Endovenöz LASER ve Eksternal LASER Uygulamaları Dr. Kıvanç METİN Ege Sağlık Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği İzmir
Endovenöz LASER ve
Eksternal LASER Uygulamaları
Dr. Kıvanç METİN Ege Sağlık Hastanesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği
İzmir
Alt ekstremite varisleri
Yüzeyel venöz sistem yetersizlikleri kadınlarda 25%, erkeklerde 15%’e varan
sıklıkta rastlanan yaygın patolojilerdir.
Br J Surg 1994; 81: 167-73
Bir çok hastada normal bir fizik muayene bulgusu olarak “varisler” görülebilse
de, tıbbi bir sorun olarak yakınma konusu olmaktadırlar.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Variköz Venlerin Anatomi ve Fizyopatolojisi
Derin, yüzeyel (vena saphena magna ve
vena saphena parva) ve perforan venler
Sistemin bir komponentinin bozulması
tamamının aksamasına neden olur
Safenofemoral bileşke, safenopopliteal
bileşke ve perforan venler içindeki valvler
akımı yüzeyel venlerden derin venlere
doğru yönlendirir
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Variköz Venler
Primer: Temelde damar duvarındaki yapısal bozukluğa yada valv yapısındaki
defektlere bağlı (konjenital?!)
Sekonder: Geçirilmiş tromboz ve yangının ardından oluşan rekanalizasyon
sürecinde valvüler yapıların hasar görmesi sonucunda
Kadınlarda erkeklere oranla daha sık:
Herediter
Hamilelik
Hormonal
Yaş
Uzun süre oturmak, ayakta durmak
Obezite
Konstipasyon
Bacak travması
Konjenital faktörler
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Klinik ve Noninvaziv Tanı Yöntemleri
Ayakta muayene
Sadece ekstremite değil, abdomen ve pubik bölge de
değerlendirilmelidir
Noninvaziv tanı yöntemleri
Continuous wave doppler
Photoplethysmography
Duplex ultrasound
Venöz yetmezliğin şiddetini, seviyesini, akım şeklini, anormal damarsal
yapıları, venlerin çap ve morfolojilerini göstermek
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Duplex Ultrason
Deneyimli Radyoloji Uzmanı
Venöz anatomide varyasyonlara sık rastlanır ve değişik
düzeylerde reflü görülebilir:
Çift vena saphena magna
Vena saphena parva’nın anormal drenajı (%20-40)
Vena saphena parva ile gastroknemius kası venlerinin değişken
bağlantıları
Safenofemoral bileşke dışındaki düzeylerde reflülerin
saptanması:
Vsm normal olmasına rağmen anterior dalında yetersizlik
Eksternal pudendal ve/veya gluteal varislerle beraber vsm’da
yetersizlik
Alt abdomenin yüzeyel epigastrik dallarında reflü
Perforan ven yetersizliklerine bağlı vsm varisleri
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Primer variköz ven tedavisinin prensipleri
En yüksek seviyeden reflünün ortadan kaldırılması ve inkompetan venöz segmentin ablasyonu
hedeflenmelidir.
Cerrahi ligasyon ve stripping, safenofemoral bileşkede reflü ile beraber görülen vena safena
magna yetersizliklerinde en başarılı tedavi olarak gösterilmektedir.
Ancak geleneksel cerrahi yöntemin bazı zorlukları ve dezavantajları yanında belli oranda nüks
riski taşıdığı da unutulmamalıdır (%18-%45).
Br J Surg 79: 889-893, 1992
1998: Endovenöz laser tekniği ile varis tedavisi.
Navarro L, Min RJ, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins-preliminary
observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27:117–22.
