Endoscopie digestive et nouveaux anticoagulants oraux Docteur Christian BOUSTIERE, Hôpital Saint-Joseph, Marseille Vidéo-Digest 2016 - 3 -5 novembre, Palais des Congrès de Paris Etat de l’Art en Endoscopie
Endoscopie digestive
et nouveaux anticoagulants oraux
Docteur Christian BOUSTIERE, Hôpital Saint-Joseph, Marseille
Vidéo-Digest 2016 - 3 -5 novembre, Palais des Congrès de Paris
Etat de l’Art en Endoscopie
Conflits d’intérêts
• Rédaction d’une revue sur AOD et risque de
saignement digestif soutenue par le laboratoire
BAYER
AOD et gestion des patients
en endoscopie digestive
1.Evaluer le risque thrombotique du patient
2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte
3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques
AOD et gestion des patients
en endoscopie digestive
1.Evaluer le risque thrombotique du patient
2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte
3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques
AOD = Prévention des accidents thrombo-
emboliques :
• Fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV)
• Phlébite profonde et embolie pulmonaire
• Chirurgie orthopédique
FANV : évaluation
du risque thrombo-embolique
Score > 1 = AOD Reco ESC 2016
les AOD : Qui sont-ils ?
• Dabigatran (PRADAXA®) :
- anti-thrombine (anti-II)
• Rivaroxaban (XARELTO®)
• Apixaban (ELIQUIS®)
• Edoxaban (ND)
Anti-Xa (Xabans)
Modalités d’action des AOD
Voie Intrinsèque
Facteurs IX, XI, XII
Voie Extrinsèque
Facteurs VII, tissue factor
Facteurs Xa
Prothrombine Thrombine
Fibrinogène Fibrine
Anti-Xa : action directe
Anti-thrombine : indirecte
Héparines
AOD et AVK : accidents hémorragiques
HR 95%
CI
0.70–0.93 0.80
0.60–0.80 0.69
0.81–1.07 0.93
0.71–0.91 0.80
0.41–0.55 0.47
0.90–1.20 1.04
AOD AVK
1.5 1.0 0.5 2.0 0.0
- Moins d’accidents hémorragiques graves
- Plus de saignements mineurs ou modérés (digestifs)
AOD : ce qu’il faut retenir !
Rapidité d’action et d’élimination :
- Pleine action 3 à 4 h après la prise
- Elimination 90 % 24-36 h après l’arrêt
Pas de relais HBPM
Pas de contrôle biologique
Attention si insuffisance rénale (Cl.creat < 50)
AOD et gestion des patients
en endoscopie digestive
1.Evaluer le risque thrombotique du patient
2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte
3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques
Classification des actes endoscopiques
en fonction du risque hémorragique
Faible Risque Haut Risque
Endoscopies diagnostiques Endoscopie + polypectomie
+ biopsies à la pince Mucosectomie ou ESD
Echoendo sans ponction Echoendo + ponction
CPRE sans SE CPRE + SE ou
macrodilatation
Dilatation sténoses
digestives
Traitement des VO
Gastrostomie per
endoscopie
ESGE guideline. Endoscopy 2016; 48(04): 385-402
Une Recommandation simple …
- ACTES à Faible Risque
Toutes les endoscopies diagnostiques +/- biopsies
Maintien des anti-thrombotiques
- ACTES à Haut Risque
Toutes les endoscopies thérapeutiques
Arrêt des anti-thrombotiques
AOD : les biopsies c’est possible !
Reco HAS 2008 : la prise d’un AVK ne contre-
indique pas la réalisation de biopsies muqueuses : - INR dans des limites de sécurité
- Eviter les biopsies multiples
IDEM pour les AOD
Ne pas différer les biopsies au cours d’une
endoscopie diagnostique
AOD et gestion des patients
en endoscopie digestive
1.Evaluer le risque thrombotique du patient
2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte
3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques
Les 3 temps d’une endoscopie
digestive sous AOD
- AVANT :
Connaître les modalités d’arrêt des AOD
- PENDANT :
Adapter le geste et mesures préventives
- APRES :
Saignement différé à la reprise des AOD
Les 3 temps d’une endoscopie
digestive sous AOD
- AVANT :
Modalités d’arrêt des AOD
- PENDANT :
Adapter le geste et mesures préventives
- APRES :
Saignement différé à la reprise des AOD
Coordination multi-disciplinaire ++ : avis cardio et
informer l’anesthésiste.
