En route vers le Collège Royal… Yannick Verlaan CHU Ste-Justine
En route vers le Collège Royal…
Yannick VerlaanCHU Ste-Justine
OBJECTIFS
• Être mieux outillé pour faire face à l’examen oral du Collège Royal
• Améliorer notre approche clinique de tous les jours
PLAN
1. Connaître les exigences du Collège Royal
2. Structure de l’examen
3. Exemples de cas
4. Pratique de cas (Printemps 2019)
EXIGENCES DU COLLÈGE ROYAL
EXIGENCES DU COLLÈGE ROYAL
STRUCTURE DE L’EXAMEN ORAL
• 4 stations de 25 minutes comprenant chacune 2 scénarios
• 2 ou 3 parties par scénario
• 1 scénario éthique (jeu de rôle)
• Support visuel parfois utilisé pour compléter une question (moniteur
salle opération)
* Il y a plusieurs façons de répondre à une question
PREMIÈRE PARTIE
• Essentiellement 4 types de questions:
1. Quels sont vos considérations?
• Ne pas mélanger avec évaluation
• On recherche plutôt les grandes lignes entourant un cas spécifique
• Pas besoin de discuter des laboratoires/imagerie/examen physique
• Par exemple: Les considérations chez un patient asthmatique
Ø Risque augmenté de bronchospasme, plug muqueux
Ø Risque d’hypertension pulmonaire….
Ø Versus évaluation d’un asthmatique où on rechercherait de l’hypertension pulmonaire via
ETT, examen physique, la médication …
PREMIÈRE PARTIE
2. Quelle est votre évaluation?• Ressemble à un pré-op usuel mais très ciblé sur le scénario en question• La difficulté est d’avoir une structure permettant de ne rien oublier et surtout de ne pas
se répéter• Par exemple: l’évaluation d’un patient asthmatique
Ø Le patient est plus à risque de problèmes respiratoires en péri et post-opératoire, je vais donc vouloir connaître la sévérité de la maladie, je vais vérifier l’état respiratoire actuel du patient à la recherche d’une exacerbation récente, d’un changement dans la médication usuelle , de signe d’IVRS, d’hospitalisation prolongée. Je vais ausculter mon patient à la recherche de… je vais regarder les derniers tests de fonction respiratoire à la recherche de… tout comme l’ETT à la recherche d’HTP…
PREMIÈRE PARTIE
3. Comment prenez-vous en charge la situation?• Il s’agit le plus souvent d’un cas urgent où nous devons défiler soit un algorithme (ACLS,
ATLS, NRP, PALS) ou tout simplement une approche ABC ciblée sur le cas clinique (convulsions, hypotension, agitation, …)
4. Quel est votre DDx?• Donner un diagnostic différentiel élargi en expliquant, si le contexte le permet, les
diagnostics les plus probables• Cette question est souvent suivie d’une prise en charge en lien avec votre DDx
SUGGESTION DE STRUCTUREPREMIÈRE PARTIE• La première partie peut pratiquement toujours être divisée en 4 avec
les considérations qui s’y rattachent:1. Urgence de la situation?
a) Si urgent:Ø Estomac pleinØ Peu de temps pour optimiser
b) Si électif:Ø Patient à jeunØ Patient pouvant être optimisé
c) Si semi-urgent:Ø Optimisation partielle possibleØ +/- estomac plein
SUGGESTION DE STRUCTUREPREMIÈRE PARTIE
2. Clientèle particulière?a) Personne âgéeb) Patient pédiatriquec) Femme enceinted) Femme en âge de procréer
3. Type de procédure?a) Étiologie (trauma, sepsis, néoplasie…)b) Positionnement (considérations du ventral, position assise…)c) Complications péri et post-opératoire possiblesd) Options anesthésiques
SUGGESTION DE STRUCTUREPREMIÈRE PARTIE
4. Co-existing disease? (asthme, HTA, diabète, …)• Avoir une approche multisystémique pour ne rien oublier• Exemple: considérations de la trisomie
• Airway: instabilité AA potentielle, ventilation et intubation potentiellement plus difficile• Neuro: collaboration plus difficile, retard de développement• Cardio: anomalie congénitale (TOF, CIV, CIA)• Respi: plus sensible aux opioides, SAHS possible, HTTP• GI: atrésie duodénal • NM: obésité, hypoT4• HI: • Médication problématique: opioides
DEUXIÈME PARTIE• Partie la plus importante du scénario
• De nouvelles informations (beaucoup plus précises que dans la première partie) sont données par l’évaluateur
• La question est souvent la même: Comment allez-vous prendre en charge cette situation ou quel est votre plan anesthésique dans cette situation ?
