Endoproteesimisega seotud perioperatiivne taastusravi Eve Sooba ITK Magdaleena üksuse taastusarst 2014
Endoproteesimisega seotud perioperatiivne
taastusravi
Eve Sooba ITK Magdaleena üksuse taastusarst
2014
Taastusravi (TR) suurenev vajadus
• TR ja taastusravi protseduuride vajadus on kasvanud nii haiglas kui polikliinikus:
– Teiste erialade haiglaravi pikkus lüheneb
– Eesti meditsiinis osutatakse rohkem taastusravi nõudvaid teenuseid
– Meditsiini tase tõuseb
– Taastusravi vajava vananeva elanikkonna hulk suureneb
Pikem elu annab enam põhjust taastusraviks Ka eakas patsient ootab meditsiinilt
elukvaliteedi paranemist
Kirurgia ja taastusravi seosed
• Taastusravi on kirurgilise
ravi üks lüli • Kirurgiline ravi on
edukas, kui enne operatsiooni on
planeeritud taastusravi koht, aeg ja hind
Patsient peab soovima osaleda pikas protsessis!
Taastusravi õigeaegsus
Õige ajastus ja koolitusmeetodi valik = patsiendi valmisolek muudatusteks
• TR kättesaadavus Eestis hilineb – TR-e suunatakse enam puudega, püsivalt töövõimetud, krooniliste haigustega patsiente, kelle elukvaliteet on juba langenud Kallikorm R 2008
• Varast interventsiooni ja koolitust soovitatakse ravijuhendites
• Postoperatiivne kõnnimaa pikkus on positiivselt
korreleeruv preoperatiivselt teostatud tugevdavate harjutustega S.B.Brotszman 2011
• Suurte liigeste ja alajäsemetel toimuvate operatsioonide
korral on enne kirurgilist operatsiooni on vajalik koos taastusravi spetsialistidega õppida (vajadusel taastusarsti konsultatstioon): – karkude kasutamist (füsioterapeut) – tugvdada lihaskonda ja õpetada pärast operatsiooni
teostatavaid harjutusi (füsioterapeut) – Edasiste ADL toimingute õppimine, abivahendite jms
planeerimine (tegevusterapeut)
Planeeritud ortopeediline operatsioon: operatsioonieelne nõustamine
• Raviprotsessi selgitus (valu vastased võtted, ravimid, kojuminek, taastusravi)
• Operatsiooniks on vaja planeerida abivahendid (kargud, lahased, tugisukad või side, külmaravi)
• Ära unusta isikliku abivahendi vajaja kaarti! (määrab arst operatsioonieelselt, kui on teada edasine abivahendi vajadus)
• Ära unusta patsiendi sotsiaalseid õigusi! (abivahenditele saatekiri)
• Vajadusel suuna sotsiaaltöötaja nõustamisele • Vajadusel nõusta rehabilitatsiooni plaani osas
Planeeritud ortopeediline operatsioon:
operatsioonieelne nõustamine
Taastusravi • Taastusravi (TR) on etapiline (varane, arendav-intensiivne,
toetav-funktsioone säilitav)
• TR osutatakse aktiivravina meditsiinisüsteemis, ravi toimub vastavalt ravijuhenditele ja erialaspetasialistide väljaõppele
• Taastusravi teostab multiprofessionaalne meeskond (taastusarst, füsioterapeut, tegevusterapeut, psühholoog, logopeed, sotsiaaltöötaja)
• TR on rahastatud haigekassa/kindlustusüsteemide poolt ning osaliselt kehtib omaosalus
• Statsionaarne taastusravi nendele, kes ambulatoorselt käima pole võimelised (seisundist lähtuvalt)
Taastusravi etapid • Operatsioonieelne periood (ambulatoorne)
• Statsionaarne taastusravi:
– Varane (operatsioonijärgselt osakonnas)
– Intensiivne (TR )
– Funktsioone taastav (TR )
– Funktsioone säilitav (TR )
TR osutatakse aktiivravina meditsiinisüsteemis Ravi toimub vastavalt ravijuhenditele
ja erialaspetasialistide väljaõppele
Harjutused 1 (statsionaar) • Asendravi ja optimaalne naha protektsioon :
– Kannad kaitsta – sokk jalga- jala liigutamisest tekkiva villi vastu
– Jalgadele horisontaalne asend korduvalt päeva jooksul ka puhkamiseks pärast treeninguid
• Kontraktuuride ennetus - patja mitte põlve alla panna!)
