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Endofugas o Endoleaks en Prtesis Endovasculares deAneurismas de
Aorta Abdominal: Lo que el Radilogodebe saber en relacin al
Diagnstico, Caracterizacin yPrincipios Bsicos de Manejo.
Poster no.: S-1294
Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: M. E. Salazar Salazar1, C. Carballo Fernandez1, F.
Romero
Cique2, J. P. Giraldo Marin2, Y. Arias Morales2, A.
Abu-Suboh
Abadia2; 1Orense/ES, 2Ourense/ES
Palabras clave: Vascular, Arterias / Aorta
DOI: 10.1594/seram2012/S-1294
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Objetivo docente
Describir e ilustrar los hallazgos radiolgicos
tomodensitomtricosms significativos presentes en los diferentes
tipos endofugas. Estacomplicacin es una de las ms frecuentes tras
los procedimientosprotsicos reparadores de aneurismas de aorta
abdominal.
Conocer los principios bsicos del manejo de cada tipo de
endofuga deacuerdo a su clasificacin.
Revisin del tema
El Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) es una patologa
potencialmente mortal queest presente en el 2 - 4% de la poblacin
mayor de 50 aos, siendo el promedio deedad en el momento del
diagnstico de 65 - 70 aos.
Es ms frecuente en varones que en mujeres y suele ser secundario
a arterioesclerosis,pero tambin puede estar causado por
traumatismos e infecciones.
Para su manejo, se dispone tanto de la ciruga abierta como de la
reparacinendovascular (EVAR).
La EVAR fue desarrollada por Parodi en 1990 y consiste en
insertar una prtesis a travsde las arterias femorales y, anclndola
a los extremos proximal y distal de las porcionesno aneurismticas
de la arteria se excluye el AAA de la circulacin, evitndose as
unalaparotoma y previniendo el riesgo de crecimiento y ruptura del
aneurisma.
Dicha tcnica se ha perfeccionado y transformado rpidamente en
una alternativa parapacientes que presentan una anatoma compatible,
especialmente si son consideradosde alto riesgo para la ciruga
convencional.
Sin embargo, con el uso creciente de esta tcnica, la frecuencia
de complicaciones haaumentado. Las endofugas o "endoleaks" son una
de las complicaciones ms frecuentes(20 - 25% de pacientes) y pueden
progresar hasta la ruptura del aneurisma.
El trmino "endoleak" se define como una fuga de sangre al
interior del sacoaneurismtico excludo despus de la colocacin de la
prtesis.
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Se ha desarrollado un sistema de clasificacin en el cual se
describen tanto la causade la fuga como el manejo recomendado de
acuerdo a su tipo, pudiendo ser este ltimotanto de caracter
conservador o urgente
Table 1: Clasificacin de los endoleaks. Causas, hallazgos
radiolgicos y manejo.Referencias: M. E. Salazar Salazar;
Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense,
Orense, SPAIN
Para una correcta evaluacin de la aorta abdominal y deteccin de
posibles endofugasen los estudios tomogrficos se recomienda seguir
un prtocolo que incluya 3 fases: unafase sin contraste, una
arterial y una tarda a los 90 segundos.
Endoleak Tipo I
Se producen cuando hay una fuga de sangre al saco aneurismtico a
travs de uno delos sitios de fijacin de la prtesis.
Se subdividen de acuerdo a la localizacin de la fuga en Tipo 1A
cuando es proximal(extremo artico) y Tipo 1B si es distal (extremo
ilaco). En cualquiera de los dos tipos,se produce una separacin
entre las prtesis y la pared arterial nativa, creando
unacomunicacin directa entre el saco aneurismtico y la circulacin
arterial sistmica.
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Fig. 1: Endoleak Tipo I: Fuga de sangre desde la prtesis a travs
de uno de los sitiosde anclaje.Referencias: Mustafa R. Bashir
(2009) Endoleaks after endovascular abdominal aorticaneurysm
repair: managment strategies according to CT findings. AJR:192
178-186
Este tipo de endofuga es considerada de alta presin, ya que el
saco aneurismticose encuentra expuesto a la presin artica y tiene
un alto riesgo de ruptura. Se asociafrecuentemente a un aumento
medible del tamao del aneurisma.
Hallazgos
TC de aorta abdominal: Se observa una hemorragia aguda
hiperdensa o una coleccinde contraste extravasado dentro del saco
aneurismtico, usualmente central, y en lamayor parte de los casos
en continuidad con uno de los sitios de fijacin.
