ms
frecuentes en cada grupo.
# Hasta los 2 aos, raro despus de los 3 aos y en disminucin por
programa de Inmunizacin
EXMENES
Rx. de Trax AP-L: Las lesiones se hacen evidentes a las 6-12
horas de iniciada la neuropata. Se pueden observar consolidaciones
homogneas, segmentarias o lobares. Puede haber ms de un foco. En
las neumonas intersticiales virales, por lo general se observan
infiltrados perihiliares, con o sin atrapamiento de aire. Otras
imgenes de complicaciones: Atelectasias, Derrame pleural
paraneumnico, Empiema pleural, Absceso pulmonar, Neumotrax,
Pioneumotrax y Neumatocele.
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22
Hemograma: Leucocitosis >15.000 con desviacin izquierda,
sugiere en general infeccin bacteriana. Tambin puede observarse en
ADV, con el uso de corticoides sistmicos, stress. VHS: Valores muy
altos sugieren infeccin bacteriana, Ej. Neumococos. PCR: Valores
altos se relaciona con mayor probabilidad con infecciones
bacterianas (>60 mg/dl), valores menores con infecciones virales
(
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23
TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Si no hay apoyo de laboratorio que aclare la etiologa de la
neumona, se recomienda iniciar tratamiento antibitico que depender
de la edad del paciente. Si la neumona no compromete el estado
general y las condiciones generales son favorables, se puede tratar
en forma ambulatoria. Ver indicaciones de hospitalizacin.
Tratamiento ambulatorio
Medidas generales
Alimentacin fraccionada, hidratacin adecuada, control de la
temperatura y medidas fsicas antitrmicas.
Manejo del S.B.O., si se encuentra asociado.
Antibiticos:
a) Lactantes y Preescolares Amoxicilina: 75 -100 mg/kg/da c/8
horas oral por 7-10 das.
b) Escolar Sospecha de Neumococo: Amoxicilina: 75 -100 mg/kg/da,
oral por 7-10 das o bien Penicilina Sdica 200.000 U/Kg/da c/12
horas, IM o IV las primeras 24-48 horas, y si la evolucin es
favorable, pasar a va oral con Amoxicilina, igual dosis para
completar 7-10 das.
Sospecha de Mycoplasma: Eritromicina 50 mg/Kg/da c/6 horas oral
por 14 das, o Claritromicina 15 mg/Kg/da c/12 horas oral por 14
das.
Toda neumona de manejo ambulatorio, debe ser controlada a las 24
- 48 horas de iniciado el tratamiento.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
1) Lactante menor de 3 meses. 2) Riesgo social. 3) Dificultad en
la administracin de los medicamentos. 4) Mala respuesta al
tratamiento ambulatorio despus de las 48 horas:
Persistencia de la fiebre.
Persistencia o aumento de la signologa respiratoria.
Progresin radiolgica.
Sospecha de complicaciones.
5) Neumona grave y de aspecto txico en cualquier momento de la
evolucin.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Medidas de enfermera habitual.
-
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Oxigenoterapia segn necesidad.
Manejo del SBO, si se encuentra asociado.
Manejo de las complicaciones: Puncin pleural, drenaje,
otros.
Antibiticos
Lactantes o preescolares:
Ampicilina 100 - 200 mg/Kg/da EV c/6 horas, completar
tratamiento con Amoxicilina oral, 7-10 das, o Penicilina Sdica
200.000 U/Kg/da EV c/6 horas y completar con Amoxicilina oral 75
-100 mg/Kg/da c/8 horas 7-10 das.
Escolares:
Sospecha de Neumococo: Penicilina Sdica con igual esquema que en
lactantes y preescolares.
Sospecha de Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae: Eritromicina 50
mg/Kg/da c/6 horas por 14 das oral, o Claritromicina 15 mg/Kg/da
c/12 horas por 14 das oral.
En caso de mala respuesta al tratamiento inicial en 48-72
horas
Lactantes y preescolares:
Cefotaxima: 100 - 150 mg/Kg/da c/6 horas EV por 10 das
Si existe la sospecha de Estafilococo aureus, agregar
Cloxacilina 200 mg/Kg/da c/6 horas EV. por 21 das. Pasar a oral
cuando las condiciones lo permitan (Cloxacilina o
Flucloxacilina).
