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[ENDODONTIE COURS 8] 1
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Endodontie Cours 8 Obturation canalaire Plan du cours :
I. Rappel II. techniques dobturation canalaires
1. La technique dobturation canalaire mono-cne 2. Techniques de
condensation de gutta-percha 3. Protocole opratoire
a. Choix et essayage du Finger Spreader b. Choix et ajustage du
matre-cne c. Prparation du ciment canalaire d. Dsinfection des cnes
et schage du canal e. Enduction du canal et mise en place du
Matre-Cne f. Mise en place des cnes accessoires g. Section des cnes
de GuttaPercha et condensation verticale
III. Technique de compactage thermomcanique 1. Etapes de la
technique 2. Indications 3. Avantages et Inconvnients
IV. Techniques de condensation de gutta-percha 1. tapes
prliminaires 2. Obturation du 1/3 apical 3. Obturation des 2/3
coronaires
V. les erreurs viter
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I. Rappel Les tapes pralables Lirrigation finale pr-obturation
doit se faire minutieusement, laide de lEDTA et du srum
physiologique, on doit finir cette tape par un schage propre. LEDTA
est utilis sous forme de solution de 2 3 ml, pendant 2 min. On
llimine par la suite laide dune irrigation de srum physiologique
afin de prserver la partie minrale du canal (il ne faut jamais
laisser un acide dans le canal). On nutilise pas leau de javel pour
lirrigation car elle possde un pouvoir oxydant. Vrification de la
prparation La fidlit de la longueur de travail la fin du traitement
Si elle nest pas assez conique ou si but, la longueur de travail
peut varier Si la lime maitresse apical arrive sur toute la
longueur de travail, mesur initialement. Vrification de la
permabilit de travail + 0,5 mm a laide de la K15 Siccit canalaire
vrifie avec une pointe de papier strile On commence par choisir un
cne en papier de la longueur de travail. Le diamtre de ces cnes en
papier est corrl la longueur de travail afin de bien scher la zone.
Il faut aucune scrtion ou infection dans le canal. Il doit etre sec
! Les principes Le traitement dun traitement endodontique est
dassurer ltanchit, en particulier dans la partie canalaire pour
viter la rinfection. Seulement une fine couche de ciment est
prsente sur les parois pour assurer ltanchit. Maximum de gutta avec
minimum de ciment Respecter les tissus pri-apicaux
II. Les techniques dobturation canalaire
Les principes Le but dun traitement endodontique est dassurer
ltanchit de rseau endo-canalaire, en particulier dans la partie
apicale canalaire pour viter la rinfection. Le canal est combl de
gutta-percha et seulement une fine couche de ciment est prsente sur
les parois canalaire afin dassurer ltanchit, en crant une adhrence
entre ces parties. Maximum de gutta avec minimum de ciment
Respecter les tissus pri-apicaux
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Cette anne, on utilisera la technique de compactage latrale
froid. En quatrime anne le procd utilis, est la technique de
thermo-compactage latrale. Mais le professeur nous fera le cadeau
de nous la prsenter cette anne ! La technique mixte est le
traitement idal.
1. La technique dobturation canalaire mono-cne La technique
classique ; la procdure se fait avec un cne unique de G-P sans
compactage. Le principe est de remplir le canal avec une pate
dobturation et un cne de gutta-percha. Les avantages de cette
technique sont la facilit, et sa rapidit dlaboration. Mais elle
nest pas recommande car elle prsente plusieurs inconvnients :
Les pates canalaires sont rsorbables. Elles ne garantissent pas
l tanchit. La pate est introduite dans le canal avec instrument
mcanis, le lentulo. La vitesse est fixe, il se monte sur le contre
angle a bague bleu. Il ny a pas de stop sur celui-ci donc la limite
de travail nest pas vidente. On introduit trs souvent plus de pate,
donc le dpassement est souvent prsent, on alors une sur-obturation.
