EN LA UNIDAD DE DESINTOXICACION DEL HOSPITAL … · “Incremento de la comorbilidad 13 ... Bipolar concurrente con adicción a drogas o alcohol. ... esquizoide, antisocial y pasivo-agresivo.

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA

EN LA UNIDAD DE DESINTOXICACION

DEL HOSPITAL DE GALDAKAO

Marisol Mondragon Egaña

Psiquiatra. Unidad Desintoxicación

H.Galdakao-Usansolo

1

U.D. INTRODUCCIÓN2

� Creada en 1988.

� Ubicado en Hospital Galdakao

� Dirigida a pacientes a los que, por su situación física, psicopatológica,social o familiar, es difícil realizar la desintoxicación ambulatoria

� Debe mantenerse con un proyecto de seguimiento al alta

Un viaje…...hacia alguna parte.

CONSUMO:

Soledad,

preocupación,

sin dinero,…

Narcosala

Modulos,CSM

Fundaciones

Módulos, CSM,

Fundaciones

U. Desintoxicación Galdakano

Comunidades

Terapéuticas

VIDA: Pareja,

familia, amigos,

trabajo,…

UNIDAD DE TOXICOMANIASUNIDAD DE TOXICOMANIAS

UNIDAD DE ALCOHOLISMOUNIDAD DE ALCOHOLISMO

UNIDAD DE DESINTOXICACION4

5 camasBIZKAIA

5 camasC.INTERIOR

CRITERIOS ALCOHOLISMO5

� Comarca interior

� Preferentemente programados. Se admiten con carácter de urgencia

� En ocasiones son trasladados desde otro Servicio del Hospital

� Voluntarios, a veces involuntarios

CRITERIOS TOXICOMANÍAS6

� Emitido desde el Centro que atiende al drogodependiente, por el responsable del caso.

� En ocasiones se admiten traslados de la Unidad de Agudos de otros Hospitales

� Voluntarios. Programados

CRITERIOS TOXICOMANÍAS7

� Perfil:� Fracasos repetidos de desintoxicación ambulatoria

� Patologías orgánicas o psiquiátricas asociadas (siempre que no estén descompensadas)

� Problemática social, familiar

� Criterios de exclusión� Enf. Médico-quirúrgica activa

� Cuadro psicótico agudo o riesgo de suicidio inminente que precise ingreso en U.Agudos

� Involuntario

PROCEDIMIENTO INGRESO8

� Atendido conjuntamente por todo el Personal, en

su función específica

� Estancia media 7-10d. Determinada por el objetivo

indicado al ingreso y por situaciones imprevistas. (complicaciones físicas o psiquiátricas, necesidades de recursos de

apoyo …)

� Alta terapéutica/continuidad de cuidados

ABORDAJE TERAPÉUTICO en UD

� Psiquiatra� Evaluacion psicopatológica y somática

� Tratamiento farmacológico

� Psicólogo� T.Grupal

� Evaluación neuropsicológica

� Enfermeria� Cuidados básicos

� Implicarles en su propia cura

� Trabajador Social� Coordinar con otros recursos

� Terapeuta ocupacional

9

OBJETIVOS DEL INGRESO I10

• Desintoxicación , completa, parcial o selectiva, de cualquier sustancia de abuso. Estabilización dosis de Metadona

• Detener escalada de consumo

• Prevenir, detectar y atender la patología orgánica y psiquiátrica asociada a las conductas adictivas

OBJETIVOS DEL INGRESO II

• Realizar intervenciones terapéuticas que requieran un entorno de supervisión y vigilancia médica

• Garantizar la continuidad del proceso

11

ES ESENCIAL12

� Estimular motivación al cambio hacia

conductas promotoras de la abstinencia

� Tratar las condiciones médicas, de salud mental y adicciones (craving), sociales…

� Integrar el proceso de recaída de la adicción,psicosis, t.afectivos… y su influencia mutua

� Coordinarse en equipo y en la comunidad

� Disminuir la posibilidad de mal uso de psicofármacos

•

Nuevos problemas: “Incremento de la comorbilidad

13

� Alteraciones del sueño en drogodependientes.