Fig. 2: Paciente varn de 67 aos con AAA a tratamiento con
endoprtesis aortobiilaca. TC Aorta abdominal sin contraste donde no
se visualiza coleccioneshemorrgicas.Referencias: M. E. Salazar
Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de
Orense, Orense, SPAIN
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Fig. 3: TC Aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente
en donde se visualizauna fuga activa de contraste a nivel del
extremo artico de la endoprtesis, hallazgosen relacin con Endoleak
tipo IaReferencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico,
Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN
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Fig. 4: Reconstruccin coronal en donde se visualiza la clara
fuga de contraste alsaco aneurismtico a nivel proximal de la
endoprtesisReferencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico,
Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN
Tratamiento
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Deben ser reparados inmediatamente tras ser diagnosticados
debido a que, al haberuna comunicacin directa entre el saco
aneurismtico y la sangre arterial bajo presinsistmica, tienen un
alto riesgo de ruptura.
Estas fugas son corregidas asegurando los sitios de anclaje con
balones de angioplastiao stents. Tambin se ha descrito el empleo de
la embolizacin para estos casos.
Endoleak Tipo II
Son el tipo de endofuga ms frecuente y representan
aproximadamente el 40% de loscasos.
Se produce por un flujo retrgrado de sangre al saco aneurismtico
a travs de ramasarticas excludas, siendo las fuentes ms frecuentes
la arteria mesentrica inferior y alas arterias lumbares.
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Fig. 5: Endoleak Tipo II: Reflujo de sangre al saco aneurismtico
a travs de vasoscolaterales, siendo los ms frecuentes la arteria
lumbar o la mesentrica inferior.Referencias: Mustafa R. Bashir
(2009) Endoleaks after endovascular abdominal aorticaneurysm
repair: managment strategies according to CT findings. AJR:192
178-186
Es importante el control del crecimiento del saco aneurismtico,
ya que si este aumentade tamao, hay un riesgo aumentado a largo
plazo de ruptura del mismo.
Hallazgos
TC de aorta abdominal: Hemorragia aguda o presencia de contraste
extravasado delocalizacin perifrica dentro del saco
aneurismtico.
Fig. 6: Paciente varn de 77 aos con AAA y endoprtesis
aortobiiliaca. TC de aortaabdominal sin contraste donde no se
observan claras colecciones hemorrgicas.Referencias: M. E. Salazar
Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de
Orense, Orense, SPAIN
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Fig. 7: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo
paciente en donde seobserva un importante extravasado del medio de
contraste intravenoso (CIV)adyacente al margen derecho de ambas
ramas iliacas.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico,
Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN
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Fig. 8: Corte inmediatamente inferior a la imagen previa donde
se visualiza CIV en elsaco aneurismtico de localizacin perifrica
(flecha rosa) y una arteria mesentricainferior permeable (flecha
amarilla), hallazgos en relacin con Endoleak tipo II.Referencias:
M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo
HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN
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Fig. 9: Paciente varn de 67 aos con AAA a tratamiento con
endoprtesis articabiiliaca. TC de aorta abdominal en fase tarda en
la que se observa una extravasacinde contraste de localizacin
perifrica.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico,
Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN
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Fig. 10: Reconstruccin sagital con tcnica MIP de TC de aorta
abdominal en fasearterial en donde se observa una arteria lumbar
permeable y contraste extravasado enel saco aneurismtico, hallazgos
en relacin con endofuga tipo II.
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Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo
HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN
Tratamiento
Es controvertido. Algunos autores consideran que este tipo de
fugas debe mantenerun seguimiento indefinido siempre y cuando el
aneurisma no aumente de tamao. Dehecho, el 40% de los aneurismas se
trombosan.
Otros creen que deben ser reparados porque los vasos colaterales
pueden transmitir lapresin arterial al saco aneurismtico, lo cual
pone en riesgo al paciente a una rutura delmismo. Se pueden tratar
con un abordaje transarterial o por una puncin translumbardirecta
de la fuga.
Endoleak Tipo III
Se produce cuando hay una fuga de sangre a travs de la prtesis
debido a un falloestructural de la misma, el cual se puede producir
por desgarro del material o presenciade agujeros por una fabricacin
defectuosa.
Un estres repetido sobre la prtesis debido a la pulsacin
arterial tambin puedeocasionar este tipo de fuga.
