Endo Laser

Endolaser

Charles Esteves PereiraII Curso Master em Fleboestética

Endolaser: indicações

• Refluxo em safena magna ou safena parva, total ou segmentar.

• Refluxo em safenas acessórias ou tributárias sem significativa tortuosoidade

• Refluxo em perfurantes

Endolaser: considerações em não indicar

• Tromboflebites recentes ou antigas da veia a ser tratada (cateter não sobe).

• Aneurismas de crossa e/ou safenas muito tortuosas e dilatadas (> 10 mm) (risco de embolia, risco de não fechamento da veia)

• Veias em plano muito superficial (risco de queimadura da pele, mancha, dor)

Endolaser - efeitos

• Fototérmico: luz absorvida gera calor provocando coagulação e vaporização

• Fotomecânico

• Fotoquímico

• Fotobiomodulação

• Fototermólise seletiva

Endolaser

• FASE 1: LASER DIODO 810 - 940 - 980 nm

• Cromóforo Hemoglobina

• FASE 2: LASER ND:YAG1320 - DIODO 1470 nm

• Cromóforo Água

Endolaser - tipos de equipamento

Tipos de Geradores de LaserTipos de Geradores de LaserComprimento de onda

(nm)Vendedor

810 Angiodynamics (Diomed), Varilase

940 Dornier

980 Angiodynamics (Biolitec), Varilase, OrLightLaser

1319 Sciton

1320 CoolTouch

1470 OrLightLaser (Innova), Biolitec

Endolaser

• Boné em 1999

• Fibra laser gera calor em contato com o Cromóforo Hemoglobina e forma bolhas no interior do vaso, lesando a parede.

• Teoricamente não necessita contato direto da fibra com a parede

• Causa vaporização, coagulação necrose de células sanguíneas e necrose da parede venosa até a adventícia. Pode causar perfurações

Bone C: Tratamiento endoluminal de las varices con laser de Diode. Estudio preliminary. Rev Patol Vasc 5:35-46, 1999

Endolaser - dose adequada

• 1 Joule = 1 Watt/seg

• Dose calculada em Joule por cm linear

• 60 - 80J/cm é dose segura e eficaz*

• Doses > 80J/cm têm eficácia de 95%**

• Dose do pulso = diâmetro do vaso x 3

*Johnson C, McLafferty RB: Endovenous laser ablation of varicose veins: Review of current technologies and clinical outcome. Vascular 15:250- 254, 2007

**Timperman PE: Prospective evaluation of higher energy great saphe- nous vein endovenous laser treatment. J Vasc Interv Radiol 16:791- 794, 2005

Endolaser: técnica

• Anestesia local ou bloqueio espinhal

• Paciente na posição proclive

• aumenta distensão da veia e facilita punção

• Punção da safena guiada por ultrassom com Jelco 16G ou 18G

• Passagem direta da fibra ótica ou passagem de fio guia hidrofílico 0,035, introdutor 5 ou 6 Fr e cateter reto ou vertebral, guiado por ultrassom

• fibras de 400 a 600 micra

• Avançar a fibra até a 1 - 1,5 cm abaixo junção safeno-femoral ao nível da veia epigástrica inferior.

• Infiltração do compartimento safênico com soro fisiológico gelado ou solução intumescente anestésica a 0,2%

endolaser: anestesia intumescente

• Opções

• Soro fisiológico 0,9% gelado.........440 ml

• Xilocaína 1% com vaso..................50 ml

• Bicarbonato de sódio.....................10 ml

endolaser: infiltração no compartimento safênico

• Cria um coxim isolante térmico evitando dissipação do calor para tecidos vizinhos

• Afasta a safena do nervo

• Aumenta a pressão dentro do compartimento, colabando a veia em torno do cateter, facilitando a dissipação do calor através das paredes do vaso

• Diminui hematomas e equimoses

endolaser: técnica

• Após infiltração, colocar o paciente em Trendelemburg

• reduz sangue dentro do vaso (menos formação de trombos)

• Dissecção e ligadura da Junção safeno-femoral

• Opcional

• Eu ligo as crossas maiores que 8 mm

• Proteção ocular para a equipe

Técnica

Drenagem após Ecoesclerose com Espuma

Curvas de temperatura

• Temperatura intravasal varia de 70-96,3 graus C.