� Trast. Depresivos en dependientes de alcohol u otras drogas.

� Trast. Bipolar concurrente con adicción a drogas o alcohol.

� Psicosis inducidas por alcohol u otras sustancias.

� Esquizofrenia asociada a abuso o dependencia de tóxicos.

� Trast. de la personalidad en sujetos consumidores.

� Trastornos de la conducta alimentaria.

� Disfunciones sexuales en pacientes con TUS.

� Deterioro cognitivo asociado a uso de drogas.

“Situaciones conflictivas “14

� Agresividad y violencia

� Descompensacion de patologia psiquiátrica

� Patología somática asociada.

� Sucesivos ingresos y reingresos.

� Empeoramiento pronóstico.

� Voluntariedad o involuntariedad.

� Dificultades para respetar las normas..

� Solicitudes de alta voluntaria.

� Indicaciones de alta forzosa.

El diagnóstico dual es complejo15

� Requiere un período libre de consumo.(una abstinencia mínima de 2 semanas).

� Que permita descartar el origen tóxico de la sintomatología actual

� Con información de observadores externos

DIFERENCIAS DROGODEPENDENCIA SOLA/PATOLOGIA DUAL

� Con frecuencia la droga los estabiliza y otras los desestabiliza

� Posiblemente menor motivación

� Peor acomodacion a un centro cerrado con normas

� Tto psicológico y psiquiátrico más complicado

� La abstinencia como objetivo más difícil

� Posiblemente más conflictividad en la convivencia

Patologia dual

• Influencia reciproca tanto al inicio como en mantenimiento (a veces dificil saber qué es lo primero)

• Peor Pronóstico• +recaidas

• +agresividad (tanto como víctimas como agresores)

• +problemas familiares

• +enf. físicas

• +costes tto

• Estigma x 3

Mayor

Severidad

Categoría ITrastorno mental menos severo

Trastorno por consumo de

Sustancias menos severo

Locus de atenciónCentros de atención primaria

Categoría IITrastorno mental mas severo



Locus de atenciónCentros de atención en salud

mental

Categoría IIITrastorno mental menos severo

Trastorno por consumo de Sustancias mas severo

Locus de atenciónCentros de atención para la dependencia a sustancias

Categoría IVTrastorno mental mas severo


Locus de atenciónHospitales psiquiátricos, cárceles, prisiones, emergencias

Menor

SeveridadMayor

Severidad

Enfermedad Metal

Co

nsu

mo

de

alco

ho

l y o

tras

dro

gas

Mayor

Severidad

Categoría ITrastorno mental menos severo



Locus de atenciónCentros de atención primaria

Categoría IITrastorno mental mas severo



Locus de atenciónCentros de atención en salud

mental

Categoría IIITrastorno mental menos severo


Locus de atenciónCentros de atención para la dependencia a sustancias

Categoría IVTrastorno mental mas severo


Locus de atenciónHospitales psiquiátricos, cárceles, prisiones, emergencias

Menor

SeveridadMayor

Severidad

Enfermedad Metal

Co

nsu

mo

de

alco

ho

l y o

tras

dro

gas

Cuadrantes de

Atención

�CSM 44% CONSUMEN ALGUNA DROGA

�UNIDADES ADICCIONES 75% COMORBILIDAD PSIQUIATRICA (85% EN CASO DE ALCOHOL).

19

Dificultades añadidas en Patologia Dual - I20

• Más dificultad para estabilización clínica

• Menor capacidad para la contención de clínica mental. Seguridad

• Mayor exigencia en cumplimentación de horarios, funcionamiento diario, incorporación a actividades

• Capacidad de elaboración menor

• Abordaje grupal, dificultades para individualizar la atención.

Dificultades añadidas en Patologia Dual - II21

� Disrupción de la dinámica de la unidad.

� Dificultades dentro del equipo terapeútico.

