Endokrin 2014 Part 2

ENDOKRIN

Patogenesis:Faktor genetikFaktor lingkungan: paparan ionizing radiationPapillary thyroid carcinoma mutasi onkogen BRAF, RAS adenokarsinoma berdiferensiasi baik umumnya pada usia muda (>> obesitas sentral, hirsutism, hipertensi, diabetes dan osteoporosis penyebab utama: sekresi ACTH >> dari pituitari, neoplasma korteks adrenal, atau efek iatrogenik dari ACTH/steroidPatogenesis Cushings syndrome:

Sekresi berlebih ACTH oleh adenohipofisis (Harvey Williams Cushing)Neoplasma korteks adrenal: tersering pada anakSekresi ACTH ektopik: tidak berhubungan dengan adenohipofisis: small cell (oat cell) carcinoma of the bronchus (tersering)

"black" adrenal cortical adenoma- associated with Cushing's syndrome- containing abundant lipofuscinPituitari: perubahan crooke hyaline yaitu granular normal, sitoplasma basofilik yang menghasilkan ACTH di anterior diganti oleh materi basofilik homogen ringan yang merupakan akumulasi filamen keratin dalam sitoplasmaKelenjar adrenal: atrofi korteks, hiperplasia difus, hiperplasia noduler dan adenoma, jarang carcinoma2. Hyperaldosteronism Primary hyperaldosteronism (Conns syndrome): disebabkan oleh adenoma zona glomerulosa retensi renal dari sodium dan air hipertensi, kehilangan potasium sebabkan kelemahan otot dan aritmia jantung. Hipokalemia berhubungan dengan metabolic alkalosis tetani dan paraestesi. D/: aldosteron plasma, renin rendah Secondary hyperaldosteronism: berkurangnya perfusi glomerular ginjal sistem renin-angiotensin merangsang sekresi aldosteron dari zona glomerulosa. D/: aldosteron, renin

conns syndrome

adrenal cortical adenoma- primary hyperaldosteronism (Conn's syndrome)- sodium retention and potassium excretion, with resultant hypertension and hypokalemia3. Sindroma adrenogenital beberapa adenoma korteks adrenal mensekresi sex steroids biasanya androgen defek enzim kongenital (congenital adrenal hyperplasia) sebabkan produksi >> sex steroids

Tumor korteks adrenalAdenoma: nodul berbatas tegas, kuning pucat, diameter 20-30 mm kira-kira 2% pada dewasa sitoplasma sel bening, lipid >>, compact nuclei

Carcinoma: jarang, mensekresi hormon (=> androgen) besar (>100g), menunjukkan pertumbuhan invasif

Insufisiensi korteks adrenal Efek klinis berhubungan dengan kurangnya mineralokortikoid dan glukokortikoid Gejala: penurunan berat badan, letargi, hipotensi, pigmentasi dan hiponatremia Penyebab: autoimmune adrenalitis, tuberculosis dan Waterhouse-Friderichsen syndrome

Hipofungsi adrenokortikal primer berhubungan dengan lesi di dalam kelenjar adrenal; sekunder berhubungan dengan kegagalan adenohipofisis mensekresi ACTH. Acute primary insufficiency = Waterhouse-Friderichsen syndrome.Penyebab insufisiensi primer kronik: tuberkulosa autoimmune adrenalitis amyloidosis haemochromatosis metastatic tumors atrofi karena terapi steroid yang lama Insufisiensi kronik hormon kortikoadrenal (Addisons disease)Efek akibat kekurangan mineralokortikoid dan glukokortikoid: anoreksia, turunnya BB, muntah kelemahan letargi hipotensi pigmentasi kulit hiponatremia dengan hiperkalemia dehidrasi kronik disfungsi seksual

Pankreas exocrine pancreas mensekresi enzim pencernaan ke dalam usus pulau2 Langerhans (1%) menyebar di dalam jaringan sebagai kelenjar endokrin

pulau-pulau ini terdiri dari kelompok sel-sel padat diselingi dengan pembuluh darah kecil mikroskop elektron: sel-sel endokrin terdiri dari membrane-bound electron-dense granules, beberapa dengan bentuk karakterikstik dan mempunyai gambaran histokimia sel-sel neuroendokrin (APUD)