• Temperatura perivasal com proteção térmica: abaixo de 50 graus C

• Temperatura perivasal sem proteção térmica: maior que 60 graus (queimadura de pele)

Considerações

• Ligadura X não ligadura

• Ligadura reduz risco de tromboembolismo e recidiva na crossa. Aumenta tempo cirúrgico. Risco de hematoma, infecção e lesão linfática.

• Não ligadura mantém drenagem venosa do abdome inferior e reduz risco de neoformação, reduz tempo cirúrgico e risco de hematomas e infecção

Pós operatório

• Enfaixamento do membro ao final da cirurgia ou aplicação direto da meia elástica 20-30 mmHg ou 30-40 mmHg.

• Retirar faixa 24 horas após cirurgia e colocar meia elástica. Dormir a primeira noite com meia.

• Evitar ficar mais de uma hora de pé ou sentada nos primeiros 3 dias (edema, desconforto).

• Depois de 3 dias, manter meia, liberada para movimentos habituais e dirigir automóvel.

• Caminhadas após 15 dias e musculação após 30 dias.

endolaser: complicações

• Dor no trajeto

• Queimadura do subcutâneo

• Queimadura de pele

• Neurite

• Trombose e embolia pulmonar

• Pigmentação

Resultados

100% oclusão VSM em 4,6 meses

93% de oclusão VSM em 3 anos

100% oclusão VSP em 6 meses

Navarro L, Min RJ, Boné C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins: preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001

Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003

Huisman LC, Bruins RM, van den Berg M, Hissink RJ. Endovenous laser ablation of the small saphenous vein: prospective analysis of 150 patients, a cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg 09;38:199-202

Resultados

• Viarengo: 417 membros tratados, 97,1% de eficácia imediata e recidiva de 7,4% (não liga JSF)

• Charles Esteves: 220 membros tratados, ligadura da JSF quando maior que 8 mm. 2 recanalizações totais da parva, tres recanalizações totais da magna, 5 recanalizações segmentares da magna (3%). Nenhum tromboembolismo. 1 neurite nervo safênico. 1 neurite nervo sural

Viarengo LMA, Meirelles GV, Poterio Filho J. Resultados do tratamento de varizes com laser endovenoso: estudo prospectiovo com seguimento de 39

meses. J Vasc Br 2005; 4 (supl 1): S3

Comentários

• Tributárias varicosas: melhor retirar. Só uso laser quando são retas ou zigue-zague. Bom resultado no pé.

• Perfurante:

• requer curva de aprendizado maior

• Fio guia hidrofílico 0,035 ou 0,014

• Bons resultados em angiodisplasias venosas

• Cuidado com safena fora do compartimento ou safena acessória

• Termo de consentimento

Laser diodo 1470 nm

• Cromóforo: água

• LEED (linear endoluminal energy density): menor densidade de energia linear causa menos efeitos colaterais (queimaduras, neurites, dor).

• Fibra linear: emite luz de forma linear, reta. Ponta traumática

• Fibra radial: emite luz circular em 3600. Centimetrada, ponta atraumática

Fibra linear

Fibra radial

Laser diodo 1470 nm

Significado de cada cromóforo

•! 532 585 HEMOGLOBINA

melanina SUPERFICIAL

•! 810 MELANINA hemoglobina

•! 980 MELANINA hemoglobina

•! 1064 MELANINA/HEMOGLOBINA

•! 1470 AGUA

Parâmetros de energia

• Potência (Watts): P

• Tempo (segundos): seg

• Energia = P x T (Joules): E

• 1 Joule = 1 watt x seg

• Fluência = E/Área (Joule/cm2)

• LEED = linear endoluminal energy density (J/cm)

Comparação do Laser 980 x 1470

Laser 980 Laser 1470

cromóforo Hb cromóforo H20

Fecha JSF com 12 - 18 Watts Fecha JSF com 5-6 Watts

LEED médio 48-72 J/cm LEED médio 20-24 J/cm

necessita intumescência não necessita

95% oclusão a longo prazo 95% oclusão a longo prazo

multiaplicação/versatilidade somente cirurgia

um terço da energia

Significado de cada cromóforo

Comprimento de onda (nm)

Hemoglobina Água

810 5 1

980 4 1

1064 3 2

1470 1 5

grau de absorção de 0-5

grau de absorção de 0-5

Laser diodo 1470 nm