Escolares:
Cefotaxima: 100 -150 mg/Kg/da c/6 horas EV por 7-10 das
Agregar macrlidos, si no se conoce etiologa. Si se confirma
Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae, se completa 14 das con macrlidos
(Eritromicina o Claritromicina)
Si existe la sospecha de Estafilococo aureus, agregar
Cloxacilina 200 mg/Kg/da c/6 horas EV. por 21 das. Pasar a oral
cuando las condiciones lo permitan (Cloxacilina o
Flucloxacilina).
NEUMONA (NAC) GRAVE Y DE ASPECTO TXICO DESDE EL INGRESO
Lactante y Preescolar:
Cefotaxima: 100 - 150 mg/Kg/da c/6 horas EV + Cloxacilina 200
mg/Kg/da c/6 horas EV. por 10 - 14 das.
Escolar:
Cefotaxima + Cloxacilina + Macrlido hasta confirmar
etiologa.
En general todos los tratamientos se pueden pasar a va oral
cuando la evolucin clnica y la tolerancia oral lo permitan.
-
25
FRACASO DE TRATAMIENTO
1. Neumona complicada: derrame o empiema, neumona necrotizante o
absceso. 2. Germen resistente: 3. Neumococo resistente a la
Penicilina:
Resistencia intermedia: Actualmente no se considera hablar del
concepto de resistencia intermedia y se inicia el tratamiento con
penicilina a la dosis de 200.000 U/Kg/da.
Resistencia alta: Cefotaxima o Ceftriaxona o Vancomicina.
4. Haemophilus Influenzae resistente: Amoxicilina/Ampicilina +
Acido clavulnico o Cefotaxima.
5. Estafilococo aureus resistente: Vancomicina sola o asociado
con Rifampicina. 6. Germen no habitual. 7. Patologa pulmonar no
infecciosa: Cuerpo extrao, Neumonitis inmunolgica, etc.
El manejo Antibitico en los puntos 4, 5, 6, se debe evaluar en
conjunto con Unidad de Infectologa.
CRITERIO DE TRASLADO A UCIP-UCIM
Ver criterio de Sndrome Bronquial Obstructivo
INDICACIONES ALTA O PARA EL DOMICILIO
Habitualmente al alta se le indica reposo en cuna o en cama por
un lapso variable de tiempo.
Control mdico a las 24 horas en un lactante y a las 48 horas en
un nio mayor.
Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento
como fiebre mayor de 40 axilar, compromiso sensorial, aspecto
txico, aumento de la polipnea y de la retraccin.
BIBLIOGRAFIA. 1. Ministerio de Salud. Norma Tcnica Manejo de la
Enfermedades Respiratorios del
Nio 2002. 2. Arnoldo Quezada. Pediatra Ambulatoria. Editorial
Mediterrneo Ltda. 2003 3. Hospital Roberto del Ro. Guas de Atencin
Peditrica. Editorial Mediterrneo Ltda.
V Edicin. 2005 4. Jaime Lozano Comparini. Complicaciones
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bacteriana. Clnica Santa Mara, Hospital Roberto de Ro. Neumologa
Peditrica 2007;2(2):68-121 www.neumologia-pediatrica.cl
-
26
PLEURONEMONIA
Las enfermedades de la pleura constituyen una importante causa
de morbilidad y mortalidad en lactantes y nios. Si bien existen
causas y mecanismos patognicos en comn con los adultos, hay tambin
numerosas diferencias, fundamentalmente en el perodo neonatal. Por
otra parte, las prevalencias varan de acuerdo a los grupos etarios.
Cabe destacar que en nios la causa infecciosa est involucrada en la
mayora de los casos. Nos referiremos en detalle al derrame pleural
paraneumnico y al empiema.
DERRAME PLEURAL
Normalmente existe una produccin de 0,3 ml/kg de lquido pleural
que lubrica el espacio, permitiendo una adecuada excursin de ambas
pleuras y existe un balance entre la produccin y la capacidad de
re-absorcin de dicho lquido.