Radyofrekans ablasyon tedavi tekniği ile benzer biçimde venin ablasyonu prensibine dayanır.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Vena saphena magna yetmezliğinde tedavi prensipleri
Daha az invaziv tedavi seçenekleri
Elektrokoagülasyon
Surg; 59: 932-934, 1966
Br Med J; 4: 53, 1972
Aust NZ J Surg; 47: 393-395, 1977
Ultrason kılavuzluğunda skleroterapi: 1 yıllık izlemde %50-80 başarı. Anaflaksi, ekstraluminal veya intraarterial enjeksiyon.
Dermatol Surg; 22: 648-652, 1996
ANZ J Phleb; 4: 71-74, 2000
Bipolar radyofrekans: ~5 aylık izlemde %10 rekanalizasyon. Parestezi, cilt yanıkları, derin ven trombozu, pulmoner emboli
J Vasc Surg; 32: 330-342, 2000
Endovenöz laser: Damar lümeni içine laser enerjisi gönderilerek endotel ve ven duvar hasarı, ardından fibrozis.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Vena saphena magna yetmezliğinde tedavi prensipleri Endovenöz LASER
Enerji ince, fleksibıl bir kateter ile, minimal girişim yerinden değişken çaplardaki
damarlara güvenle yönlendirilebilir.
Kontrollü laser enerjisi kullanımı ile hedef dışındaki çevre dokuların hasarlanması, RF
tekniğine oranla oldukça düşük kalır
Pacemaker kullanan hastalarda da güvenle uygulanabilir
Skleroterapiye karşılık anaflaksi ve ekstraluminal, intraarteriyel enjeksiyon tehlikesi
taşımaz
Diğer tekniklere oranla daha düşük rekanalizasyon riski taşır
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
LASER Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation
Bir çeşit ışık enerjisi üretme yöntemidir.
Tıpta kullanım 1960’larda başlamıştır.
LASER kullanımı:
Doğru dalga boyu
Doğru miktar
Doğru doku
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Dalga Boyu
Değişik dalga boylarında ışığın penetrasyonu farklılık gösterir.
Tedavi başarısı için uygulama yapılacak dokunun özelliklerine dalga boyunun seçimi
önemlidir.
Işık, doku (kan, su, pigment) özelliklerine göre farklı penetrasyon gösterir.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
N
d
Y
A
G
9
8
0
D
I
O
D
E
C
O
2
H
O
Y
A
G
E
r
Y
A
G
8
1
0
D
I
O
D
E
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Işık Miktarı
Laser cihazları devamlı (continuous) yada aralıklı (pulse) şekilde
enerji üretirler.
Devamlı şekilde enerji verildiğinde, dokuda hasar oluşabilir.
Işık miktarı da dalga boyu ile yakın ilişki içindedir.
Işık enerjisi cihazdan dokuya fiberoptik kablolar ile taşınır.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
CO2 LASER
600 nm dalga boyu
Endüstride sert metalleri kesmek için kullanılır.
Az enerji ile çok güç üretmek için kullanılır.
Suda absorbsiyonu yüksektir.
Dokuda en çok 1 mm derine inebilir, hızla yakar.
Bu dalga boyu hemoglobin tarafından absorbe edilemediği için güçlü
bir kesicidir ancak kanama kontrolü sağlamakta yetersizdir.
Cerrahi uygulamalar için uygun olmayan bir sistemdir ve kullanımı
zordur.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Nd:YAG Lasers (Neodymium: Yttrium Aluminum Garnet)
1064 nm dalga boyunda ışıkla çalışır.
Suda ve hemoglobinde zayıf penetrasyona sahiptir.
Dokuda 6-7 mm penetrasyona sahiptir.
Daha çok kesme özelliğine sahiptir.
Dokuda ısı etkisi ile kontrol edilemeyen penetrasyon
gerçekleştirir.
Sistem olarak tıbbi kullanıma çok uygun bulunmamaktadır.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Ho:YAG (Holmium: Yttrium Aluminum Garnet) Laser
2100 nm dalga boyunda çalışır.
Suda yüksek absorbsiyona sahiptir (Nd:YAG LASER’e
göre 100 kat fazla).