On introduit la pate avec un instrument mcanis, on peut avoir des
bulles daire. Lobturation nest pas assez homogne. Le lentulo est
choisi en fonction des dimensions du canal, il doit pouvoir flotter
dans le canal jusqu la longueur de travail. Si celui-ci, par
mouvements mcaniques, reste coinc entre les parois canalaires, le
risque de fracture est invitable. Le protocole opratoire Choix du
bourre-pte, il se fait en fonction du canal, le lentulo doit
pouvoir flotter jusqu la longueur de travail. Prparation de la pte,
on prpare alors la pate dobturation (mlange poudre et liquide),
elle possde une consistance crmeuse. Le Lentulo est mont sur CA.
Toujours
travailler dans le sens horaire. Obturation canalaire, le
lentulo est introduit sur toute sa longueur active dans le canal.
On vrifie quil nest pas coinc entre les parois canalaires. Il est
mis en route vitesse progressive moyenne. Il est retir en rotation.
On ajoute un cne de G-P, pralablement ajust, jouant le rle dun
coin, poussant latralement la pate afin damliorer ltanchit
dobturation. Le cone de G-P pralablement ajust signifie une
adaptation de diamtre et de longueur de travail dfinitive.
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Schma rcapitulatif :
2. Techniques de condensation de gutta-percha - Condensation
latrale froid
Bas sur lutilisation dun maitre cne ajust puis condens froid
laide dun fouloir, afin de dformer plastiquement la G-P et
lappliquer sur les parois canalaire dune manire tanche. Il est
important de raliser le scellement de la partie apical par le
maitre cne. On est oblig dintroduire des cnes accessoires par la
suite. Ils sont positionns dans lespace libre, laiss par le premier
compactage. Les cnes accessoires sont ajouts et compacts jusquau
remplissage complet du canal.
Principe: est base sur lutilisation dun bourre-pte Lentulo pour
remplir le canal avec une pte dobturation canalaire, suivie de
lintroduction dun cne unique de GP, sans compactage.
Inconvnients: -les ptes utilises sont rsorbables et ne
garantissent pas ltanchit de lobturation -le lentulo entraine la
propulsion de la pte en avant de lui-mme. Il est impossible de
contrler la progression apicale du matriau, les dpassements sont
trs frquents -le brassage de la pte entrane une inclusion de bulles
dair, lobturation nest pas dense -le lentulo peut se fracturer dans
le canal
Le protocole operatoire*: -Choix du bourre-pte -Prparation de la
pte -Obturation canalaire
Avantage: cette technique permet de raliser trs facilement et
trs
rapidement lobturation canalaire.
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Le principe de la mthode
Lintroduction du matre-cne dans le systme canalaire jusqu la
Longueur de Travail pour raliser ltanchit apicale, aprs on insert
les cnes accessoires qui vont remplir lespace entre le matre-cne et
les parois canalaires. Ils sont compacts laide dun spreader ou un
fouloir. La Gutta Percha est un matriel dformable, plastifi, non
rsorbable. Elle assure lhomognit de lobturation et aussi son
tanchit. La condensation et le compactage de la gutta percha se
font le long de la paroi du canal, on ajoute ensuite un cne
accessoire. On compacte alors le cne accessoire, et on rpte laction
pour les autres cnes accessoires.
Linstrument: On utilise un spreader, on lintroduit le long du
cne principal en exerant une pousse apicale associe avec une
pression latrale (quelques secondes) pour augmenter ladaptation
apicale et crer lespace pour les cnes accessoires. Les
avantages
Facile apprendre et matriser l'obturation des canaux accessoires
est possible avec la pate, la gutta-percha stabli au niveau des
entres canalaires. le scellement apical est de bonne qualit
hermtique, assur par le diamtre du maitre cne, sans aucun risque de
dpassement apical.
Les inconvnients
la prparation vase de l'apex vers la partie coronaire pour
permettre le compactage latral. La ralisation du Step-back prend
alors toute son importance (la lime finale peut tre 80 ou 90).