En los nios de cualquier edad, con excepcin del recin nacido, la
principal causa de derrame pleural de tipo exudativo es la infeccin
bacteriana por complicacin de una neumona. A diferencia del adulto,
la etiologa neoplsica es muy poco frecuente, mientras que el
derrame pleural tuberculoso recin empieza a aparecer durante la
adolescencia. En el recin nacido, el derrame pleural se debe
fundamentalmente a Quilotrax y puede ser simulado radiolgicamente
por malformaciones pulmonares o diafragmticas, por lo cual, frente
a cualquier caso dudoso conviene realizar una ecografa para
confirmar diagnstico antes de realizar una puncin pleural. Por su
prevalencia, nos referiremos con ms detalle al derrame pleural
paraneumnico y empiema.
La diferencia entre Derrame Paraneumnico Simple y Derrame
Paraneumnico Complicado Empiema Pleural es la presencia de
Bacterias en su interior. En el primero, existe una Neumona o foco
neumnico adyacente a la pleura, la cual es inflamada por el proceso
infeccioso subyacente, aumentando la produccin de liquido y
generando un desbalance entre produccin y capacidad de re-absorcin,
llevando a una acumulacin de l en el espacio pleural = derrame
pleural. Cuando este liquido acumulado (derrame paraneumnico) es
invadido por bacterias, entonces se habla de empiema.
La neumona bacteriana constituye el 10 a 15% de todas las
infecciones del tracto respiratorio bajo, dependiendo de la
poblacin analizada, el rango de edad y el tipo de procedimiento
diagnstico utilizado. Con la introduccin de la terapia antibitica
se produjo una disminucin muy significativa en sus complicaciones y
mortalidad. En la mayora de los casos, la evolucin de una neumona
bacteriana en un husped inmunocompetente que recibe un tratamiento
antibitico adecuado y precoz, es favorable, sin complicaciones, no
siendo necesaria una hospitalizacin. Generalmente se observa una
mejora clnica a los 2 a 3 das de iniciado el tratamiento antibitico
y se obtiene una resolucin radiogrfica completa del infiltrado
pulmonar despus de 3 a 4 semanas en el 80% de los pacientes. Una
respuesta clnica desfavorable despus de 2-
-
27
3 das de tratamiento obliga a investigar la posibilidad de
complicaciones, siendo una de las ms frecuentes el derrame pleural
paraneumnico, simple o complicado.
En su desarrollo tienen importancia tanto condiciones del husped
como del agente causal. El estafilococo dorado era el germen que
desarrollaba con mayor frecuencia este problema. Estudios
retrospectivos mostraban incidencias de empiema pleural de 64 a 78%
en la neumona estafiloccica; 20% en las neumonas neumoccicas y 49%
las por Haemophilus Influenzae tipo B. En las ltimas dcadas La
presentacin clnica del empiema pleural en pediatra ha mostrado un
cambio asociada a diversas intervenciones de manejo y control. Es
as como las neumonas y empiemas por Haemophilus Influenzae han casi
desaparecido por la instauracin a nivel nacional de la vacuna Anti
Hib. Actualmente es el Streptococcus pneumoniae el agente ms
frecuentemente aislado, como lo demuestran diversos estudios
internacionales y nacionales. En una revisin de 49 empiemas
pleurales efectuados en el Servicio de Pediatra de la Hospital
Clnico de la Pontificia Universidad Catlica se obtuvo un 63%
(15/24) de aislamiento de grmenes de los cuales 9 de ellos fueron
por Streptococcus pneumoniae.Las neumonas por bacterias Gram
negativas (Klebsiella, Pseudomona) son menos frecuentes en nios,
pero tambin se asocian a empiema pleural; estudios recientes han
asignado un papel importante a las bacterias anaerobias en
empiemas. En relacin a los factores del husped, son importantes las
inmunodeficiencias primarias y la inmunosupresin asociada a
infecciones virales (influenza, varicela, sarampin), desnutricin,
tratamiento corticoesteroidal o inmunosupresor, sndrome nefrsico,
prematurez y las condiciones predisponentes a aspiracin pulmonar
que involucran la participacin de bacterias Gram negativas y
anaerobias (dao neurolgico con retardo del desarrollo psicomotor,
compromiso de conciencia, convulsiones, alteraciones de la deglucin
y periodontitis). Con mucho menos frecuencia se ha demostrado
asociacin de derrame pleural con infeccin por grmenes como
Mycoplasma N, Legionella P., Mycobacterium, Hongos, Entamoeba
histolytica y virus como Adenovirus y Virus Influenza.