• Une façon de s’aider est de s’imaginer le patient en question et de procéder selon l’expérience acquise durant la résidence
• La difficulté demeure d’être à la fois systématique pour ne rien oublier et d’avoir une approche fluide, sécuritaire et adéquate
1. Débuter par un résumé de la situation avec les nouvelles informations obtenues
2. Énumérer les nouvelles considérations s’il y a lieu3. Énumérer les conflits potentiels dans notre prise en charge4. Énumérer les options anesthésiques avec les pour et les contre de
chacune des approches et choisir l’option qui nous apparaît la mieux
5. Débuter notre prise en charge selon L’OMIMEO
SUGGESTION DE STRUCTUREDEUXIÈME PARTIE
Optimisation Bolus cristalloide, sang, ATB, ventolin, citrate
Consultants, examen autres
Repousser chirurgie
Monitoring Minoring standard de la SCA, canule artérielle, voie centrale, chariot int. diff
Induction Séquence rapide, induction au masque, intubation éveillée
Maintien Agents pendant le maintien et ceux qu’on va surveiller
Émergence Extubation en salle, garder intubé
Orientation et analgésie USI ?, coanalgésie, locorégionale
SUGGESTION DE STRUCTUREDEUXIÈME PARTIE
TROISIÈME PARTIE
• C’est une complication le plus souvent• Parfois avec un support visuel• Prise en charge selon ABC ou algorithme de réanimation• La difficulté est d’avoir une prise en charge qui est ciblée sur notre
DDx potentiel
EXEMPLE DE CAS
CAS #1
1. Votre prochain cas sur la liste opératoire est un homme de 70 ans atteint de spondylite ankylosante qui aura une prothèse totale de la hanche. Quels sont vos considérations?
CAS #1 – selon l’approche zigotos
Considérations générales Considérations plus précisesCas électif - Patient sera à jeun pour la chirurgie
- Optimisation possible selon l’état cliniqueClientèle gériatrique - Atteinte cognitive pré op, risque de délirium
- Plus grande sensibilité à la médication- Augmentation des comorbidités- Changement pharmacocinétique/pharmacodynamique- Diminution des réserves cardio/respiratoire
Prothèse totale de hanche - Étiologie: arthrose vs fracture vs maladie inflammatoire- Position décubitus latéral (moins bon accès au airway, positionnement plus
difficile selon poids et état du patient)- Risque de saignement- Risque embolie graisseuse / pulmonaire (post-op)- Douleur post-op
CAS #1 – selon l’approche zigotos
Spondylite ankylosante - Airway: instabilité AA, intubation difficile pot (dim flexion/extension cerv.- Neuro: spondylolisthesis (dlr chronique possible)- Cardiaque: IA, myocardite, trouble du rythme- Respi: syndrome restrictif et HTTP- GI: crohn/CU- HI: anémie inflammatoire- Rx: corticodépendance ?, AINS, immunosuppression- Positionnement et ALR difficile
2. Le patient a déjà eu une fusion de la colonne cervicale et n’a jamais eu de chirurgie depuis. Il a de l’arthrose sévère à la hanche droite qui l’empêche de déambuler adéquatement. Il prend de la cortisone depuis plusieurs années. Il est connu pour une insuffisance aortique modérée et a été optimisée par son cardiologue en prévision de la chirurgie avec l’ajout de norvasc. L’HB de départ est de 110 2nd à une anémie inflammatoire. Il est conscient des risques reliés à la chirurgie, mais il insiste sur son désir de se faire opérer puisque la marche est son seul plaisir dans la vie. Comment allez-vous prendre en charge le patient?