� Planteamiento de traslado de pacientes a unidad de agudos en caso de descompensaciones graves tanto psicóticas como afectivas

� Más dificultad en altas no programadas

PROBLEMAS EN CUMPLIMIENTO

� Dificultades en llegar a la hora a las citas, incluso al ingreso, sin la ropa necesaria

� Dificultades en realizar actividades diarias

� Dificultades en la relación con los demás

� Dificultades en la toma de medicación

� Dificultades en la higiene

CUMPLIMIENTO. VARIABLES DEL PACIENTE

• MOTIVACIONES DISTINTAS (deseo real, presión judicial, familiar, de salud…)

• T. PSIQUIATRICO– Si no creen que es problema la droga difícil ayuda– Si creen que problema es puramente biológico dejan responsabilidad en los demás

– El t del juicio añadido, animo depresivo, deterioro cognitivo dificulta la motivación

• ESTIGMA– A menudo es más fácil identificarse como adicto y no como esquizofrénico

• RECAIDAS. +ingresos pierden confianza• IMPULSIVIDAD se frustran fácilmente• PASIVOS no participan activamente

CUMPLIMIENTO. VARIABLES DEL EQUIPO

• Relación terapéutica es crucial– Empatia– No autoritario– Optimista respecto a cambios– No juzgue. No indiferente ni permisivo– No atención del tiempo suficiente

• Amabilidad del equipo/Sobrecarga del equipo• Equipo bien avenido

– Reuniones para solucionar problemas habituales en la práctica clínica, expresar sentimientos negativos hacia el paciente, comportamientos inadecuados nuestros

• Acceso al ingreso y al alta (>t espera >probabilidad fracaso)

Estrategias para mejor cumplimiento

• Buena relación terapéutica .Empatia. Apreciar pequeños cambios

• Aceptar ambivalencia como algo inherente a su patologia y aceptar diferentes grados de disposición al tratamiento

• Incidir en la responsabilidad del paciente en el cambio (incluso si es esquizofrénico). Que el tto no sea vivido como algo impuesto. El terapeuta debe incidir en la responsabilidad del paciente y en el papel que éste desempeña

Estrategias para mejor cumplimiento

• Monitorizar los sintomas psiquiatricos que avisan de recaida (igual con señales de recaida en consumo)

• Afrontar los sintomas psiquiátricos persistentes. Ser conscientes de que en algunos pacientes no remiten todos los síntomas psiquiátricos y no realizar continuos cambios

• Preparar a la toma de medicación y afrontar efectos secundarios o la falta de eficacia y facilitar cambio de medicación.

• .Soporte sociofamiliar. Educación a las familias

26

Afrontamiento de esta problemática en el equipo

27

� Las reuniones de las mañanas es el momento y lugar apropiados para que todos los miembros del equipo pudieran hablar sobre los problemas que generan determinados pacientes

� Se recuerda la importancia de dar alternativas terapéuticas y la necesaria atención para así evitar una “denegación de asistencia”.

DIFICULTADES AL ALTA28

� ALTA TERAPÉUTICA� ¿DÓNDE VA?

� CASA� PISO ACOGIDA� COMUNIDAD TERAPEUTICA� CALLE

� CONTINUIDAD DE CUIDADOS EN SU CENTRO

� ALTA VOLUNTARIA� Sensación de fracaso, desasosiego� En pacientes con sintomas depresivos severos? Psicóticos?

� ALTA FORZOSA� Desasosiego� Atendiendo a las normas de convivencia y lo que significa ingreso en UD frecuentemente es necesario, pero en ocasiones respecto al individuo es repetir el abandono

� En pacientes con Psicopatologia severa?