Formasi pulau2 ini dapat dilihat pertama kali pada usia janin 9-11 minggu Terdiri dari 4 tipe sel utama: , , dan PP (pancreatic polypeptide); 68%, 20%, 10% dan 2% dan 2 tipe sel minor: D1 dan enterokromafin. D1 menghasilkan vasoactive intestinal polypeptide (VIP): hormon yang menyebabkan glikogenolisis dan hiperglikemia, merangsang sekresi cairan gastrointestinal dan sebabkan diare. Sel enterokromafin mensintesis serotonin dan sumber tumor pankreas yang sebabkan sindroma karsinoidSel memproduksi insulin. Insulin mengandung granula intraseluler berisi matriks kristal dengan bentuk 4 persegi panjang, dikelilingi oleh haloSel memproduksi glukagon. Granula sel bulat, dengan membran rapat dan pusat yang padatSel mengandung somatostatin, menekan pelepasan insulin dan glukagon

Sel PP mengandung polipeptida pankreatik unik yang memberikan sejumlah efek pada gastrointestinal seperti menstimulasi sekresi enzim di lambung dan usus, menghambat motalitas usus.Sel-sel ini kecil, granula gelap, terdapat tidak hanya di pulau2 tapi juga tersebar di pankreas eksokrin.

Diabetes melitus keadaan metabolik abnormal karakterikstik disebabkan oleh intoleransi glukosa sehubungan dengan aktivitas insulin yang tidak adekuat atau sekresi tidak memadai insulin unik, sebabkan hipoglikemia hormon glukagon, glukokortikoid, hormon pertumbuhan, adrenalin (epinefrin) dan noradrenalin (norepinefrin) hiperglikemiaKriteria diagnostik:Glukosa sewaktu >200 mg/dl + gejala klinisGlukosa puasa >126 mg/dl lebih dari 1x pemeriksaanGlukosa OGTT >200 mg/dl setelah 2 jam pemberian KHPatofisiologi Diabetes Mellitus

Fisiologi insulin normal:Homeostasis glukosa normal diatur oleh produksi glukosa di hati, uptake glukosa dan penggunaan di jaringan periferPada saat puasa: kadar insulin rendah dan glucagon tinggi memfasilitasi glukoneogenesis hepatik dan glikogenolisis mempertahankan hipoglikemiaSaat makan: kadar insulin meningkat dan glukagon menurunRegulasi pelepasan insulin:Gen insulin diekspresikan di sel2 Preproinsulin disintesis di dalam retikulum endoplasmik kasar dari mRNA insulin dan disalurkan ke badan Golgi, terjadi beberapa langkah pembelahan menjadi insulin matang dan C peptideRangsangan penting yang memacu sintesis insulin dan pengeluarannya adalah glukosa

Tipe 1: juvenile-onset, insulin-dependent diabetes sekresi insulin dari sel-sel beta pankreas inadekuat, harus koreksi insulin eksogen jangka panjang terlihat efek katabolik berkembang ketoasidosis penyakit autoimun dimana kerusakan sel-sel beta disebabkan karena reaksi limfosit T terhadap antigen sel , faktor genetik dan lingkungan berkembang saat masa anak2, manifestasi saat remaja dan memburuk dengan bertambahnya usia

Tipe 2: maturity-onset,non-insulin-dependent diabetes kadang berkembang menjadi koma non-ketotik 2 defek metabolik: menurunnya kemampuan jaringan untuk merespon terhadap insulin (insulin resistance) dan disfungsi sel B bermanisfestasi sebagai sekresi insulin yang tidak adekuat terhadap insulin resitance dan hiperglikemia faktor genetik penting

Obesity and insulin resistance

-cell dysfunctionQualitative -cell dysfunctionQuantitative -cell dysfunction -cell mass, islet degeneration and deposition of islet amyloid.

Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)Defek primer pada fungsi sel yang terjadi tanpa hilangnya sel , mempengaruhi jumlah sel dan/atau produksi insulinDefek genetik dengan ciri: Diturunkan secara autosomal-dominant sebagai defek monogenikOnset dini biasa sebelum usia 25 tahunTanpa obesitas Kurangnya autoantibodi sel2 islet dan sindroma resisten insulin

Diabetes sekunder sindroma Cushing phaeochromocytoma akromegali glukagonoma destruksi pankreas karena pankreatis akut dan kronik, haechromatosis dan karsinoma

Morfologi pankreas pada diabetesBervariasi dan perubahannya berhubungan dengan komplikasi diabetes, umumnya ditemukan pada:Arteri: macrovascular diseaseMembran basal pembuluh kecil: microangiopathyGinjal: diabetic nephropathyRetina: retinopathySaraf: neuropathyDan jaringan lain

Lesi pada pankreas tidak konstan dan jarang mempunyai nilai diagnostik, antara lain:Berkurangnya jumlah dan ukuran isletsInfiltrasi lekosit pada islets (insulitis), limfosit T. Infiltrasi eosinofilik dapat ditemukan pada pasien diabetik bayigranulasi sel