Toesta nõgususi ja jäsemeid patjadega õigesti! Istumine, seismine, kõndimine – eesmärgiks!
Käele sobiv puhkeasend turse ja valu vastu
Käele sobiv puhkeasend turse ja valu vastu
Asend jalgadele
Näiteid tööelust – kaasuvad haigused • 69 aastane naine
• Suunatud taastusravile seoses 3 kuud tagasi paigaldatud parema puusaliigese endoproteesiga.
• Varem endoproteesitud mõl põlved 2009 ja 2010 a
• Kaebab opereeritud jala nõrkust, vajab abivahendit lonkava kõnni ja nõrkuse tõttu.
• Kaasuvana põeb 46 a reumatoidartriiti
• Peale operatsiooni, tekkis plaastri tõmbamisega opereeritud jalal haavand sääre eesmisel pinnal, mis vajas naha siirdamist
Näiteid tööelust – kaasuvad haigused
• Kaasuvana kurdab teravat valu paremas õlas VAS 7 p liigutustel.
• Patsient kukkus kodus, paremas õlas m. infraspinatuse täielik rebend, esialgu raviplaan konservatiivne.
• TR-s vaja mitut probleemile lahendada: õlavööde + jalgade/vaagna stabilisaatorite/kehatüve lihaskonna jõu taastamisele, kõnnimustri parandamisele, ADL tegevuste treenimisele jm
• Maksimaalseid TR võimalusi (vesivõimlemist) kasutada ei saa seoses paraneva haavandiga jalal.
• Taastumise aeg pikeneb 2-3 x
Harjutused 1 (statsionaar) • Turse raviks
– asendravi!
– I veenipumbaharjutused
– CMP masinatega treening
• II ohutu siirdumine, kehatüve, tuharate harj voodis
• III liigesliikuvust ja
ja lihasjõudu
taastav treening
Harjutused 2 (statsionaar)
• IV kõnd kõrge rulaatori, karkudega palatis, osakonnas,
• V trepil kõnd,
• VI siirdumised, sh autosse jms kodus toimetulek
• VII progresseeruva koormusega harjutused koju
Valu ravi ABC • Ravi vastavalt valu trepile
• Ravi alustamine aegsasti
• Ravi vastavalt valu mehhanismile
• Püsiva valu regulaarne ravi
• Kaasuvate haigustega arvestamine ravimite valikul
• Valu päevik?
• Uus/teistmoodi valu - mõtle punastele lippudele
• Krooniline valu – vajab korduvalt ravimite analüüsi
• Anamneesis haavandtõbi, GERD – soovitav
Valu ravi: mitte liiga vähe, ega mitte liiga palju!
Valu ravi ABC
• Elamine valuga on võimalik - valu ravi eesmärgid :
–VAS 3 rahulolekus
–VAS 4 liigutustel
Mida tähendab valu kannatajale • Tugev ebamugavus ---
väljakannatamatu olukord
• Hirm/ärevus
(ohtlike haiguste ees)
• Masendus/depressioon
• Kaasuvad probleemid
– sõltuvus teistest inimestest
– võimalik töökaotus
– suurenenud materiaalsed kulutused
– sotsiaalse aktiivsuse piiratus
Oluline raviprotsessis
Antitrombootiline ravi (oluline jälgida ravijuhiseid)
Valu ja turse korral
– Lokaalne külm 10-20 min (20 min puusa-põlveliiges) 4 x päevas
– Lioton, Troxevasin jm geelid turse ja hematoomi korral
– Jäseme sidumised vähese venivusega sidemetega,
– Lümfiteraapia
– Lihaspumba harjutused
– Treening CPM (continous passive movement) aparaadiga võib alustada 24 h peale operatsiooni, on tõhus
Külmaravi • Lokaalne:
– NB! 10 - 20min 3-4x päevas – külmatunnet tekitavad geelid,
(mentool) – külmapakendid, jäämassaaž, – külmakompressiooni aparaat,
lokaalne külmapuhur • Üldine külmravi:
– Külmkambris -110, – Soovitatakse 3x päevas 30 sek -