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Fig. 11: Endoleak Tipo III: Fuga de sangre a travs de un defecto
en la prtesis.Referencias: Mustafa R. Bashir (2009) Endoleaks after
endovascular abdominal aorticaneurysm repair: managment strategies
according to CT findings. AJR:192 178-186
Al igual que el tipo I, los endoleaks tipo III se consideran de
alta presin con elconsiguiente riesgo elevado de ruptura y aumento
medible del saco aneurismtico.
Hallazgos
TC de aorta abdominal: Coleccin hemorrgica o material de
contraste extravasadolocalizado de manera central dentro del saco
aneurismtico, usualmente distante a lossitios de anclaje con el
vaso nativo.
Fig. 12: Paciente varn de 64 aos operado de urgencia por rotura
de AAA infrarrenalrealizndose una exclusin endovascular. Dos
semanas despus se le realiza unTC de aorta abdominal de control en
donde se observa en la fase sin contraste unacoleccin hemorrgica en
el saco aneurismtico,de localizacin central y adyacente ala regin
posterolateral izquierda de la prtesis, antes de su bifurcacin.
Hallazgos enrelacin con endleak tipo III.Referencias: M. E. Salazar
Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de
Orense, Orense, SPAIN
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Fig. 13: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo
paciente en donde seobserva un importante extravasado de CIV en
relacin con endofuga tipo III.Referencias: M. E. Salazar Salazar;
Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense,
Orense, SPAIN
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Fig. 14: Reconstruccin sagital del mismo paciente en donde se
visualizaextravasacin del CIV a travs de la prtesis en relacin con
endoleak tipo III.Referencias: M. E. Salazar Salazar;
Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense,
Orense, SPAIN
Tratamiento
Requiere un manejo urgente. Usualmente pueden ser corregidos
cubriendo el defectocon una extensin de la prtesis.
Se cree que estas endofugas son las ms peligrosas debido al
rpido crecimiento delsaco aneurismtico.
Endoleak Tipo IV
Se producen por porosidad de la prtesis. Este tipo de fuga se
identifica inmediatamentedespus de la colocacin de la endoprtesis
estando el paciente completamenteanticoagulado. Es un diagnstico de
exclusin.
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Fig. 15: Endoleak Tipo IV: Porosidad de la prtesis con fuga de
sangre a travs deella.Referencias: Mustafa R. Bashir (2009)
Endoleaks after endovascular abdominal aorticaneurysm repair:
managment strategies according to CT findings. AJR:192 178-186
Hallazgos
Angiografa post implante: Opacificacin del saco aneurismtico sin
observarse un claroorigen de la fuga.
Tratamiento
Son autolimitados, no requiriendo tratamiento y resolvindose
espontneamente unavez retirada la anticoagulacin.
Endoleak Tipo V
Se produce por endotensin. Aunque la causa exacta no se conoce,
dentro de las causasse incluyen una fuga tipo I, II o III existente
que se presenta como radiolgicamenteoculta; ultrafiltracin o un
trombo en el saco aneurismtico que produce una barreraineficaz a la
transmisin de la presin.
Hallazgos
TC de aorta abdominal: Crecimiento continuo del saco
aneurismtico sin una claraevidencia radiolgica de fuga.
Fig. 16: Paciente varn de 65 aos con AAA excludo con endoprtesis
articabiiliaca. En el estudio de control realizado en el ao 2010 se
objetiva un saco
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aneurismtico infrarrerenal con unos dimetros anteroposterior y
transversal de 6 cmaproximadamente. No se evidencia extravasaciones
del CIV.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico,
Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN
Fig. 17: Mismo paciente de la imagen anterior. Se realiza un
control del aneurisma alao, en el cual se demuestra un incremento
de sus dimetros, siendo en este estudiode 7 cm aproximadamente. No
se evidencian claras extravasaciones del medio de CIVni en la fase
arterial ni en la fase venosa realizada a los 90 segundos,
hallazgos enrelacin con endoleak tipo V.Referencias: M. E. Salazar
Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de
Orense, Orense, SPAIN
Tratamiento
Son lesiones de bajo riesgo al corto plazo; sin embargo, el
crecimiento continuo del sacoaneurismtico usualmente requiere
reparacin quirrgica porque existe un riesgo a largoplazo de ruptura
del aneurisma.
Es importante confirmar el diagnstico con mltiples pruebas de
imagen.