T.CONDUCTA

• Trastornos en eje I (st esquiz, t. bipolar)– Equipo más tolerante

– Si descompensación criterio común de traslado a UA

• Trastornos en el eje II– Mas frecuente cluster B y tambien T Paranoide

– Más problemas de manejo

– Dificultades entre equipo terapéutico sobre lo que hacer (por distinto puesto de trabajo, por distinto modo de entender a la persona adicta e incluso por distinta actitud personal ante la vida)

T.CONDUCTA EN T. PERSONALIDAD30

� No todos los T. Personalidad nos ocasionan diferencias en el manejo

� Impulsividad, labilidad afectiva, egocentrismo, ideación paranoide, rigidez y tendencias antisociales: peor evolución y respuesta

� Alta tratabilidad: T. dependiente, histriónico, obsesivo-compulsivo y evitador.

�Media tratabilidad: narcisista, límite y esquizotípico.� Baja tratabilidad: paranoide, esquizoide, antisocial y pasivo-agresivo.

T. PERSONALIDAD31

� A. GRUPO A: SUJETOS EXTRAÑOS O EXCÉNTRICOS

� B. GRUPO B: SUJETOS TEATRALES Y/O IMPULSIVOS

� C. GRUPO C: SUJETOS ANSIOSOS O TEMEROSOS

ESTUDIOESTUDIO

� Estudio retrospectivo de los 257 pacientes ingresados en la Unidad de Desintoxicación durante el año 2009 y situación actual en Octubre 2010

32

DATOS GENERALESDATOS GENERALES

�Total de pacientes 257◦ 207 hombres◦ 50 mujeres (19,45%)

�Pacientes con Patologia Dual (70.03%)◦ 196

�Patologia Orgánica asociada (170 pacientes,66.14%)(61 VHC+,12 VIH+)

33

DATOS GENERALES

�Tipo de alta�Alta terapéutica 231 pacientes (89,88%)�Alta voluntaria 20 pacientes (7.78%)�Alta Forzosa 5 (1.94%)

�Patologia dual asociada�Alta terapéutica 173 (74.89% de AT)�Alta voluntaria 13 pacientes (65% de AV)�Alta Forzosa 4 pacientes (80%deAF)

34

DATOS GENERALESDATOS GENERALES

�Abstinentes en Octubre 2010 (111 pacientes, 43,19%)◦ 85 pacientes : 33,07%

◦ 26 abstinencia parcial 10,11%

�Fallecidos ◦9 (3.5%) (tasa bruta 847/100000hab 2008)

35

�RESULTADOS SEGÚN

LA SUSTANCIA DE LA

DEPENDENCIA

36

SEGÚN SUSTANCIADROGA PACIENTES PATOLOGIA

DUAL/TOTAL/DROGA

ALCOHOL 60 (23.46%) 48 (18.67%) /48 (80%)

OPIACEOS 75 (29,18%) 48(18.67%)/48 (64%)

OPIACEOS+COCAINA 28 (10.89%) 20 (7.78)/20 (71.42%)

COCAINA 26 (10.11%) 24 (9.33%)/24 (92.37%)

ANFETAMINAS 11 (4.28%) 8 (3.11%)/ 8(72,77%)

CANNABIS 7 (2.72%) 6 (2.33%)/ 6 (85,71)

BENZODIACEPINAS 3 (1.16) 2 (0.77%)/2(66.66%)

MULTIPLES SUSTANCIAS

27 (10,50) 24(9.33%)/24(88.88%)

TOTAL 257 (100%) 193 (70.03%)

37

DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

� Dependencia de Alcohol: 60

� Con Doble Diagnóstico:

48 (80%)

Deterioro cognitivo

4(6.66%)

Diagnostico Nºpacientes %pacientes

Depresion 16 26,6%

T.Bipolar 3 5%

Psicosis 4 6.66%

T.Personalidad 12 20%

Otros 13 21,66%

Total 48 80%

38

DEPENDENCIA DE OPIACEOS


Depresion 9 12%

T.Bipolar 2 2.66%

Psicosis 3 4%

T.Personalidad

28 37.33%

Otros 6 8%

Total 48 64%

� Pacientes con Dependencia a Opiáceos 75

� Con Dx dual 48 (64%)