3min, pärast protseduuri liikumisravi
– Toime kestab 90 min • Talisuplus “jääaugus”
Alandab valu ja turset, aeglustab valuimpulsside levikut
Vastunäidustused -
külmaravi
• Üldised
– Nahakahjustused
– Infektsioonhaigused
– Tundlikkuse häired
– Kognitsioonihäired
• Lok külmaprotseduurile
– Raynaud sündroom,
– Verevarustushäired
– Tundlikkuse häired
– Külmaallergia
• Üldisele külmaravile
– Stenokardia
– Kõrge vererõhk
– Raviga korrigeerimata astma
– + Lokaalse külmaravi vastunäidustused
Astmeline taastumine • Spetsiifiline treening:
• Lihastreening – korduste arv suureneb, lisandub uusi harjutusi
• Kõnnimustri parandamine • Tasakaalu treening
• Ettevalmistus kojuminekuks: – Õpetus kuidas vähendada koormuspiiranguid (kui võib
ühe karguga kõndida, mida vaadata kui ilma karguta saab kõndida)
– Autosse istumise õpetus ja harjutamine on oluline – Harjutused koju – Koormuspiirangute kordamine
• Soovitused toitumiseks - üle-alakaal, aneemia, vitamiinid
Vesivõimlemine peale endoproteesimist
• Võimaldab alustada valuvabalt treeninguid, lõõgastab
• Tugevdab lihaseid “pehmelt” koormates
• Sobib ülekaalulistele
• Väga hea vastupidavustreening
• Vähendab treeningul koormust liigestele
• Taastusravis soojem vesi (30-34˚)
Astmeline taastumine
• Paranedes vajalik arendav taastusravi (TR polikliinikus) • Spetsiifiline treening:
• Lihastreeningu jätkamine • Tasakaalu ja kõnnimustri treening • Kaasuvate probleemidele harjutused (näiteks
karkudest valutavad õlad, alaseljavalu) • Muu: aeroobne treening lisaks spets. treeningule:kõnd,
kepikõnd, jalgratta-veloergomeetriga sõit, vesivõimlemine, suusatamine jne
Koormuse doseerimisel ja harjutustel oluline arvestada kaasuvate haigustega diabeet,c/v, osteooporoos
Aeroobset treeningu soovitusteks soovitav koormustest
Tasakaalu treening sageli väga oluline
Puusaliigese endoproteesimise iseärasused
• Tsemendita puusaliigese endoproteesimisel võib koormuspiirang olla mõnikord pikem 8- 12 nädalat
S.B Brotzman 2011
• Puusaliigese endoproteesimisel eesmise lõikega soovitatakse piirata puusast fleksiooni üle 90 kraadi sirutust, bridging harjutust ja välisrotatsiooni
• Puusaliigese endoproteesimisel tagumise lõikega tuleks vältida puusast fleksiooni üle 80 - 90 kraadi, adduktsiooni, siserotatsiooni S.B Brotzman 2011 , O.Dreeben-Irimia 2013
Puusaliigese endoproteesimise iseärasused
• Soovitusi: väldi madalaid istmeid (sh WC-s), kasuta vannis istumisel vannilauda
S.B Brotzman 2011 , O.Dreeben-Irimia 2013
• Anterioorse ja anterolateraalse lõike korral tuleks kinni pidada piirangutest ekstreemsetele asenditele, aga anterolateraalse lõike korral võib paranemise efekt olla liigesete piirangute eemaldamisel parandada ravitulemust
S.B Brotzman 2011
• Sirge jala tõstmise harjutus on suure koormusega harjutus, mida tuleks valu ja suure nõrkuse või suure jala koormuspiirangu (kui jalale on lubatud osaline toetus 30-50%) korral vältida S.B Brotzman 2011
Tuharalihaste nõrkus põhjustab lonkavat kõndi
TELJELISUS – lonkamise põhj?
Oluline hinnata!
