Chirurgie Update Refresher 17-18 Januar 2019 Endoskopische Behandlung von Pankreatitis Frans Olivier (Olle), The, MD PhD Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie USZ
Chirurgie Update Refresher 17-18 Januar 2019
Endoskopische Behandlung von PankreatitisFrans Olivier (Olle), The, MD PhD Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie USZ
Endoskopische Behandlung von Pankreatitis
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� Refresher der Definitionen
� 4 Wochen nach Beginn der Symptomatik: wichtiger Zeitpunkt
� Minimal invasiv ist Credo in der Therapie
Ziel dieser Vorlesung
Definition
Working Group IAP/APA, Pancreatology 2013; Banks et al, Gut, 2013 3
Akute Pankreatitis
� USA > 270.000 Patienten pro Jahr; 2.5 Milliarden Dollar
� Zwei von drei Merkmalen
Akute Oberbauchschmerzen oft mit Ausstrahlung in den Rücken
Lipase/Amylase 3x über der Norm
Typischer Aspekt im CT, MR (oder Sonographie)
� Subtypen
Interstitiell-ödematös
› Mild, unkomplizierter Verlauf
Nekrotisierend
› Schwer, Multiorganversagen
Revidierte Atlanta Kriterien
Akute Pankreatitis
van Dijk et al, Gut, 2017 4
Subtypen
18.01.2019Banks et al., Gut, 2013 5
Zeit in Wochen
4
0Frühe Phase Späte Phase
Akute Pankreatitis
Sekundäre Phänomene in akuter Pankreatitis
Banks et al., Gut, 2013 6
› Homogen
› Nicht abgekapselt
› Selten Therapie-bedürftig
(80% Resorption)
› Heterogener Aspekt
› Keine etablierte Wand
› Präferentiell kein Drainage?
» Pointer Trial
Früh PhaseInterstitiell-ödematöse
PankreatitisNekrotisierende
PankreatitisInterstitiell-ödematöse
Pankreatitis
Freie peripankreatische Flüssigkeit (peri-)pankreatische Nekrose
Sekundäre Phänomene in akuter Pankreatitis
Banks et al., Gut, 2013 7
Früh PhaseInterstitiell-ödematöse
PankreatitisNekrotisierende
PankreatitisInterstitiell-ödematöse
Pankreatitis
Freie peripankreatische Flüssigkeit (peri-)pankreatische Nekrose
Sekundäre Phänomene in akuter Pankreatitis
Cui et al. Dug. Dis. Schi, 2014; Kim et al., Pancreas, 2012; Banks et al. Gut 2013 8
› Abgekapselt
› 26-54% spontan (partiell) resorbiert
› 10% sekundär infiziert
› Abgekapselte etablierte Wand
› (zum Teil) verflüssigt
› 30% sekundär infiziert
» 15-35% Mortalität
» <5% konservative Therapie
Spät Phase Interstitiell-ödematöse
PankreatitisNekrotisierende
Pankreatitis
Pseudozyste (15-20%) Walled-Off Nekrose (WON)
Zystische Läsionen in akuter Pankreatitis
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Peri-pankreatitische
Flüssigkeit
(peri-) pankreatische
Nekrose
PseudozysteWalled-off
Nekrose
Subtypen
T ≤ 4 Wochen < T
Interstitiell-
ÖdemtösNekrotisierend
Pankreas Pseudozyste
Varadarajulu et al., Gastroenterology 2013 , 10
Kein Konsensus/Guideline
� Symptomatik
Verdacht auf sekundäre Infizierung
Gastric outlet obstruction
Schmerzen?
