EMORRAGIE SUBARACNOIDEE SPONTANEE (ESA)
Particolare forma di ictus emorragico caratterizzato da
spandimento di sangue
negli spazi subaracnoidei
EMORRAGIE SUBARACNOIDEE SPONTANEE (ESA)
Particolare forma di ictus emorragico caratterizzato da
spandimento di sangue
negli spazi subaracnoidei
Alvaro Andreoli
Neurochirurgia Ospedale
Bellaria-Maggiore Bologna
RELATIVAMENTE RARE: 3- 5% di tutti gli stroke Incidenza non
variata negli ultimi 40 aa
(non attuata una prevenzione efficace)
RELATIVAMENTE RARE: 3- 5% di tutti gli stroke Incidenza non
variata negli ultimi 40 aa
(non attuata una prevenzione efficace)
EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA
)
Outcome rimane estremamente grave :
-- 15% morte improvvisa o comunque prima di raggiungere
lospedale.
-- Mortalit globale 40- 50%
-- Nel 50% dei sopravvissuti il 50% avrsequele neurologiche o
psichiche
SOGGETTI GIOVANI ED IN BUONA SALUTE;
ENORME IMPATTO SOCIALE ED ECONOMICO
Outcome rimane estremamente grave :
-- 15% morte improvvisa o comunque prima di raggiungere
lospedale.
-- Mortalit globale 40- 50%
-- Nel 50% dei sopravvissuti il 50% avrsequele neurologiche o
psichiche
SOGGETTI GIOVANI ED IN BUONA SALUTE;
ENORME IMPATTO SOCIALE ED ECONOMICO
EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA
)
85% dei casi da rottura di un aneurisma cerebrale;10% sine
materia;5% da MAV, fistole durali, dissezioni arteriose
85% dei casi da rottura di un aneurisma cerebrale;10% sine
materia;5% da MAV, fistole durali, dissezioni arteriose
In Italia:I dati sulla incidenza sono scarsi: molto diversa
da
regione a regione:diversa epidemiologia? Differente
attenzione?
EMILIA ROMAGNA : si presume 450-500 nuovi casi lanno
In Italia:I dati sulla incidenza sono scarsi: molto diversa
da
regione a regione:diversa epidemiologia? Differente
attenzione?
EMILIA ROMAGNA : si presume 450-500 nuovi casi lanno
- Massima frequenza: 40-60 aa- 1,6 volte pi frequente nelle
donne- INCIDENZA 6- 16 casi/100.000.000 abitanti/anno
- Massima frequenza: 40-60 aa- 1,6 volte pi frequente nelle
donne- INCIDENZA 6- 16 casi/100.000.000 abitanti/anno
ESA: OUTCOME ESTREMAMENTE GRAVECAUSE DEI CATTIVI RISULTATI
- DANNO DIRETTO DELLA EMORRAGIA: prevenzione
- RISANGUINAMENTO- VASOSPASMO- IDROCEFALO (fase acuta e
cronica)- TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE- COMPLICANZE
MEDICHE( Iponatriemia, Diabete insipido.)- CRISI EPILETTICHE
(precoci o tardive)
Dovremo agire su tutte queste cause attraverso una corretta
gestione clinico organizzativa
- DANNO DIRETTO DELLA EMORRAGIA: prevenzione
- RISANGUINAMENTO- VASOSPASMO- IDROCEFALO (fase acuta e
cronica)- TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE- COMPLICANZE
MEDICHE( Iponatriemia, Diabete insipido.)- CRISI EPILETTICHE
(precoci o tardive)
Dovremo agire su tutte queste cause attraverso una corretta
gestione clinico organizzativa
- GESTIONE DELLESA: PERCORSO CLINICOORGANIZZATIVO
- PREVENZIONE DELLESA
EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA
)
ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO
LESA SEMPRE una EMERGENZA:Anche nei casi apparentemente meno
gravi pu rapidamente evolvere in esito fatale o con sequele
invalidanti
LESA SEMPRE una EMERGENZA:Anche nei casi apparentemente meno
gravi pu rapidamente evolvere in esito fatale o con sequele
invalidanti
come per lo Stroke IschemicoDOBBIAMO PREDISPORRE IDONEI E
SPECIFICI PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI PER UNA RAPIDA DIAGNOSI
E TRASFERIMENTO in Centri che abbiano i mezzi idonei per il loro
trattamento
come per lo Stroke IschemicoDOBBIAMO PREDISPORRE IDONEI E
SPECIFICI PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI PER UNA RAPIDA DIAGNOSI
E TRASFERIMENTO in Centri che abbiano i mezzi idonei per il loro
trattamento
Stabilizzazione, parametri vitali TC Cerebrale:
ESA diffusa ESA con idrocefaloESA con Ematoma intracerebrale
(Diagnosi di aneurisma)
IMMEDIATO TRASFERIMENTO DELLE IMMAGINI E DEL PAZIENTE IN REPARTO
PROVVISTO DINEUROCHIRURGIA E NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA
ESA: DIAGNOSI CLINICA
CLASSIFICAZIONE DI HUNT HESS?CLASSIFICAZIONE DI WFNS?