Ettevaatus: puusaliigese protees
• Ebastabiilsus minimaalselt 3 kuud S.B Brotzman 2011
• Väldi kukkumisi (libedusvastased matid jm)
• Luksatsioonile altimad: üle 80 a, korduvalt opereeritud, kontraktuuride ja lihasnõrkusega patsiendid
O.Dreeben-Irimia 2013
• Rotatsioonliigutuste piirangud puusast vastavalt operatsioonile või lihtsalt mõlemal suunal nii sisse kui välja O.Dreeben-Irimia 2013
• Puusaliigeste endoproteesi puhul on vaja säilitada õige asend lamamisel, siirdumistel, kõnnil (kõndida varbad otse) ja vajadusel kasutada lamades abduktsioonpatja
S.B Brotzman 2011 , O.Dreeben-Irimia 2013
Koormustase on väga individuaalne
Olulist puusaliigesega
• Kinni tuleb pidada koormuspiirangutest
• Koormuspiirangu lõppedes tuleks karkudest loobuda, paluda arstil hinnata taastumist
• Magamine - puusaliigese korral - võib haigel küljel, tervel küljel vajalik jalgadevaheline padi 6 nädalat
• Autosõit, seksimine – pigem mitte enne 4-6 nädala möödumist (soovitavalt silmas pidades asendeid)
• Saun – lubatud kui haavad paranenud
• Edaspidi tuleks vältida tuleks põrutuse ja trauma riskiga seotud spordialasid. Ujumine – põlved 4-6 nädalal, vältida tuleb sageli konnastiili ja libisemist. Suusatades on klassikaline stiil sobivam
Seksuaalelu mees naine
on võimalik
• Puusaprotees mehel
• Puusaprotees naisel
Mida operatsioonijärgselt? • Paranemisprotsessi kulgu on soovitav hinnata aktiivselt
perearstil või pereõel 2-3 nädalal peale haiglat (valu, muud vaevused, üldseisund, tekkinud probleemid, antitrombootilise ravi järgimine)
• Vajalik teada:
• operatsioonimeetodit,
• proteesi tüüpi
• koormuspiirangu pikkust ja ulatust
• muu (tekkinud probleemid operatsiooni ajal, aneemia, neerupuudulikkus)
– Kui valud püsivad, patsient lonkab, haavast eritis jm probleemid - suuna spetsialistile
Karkude valik
• Nn reumaatiku kargud - randmeprobleemidega patsientidele
ABIVAHENDID
NB! Kõrge tugiraam = kargud Madalat rulaatorit ei kasuta koormuspiirangu korral!
Madal rulaator
Kõrge rulaator
“Puusa- ja põlveliigese endoproteesimise
järgne taastusravijuhend” Eesti Taastusarstide Selts 2010
Näidustused statsionaarseks taastusraviks
• Valu, mis amb ravis edutu (ja infektsioonid, tromboos jms välistatud)
• Pareesid
• Patsient ei suuda käia > 30 m
• Patsient ei suuda käia treppidel
• Patsient lonkab
“Puusa- ja põlveliigese endoproteesimise
järgne taastusravijuhend” Eesti Taastusarstide Selts 2010
Näidustused statsionaarseks taastusraviks
• Lihasjõud ≤ 3 p (5 p-st)
• Puusliigese endoproteesimise järgselt fleksioon puusast ≤ 70°
• Põlveliigese endoproteesimise järgselt põlve painutus ≤ 75°
• Põlveliigese endoproteesimise järgselt põlve sirutus jääb ≥ 15°
Põlveliigese protees
• Väldi:
– kukkumisi (libedusvastased matid jm)
– põlvest väänduvaid liigutusi
• Ebastabiilsuse, “põlve vajumise” korral mingis suunas – pöördu arstile (mõnikord aitab väline tugev ortoos)
• Kasvata koormust järk- järgult
• Põlvele toetumine ei ole kasulik
• Põlve painduvus alates 110 kraadist on piisav, lubatud kuni 120 S.B Brotzman 2011
ABC õlaliigese operatsiooni korral Esimesed sammud:
• Pendelharjutus
• Oluline säilitada õlaliigese liikuvus – alustada passiivsete liigutustega õlaliigesele (terve käe abil)
• Isomeetriline lihaste tugevdamine vältimaks lihasjõu kahanemist opereeritud käel
• Tursevastastaselt toimib labakäe ja käsivarre lihskonna treenimine
Õlaliigese liikuvuse säilitamine ja turse vastane ravi on oluline
ABC õlaliigese operatsiooni korral • Vajalik jälgida kirurgi poolt antud koormuspiiranguid
tavaliselt 6-8 nädalat (nt abduktsioon keelatud 6 nädalat, aktiivne fleksioon on operatsioonjärgselt piiratud ulatusega jne)
• Ka käsi vajab asendravi (vt espool)
• Ennetada tuleb küünarliigese ja randme kontraktuuuri teket (valu ja turse ravi, asendravi, liigesest liigutused-harjutused)
• Käsi võib olla toetatud tugisidemele alguses max 14 päeva toetuseks ja valu tõttu