Indikation invasive Therapie
Pankreas Pseudozyste
Van Santvoort et al, NEJM, 2010, van Brunschot et al, Lancet 2018, Varadarjulu et al., Gastroenterology, 2013 11
Chirurgische Zystogastrostomie
� Bis vor Kurzem Goldstandard
Interventionelle Radiologie
� Perkutan
� Sonografie/CT gesteuert
Endoskopie
� Transgastrisch/Transduodenal
� Endosonografisch gesteuert
Techniken
Pankreas Pseudozyste
Cgurusamy et al, Cochran Review, 2016, Varadarajulu et al., Gastroenterology, 2013 12
Relativ schlechte Qualität der Evidenz
� Interventionelle Radiologie kein Platz
Risiko chronischer Fistelbildung
� Endosonografische transgastrische/-duodenale Drainage besser als Chirurgie
Kosteneffektivität
Hospitalisation
Quality of Life Score (bessere Wertung körperliche- und mentale Wohlbefinden)
Weniger Rezidive (ERCP Bias)
Chirurgie, weniger repetitive Interventionen
Techniken
Walled-off Nekrose
Mariana et. al., ESGE Guideline, Endoscopy 2018 13
� Verdacht auf oder bewiesene sekundäre Infizierung
� Wenn persistierend Multiorgan Versagen trotz mehrerer Wochen konservativer Therapie
� Ausbleibende klinische Verbesserung nach mehreren Wochen konservativer Therapie
� Gastric outlet Obstruction/Organ Kompression
� Persistierende Schmerzen im später Phase der Erkrankung
Indikation invasive Therapie
Walled-off Nekrose
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Bessere Evidenz in WON
� A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis, van Santvoort et al., NEJM, 2010
Weniger Komplikationen
Weniger Multiorganversagen
� Endoscopic managment of infected necrotizing pancreatitis: an evdidence-based approach, van Bunschot et al., Lancet, 2018
Komplikationsrate gleichwertig
Geringere Inzidenz perkutaner Fistel
Kürzere Hospitalisationen
Techniken
Van Santvoort et al, NEJM, 2010 15
Walled-off Nekrose
Chirurgische Step-up Technik
Pankreas Pseudozyste
Van Santvoort et al, NEJM, 2010 16
Endoskopische transgastrische oder transduodenale Drainage
Walled-off Nekrose
Pankreas Pseudozyste
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Double Pigtail Plastic Stents (DPPS)
Pankreas Pseudozyste Walled-off Nekrose
Pankreas Pseudozyste Walled-off Nekrose
Lumin-Aposing Metal Stents (LAMS)
NAGI™ Spaxus™ AXIOS™
Endoskopische Drainage
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Endoskopische Drainage
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Endoskopische Drainage
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Endoskopische Drainage
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� All in one System
Pro‘s
› Kein Fluoroskopie, extra Assistenz oder zusätzliche Dilatation
› Schnell
Con‘s
› Preis
› Limitiert durch Target Abstand (max 1cm)
› Blutungsrisiko
› Burried LAMS
� Aktuell keine guten Studien double Pigtail Endoprothesen vs. LAMS
LAMS
≤ 1cm
Endoskopische Drainage
18.01.2019Folienmaster USZ A4, DE 23
LAMS
Endoskopische Drainage
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LAMS
Endoskopische Drainage
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LAMS
Endoskopische Drainage
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LAMS
Nach Drainage (LAMS oder Doppelpigtails)
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� Doppel-Pigtails
Auf Grund klinischer Verlauf additionale endoskopische Therapie
MRCP nach 3 Monaten (Leck, disrupted Pancreatic Duct)
› Langfristige Drainage
› Entfernung Doppelpigtails
� LAMS
Auf Grund klinischer Verlauf additionale endoskopische Therapie
MRCP nach 6-7 Wochen
› Wechsel Doppelpigtails
› Entfernung LAMS
Nachsorge
Aktuelle Therapie von Pankreaspseudozysten
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� 4 Wochen nach Anfang Beschwerden wichtiger Zeitpunkt für Nomenklatur und Therapie
� Oft früh im Verlauf konservatives Prozedere sinnvoll und besser
� Pseudozyste ≠ Walled-off Nekrose
Pseudozysten benötigen selten invasive Therapie
WON: Morbidität und Mortalität assoziiert, Indikation, Strategie und Timing invasive Therapie wichtig
� Zunehmend Evidenz für Minimal Invasive Therapie
Endoskopie erste Wahl für Pseudozyste
Endoskopie oder Step-Up Approach erste Wahl WON
Take home messages
www.pancreatitis.nl 29
18.01.2019Folienmaster USZ A4, DE 30
Vielen Dank für ihren Aufmerksamkeit!
18.01.2019Folienmaster USZ A4, DE 31