Yumuşak dokuları hızla vaporize eder.
Hemostaz sağlama konusunda yetersizdir.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Er:YAG (2940 nm) & Erbium-Chromium:YSGG (2790 nm)
Bu iki dalga boyu, sudaki en yüksek absorbsiyona sahiptir.
Yumuşak dokuyu hızla vaporize eder ve kömür gibi yakar.
Hemoglobin tarafından absorbe edilmezler.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Argon Laser
Argon laser pigmente doku ve kanda iyi absorbe edilir.
Suda çok az absorbe olur.
Dokuyu keserken yanma ve nekroz olur.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
810 nm Diode Laser
Suda iyi absorbe edilir.
Dokuda yanma ve nekroz oluşturur.
Hafif ve flexible sistemlerle uygulanabilir.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Cerrahi Tedavinin Alternatifleri Minimal İnvaziv Alternatifler
Hasta konforunu arttırmak; risk ve maliyeti azaltmak:
Skleroterapi
Mini-flebektomi
Ultrason ve kateter eşliğinde skleroterapi
Monopolar ve bipolar radyofrekans ablasyon
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Endovenöz & Eksternal LASER Uygulamaları
Çeşitli nedenlerle ve biçimlerde venöz yapılarda ortaya çıkan
yetersizliklerin tedavisinde kullanılır.
Ayaktan (out-patient) hastalarda uygulanabilir:
Minimal invaziv
Kısa iyileşme süreci
Başarılı kozmetik sonuç
Hızlı derlenme
Uygun maliyet
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Endovenöz & Eksternal LASER Uygulamaları Nerelerde Kullanılır?
Vena safena magna
Safen ven dalları
Retiküler venler
Variköz dallar
Telenjiektaziler
Spider venler
Venöz ülserler
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Endovenöz & Eksternal LASER Uygulamaları Sistem Özellikleri
Minimal invaziv
Muayenehane koşullarında uygulanabilir
Yüksek hasta memnuniyeti
Ağrı
Derlenme
Kozmetik sonuç
Minimal enfeksiyon riski
Başarılı klinik sonuç
Düşük maliyet
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Kontrendikasyonlar
Hamile olan yada hamile kalmayı planlayan kadın olgular
Pedal nabızların alınamaması
Hareket kısıtlılığı
Genel durumu bozukluğu
Derin ven trombozu
Tromboz eğilimi
Kanama eğilimi
Ekstremitede arteriyovenöz fistül yada inkompetan perforatör
ven varlığı
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Yan Etkiler
Tolere edilemeyen yan etkiler nadir olarak görülmektedir:
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Cilt yanıkları
Daha hafif yan etkiler ortaya çıkabilir:
Kızarıklık
Endürasyon
Hafif hassasiyet
Yüzeyel tromboflebit
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Geleneksel cerrahi tedavinin olumsuzlukları
Anestezi kaynaklı riskler
Artan hastane maliyetleri, kaynak kullanımı sorunları
Cerrahi kaynaklı komplikasyon riskleri
Ligasyon ve stripping için deneyimli bir cerrah, uygun hastane yada
muayenehane koşulları, az da olsa anestezi uygulaması gibi “olmazsa
olmaz en az koşullar” gereklidir.
Hastaların ameliyat korkusu!!!
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Radyofrekans / Laser
Safenofemoral bileşke düzeyinde vena safena magnayı
oblitere etmek için ısı enerjisini kullanırlar.
Sıcaklığa bağlı komplikasyonlar açısından LASER daha
iyi sonuçlar vermektedir.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Endovenöz LASER
Lokal anestezi altında,
Muayenehane şartlarında,
Obstetri-jinekoloji, dermatoloji ve diğer bazı
tıp alanlarında kullanılan LASER cihazları ile
uygulanabilir.
Küçük çaplı (400-700 μm) fiberler ile enerji
dokuya taşınır.