En un nio previamente sano, el principal factor predisponente al
desarrollo de esta complicacin es un diagnstico tardo con retraso
en el tratamiento adecuado.
Las caractersticas de laboratorio macroscpicas, microscpicas y
bioqumicas para clasificar el lquido pleural en trasudado, exudado
o empiema son iguales para nios y adultos.
Se describe que entre un 20 y un 60% de los pacientes con
neumona bacteriana desarrollan un derrame pleural paraneumnico, el
que en ms del 90% de los casos permanece estril o mnimamente
infectado, de tal forma que se resuelve sin complicaciones con el
tratamiento antibitico adecuado de la neumona subyacente. En el
resto de los pacientes se desarrolla un derrame pleural
paraneumnico complicado por invasin del espacio pleural, con
proliferacin bacteriana que, sin tratamiento adecuado, avanza hacia
el empiema, loculacin, fibrosis pleural, supuracin crnica y muerte,
al igual que lo descrito en el adulto. En nios, la evolucin de un
empiema a la organizacin suele ser ms rpida que en el adulto y,
dependiendo de la gravedad del cuadro, ocurre generalmente entre 7
a 14 das despus del inicio de la infeccin.
-
28
Diagnostico diferencial entre exudados y trasudados
Exudado Trasudado
Protenas 3 gr/dl < 3 gr/dl
Quociente prot. pleural/prot. srica > 0.5 0.5
LDH > 200 UI/lt < 200 UI/lt
Quociente LDH pleural/LDH Srica 0.6 < 0.6
pH < 7.3 7.3
Glucosa < 60 mg/dl > 60 mg/dl
Colesterol > 60 mg/dl < 60 mg/dl
Leucocitos >1000/mm3 < 1000/mm3
CRITERIOS DE LIGHT
FASES EVOLUTIVAS:
1. Exudativa 2. Fibrinopurulenta 3. Organizacin-fibrosis 1.-Fase
exudativa: 24 a 72 horas antes de pasar a la fase siguiente.
Deshidrogenasa lctica < de 500 UI/lt. Ph > 7.3 Glbulos
Blancos < 1000 mm3
Glucosa 40-60 mg/dl. Gram: no hay grmenes 2.-Fase
Fibrinopurulenta 7-10 das antes de pasar a la fase tarda. Aspecto
turbio o purulento y con presencia de grmenes Deshidrogenasa lctica
>de 1000 UI/lt. Ph < 7.1 Glbulos Blancos > 5000 mm3
Glucosa < 40 mg/dl. Gram: hay grmenes 3.- Fase de Organizacin
o Fibrosis Entre la 2a y 4a semana de iniciado el empiema. Formacin
de membranas o cscara de fibrina gruesa y rgida. (Peel)
Deshidrogenasa lctica niveles variables
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29
Ph < 7.1 Glbulos Blancos cantidad variable
Glucosa < 40 mg/dl. Gram: puede no haber hay grmenes por uso
de antibiticos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se debe sospechar el desarrollo de un derrame paraneumnico
complicado frente a la persistencia de fiebre y compromiso de
estado general despus de 2 das de un tratamiento antibitico
adecuado. En nios mayores, la puntada de costado y aparicin o
aumento de disnea son sugerentes de derrame pleural. Al examen
pulmonar: crepitaciones finas, se puede observar ocasionalmente la
trada caracterstica de matidez, murmullo pulmonar disminuido o
abolido y vibraciones vocales disminuidas o abolidas. En ocasiones
se puede auscultar un soplo pleurtico, frotes pleurales y
egofona.