Prparation conique, on ne peut pas ajouter plusieurs cnes
accessoires. C'est une technique longue, ncessite beaucoup des
cnes, lobturation nest pas homogne si mauvaise compaction Le risque
de fracture radiculaire augment (elle nous tue si a nous arrive),
on possde la mauvaise habitude dappuyer.
3. Protocole opratoire a) Choix et essayage du Finger Spreader
b) Choix et ajustage du matre-cne c) Prparation du ciment canalaire
d) Dsinfection des cnes et schage du canal e) Enduction du canal et
mise en place du Matre-Cne f) Mise en place des cnes accessoires g)
Section des cnes de Gutta-Percha et condensation vertical a. Choix
du Finger Spreader 4 Fingers Spreaders A, B, C, D de conicit
croissante sont disponibles. Le choix est en rapport avec la
conicit du canal prpar : on opte pour le Finger Spreader le plus
conique qui descend la LT-1mm.
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En gnral, on choisi le Finger Spreader choisi est le type
bleu.
La conicit et le diamtre, nous aide choisir le diamtre des cnes
accessoires, immdiatement en dessous. Le Finger Spreader choisi,
permet de slectionner la conicit des cnes accessoires utiliss. La
conicit et le diamtre des cnes accessoires sont toujours gaux ou
infrieurs au diamtre du Finger Spreader (en gnral infrieur). b.
Choix et ajustage du matre-cne Il est obligatoire dlaborer
lessayage de linstrument slectionn, on entre avec linstrument tout
au long du canal, et on vrifie lentre libre du Finger Spreader
jusqu LT -1mm. Le choix et lajustage du matre-cne se font en
fonction du diamtre de la lime apicale maitresse (afin dassurer
ltanchit de la partie apicale), de la conicit du canal, en s'aidant
aussi du choix pralable du Finger Spreader. La longueur du maitre
cne est gale la longueur de travail dfinitive. On labore lessayage
du maitre cne. Par exemple, elle se fait avec une lime de 30, le
diamtre est alors 30 et la longueur de travail est de 0,5 mm. Ce
cne est compact et pouss de 0,5 mm avec le Spreader. Au final le
maitre cne entre dans la constriction canalaire, cest le repre de
la limite de la prparation. On vrifie le diamtre du cne choisi, sil
dpasse de cet orifice, on le coupe avec un bistouri pour avoir une
longueur de 30.
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Pour valider l'ajustage du matre-cne, il est ncessaire
d'effectuer 3 tests aprs insertion du matre-cne dans un canal
rempli de NaOCl : Le maitre cne est test sous diffrents procds :
Test visuel : la marque matrialise sur le M-C doit atteindre le
repre coronaire choisi. On prcourbe la G-P, au niveau du repre
coronaire choisi, et on voit si le cne atteint le repre coronaire
choisi ! (Tous les cnes de Gutta-Percha se manipule avec le
prcelle). Test du Tug back : la dsinsertion du M-C avec une prcelle
doit permettre de ressentir dans les derniers millimtres une
rsistance au retrait. On introduit sur toute la longueur de
travail, sil a le mme diamtre, il y a une sensation de friction de
rsistance sa sortie. Test radiographique : le clich doit montrer un
M-C positionn correctement dans le canal c'est--dire la bonne
longueur (LT-0,5 mm) et sans pliures. On labore une radio avec cne
en place . on labore la longueur de travail estimative sur l radio
pr opratoire. On procde par la suite aux radios intra opratoire. On
fait alors une radio avec la lime en place, pour vrifier si le
maitre cne arrive jusqu la partie apicale.