FORME PIU GRAVI: Compromissione stato di coscienza (30% dei
casi)
Cefalea (1/3 dei casi lunico sintomo, non necessariamente
nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti
Emorragie Sentinella In ore-giorni si ha un risanguinamento : in
dei casi con esiti devastanti.
Cefalea (1/3 dei casi lunico sintomo, non necessariamente
nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti
Emorragie Sentinella In ore-giorni si ha un risanguinamento : in
dei casi con esiti devastanti.
ESA: DIAGNOSI CLINICA
FORME MENO GRAVI: 70% dei casi
INDISPENSABILE PERTANTO:
-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici di base, Medici di PS ed
infermieri di PS (corretta assegnazione al triage). Formazione
specifica per le ESA sentinella.- NON SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA-
VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee inabituali?
INDISPENSABILE PERTANTO:
-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici di base, Medici di PS ed
infermieri di PS (corretta assegnazione al triage). Formazione
specifica per le ESA sentinella.- NON SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA-
VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee inabituali?
FONDAMENTALE UNA CORRETTA ED IMMEDIATA DIAGNOSI E TRATTAMENTO:
Il 20-40% delle ESA fatali stato preceduto da una emorragia minore
rimasta misconosciuta o diagnosticata come emicrania, artrosi
cervicale,
Cefalea (1/3 dei casi lunico sintomo, non necessariamente
nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti
Emorragie Sentinella In ore- giorni si ha un risanguinamento : in
dei casi con esiti devastanti.
Cefalea (1/3 dei casi lunico sintomo, non necessariamente
nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti
Emorragie Sentinella In ore- giorni si ha un risanguinamento : in
dei casi con esiti devastanti.
ESA: DIAGNOSI CLINICA
FORME MENO GRAVI: 70% dei casi
INDISPENSABILE PERTANTO:-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici
di base, Medici di PS ed infermieri di PS (corretta assegnazione al
triage). Formazione specifica per le ESA sentinella.- NON
SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA- VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee
inabituali?
INDISPENSABILE PERTANTO:-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici
di base, Medici di PS ed infermieri di PS (corretta assegnazione al
triage). Formazione specifica per le ESA sentinella.- NON
SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA- VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee
inabituali?
FONDAMENTALE UNA CORRETTA ED IMMEDIATA DIAGNOSI E TRATTAMENTO:
Il 20-40% delle ESA fatali stato preceduto da una emorragia minore
rimasta misconosciuta o diagnosticata come emicrania, artrosi
cervicale,
CT SENZA MEZZO DI CONTRASTO EVENTUALE RACHICENTESI
Quando e come va eseguita? Cosa chiedere al laboratorio?
ANGIO-TC (Ruolo di questo esame) ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche
3D)
Quando necessaria? Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i
parametri per decidere se
preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare?
Studio angiografico negativo per malformazioni:Quando va
ripetuta? Ripetere Angio , AngioTC o entrambi?, Anche Studio
RMN del Rachide Cervicale?
RUOLO DEL DOPPLER TRANSCRANICO RMN?
ESA: DIGNOSTICA STRUMENTALE
FASE PRE OSPEDALIERA
FASE OSPEDALIERA
CENTRI DI PRIMO LIVELLO
CENTRI DI SECONDO LIVELLO
ORGANIZZAZIONE IN RETE (ANCHE TELEMATICA)
ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO
CORRETTA DIAGNOSI DI ESA
CLASSIFICAZIONE CLINICA CONDIVISA
CONTROLLO DELLA PA
TRASPORTO RAPIDO IN PS PROVVISTO DI CT CEREBRALE IN H 24.( Non
necessariamente il pi vicino).