DIAGNSTICO
Los exmenes iniciales tiles para evaluar un paciente con
sospecha de derrame pleural son:
1. Rx. de Trax AP-Lateral y eventualmente en decbito lateral con
rayo horizontal (cuando no se dispone de Ecotomografa, para evaluar
si el derrame est libre tabicado).
2. Ecotomografa Pleural 3. Hemocultivos ( incluidos de
anaerobios) (solicitar cultivo automatizado para
Neumococo) 4. Cultivo de desgarro (si es posible) 5. Ttulos de
Antiestreptolisina (ASO) 6. Hemograma-VHS ( con recuento de
plaquetas) 7. Electrolitos Plasmticos (bsqueda de sndrome de
secrecin inapropiada de ADH)
segn clnica. 8. Albuminemia, glicemia, uremia, creatininemia.
Segn clnica 9. Protena C Reactiva, Procalcitonina (til para ver
progresin) 10. Una vez confirmado el derrame, es importante el
estudio del liquido pleural:
Citoqumico del liquido pleural a. Gram-directo y cultivo,
sembrar la muestra antes de 15 minutos, tambin
estudio para anaerobios. Recordar que el cultivo corriente para
Neumococo tiene muy bajo rendimiento debido a que muere fcilmente;
por ello se debe solicitar cultivos automatizados para
Neumococo.
b. pH en liquido pleural (toma y traslado de la muestra con
tcnica de gases arteriales)
c. Baciloscopa en liquido pleural d. Ltex: para bsqueda de
antgenos bacterianos en liquido pleural (pacientes
con tratamiento antibitico previo) e. Si se dispone RPC (reaccin
de polimerasa en cadena) para grmenes como
Neumococo, Mycoplasma e incluso TBC.
-
30
f. Estudio de Citologa: en presencia de Linfocitosis Pleural se
debe descartar Neoplasias y TBC.
La Radiografa de Trax es fundamental para el diagnstico del
derrame pleural. En el paciente de pie, el fluido pleural se
acumula en las zonas ms dependientes de la cavidad pleural, por
efecto de la fuerza de gravedad. A medida que aumenta el lquido, la
curva superior del derrame se puede hacer plana y, eventualmente,
puede invertirse la imagen radiolgica del diafragma. Toda vez que
aparezca el ngulo costo diafragmtico posterior obliterado (signo
radiolgico ms precoz), se debe sospechar un derrame pleural, ya que
esta es la parte ms dependiente de la cavidad torcica en la posicin
de pies (Figura 1). La radiografa de trax en decbito lateral es til
para evaluar la magnitud del derrame y la existencia de
tabicaciones que impidan el libre desplazamiento del lquido (en
ausencia de Ecotomografa).La Rx. Trax no permite diferenciar entre
derrame paraneumnico y empiema.
Figura 1. Radiografa de trax que muestra una condensacin
neumnica de los lbulos superior e inferior izquierdos (n) y derrame
pleural basal y marginal, que se extiende hasta el vrtice
(flechas).
En nios, la Ultrasonografa o Ecotomografa Torcica es de gran
utilidad, ya que permite obtener informacin acerca de la cuanta del
derrame pleural, de su localizacin y si est libre o tabicado. La
presencia de material ecognico en el interior del fluido pleural
sugiere la presencia de empiema. La mayor utilidad de esta tcnica
radica en su alta sensibilidad y especificidad para identificar un
derrame pleural tabicado o multiloculado (Figura 2). La ecografa
tambin permite evaluar la movilidad del pulmn y hemidiafragma del
lado comprometido, que con frecuencia se encuentran disminuidas en
el empiema tabicado. Este examen es el gold standart cuando se
desea evaluar espacio pleural.
-
31
Figura 2. Ultrasonografa de la cara lateral del hemitrax
izquierdo, que revela un derrame pleural (d) con reas ecognicas y
mltiples tabiques en su interior (cabezas de flecha).
Otro examen que aporta informacin de utilidad en casos
seleccionados es la TAC Pulmonar; pero presenta la limitacin de
requerir sedacin en nios menores y tener un costo ms elevado. Este
examen es fundamental y se considera el gold standart cuando se
desea evaluar complicaciones en el parnquima pulmonar. Es
innecesario en la mayora de los casos de derrame pleural.