Il faut toujours faire ces trois tests. On peut tre confront 3
problmes au cours de lessai pour adapter ce cne : 1) Le matre-cne
ne pntre pas la longueur dsire
On revrifie la longueur de travail avec le dernier instrument de
la prparation canalaire (LAM),
le matre-cne peut avoir une conicit suprieure celle de la
prparation. On ne connaitra pas ce problme car on possde des cnes
de 2%. Si ce problme survient pour dautres cas, la prparation
canalaire est alors mal labore. La mise en forme canalaire na pas t
assez bien ralise (conicit mauvaise)
Le matre-cne doit avoir une conicit infrieure celle de la
prparation. Dans cette situation, on peut vrifier la longueur de
travail avec la lime de travail
maitresse. 2) Le cne principal pntre la longueur de travail sans
rsistance au retrait on revrifie le diamtre du M-C Si lapex est
endommag, on place le M-C en le faisant lgrement dpasser de
lapex jusqu un blocage et on coupe la portion dpassant de lapex.
on coupe lextrmit du cne 3) Lextrmit du cne principal dpasse lapex
radiographique On coupe le cne Si lextrmit du cne dpasse de lapex
radiographique, on coupe lextrmit du
cne, la partie la plus fine.
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8 [ENDODONTIE COURS 8]
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c. Prparation du ciment La consistance du matriel est toujours
crmeuse, on vrifie la consistance avec la spatule, on vrifie son
adhrence. Les cnes de G-P doivent tre tremps, avant leur
utilisation, dans de leau de javel puis le schage se fait par des
compresses.
4. Dsinfection des cnes et schage du canal
5. Enduction du canal et mise en place du Matre-Cne Les parois
canalaires sont enduites dune fine couche de ciment de scellement
jusqu' la LT l'aide d'une lime K de diamtre de la lime apicale
maitresse strile ou un cne de papier par des mouvements rotatoires
lgers. Le MC est enduit de ciment seulement sur sa moiti apicale et
est insr dans le canal la LT-0,5 mm avec une prcelle. On linsre
jusqu la longueur de travail -0,5. On progresse doucement, puis on
sent un blocage de ce cne. 6. Condensation latrale des cnes Le
Finger Spreader slectionn est insr entre le M-C et une paroi
canalaire. Il est introduit jusquau repre tabli avant (LT 1 mm). On
plastifie la Gutta-percha et on laisse reposer pendant quelques
secondes.
L'objectif de cette tape est de compacter le M-C latralement et
apicalement pour que celui-ci atteigne la limite apicale de
prparation. Pour cela, il faut descendre le Finger Spreader le plus
loin possible en direction apicale puis le retirer par de petits
mouvements rotatifs ( de tr altern ) laissant un espace libre.**
Cet espace est ensuite combl par un premier cne accessoire
pralablement enduit de ciment. On pousse bien sur les parois
canalaires, lorsquon introduit pour la premire fois, il reste coinc
sur les parois canalaires. On plastifie la G-P, pendant ce temps on
labore la prparation des cnes accessoires, puis lenduit des cnes,
lasschement, et lintroduction direct de ces cnes aprs lextraction
du Spreader.
Les cnes accessoires sont introduits jusque le spreader, le
fouloir, ne dpasse pas la partie coronaire du canal. Une obturation
se finit lentre du canal, on coupe alors les cnes de G-P, a laide
dun excavateur chauff, ou avec un rchauffeur (instrument
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double, partie pointue, ne pas introduire dans le feu (coupure
de la G-P)) ou un excavateur. Avec plugger on tasse la G-P pour
avoir une bonne tanchit. On labore alors une radio post op, afin de
vrifier la longueur, ltanchit, la densit, lhomognit de lobturation
7. Section des cnes de Gutta-Percha et condensation verticale Les
cnes sont sectionns l'aide d'un excavateur chauff. Une condensation
verticale chaud est effectue dans la partie coronaire du canal
l'aide de fouloirs de Machtou* La gutta excdante dans la chambre
camrale est limine jusqu' l'entre canalaire. Rx post-op, on vrifie
lhomognit de lobturation, ltanchit.