Nouvelles
considérations
Ici ce qui s’ajoute à la situation initiale est l’atcd de fusion postérieure qui nous
confirme la présence d’un airway difficile. S’ajoute aussi une IA modérée qui va
complexifier notre prise en charge. On va vouloir éviter une bradycardie et une
augmentation de la post-charge. Le patient est aussi anémique et à risque élevé de
transfusion
Conflits Airway difficile et les cibles HD de l’insuffisance aortique
Risques vs bénéfices de la chirurgie
Options
anesthésiques
1- ALR: avantages (éviter d’instrumenter les voies aériennes, diminution de la post-
charge, diminution des saignements, meilleure analgésie); inconvénients (airway non
sécurisé, technique difficile, spread difficile à prédire, positionnement)
2- AG: le seul gros avantage serait la sécurité des voies aériennes
Choix anesthésique ALR
Optimisation Technique épargne sanguine: (AT, cellsaver)2 culots en réserveDose de stress corticoAcide tranexamique
Monitoring 2 voies veineuses 18G, une canule artérielle pré-inductionChariot intubation difficile dans la salleMonitoring standard de la SCALevophed comme vasopresseur
Induction Technique combinée en position assise avec bupi 0,5% 10 mg + titration épidurale avec lido 2% ad niveau T10
Maintien Maintenir les cibles HD mentionnées au préalable avec levophed et cristalloideMaintenir HB > 80 avec culots PRN
Émergence
Orientation et analgésie Transfert USIMaintenir KT épidurale 24-48H
3. Le patient est à la salle de réveil avant son transfert pour les soins intensifs. On vous appelle, car il est hypotendu. Quel est votre prise en charge?
1. Il s’agit d’une situation urgente
2. Je demande de l’aide
3. Je vais évaluer mon patient selon l’ABC en gardant en tête le DDx suivant chez ce patient:
• Hypovolémie (saignement le plus probable)
• Choc cardiogénique
• Effet résiduel ALR
• Intox AL
• Embolie pulmonaire
• Reaction transfusionnelle
• Ins. surrénalienne
AJe vérifie l’état d’éveil du patientJe m’assure que les voies aériennes sont perméablesJ’installe un venti-masque 100%
BJe m’assure que l’air passe bien des 2 cotésJe regarde la saturation et j’assiste la respiration au besoin pour maintenir sat>94%
C
Je regarde la FC, le rythme et la TAJe regarde la plaie chirurgicalJe fais un gaz artériel, un coag, une FSC, creat et E+, des tropos, un ecgJe débute une réanimation liquidienne de 10cc/kg de cristalloideSi HB < 80, je débute transfusion de culots et j’avise le chirurgienSi j’ai anomalie ecg et/tropos augmentés, je demande le cardiologue, j’avise l’hémodynamie…J’évalue le bloc moteur de la rachis…
CAS #2On vous demande à l’urgence pour aider au traitement d’un patient de 10 ans atteint
de paralysie cérébrale sévère qui a une tuméfaction douloureuse au cou. L’œdème
induré s'étend de l’espace sous-mentonnier jusque dans le cou. Le patient bave et a un
stridor. Sa tension artérielle est à 130/80, son pouls est à 125, sa fréquence
respiratoire est à 24 et sa saturation en oxygène est à 92 % à l’air ambiant. Sa
température est à 39,5 C.
Quels sont vos considérations?
Urgent
intervention rapide
optimisation limitée
temps limité pour obtenir les détails
Estomac plein
AIRWAY
Obstruction imminente du airway
angine de ludwig le plus probable
Sepsis sous-jacent à évaluer
intubation difficile potentielle
ventilation spontanée ad intubation
Aller en salle op pour l'intubation
ORL su place pour trachéo
chariot intubation difficile
rester avec le patient en tout temps
Pédiatrie
Collaboration plus difficile
Matériel adapté pour le poids et l’âge
Désaturation plus rapide
Augmentation du volume de distribution
Paralysie cérébrale
pas de collaboration
positionnement difficile
Reflux (risque aspiration, dim sphincter oesp inf)
accès IV difficile potentiel
scoliose et HTP
Infos
complémentaires
Le patient a un grave retard de développement et des tendances agressives.