TRATAMIENTO
Una vez efectuado el diagnstico de derrame pleural, se debe
realizar lo antes posible una puncin pleural, para tomar decisiones
de acuerdo al anlisis del lquido pleural. Elementos sugerentes de
empiema: aspecto opaco-turbio purulento, pH < 7.2 (especialmente
< 7), glucosa < 40 mg/dl, LDH > 1000, que se vean grmenes
a la tincin de Gram en el liquido (tenga o no cultivo positivo)
NOTA: si al realizar la Toracocentesis sale lquido turbio o con
aspecto de pus, independiente de la cantidad, siempre se instala
drenaje pleural. Si el liquido es de aspecto claro, fluye con
facilidad y es mayor a 2 cc/kg peso mayor de 20 cc, entonces se
puede dejar con drenaje realizar Toracocentesis.
1. Medidas Generales 2. Antibioterapia 3. Drenaje
pleural-Fibrinolticos 4. Tratamiento Quirrgico
1.- MEDIDAS GENERALES Todo paciente con derrame pleural se
hospitaliza Posicin Fowler Va Venosa para asegurar hidratacin y
adems uso de Antibiticos E.V.
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Oxigeno si satura < de 93% Alimentacin segn presencia de
vmitos, diarrea, distensin abdominal y requerimientos de Oxigeno.
Kinesioterapia: contraindicada 2.- ANTIBIOTICOTERAPIA Siempre
inicialmente E.V. No existe claridad respecto a por cuanto tiempo
E.V. y cuando pasar a tratamiento oral y si esto es diferente segn
la etiologa. Se sugiere mantener E.V. hasta haber retirado los
drenajes y este al menos 48-72 hrs afebril. Debe cubrir Neumococo y
eventualmente Estafilococo Aureus: Penicilina ( Cefotaxima) +
Cloxacilina. En Chile casi todos son por Neumococo y la mayora son
sensibles a Penicilina. Cefotaxima: 150 mg/kg/da cada 6 horas
Cloxacilina: 200 mg/kg/da cada 6 horas Tratamiento Neumococo= 10
das Tratamiento Estafilococo= 21 das 3.- DRENAJE PLEURAL
Toracocentesis nica o repetidas: ante lquido libre, no tabicado.
Idealmente guiada por Ecotomografa. Si requiere ms de 2 se sugiere
instalar Drenaje Pleural. Drenaje Pleural: simple (trampa bajo
agua) aspirativo (ante liquido muy espeso) Si el lquido es muy
espeso, con mucha fibrina o se est loculando, se puede agregar al
drenaje Fibrinolticos Intrapleurales, los cuales evitan la VATS la
Ciruga hasta en un 90% de los casos. El ms utilizado es la
Urokinasa puesto que tiene muchos menos efectos adversos que la
Estreptokinasa. La Urokinasa es unas protena no antignica derivada
de la orina humana. Se usa 2 veces al da durante 3 das (total 6
dosis): 40.000 Unidades en 40 cc de suero fisiolgico en nios de 1
ao o ms 10.000 Unidades en 10 cc de suero fisiolgico en nios
menores de 1 ao Infusin a pasar en 4 horas por el drenaje pleural.
Reacciones Adversas: malestar durante la inyeccin intrapleural,
tinte sanguinolento del lquido pleural 4.- TRATAMIENTO QUIRURGICO
Considerar el tratamiento quirrgico en todo paciente en el cual las
mediadas anteriores no han logrado alcanzar un adecuado drenaje del
espacio pleural controlar el proceso infeccioso subyacente. Las
alternativas son: a) VATS (video-assisted thoracoscopic surgery):
tcnica preferida actualmente para el abordaje quirrgico del espacio
pleural. Es menos invasiva, menos complicaciones post-operatoria,
menor estada de hospitalizacin, menor duracin del tratamiento
antibitico. Permite liberar adherencias pleurales, retirar material
purulento y realizar un completo aseo pleural. Es operador
dependiente.
b) Mini-toracotoma: con desbridamiento digital de adherencias.