La stratégie doit être explicite et donnée par écrit au
patient
Modalités d’arrêt des AOD
Gestes à faible risque
- Pas d’arrêt ou saut de la dernière prise - Reprise le jour même
Gestes à haut risque
- Arrêt 48 h = dernière prise à J-3
- Si insuff. rénale ( Cl.creat < 50) : arrêt 3 à 5 j
- Reprise 24 à 48h après le geste
J0
J+1
J-3
J+2
J-1
J-2
Reprise > 48 h : Discussion reprise avec
héparine à la place des AOD
Modalités d’arrêt des AOD
AOD et relais HBPM :
est ce inutile ou dangereux ?
AOD vs AVK : changement de paradigme
AOD = « héparine en comprimé »
Délai d’action très court et élimination rapide
une HBPM ne fait pas mieux !
Reprise du traitement par une héparine (Calci) est
rarement indiquée : patient à jeun, ins. rénale,
saignement persistant
ATTENTION au chevauchement entre héparine et AOD
la reprise des AOD :
- 8h après dernière calci et 12 à 24h si HBPM
Les 3 temps d’une endoscopie
digestive sous AOD
- AVANT :
Modalités d’arrêt des AOD
- PENDANT :
Adapter le geste et mesures préventives
- APRES :
Saignement différé à la reprise des AOD
Quels sont les patients
à risque majoré de saignement ?
• Et association à un anti-agrégant
Quelles sont les lésions ou résections
potentiellement hémorragiques ?
1. Fonction de la forme du polype de sa localisation
• La taille : lésion > 2 cm
• Le siège :
Ampoule > Duodénum > Estomac > Colon Dt > Colon G
2. Fonction de la technique :
• Défaut de réglages du générateur de coupe (endo-coupe)
• Excès de coagulation : risque majoré avec la pince chaude
Quelles mesures préventives choisir pour
éviter un saignement post-polypectomie ?
• Fonction de la forme du polype de sa localisation
• L’injection d’adrénaline n’est efficace que
temporairement et ne doit pas être le seul moyen utilisé
.
• Les clips sont simples d’emploi et efficaces pour fermer
une zone de résection ou le pied d’un polype
• Une anse détachable doit être préférée aux clips en présence d’un pied long et large (> 1cm) et peut être
placée après section
• Pince coagulante type « Coaggrasper » (ou pince
chaude)
• La coagulation plasma Argon n’est pas efficace
Techniques de polypectomie
sécurisée
Les 3 temps d’une endoscopie
digestive sous AOD
- AVANT :
Modalités d’arrêt des AOD
- PENDANT :
Adapter le geste et mesures préventives
- APRES :
Saignement différé à la reprise des AOD
Saignements lors d’une endoscopie
Chronologie des saignements lors d’une endoscopie
digestive thérapeutique
procédure
Saignement précoce
Défaut d’hémostase
moyens préventifs ++
Saignement
différé anticoagulant ++
10 jours (30 j) 0 24h
Arrêt AOD Reprise AOD AOD
La prise en compte du saignement
différé
• Information du patient ++ et des correspondants
• Préférer l’hospitalisation si risque majoré de
saignement ou éloignement du patient
• En ambulatoire : actes à faire en début de journée
et surveillance au moins 6h
• Reprise temporaire avec HBPM (ou mieux héparine
NF) si situation à haut risque
• Ré-hospitalisation en cas de saignement même
mineur
Les bons réflexes
en cas de saignement différé
• Quel AOD a été prescrit ?
• Heure de la dernière prise et posologie
• Médicaments associés : anti-agrégants ++
• Antécédents d’hémorragie digestive
• Les modalités du geste endoscopique
• Bilan sanguin : Anémie, plaquettes, fonction rénale
• Envisager rapidement une reprise endoscopique si
possibilité d’hémostase locale.
AOD : réversibilité et antidotes
- Facteurs pro-coagulants : CCP-FEIBA
- Dialyse rénale (dabigatran)
- Antogonistes spécifiques :
- Andexanet (Xabans) ND
- Idarucizumab (dabigatran) Praxbind®
- Si hémorragie non contrôlable avec risque vital
- En cas de prise récente ( < 2h)
- En cas d’accumulation du produit ( insuffisance rénale)
- Possibilité de doser activité anti-Xa ou anti-thrombine
AOD : un vrai marketing !
Conclusion
• Le risque de saignement est majoré sous AOD pour
toutes les endoscopies thérapeutiques.
• Les modalités d’arrêt et de reprise des AOD
doivent tenir compte de leur biodisponiblité et des
conditions du patient
• Pour la majorité des endoscopies, un arrêt de 48 h
est suffisant et reprise le jour même ou le
lendemain (12 à 24h)
• Il faut adapter la surveillance post-opératoire en
informant le patient et les correspondants du
risque de saignement différé
• Les patients à très haut risque sont ceux prenant
aussi un AAP et les insuffisants rénaux
Une Fiche simplifiée à votre disposition