ANAMNESI FARMACOLOGICA.
ESA: FASE PREOSPEDALIERA
STABILIZZAZIONE PARAMETRI VITALI
CONFERMA DIAGNOSI CLINICA (Grado H.H. o WFNS). Visita
neurologica?
TC CEREBRALE SENZA MDC ( Classificazione di Fisher):-- ESA
(talvolta estremamente modesta);-- ESA con associato ematoma -- ESA
con associato idrocefalo-- Ematoma (sedi caratteristiche)-- TC
normale (Emorragia modesta e/o CT a distanza dallepisodio
acuto).
ANGIO-TC ? EVENTUALE RACHICENTESI ?
COLLEGAMENTI TELEMATICI (dati clinici e strumentali) con Centri
provvisti di Neuroradiologia e Neurochirurgia.
INIZIO TERAPIA ANTIFIBRINOLITICA? Per prevenzione
risanguinamento. Antifibrinoliticiiniziati immediatamente subito
dopo la diagnosi e protratti non oltre 72 ore ed associati a Ca
antagonisti? Non dati definitivi.
GARANTIRE UN TRASPORTO IMMEDIATO AD UN CENTRO DI SECONDO
LIVELLO
ESA: FASE OSPEDALIERA CENTRI DI PRIMO LIVELLO
REQUISITI :
Idonea distribuzione territoriale Collegamento telematico fra
loro e gli ospedali con Pronto Soccorso e CT in H24
Presenza di un team Neurochirurgico e Endovascolare con ampia
esperienza e che collaborino realmente.
Anestesisti e Rianimatori dedicati
ESA:CENTRI DI SECONDO LIVELLO
CT di controllo se variata la clinica ANGIO-TC ANGIOGRAFIA
ARTERIOSA (anche 3D)
Quando necessaria?- Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i
parametri per decidere se
preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare?
TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE. Neurochirurgico in H24.
Endovascolare in H24?
Studio angiografico negativo per malformazioni.
Quando va ripetuta? Ripetere Angio , AngioTC o entrambi?, Anche
Studio del Rachide Cervicale?
DOPPLER TRANSCRANICO RMN?
ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO:
CONFERMA / VARIAZIONE SITUAZIONE CLINICA (Grado H.H. o WFNS) CT
di controllo se variata la clinica
ANGIO-TC (Ruolo di questo esame)
ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D)
Quando necessaria?- Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i
parametri per decidere se
preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare?- Studio
angiografico negativo per malformazioni. Quando va ripetuta?
Ripetere Angio , AngioTC o entrambi?, Anche Studio del Rachide
Cervicale?
TRATTAMENTO CHIRURGICO IN EMERGENZA DI EVENTUALE EMATOMA
INTRACEREBRALE VOLUMINOSO O DI IDROCEFALO SCOMPENSATO
TEAM PLURIDISCIPLINARE PER PIANIFICAZIONE TRATTAMENTO
DELLANEURISMA(chirurgico o endovascolare)
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLANEURIRMA in H24. Endovascolare in
H24? ADEGUATA ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E RIANIMATORIA
FORMAZIONE SPECIFICA DEI PROFESSIONISTI con protocolli
condivisi
ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO
PREVENZIONE RISANGUINAMENTO: terapia antifibrinolitica?
Chirurgia ultra early?
CONTROLLO E TRATTAMENTO DEL VASOSPASMO: Doppler transcranico,
Calcioantagonisti,Terapia endovascolare
CONTROLLO E TRATTAMENTO IDROCEFALO
TRATTAMENTO IN TERAPIA INTENSIVA O SUBINTENSIVA (AREE DEDICATE):
Iponatriemia, Diabete insipido; Crisi epilettiche.
ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO
Necessit di un pool di anestesisti rianimatori particolarmente
esperti nelle varie fasi:
TRASPORTO
FASE OPERATORIA O ENDOVASCOLAREFase di induzioneGestione
sanguinamenti intra operatoriGestione occlusione temporanea dei
vasi
GESTIONE POST OPERATORIA:VasospasmoEdema cerebraleAlterazioni
elettroliticheCrisi Epilettiche..
RUOLO DELLANESTESISTA/INTENSIVISTA
ESA: gravi sequele motorie e/o cognitive nel 30% dei casi.
ESA: gravi sequele motorie e/o cognitive nel 30% dei casi.