Considerarla cuando no se dispone de VATS.
c) Toracotoma-Decorticacin: ciruga convencional, a cielo
abierto. Plantearla en un
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empiema pleural de ms de 3 semanas de evolucin, con imageneologa
que demuestra la presencia de un Peel pleural y menor volumen
pulmonar cuando habiendo iniciado un procedimiento de VATS, sta se
hace imposible de realizar por dificultades tcnicas que obligue a
convertirla a ciruga abierta.
En el caso del derrame pleural paraneumnico/etapa inicial
exudativa), habitualmente slo se requiere de un tratamiento
antibitico adecuado, con una puncin evacuadora inicial para estudio
del liquido.
Derrames mayor de 1,5 cm a la Rx de Trax: desde la pared torcica
al pulmn solicitar una Ecotomografa pleural, si no hay presencia de
tabiques, se puede dejar un drenaje pleural las primeras 48-72 hrs
hasta que se evacue totalmente el derrame. Si se trata de un
derrame complicado (tabiques), adems del tratamiento antibitico,
siempre se debe realizar ciruga, independientemente de la cuanta
del derrame, ya que es fundamental drenar en forma completa el
lquido existente y evacuar todos los tabiques, detritus y fibrina
que locula el espacio pleural (falla del tratamiento mdico solo, en
sta etapa es de un 23%).
El xito del tratamiento est determinado por la etapa en que se
encuentra el proceso. Si la instalacin del drenaje pleural es tarda
y ya se ha llegado a la etapa fibrinopurulenta, con mltiples
tabiques pleurales, lo que impedir una evacuacin efectiva a travs
de un slo tubo pleural. La ecotomografa torcica es fundamental para
identificar las loculaciones y localizar los sitios ms adecuados
para instalar varios drenajes pleurales. Si en un lapso de 7 a 10
das los drenajes pleurales no resultan eficaces y el paciente se va
comprometiendo clnicamente, con fiebre alta, compromiso sptico y
dificultad respiratoria, la alternativa corriente era mantener los
drenajes o instalarlos en otros sitios con una evolucin
hospitalaria muy prolongada de alto costo y de importante
morbilidad asociada por dolor crnico, inmovilidad, fstulas
bronco-pleurales e infecciones intrahospitalarias. Actualmente se
prefiere el tratamiento quirrgico, con toracotoma limitada, aseo
quirrgico y debridacin manual de los mltiples tabiques, extraccin
de fibrina y drenaje amplio de la cavidad pleural. Por otra parte,
el desarrollo de la torascoscopia y/o video torascoscopia ha
permitido la debridacin a travs de un procedimiento mnimamente
invasivo, con bajo riesgo quirrgico y resultados similares a los
logrados con una toracotoma abierta. Este enfoque teraputico acorta
significativamente la hospitalizacin y disminuye las complicaciones
del uso prolongado de drenajes pleurales, con excelentes resultados
a corto y largo plazo. Es una ciruga de baja morbimortalidad, con
mejora clnica y alta promedio precoz.
Recientemente han surgido alternativas al abordaje quirrgico,
basadas en experiencias de pacientes adultos, como la instilacin de
urokinasa intrapleural a travs del tubo de drenaje, con lisis de
los tabiques intra-pleurales y desaparicin de las loculaciones, lo
que permite la salida libre del lquido pleural a travs de los
drenajes, evitando as la resolucin quirrgica. Los estudios de
seguimiento de funcin pulmonar a largo plazo en nios con empiema
manejados con tratamiento conservador o con tratamiento quirrgico,
demuestran resultados similares, con una funcin respiratoria
normal.
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ALGORITMO DERRAME PLEURAL
Grewal, H. et al. Pediatrics 1999; 103:e63
Fiebre, Tos, Disnea
RX. Trax
Derrame paraneumnico?
Si
Ecotomografa torcica
Tabicado o loculado
Si No
VATS Toracocentesis
Tubo torcico
(Si hay pus, + Gram o pH < 7.0,
LDH>1000 IU/dl, glucosa
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