• Teiste õlapiirkonna operatsioonide korral on soovitatud mõnikord abduktsiooni patja alguses
ABC õlaliigese operatsiooni korral • Kaasuvana kaela liikuvus ja õlavöötme, eriti abluuid
hoidvate lihaste treening
• Treening algab kergemate harjutustega
• Edasi vastavalt kirugi soovitustele järgjärguline (ca 14 -18-42 päeva järgi) koormuse suurendamine
• Vältida patoloogilist harjutusmustrit (õlg paigal!!, treenida peegli ees)
• Kasulik treenida abaluu fikseerituna (nt lamades)
Õla taastamisel peab olema kannatlik - taastumine pikaajaline,
vajalik reeglina füsioterapeudiga koos harjutamist
Endoproteesid kätel
• Koormuspiirangud puudutavad ka raskuste tõstmist
• Oluline on teada, kui kaua on keelatud teatud liigutused
• Oluline on teada, millise koormusega võib patsient üldse hiljem kätt koormata (nt tavaliselt randme-, küünar- ja sõrmeliigeste endoproteeside korral see võib olla 3kg )
Kokkuvõtteks
• Taastusravi on väga oluline haigestumise järgselt
• Taastusravi peab algama õigeaegselt ja olema piisava pikkuse ning intensiivsusega
• Taastusravile suunatav haige peab olema õigesti valitud (taastuspotensiaaliga, lahendust vajava probleemiga, aga samas taastusravi takistavate probleemideta ja taluma taastusravi 2-3 h päevas )
• Mõnikord taastusprotsess on pikaajaline (pt-i peab jälgima)
Iseärasusi taastusravis
• Harjutused paberil – ei ole hea tava
• Individuaalne füsioteraapia on oluline vajadusel piisavalt pikka aega
• Iseseisev üldfüüsiline treening ja regulaarne iseseisev aeroobne treening toetavad ravitulemusi ning kuuluvad raviprotsessi treeningute juurde
• Koormuspiirangutega tuleb arvestada
Taastusravi on vajalik enne ja pärast ortopeedilist operatsiooni
Taastusravi põhimõtted
• Kombineeritud taastusravi määrab taastusarst
• Vajalik hinnata taastusravi näidustusi, kaasuvaid haigusi ja patsiendi võimalusi
• Patsient peab kindlasti olema füüsiliselt aktiivne
AMBULATOORNE TAASTUSRAVI
TAASTUSARST Visiidimaks
Füsioteraapia (FT)/ tegevusteraapia HK katab kulud
FT/ tegevusteraapia/ vesivõimlemine
Vesivõimlemine HK katab kulud
HK kulul indiv FT max 30h 6 kuu jooksul
ARST SPETSIALIST/PEREARST HK või omal kulul
Protseduurid omal kulul: Parafiin, SAD valgusravi,
UV-valgusravi, Elektriravi (UH, magnetr, laserravi, impulssravi jne)
vesiravi
HK katab kulud : Üldine külmaravi kui on näidustatud Mudaravi: reumatoidartriit, M. Bechterewi ja kontraktuurid Massaaz: keskmine ja sügav parees (20 x/6k) Soolakamber: kr obstruktiivne kopsuhaigus ja astma Lümfiteraapia (teeb lümfiterapeut) 15x /a
Töövahendeid
• http://www.etas.ee/?p=44 – info taastusravi
asutuste kohta 2012 a
STATSIONAARNE TAASTUSRAVI
omaosalusega TR 20 % Suunama peab taastusarst
Omaosaluseta TR (HK kannab kulutused): 6 kuud pärast ägedat haigestumist või operatsiooni
Endoproteesid, amputatsioonid, reumatoidartiit kontraktuuridega jt haigused
Haigel on põhjustanud raske tervisekahjustuse
Eeldus: statsionaarne taastusravi taastab endise seisundi või selle
lähedase seisundi ja see ei ole ambulatoorselt võimalik
Abivahendid pärast operatsiooni jalgadel
• Käepidemed
• Haaratsid
• Kargud NB! Kõrge tugiraam piduritega
• Libisemisvastased vahendid
• Soki jalgatõmbaja
• Reumaatiku kargud
Abivahendid
Mugav tool: kõrgem iste, käetoed
- vähendab valu tõusmisel ka opereerimata artrootilisel liigesel
- võimaldab kaitstud siirdumisi
Puusaliigese luksatsiooni vältimiseks: abduktsioonpadi, WC-potikõrgendus, padi istumise all – olulised abivahendid Kõrgendused kergendavad elu ka põlve-puusa artroosi korral Tegevusterapeut nõustab abivahendite osas
Abivahendid on olulised
Õpi vältima ohtusid!
Libedusvastased vahendid
Tänan!
Allikaid
• S.B.Brotszman et al “Clinical orthopaedic rehabilitation” 3 Ed 2011
• O.Dreeben-Irimia et al “Physical therapy Clinical Handbook” 2013
• K.Atkinson et al “Physiotherapy on orthopaedics”2005