This is an insulitis of an islet of Langerhans in a patient who will eventually develop type I diabetes mellitus. The presence of the lymphocytic infiltrates in this edematous islet suggests an autoimmune mechanism for this process. The destruction of the islets leads to an absolute lack of insulin that characterizes type I diabetes mellitus. Mikroskop elektron: degranulasi sel Pada diabetes tipe 2 mungkin terjadi pengurangan islet cell massPenggantian islets pada diabetes tipe 2 menjadi amiloid

Deposits of pink, amorphous material beginning in and around the capillaries and between cells. The pancreatic islet shows hyalinization, with almost complete loss of cell detail. This lesion, not entirely specific for diabetes, nevertheless occurs far more frequently in this condition then in any other. The congo red stain revels Amyloid deposition. Diabetic macrovascular diseasePeningkatan aterosklerosis di aorta dan arteri ukuran besar-sedang. Penyebab kematian tersering pada diabetes yang disebabkan oleh aterosklerosis: myocardial infarction. Gangren ekstremitas bawah. Hyaline arteriolosclerosis berhubungan dengan hipertensi.

This is hyaline arteriolosclerosis, which can be seen in patients with diabetes mellitus and with hypertension. This glomerulus stained with PAS shows nodular deposits of amorphous material (nodular glomerulosclerosis) along with a thickened arteriole at the lower right.

Diabetic microangiopathyPenebalan membran basal secara difus terutama kapiler di kulit, otot lurik, retina, glomerulus ginjal dan medula ginjal.

Hyperplastic Arteriolosclerosis. The renal artery at left has a concentric,onion-skin-like thickening.Diabetic nephropathy3 lesi yang dikenali:Lesi glomerulus: penebalan membran basal kapiler, diffuse mesangial sclerosis, nodular glomerulosclerosis (=Kimmelstiel Wilson lesion)Lesi pembuluh ginjal terutama arteriosklerosisPielonefritis termasuk necrotizing papillitis

Pancreatic endocrine neoplasmsIslet cell tumorsBisa tunggal atau multipel, jinak atau ganasKriteria keganasan:Metastasis ke kelenjar getah bening lokal atau organ jauh termasuk heparInvasi pembuluhInvasi luas organ perut terdekatInvasi ke parenkim pankreas, indeks mitotik tinggi, nekrosis tumor dan atipik seluler3 sindrom klinis yang berhubungan: hiperinsulinisme, hipergastrinemia dan zollinger-ellison syndrome, dan multiple endocrine neoplasmaTumor pankreas:Insulinoma (-cell tumors) tumor tersering dari sel pulau hipersekresi insulin hipoglikemia bingung, gangguan psikiatri, koma, sebabkan kerusakkan otak permanen

This photomicrograph of the islet cell tumor shows the characteristic ribbon-like pattern of islet cell tumors to the left while to the right the neoplasm grows in more solid sheets.

The tumor is vascular-riched with abundant vasculature. Glukagonoma(-cell tumors) hipersekresi glukagon diabetes sekunder skin rash necrolytic migratory erythema

Immunohistochemistry of ghrelin in patient 2 with glucagonoma. A, Ghrelin-like immunoreactivity was observed in nearly all tumor cells in patient 1 glucagonoma. B, Preabsorption of ghrelin reduced ghrelin-like immunoreactivity. C, Glucagon-like immunoreactivity in patient 1 glucagonoma. D, No ghrelin-like immunoreactivity was observed in patient 2 with glucagonoma.Somatostatinoma(-cell tumors)Berhubungan dengan DM, kolelitiasis, steatorrhea, hipoklorhidria. Mensekresi vasoactive intestinal peptide (VIP) diareSangat jarang

Gastrinoma(sindroma Zollinger-Ellison) tumor sel-sel G timbul di pankreas regio peripankreatik atau pada dinding duodenum biasanya ganas (lokal invasif atau sudah metastasis saat di diagnosa) hubungan antara lesi sel2 islet pankreas dengan hipersekresi asam lambung dan ulserasi lambung berat

DAFTAR PUSTAKA:1. Underwood JCE, Cross SS. General and Systemic Pathology. 5th ed. Churchill Livingstone Elsevier; 2009: 434-67 2. King TC. Elseviers Integrated Pathology. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007: 247-613. Kumar V, Abbas A, Fausto N, Mitchell R. Robbins Basic Pathology. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005Terima kasih

Terima kasih