FONDAMENTALI PROTOCOLLI PER UN RAPIDO ACCESSO AI TRATTAMENTI
RIABILITATIVI
FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE:
Medici di medicina Generale
Centrale operativa 118
Medici ed Infermieri di Emergenza-Urgenza
Neurologi
Neurochirurghi
Neuroradiologi / Radiologi
Anestesisti / Rianimatori
Medici recupero e rieducazione funzionale
ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO
PREVENZIONE DELLESA
PREVENZIONE DELLESACAMPAGNE DI SENSIBILIZZAZIONE
Trattamento e correzione dei fattori di rischio che favoriscono
la formazione e rottura dellaneurisma:
ipertensionefumoabuso alcool e droghe.
Gestione degli aneurismi ancora integri (INCIDENTALOMI) :
E indicato uno screening? Quando indicato un loro
trattamento?
ANEURISMI CEREBRALI INTATTIINCIDENTALOMI
PATOLOGIA MOLTO FREQUENTE
ANEURISMI CEREBRALI INTATTIINCIDENTALOMI
PATOLOGIA MOLTO FREQUENTE
STUDI AUTOPTICISTUDI AUTOPTICI
STUDI ANGIOGRAFICISTUDI ANGIOGRAFICI
ANGIO TC ANGIO TC ANGIOANGIO RMNRMN
-PrevalenzaPrevalenza
0.2 0.2 -- 9%9%
22--3 %3 % PREVALENZA PIUPREVALENZA PIU
ATTENDIBILEATTENDIBILE
In Italia 1In Italia 1--2 milioni di persone2 milioni di
persone
AngioAngio TCTC--AngioAngio RM: RM: diagnosidiagnosi sempre
pisempre pi frequente. frequente.
ANEURISMI NON ROTTI (STUDIO ISUIA)
PAZIENTE TIPO
ANEURISMI NON ROTTI (STUDIO ISUIA)
PAZIENTE TIPO
Donna: 75% Et media: 55 anni
Fattori di rischio Fumatrice: 72% Ipertesa: 39% Storia
familiare: 20%
Donna: 75% Et media: 55 anni
Fattori di rischio Fumatrice: 72% Ipertesa: 39% Storia
familiare: 20%
Patologia potenzialmente molto pericolosa:
RISCHIO DI ROTTURA: CON QUALE FREQUENZA?
DATI EPIDEMIOLOGICI:
PREVALENZA ANEURISMI NON ROTTI: 2-3%(in Italia 1-2 milioni di
persone)
INCIDENZA ESA: 10 casi/100.000 abitanti/anno
(in Italia 6.000 nuovi casi/anno)
La maggior parte degli aneurismi La maggior parte degli
aneurismi nonnon va incontro a rotturava incontro a rottura
In caso di ROTTURA Le conseguenze sono drammatiche
In caso di ROTTURA Le conseguenze sono drammatiche
Diagnosi e trattamento di un aneurisma intatto: grande
opportunit
Il 12 % non arriva in ospedale.
Quasi il 50% muore entro un mese.
Della met restante, il 25 % ha deficit neurologici
permanenti.
Aneurismi intattiAneurismi intatti
MA TRATTAMENTO NON PRIVO DI COMPLICANZE:QUINDI NON PROPONIBILE
IN TUTTI I CASI MA
SULLA BASEDI:
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: ETA,
CONDIZIONI GENERALI
CARATTERISTICHE DELLCARATTERISTICHE DELL ANEURISMA ANEURISMA
DIMENSIONI DIMENSIONI LOCALIZZAZIONE LOCALIZZAZIONE
MORFOLOGIAMORFOLOGIA
ESPERIENZA PERSONALE E DELLA STRUTTURA (piESPERIENZA PERSONALE E
DELLA STRUTTURA (pi che dati della letteratura).che dati della
letteratura). SCELTA SCELTA CONSAPEVOLECONSAPEVOLE DEL PAZIENTEDEL
PAZIENTE
Rischio di rotturaRischio di rotturaRischio del
trattamentoRischio del trattamento
Fragilit di parete
ANEURISMI CEREBRALI NON ROTTI
SCREENING
Nella popolazione generale non indicato.
Indicato in alcuni quadri sindromici.
Indicato in caso di familiaritimportante.