Images for this section:
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Table 1: Clasificacin de los endoleaks. Causas, hallazgos
radiolgicos y manejo.
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Fig. 2: Paciente varn de 67 aos con AAA a tratamiento con
endoprtesis aorto biilaca.TC Aorta abdominal sin contraste donde no
se visualiza colecciones hemorrgicas.
Fig. 3: TC Aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente
en donde se visualizauna fuga activa de contraste a nivel del
extremo artico de la endoprtesis, hallazgosen relacin con Endoleak
tipo Ia
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Fig. 4: Reconstruccin coronal en donde se visualiza la clara
fuga de contraste al sacoaneurismtico a nivel proximal de la
endoprtesis
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Fig. 6: Paciente varn de 77 aos con AAA y endoprtesis
aortobiiliaca. TC de aortaabdominal sin contraste donde no se
observan claras colecciones hemorrgicas.
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Fig. 13: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo
paciente en donde se observaun importante extravasado de CIV en
relacin con endofuga tipo III.
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Fig. 12: Paciente varn de 64 aos operado de urgencia por rotura
de AAA infrarrenalrealizndose una exclusin endovascular. Dos
semanas despus se le realiza un TC deaorta abdominal de control en
donde se observa en la fase sin contraste una coleccinhemorrgica en
el saco aneurismtico,de localizacin central y adyacente a la
reginposterolateral izquierda de la prtesis, antes de su
bifurcacin. Hallazgos en relacincon endleak tipo III.
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Fig. 8: Corte inmediatamente inferior a la imagen previa donde
se visualiza CIV en elsaco aneurismtico de localizacin perifrica
(flecha rosa) y una arteria mesentricainferior permeable (flecha
amarilla), hallazgos en relacin con Endoleak tipo II.
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Fig. 7: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo
paciente en donde se observaun importante extravasado del medio de
contraste intravenoso (CIV) adyacente almargen derecho de ambas
ramas iliacas.
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Fig. 14: Reconstruccin sagital del mismo paciente en donde se
visualiza extravasacindel CIV a travs de la prtesis en relacin con
endoleak tipo III.
Fig. 16: Paciente varn de 65 aos con AAA excludo con endoprtesis
articabiiliaca. En el estudio de control realizado en el ao 2010 se
objetiva un sacoaneurismtico infrarrerenal con unos dimetros
anteroposterior y transversal de 6 cmaproximadamente. No se
evidencia extravasaciones del CIV.
Fig. 17: Mismo paciente de la imagen anterior. Se realiza un
control del aneurisma alao, en el cual se demuestra un incremento
de sus dimetros, siendo en este estudio de7 cm aproximadamente. No
se evidencian claras extravasaciones del medio de CIV nien la fase
arterial ni en la fase venosa realizada a los 90 segundos,
hallazgos en relacincon endoleak tipo V.
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Fig. 9: Paciente varn de 67 aos con AAA a tratamiento con
endoprtesis articabiiliaca. TC de aorta abdominal en fase tarda en
la que se observa una extravasacinde contraste de localizacin
perifrica.
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Fig. 10: Reconstruccin sagital con tcnica MIP de TC de aorta
abdominal en fase arterialen donde se observa una arteria lumbar
permeable y contraste extravasado en el sacoaneurismtico, hallazgos
en relacin con endofuga tipo II.
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Fig. 1: Endoleak Tipo I: Fuga de sangre desde la prtesis a travs
de uno de los sitiosde anclaje.
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Fig. 5: Endoleak Tipo II: Reflujo de sangre al saco aneurismtico
a travs de vasoscolaterales, siendo los ms frecuentes la arteria
lumbar o la mesentrica inferior.
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Fig. 11: Endoleak Tipo III: Fuga de sangre a travs de un defecto
en la prtesis.
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Fig. 15: Endoleak Tipo IV: Porosidad de la prtesis con fuga de
sangre a travs de ella.
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Conclusiones
Las endofugas o endoleaks son una de las complicaciones mas
frecuentesde la reparacin endovascular del aneurisma de aorta
abdominal, las cualespueden llevar al crecimiento o ruptura del
saco aneurismtico si no sonreparadas.
La funcin del radilogo ante la presencia de endofugas consiste
en suadecuado diagnstico, caracterizacin y clasificacin, ya que de
ellodepende un correcto manejo tanto de manera urgente como
conservadora.