Aujourd’hui, il était léthargique, n’a pas voulu manger ni prendre ses médicaments.
À l’examen, il est agité sans être agressif, mais il ne vous laisse pas examiner ses
voies aériennes. Le personnel de l'urgence n’a pas réussi à installer de voie
veineuse, ni à faire de prélèvement ou de radiographie. L’urgentologue croit qu’un
abcès dentaire est la cause du problème.
Comment allez-vous gérer cette situation?
Nouvelles
considérations
Ici, on a affaire a une situation urgente chez un patient non collaborant avec une
obstruction imminente des voies aériennes dans un contexte de sepsis non optimisé
puisque pas accès veineux
Conflits Airway difficile vs estomac plein
Airway difficile vs pas de collaboration
AG vs sepsis non optimisé
Options
anesthésiques
• Une intubation éveillée serait préférable mais le patient ne peut collaborer
• Acces IV pré-induction (avantages: optimisation sepsis, mais risque agitation
augmenté) vs induction au masque (sepsis non optimisé)
Choix anesthésique Intubation sous anesthésie générale en gardant la respiration spontanée avec un
accès veineux avec les parents dans la salle + crème emla
Optimisation 10 cc/kg de cristalloide ad FC < 100 et TAM > 65Donner ATBSe déplacer au bloc en restant prêt du patient avec O2ORL dans la salle avec trachéo prêtChariot intubation difficile + FOB
Monitoring Un accès veineux au préalableMonitoring de la SCA
Induction Garder respiration spontanée (peu importe la technique utilisée)Éviter les curaresUtiliser une technique d’intubation avec visualisation directeAvoir un plan ABC d’intubation
Maintien SevofluraneDexamethasone à considérer
Émergence Garder intubé
Orientation et analgésie USI post opératoire
Infos complémentaires Le lendemain, on vous appelle en urgence aux soins intensifs parce qu’il y a une grosse
fuite autour du tube endotrachéal. La saturation est à 85 % avec 100% d'oxygène. Le tube est à 13 cm aux lèvres. L‘intensiviste n’a pas réussi à le repousser plus loin.
Question no 3 Comment allez-vous gérer cette situation?
1. Il s’agit d’une situation urgente avec un airway potentiellement difficile
2. Je demande de l’aide, je me déplace rapidement au chevet
3. Je demande à avoir le même matériel que la veille
4. Je vais évaluer le patient selon l’ABC en gardant en tête que le diagnostique le plus probable
est une extubation accidentelle
• J’utilise une technique qui va me permettre de visualiser le bout distal de mon TOT
(glidescope vs FOB dans le tube) en évitant de pousser le tube à l’aveugle
• Si je vois bien les cordes vocales, je vais pousser le tube entre celles-ci
• Si je ne vois pas les cordes vocales et si je ne reconnais pas les structures, je vais retirer le TOT
et débuter les manœuvres de ventilation (guedel, jaw thrust…) avec un nouveau plan
d’intubation ABC
EN CONCLUSION
• Il existe plusieurs structures différentes pour bien répondre aux questions, mais avoir une bonne structure est nécessaire pour oublier le moins de choses possibles surtout dans un contexte de stress• Ne pas minimiser l’impact du stress sur notre capacité intellectuelle• Le secret pour diminuer le stress est de se pratiquer, d’être exposé et
de bien connaître ses cartons…• Le Collège Royal veut un candidat sécuritaire, qui est capable de bien
justifier les choix qu’il prend• Pourquoi ne pas commencer plus tôt durant sa résidence!
PLAN DE MATCH POUR LA SUITE
• 1 à 2 pratiques d’oral par année de R1 à R4• Début des pratiques au printemps 2019• 1 station, 2 scénarios + une rétroaction• Plusieurs patrons seront impliqués• L’objectif est simplement d’être meilleur et de diminuer le fardeau de
la dernière année
REMERCIEMENT TOUT SPÉCIAL À
Dr Audyet
anesthesiaconsiderations.com