III. Technique de compactage thermomcanique
Cette technique remplie le canal de GP chauffe, donc ramollie,
et compacte en direction verticale grce un instrument le Gutta
Condenseur. Cest une technique de compactage implique un instrument
mcanis. La partie active reprsente une ligne H inverse, les spires
de cette instrument propulsent la GP chauffe par friction vers la
partie apicale du canal.
Mise au point par J.T. Mac Spadden et introduite en France vers
1980, cette technique est assiste par un instrument rotatif
spcifique en acier (type vis sans fin), le compacteur (Gutta
Condensor)
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10 [ENDODONTIE COURS 8]
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La vitesse de rotation va chauffer, ramollir et propulser
latralement et en direction apicale le matre-cne ajust, enduit de
ciment son extrmit apicale. Le diamtre dun instrument est identique
avec le diamtre de la lime apicale maitresse. Gutta condensor en
diamtre de 25 80
1. Les tapes de la technique 1) Le choix du compacteur : mme
taille que la LAM pouvant progresser librement dans le canal ;
la vrification du sens de rotation (trs important pour viter le
vissage dans le canal); Le diamtre de linstrument est identique au
diamtre de la lime. 2) lajustage du matre-cne: LOT 1 mm la mise en
place du ciment en petite quantit sur lextrmit apicale du cne
insertion jusqu -1 mm, avec risque rchauffement important de la
G-P et dobtenir des dpassements apicaux est grand. 3) linsertion
du thermo-compacteur jusqu larrt entre le cne et la paroi canalaire
jusqu quil soit faiblement coinc; la mise en rotation maximum
demble; Vitesse 8 000 10 000 (ou 15 000 maximum) tours/min
plastification de la gutta On insert le thermo compacteur jusqu
quil se bloque. On appuie sur la pdale, on choisi une vitesse de
rotation. 4) la pousse du compacteur en direction apicale jusqu LOT
1,5 mm; 5) le retrait lent du compacteur en rotation constante et
en balayage parital ; (Compacteur remonte le long de la paroi
canalaire par un mouvement lent) Le travail du compacteur dans le
canal doit tre limit quelques secondes. Pousse de la gutta au del
de lextrmit Ds que la rsistance est diminue, on sent une sensation
de recule, provoque par la G-P plastifie, contre les spires des
instruments. On retire le lentulo en rotation lentement. On ajoute
des thermo accessoire, avec un diamtre suprieur par rapport aux
prcdents, Il faut alors utilis un plugger. Si la totalit du canal
nest pas remplie lors du premier thermo-compactage, un ou plusieurs
cnes accessoires sont introduits dans lespace disponible. Un second
compacteur, de diamtre suprieur au prcdent, est alors utilis pour
obturer la partie coronaire du canal.
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On utilise un plugger pour le Compactage verticale de la G-P
dans la partie coronaire du canal pendant son refroidissement.
Compacteur dpend de son diam. : n25 : 0.5 mm n40 : 1mm n55 : 1,5 mm
n70 : 2 mm
Si on utilise un compacteur de 60, il faudrait sarrter 1,5 mm de
la longueur
de travail afin de prvenir le risque de dpasser.
2. Indications Canaux rectilignes ou faiblement courb Combin une
technique de compactage latrale : technique mixte 3. Les avantages
et inconvnients
Technique efficace, rapide mettre en uvre Ncessite peu de
matriel (un maitre cne sera compacter, ajout de 1 ou 2 cnes
accessoires) Apprentissage long Difficile matriser Risque de
fracture (gutta condenseur) et de dpassement apicale
IV. Technique de condensation de Gutta-Percha
La technique possde un intrt pdago, on apprend utiliser les
instrument distance de la zone apical afin d viter les dpassements.
Le risque de frzcture est minime.
Cest une synthse du compactage latral froid et thermomcanique.