Enerji aktarımı kateterin ucundaki ışığın
yardımı ile izlenebilir ve güvenlik içinde
uygulanır.
Minimal girişim yerinden uygulanabilir.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Venöz Sistem Uygulamaları Vena saphena magna varisleri
Safenofemoral bileşke
düzeyinde olan venöz
yetmezlik tedavisinde “yüksek
ligasyon + stripping” tekniğine
iyi bir alternatif oluşturur.
Doppler USG eşliğinde
v.s.magna ponksiyonu ve
ardından Seldinger tekniği ile
kateterin v. epigastrica
inferior’un v.s.magna’ya drene
olduğu düzeyin 2 cm distaline
kadar ilerletilmesi
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Venöz Sistem Uygulamaları Vena saphena magna varisleri
Lazer enerjisi ile sağlanan
termal hasar sonucunda v. s.
magna tam olarak fibrozise
uğrar.
Tüm işlem süresi 30-45 dakika
Venöz Sistem Uygulamaları Vena saphena magna varisleri
İşlem sırasında “tumescent” anestezi uygulanır.
Lokal anestetik etkinin yanısıra, perivenöz bölgede
tüm ven boyunca oluşturulan su yastığı yardımı ile
çevre dokularda termal hasar oluşması önlenir. Lazer
kateteri ucunda sıcaklık 1000 °C’ye ulaşabilmektedir.
İşlem bitiminde Doppler USG ile damarın tam olarak
kapandığı gösterilir.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Cerrahi – Endovenöz LASER Karşılaştırması
İşlem Süresi Hastanede
Kalma Derlenme Rekürrens
ELVeS
30 – 45
dakika
2 saat
1 günde
normal
hayata döner
%10 dan az. (3 yıllık izlem)
Stripping 30 – 60
dakika 2 - 5 gün 7 – 14 gün
%20 den
fazla
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Venöz Sistem Uygulamaları Spider venler ve telenjiektaziler
Daha çok kozmetik bir sorun olarak algılanır.
Temelde bir venöz yetersizliğin bulgusu olarak da
ortaya çıkabilir.
Bu işlem için geliştirilmiş, focusing hand piece yardımı
ile, deriye temas etmeden (non-contact method) laser
enerjisinin damar yapıları içindeki kan (hemoglobin)
tarafından absorbe edilmesi prensibi ile uygulanır.
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Venöz Sistem Uygulamaları Spider venler ve telenjiektaziler
Infrared laser dermis
tarafından çok az absorbe
edildiği için uygun teknik
kullanıldığında deride
yanık oluşmamaktadır.
1,5 mm çapa kadar olan
damarlar üzerinde etkin
bir yöntemdir.
Venöz Sistem Uygulamaları Spider venler ve telenjiektaziler
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Venöz Sistem Uygulamaları Spider venler ve telenjiektaziler
Tedavi etkinliğinin belirleyicileri
Damardaki kanın rengi
Damarın çapı
Damarın ciltteki derinliği
Lazer ışığının absorbsiyonu
Cilt tipi/Cilt rengi
Lazer ışığının kaynağı
Pulse aralıkları
Seçilecek lazer ışığı dalga boyu
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum
Sonuçlar Trunkal venöz yetmezlik tedavisi
Kısa dönem izlemlerinde v. s. magna rekanalizasyonu izlenmemiştir.
Diğer minimal invaziv tekniklerle (USG eşliğinde skleroterapi, mini-
flebektomi vb) karşılaştırıldığında komplikasyon oranı daha düşüktür.
V. s. magna yetersiziliği dışında safenofemoral bileşkeye drene olan diğer
venöz dalların da yetersizlikleri veya v. s. magna’nın malformasyonları,
birden fazla v. s. magna varlığı gibi durumlarda cerrahi tedavi ilk alternatif
olmalıdır.
Navarro et al. Dermatol Surg 2001; 27: 117-22
www.yenilikler2005.org
30 Eylül 2005, Bodrum