ANEURISMI CEREBRALI NON ROTTI Prevalenza nettamente pi elevatain
alcuni quadri sindromici:
ADPKD (15%) Coartazione aorta (10%)
Ehlers-Danlos tipo IV
Marfan syndrome
Neurofibromatosi tipo 1
Sclerosi tuberosa
Telangectasia ereditaria emorragica
Sindrome di Klinefelter
Sindrome di Noonan
Alpha-1-antitrypsin deficiency
Alpha-glucosidase deficiency
In alcuni casi indicato screening .Butler W. E.:
Neurosurgery38:506-516,1996. Connolly H M : Mayo Clinic
Proc:2003
< 5% < 5% Studio ISUIAStudio ISUIA
Associazione con MAV:Associazione con MAV:3.43.4--18%18%
ANEURISMI CEREBRALI INTATTIPREVALENZA / FAMILIARITA
1. Prevalenza 4 volte pi alta (9-11%) in presenza di due o pi
familiari di I grado con storia di ESA o aneurismi . INDICATO
SCREENING
Raaymakers T W,Neurology,1998; Ronkainen A: Lancet,1997.
2. Prevalenza 2 volte pi alta (4%) in presenza di unsolo
familiare con storia di ESA o aneurismi.
NON INDICATO SCREENING
N Engl J Med 341:1344-1350,1999
VIVI EE CONTROINDICAZIONE A TERAPIA CON:CONTROINDICAZIONE A
TERAPIA CON:
ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI?: NO.?: NO. IN LETTERATURA IN
LETTERATURA NON EVIDENZA NON EVIDENZA DIDI AUMENTATO RISCHIO
AUMENTATO RISCHIO DIDIROTTURA, MA NETTO PEGGIORAMENTO DELLA
ROTTURA, MA NETTO PEGGIORAMENTO DELLA PROGNOSI IN CASO PROGNOSI IN
CASO DIDI ESA. ESA. ((RinkelRinkel, , StrokeStroke, 1998),
1998)
ANEURISMI NON ROTTI.
SE NON TRATTATI
ANEURISMI NON ROTTI. ANEURISMI NON ROTTI.
SE NON SE NON TRATTATITRATTATI
ASPIRINAASPIRINA?: NO.?: NO. NON EVIDENZA NON EVIDENZA
DIDIAUMENTATO RISCHIO AUMENTATO RISCHIO DIDI ROTTURA. ROTTURA.
Riduzione effetti VSP dopo ESA. (Riduzione effetti VSP dopo ESA.
(JuvelaJuvela, , StrokeStroke, , 1993).1993).
MONITORAGGIO
REGISTRO REGIONALE: INCIDENZA, TIPO DI TRATTAMENTO;
RISULTATI
ESA DA ANEURISMI
ANEURISMI NON ROTTI
GRAZIE
FORMAZIONE CONTINUA OPERATORICENTRI DI II LIVELLO
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
Continua evoluzione
Tecniche complesse(Stent; Remodelling).
TRATTAMENTO CHIRURGICO: aneurismi complessi, giganti, necessit
di bypass extra intracranico
ADEGUATA ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E RIANIMATORIA
PRIMARIO : dal territorio al PS con CT in H24
SECONDARIO: dal centro di primo livello al Centro di riferimento
provvisto di Neurochirurgia e Neuroradiologia Interventistica
ORGANIZZAZIONE IN RETE (ANCHE TELEMATICA)
ESA: TRASPORTO
ESA: TRATTAMENTO
OBIETTIVI: PREVENZIONE RISANGUINAMENTOrappresenta la principale
causa di mortalit e morbilit(molto frequente nelle prime 12-24
ore)
Criteri per un rapido inquadramento diagnostico di ESA (come
nello stroke ischemico)
Trasferire, in emergenza, tutte le ESA in centri idonei al loro
trattamento
Attento e immediato controllo della PA Trattamento farmacologico
con antifibrinolitici iniziati
immediatamente subito dopo la diagnosi e protratti non oltre 72
ore ed associati a Ca antagonisti? Non dati definitivi.
Trattamento Chirurgico o endovascolare early o ultra-early in
Centri idonei
TRATTAMENTO ESA
RETE ORGANIZZATIVA SUL MODELLO DELLO STROKE DI CUI LE ESA FANNO
PARTE
FATTORE TEMPO: integrazione in rete anche telematica di tutti i
professionisti coinvolti
TECNOLOGIE: scambio informazioni ed immagini
TRASPORTI IN EMERGENZA efficaci: chiari protocolli per la
centralizzazione
FORMAZIONE SPECIFICA DEI PROFESSIONISTI con protocolli
condivisi