Principe:
Ier temps: compacter, latralement froid, le matre-cne puis un ou
deux cnes accessoires IIeme temps: le remplissage de 2/3 coronaires
par compactage thermomcanique Cest une technique efficace, rapide,
o les dpassements sont rares. Mme si lapex est ouvert.
V. Technique combine, latrale et thermomcanique 1. Etapes
prliminaires
choisir un spraydeur et contrler la descente du fouloir dans le
canal sans contrainte jusqu la LT 1 mm.
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12 [ENDODONTIE COURS 8]
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choix du compacteur thermomcanique dun diamtre gros (> 40 /
100 mm) pouvant progresser sans blocage jusqu lentre du tiers
apical. choisir un maitre cne de longueur ( la LT - 0,5mm) et
diamtre adapts et de conicit lgrement sous dimensionne et vrifier
lajustage en testant la sensation de rsistance au retrait ( tug
back ) et contrler radiographiquement la position du maitre cne par
rapport la LT. Technique combine, latrale et thermomcanique
2. Obturation du 1/3 apical dposer une petite quantit de ciment
dans le 1/3 apical (pointe de papier strile, lime strile ou maitre
cne de gutta dcontamin) et la rpartir sur les parois canalaires. MC
et raliser un premier compactage latral en descendant le fouloir
sans pression excessive dans le 1/3 apical environ LT-2mm et
retirer le fouloir avec un mouvement de rotation alterne. Mettre en
place le cne accessoire enduit dune fine couche de ciment dans
lespace laiss libre par le fouloir. Deuxime compactage latral et
adjonction du deuxime cne accessoire ; contrle radiographique
(qualit du compactage latral dans le tiers apical : longueur et
densit) La partie du 1/3 apical est la partie la plus difficile
compacter donc il est important de vrifier laide dune radio, le
travail tabli. On pourra alors continuer sur la partie du 2/3
coronaire. Technique combine, latrale et thermomcanique.
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[ENDODONTIE COURS 8] 13
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3. Obturation des 2/3 coronaires Vrifier le sens de rotation
horaire sur lunit et avec une prcelle strile; choisir une vitesse
de rotation de 10 000 15000 tours/mn (contre angle bague bleue).
Introduire le compacteur thermomcanique jusqu sensation de blocage.
Mettre en rotation le compacteur afin de thermoplastifier la gutta
puis descendre jusqu lentre du 1/3 apical en exerant une pression
lgre et constante sur linstrument. Retirer lentement le compacteur
en rotation. Le travail du compacteur dans le canal doit tre limit
2 ou 3 secondes. Compacter la gutta percha au niveau de lorifice
coronaire et maintenir la pression afin de compenser le retrait
inhrent son refroidissement.
VI. Erreurs ne pas commettre
Utiliser un bourre pate pour la mise en place du ciment de
scellement (seulement les pates)
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14 [ENDODONTIE COURS 8]
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Raliser une sur extension (dpassement apical du cne) ou une sous
obturation (pntration insuffisante des cnes de gutta). Exercer une
pression trop forte sur les instruments ce qui peut favoriser
lapparition de flures ou de fractures radiculaires. Omettre de
contrler la rotation horaire du compacteur thermomcanique entranant
un vissage de linstrument dans le canal et un risque de transfixion
apicale. Dnaturer la gutta percha par un thermo compactage prolong
(apparition possible de vides). Il faut faire attention a ne pas
raliser une sur extension ou une sur obturation, le dpassement dans
la partie apicale lors de la ralisation dun thermo-compactage est
trs facile a raliser. Pour raliser le compactage froid, il faut
faire attention ne pas raliser une sous obturation. Le risque est
de sarrter avant le repre choisi.
Examen de TP Cavit daccs la forme, la localisation La conicit de
la prparation (comparaison des radiographies avant et aprs
traitement) Lirrigation entre chaque lime Longueur, densit et
tanchit de lobturation Limite coronaire de lobturation (GP dans la
cavit daccs = 0)
Radio lors du dernier tp