39

DEPENDENCIA DE OPIACEOS Y COCAINA


Depresion 7 25%

T.Bipolar 1 3.57%

Psicosis 3 10.71

T.Personalidad

6 21.42%

Otros 3 10.71%

Total 20 71.42

� Ingresos por Dependencia de cocaina y opiáceos 28

� Con diagnostico dual

20 (71.42%)

40

DEPENDENCIA DE COCAINA


Depresion 8 30.76&

T.Bipolar 2 7.69%

Psicosis 6 23.07

T.Personalidad

6 23.07

Otros 2 7.69%

Total 24 92.37%

� Ingresos por Dependencia de cocaina 26


24 (92.37%)

41

DEPENDENCIA DE ANFETAMINAS


Depresion 2 18.18%

T.Bipolar

Psicosis 3 27.27%

T.Personalidad

2 18.18%

Otros 1 9.09

Total 11 72.77%

� Ingresos por Dependencia de Anfetaminas: 11


8(72,77%)

42

DEPENDENCIA DE CANNABIS


Depresion 2 28.57%

T.Bipolar

Psicosis

T.Personalidad

1 14.28

Otros 3 42,85%

Total 6 85,71%

� Ingresos por Dependencia de Cannabis: 7


6 (85,71)

43

DEPENDENCIA DE MULIPLES SUSTANCIAS


Depresion 8 29.62%

T.Bipolar 2 7,40

Psicosis 6 22,22%

T.Personalidad

6 22,22%

Otros 2 7.40

Total 24

� Ingresos por Dependencia de Múltiples Sustancias: 27


24(88.88%)

44

�RESULTADOS

SEGÚN LOS

DIAGNÓSTICOS

45

ENFERMEDAD MENTAL. 180PACIENTES

Depresion 45 25%

T-bipolar 8 4.44%

Psicosis 27 15%

T.Personalidad 64 35,55%

Otros 24 13,33%

46

PATOLOGIA ORGANICA 170 (66,14%)

61 VHC+,12 VIH+� Hepatopatia . Diversos grados (hasta cirrosis) y origenes (alcohol, otra droga, vírica)

� Atrofia cerebral

� HTA. Diabetes. Dislipemia

� EPOC. Asma

� Déficit de ácido fólico, Vit B12

� Crisis convulsivas

� Neo pulmón, laringe..

47

UD 2009. SITUACION OCTUBRE 201048

Abstinente

Abst. Parcial

No abstSí segui

No se sabe nada

Fallecido

total

Alcohol 34 56.66%

6 5 13 2 60

opiaceos 24(32%) 14 12 21 4 75

Opic+coc 10(35,71% 1 7 9 1 28

Cocaina 11(42,3%) 6 3 5 1 26

Anfetaminas

4 (36,36%)

3 3 1 11

Varias

Cannabis

6 22,22%3 (33.33%)

6

3

3

1

12

2

27

9

UD 2009. SITUACION OCTUBRE 2010

� 111 pacientes en Octubre 2010 mantiene abstinencia o abstinencia parcial

� De estos 111 pacientes:

� 60 presenta comorbilidad psiquiátrica 54,04%

� 50 no presentan comorbilidad 45,04

49

TRASTORNO DE PERSONALIDAD I

� La literatura describe prevalencia del 34.80 al 73 %. Cuatro veces mayor que en la población general.

� Relación clara entre los trastornos límite y antisocial y la drogodependencia. (t. del grupo B)

� Relacion entre alcoholismo y trastornos de l grupo C

50

T.PERSONALIDAD II

Tr. personalidadTr. personalidad NNºº

pacientes46pacientes46

% pacientes% pacientes

17,89%17,89%

No especificadoNo especificado 20 43,4%

Cluster BCluster B 5 10,89%

LLíímitemite 24 52.17%

ParanoideParanoide 1 2,17%

AntisocialAntisocial 11 23,91%

Cluster CCluster C 3 6.52%

DependienteDependiente 3 6.52%

� 46 PACIENTES TP (17,89%)

� TP más frecuente es el TLP,

� y sobre todo todos los del Cluster B

86,97%

51

Tr. Tr.

personalipersonali

daddad

Alcoho

Opiace Op+co cocain Anfeta Thc multip

No No

especificaespecifica

dodo

3 9 1 1 5

Cluster BCluster B 3 2 1

LLíímitemite 3 9 3 3 2 2 4

paranoideparanoide 1

AntisocialAntisocial 1 5 1 1 1 3

Cluster CCluster C 2 1

DependieDependie

ntente3

Tr. Tr.

personalipersonali

daddad

52

Diferencias UD oh-toxicomanias

� Alcoholicos “resistentes “al alta, resto de toxicomanias deseosos de alta

por propia organización d ela unidadpor propia psicopatologia de base

� Derivacion a rehabilitacion distinta (CT,UME)� Ingresos involuntarios OH� Generalmente menos t. conducta en Oh pero mucho menos trabajables en T grupal� T.conducta por propia patologia de base, + deteriorados cogntivamente

� Abordaje psicoterapéutico oh + deteriorados por lo general (ingresos más tarde, ¿se les tolera más?)

CASOS CLINICOS54

� HOMBRE QUE TRASLADE A H BASURTO POR

BROTE PSICOTICO

� HOMBRE TRASLADADO DESDE OTRO

HOSPITAL EXCESIVAMENTE SEDADO PARA

CONTENCION

CASOS CLÍNICOS

� MUJER ALCOHÓLICA , TP DEPENDIENTE, QUE EL

AÑO PASADO INICIA RELACION CON OTRO OH CON

MUY MALA EVOLUCION, ESTE ÚLTMO AÑO MUCHO

MEJOR, EN SARTU Y CONTANDO CUENTOS EN

RESIDENCIAS

� VARIOS EN UD Y UA SIN PROBLEMAS

55

CONCLUSIONES I

� La función de la Unidad de Desintoxicación hospitalaria tiene sentido dentro de una estrecha relación con el equipo de seguimiento y creemos que el establecer esa buena articulación ofrece sus resultados.

� La presencia de comorbilidad no sólo influye en el paciente en sí, sino en la actitud del equipo terapéutico

CONCLUSIONES II

� Aunque son necesarias Unidades de Patologia Dual está claro que un importante nº de personas con adicciones tienen patologia psiquiátrica y viceversa y no todos ellos tienen cabida en Unidades específicas por lo que todo el perosnal que trabaje en el campo de la salud mental y de las adicciones debería estar formado en el abordaje de esta comorbilidad

57

CONCLUSIONES III

� Sabiendo lo importante que es la continuidad de cuidados en el tratamiento de estos pacientes nos parece un dato favorable que el 88.88% de los pacientes se vayan de Alta terapéutica.

58

CONCLUSIONES IV

� 70.03% de los pacientes ingresados en la Unidad de Desintoxicación presentan comorbilidad psiquiátrica asociada y el 80% de los pacientes alcohólicos . Datos similares a otros estudios The British Journal of Psychiatry (2003) 183: 304-313

� Respecto a la evolución vemos que el 43.19% de la muestra estaba abstinente o parcialmente abstinente al año del estudio, y el 56,41% permanecía en contacto con el centro datos acordes con otras revisiones Tessonet et al June 2003 y2006) que hablan de 45-50%de personas que continuan en seguimiento al alta de una Unidad de Desintoxicación

59

CONCLUSIONES V

� En cuanto a la evolución, nos damos una sorpresa en este estudio, porque de los que se mantienen abstinentes o parcialmente abstinentes, presentan comorbilidad psiquiátrica 54,04% y sólo el 45,04% no la presenta. Este dato parece ir en contra de todos los estudios en los que se señala que la comorbilidad empeoraría el pronóstico

60

COMUNIDAD

TERAPÉUTICA

GORDEXOLA

61

ESKERRIK ASKO

EN LA UNIDAD DE DESINTOXICACION DEL HOSPITAL … · “Incremento de la comorbilidad 13 ... Bipolar concurrente con adicción a drogas o alcohol. ... esquizoide, antisocial y pasivo-agresivo.

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