EMERGENSI ORTOPEDI Definisi Suatu kondisi cedera muskuloskeletal yang jika tidak ditangani segera akan menimbulkan komplikasi berlanjut, kerusakan yang signifikan atau bahkan kematian. Berikut digolongkan sebagai emergensi ortopedi : Open Fractures or Joints Neurovascular Injuries Dislocations Septic Joints A. FRAKTUR TERBUKA Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar). Merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi infeksi. Fraktur terbuka suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Berikut klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo,Merkow dan Templeman (1990) : Tipe I : luka kecil < 1 cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan dan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
EMERGENSI ORTOPEDI
Definisi
Suatu kondisi cedera muskuloskeletal yang jika tidak ditangani segera akan menimbulkan komplikasi berlanjut, kerusakan yang signifikan atau bahkan kematian.
Berikut digolongkan sebagai emergensi ortopedi :
Open Fractures or Joints
Neurovascular Injuries
Dislocations
Septic Joints
A. FRAKTUR TERBUKA
Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar
melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam)
atau from without (dari luar). Merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan
dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga
timbul komplikasi infeksi. Fraktur terbuka suatu keadaan darurat yang memerlukan
penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Berikut klasifikasi
fraktur terbuka menurut Gustilo,Merkow dan Templeman (1990) :
Tipe I : luka kecil < 1 cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari
fragmen tulang yang menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan
dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak. Fraktur
yang terjadi biasanya bersifat simpel, transversal, oblik pendek atau sedikit
komunitif.
Tipe II : laserasi kulit > 1 cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat
atau avulsi kulit, terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit
kontaminasi dari fraktur.
Tipe III : terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot,
kulit, dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Tipe ini
biasanya disebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi. Tipe ini dibagi
3 subtipe :
Tipe IIIa : Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun
terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental
atau komunitif yang hebat.
Tipe IIIb : fraktur disertai dengan trauma hebat denga kerusakan dan
kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost, tulang
terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif yang hebat.
Tipe IIIc : Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang
memerlukan perbaikan tanpa memerhatikan tingkat kerusakan jaringan
lunak.
Penatalaksanaan
Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka :
1. Obati fraktur terbuka sebagai satu kegawat
2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian
3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi
4. Segera dilakukan debrideman dan irigasi yang baik
5. Ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya
6. Stabilisasi fraktur
7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari
8. Lakukan bone graft autogenous secepatnya
9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena
B. Septik Arthritis
Rongga sendi merupakan rongga yang steril berisi cairan sinovial dan bahan
selular termasuk sel darah putih, septik artritis merupakan infeksi pada rongga sendi
dan biasanya merupakan infeksi bakterial. Septik arthriris merupakan bentuk akut
arthritis yang paling berbahaya, dan merupakan kasus kegawatdaruratan pada bidang
ortopedi, keterlambatan dalam mendiagnosa dan memberikan terapi dapat
menyebabkan kerusakan sendi yang menetap bahkan dapat menyebabkan morbiditas
yang nyata bahkan kematian.
Septik artritis dapat terjadi melalui invasi langsung pada rongga sendi oleh
berbagai mikroorganisme termasuk bakteri, virus, mycobacteria dan jamur. Reaktif
artritis terjadi suatu proses inflamasi steril pada sendi oleh karena suatu proses infeksi
ditempat lain dari tubuh. Penyebab tersering adalah bakteri.
Etiologi
Bakterial atau supuratif artritis dapat dikelompokan menjadi 2 yaitu, gonokokal
dan non-gonokokal. Neisseria gonorrhoeae merupakan patogen tersering ( 75%) pada
pasien dengan aktifitas seksual yang aktif. Staphylococcus Aureus merupakan patogen
tersering pada bakterial arthritis pada usia anak-anak diatas usia 2 tahun dan dewasa,
sedangkan penyebab tersering ( 80%) infeksi sendi yang dipicu oleh rheumatoid
arthritis adalah spesies Streptococcal seperti Streptococcus viridans, Streptococcus
pneumoniae, dan streptococci group B. Bakteri gram negatif dapat menjadi penyebab
20- 25% dan terjadi penderita yang sangat muda atau sangat tua yang mana terjadi
gangguan fungsi imunitas, atau pengguna obat-obat suntikan terlarang.
Pada pasien yang menggunakan sendi buatan / prosthetic joint dapat juga terjadi
septic arthritis, yang berdasarkan waktunya dibagi menjadi tiga jenis infeksi yaitu:
1. early, infeksi terjadi pada awal, 3 bulan sejak implantasi, biasanya disebabkan
oleh Staphylococcus aureus.
2. delayed, terjadi 3-24 bulan sejak implantasi, kuman tersering coagulase-
negative Staphylococcus aureus dan gram negatif. Kedua jenis ini didapat dari kuman
di kamar operasi.
3. late, terjadi sekunder dari penyebaran hematogen dari berbagai jenis kuman.
Patofisiologi
Organisme dapat masuk ke dalam sendi melalui direct inoculation, melalui
penyebaran dari jaringan periartikular atau melalui aliran darah yang merupakan rute
infeksi tersering Sendi normal mempunyai komponen protektif untuk mencegah
terjadinya proses infeksi, yaitu: sel sinovial memiliki kemampuan untuk memfagositik
dan cairan sinovial memiliki kemampuan bakterisidal.
Bakteri dapat masuk kedalam ruang sendi melalui beberapa cara yaitu, masuk
melalui proses operasi daerah sendi, melalui tindakan aspirasi sendi, penyuntikan
kortikosteroid atau melalui trauma lainnya. Bakteri yang berhasil masuk kedalam
rongga sendi dalam beberapa jam menimbulkan reaksi inflamasi pada membran
sinovial berupa hiperplasi dan proliferasi dan terjadi pelepasan faktor-faktor inflamasi
seperti cytokines dan proteases yang menyebabkan degradasi dari kartilago sendi.
Gejala klinis
Gejala yang paling sering muncul adalah trias yaitu: nyeri (75%), demam ( 40-
60%), dan keterbatasan gerak sendi, gejala ini dapat terjadi dalam bebeapa hari sampai
beberapa minggu, demam biasanya tidak tinggi. Gejala yang paling utama adalah nyeri
pada sendi, yang harus dievaluasi pada nyeri sendi adalah seberapa akut nyeri terdebut
terjadi, ataukah nyeri tersebut merupakan superimposed chronic pain, adakah riwayat
trauma ataukah riwayat operasi sebelumya, apakah nyeri tersebut monoartikular
ataukah poliartikular.
Selain itu harus digali riwayat rheumatoid arthritis, riwayat suntikan pada daerah
sendi, riwayat diare Adakah gejala-gejala ekstra artikuler atau adakah riwayat
penggunaan obat terlarang intravena atau riwayat kateterisasi pembuluh darah. Adakah
riwayat penyakit–penyakit kelamin, adakah penyakit penyakit lain yang menyebabkan
penurunan system imun seperti penyakit liver, diabetes mellitus limfoma, penggunaan
obat obat imunosupresive.
Pada infeksi non gonokokal gejala timbul mendadak dengan terjadinya
pembengkakan sendi, teraba hangat dan sangat nyeri, paling sering terjadi pada sendi
lutut ( 50% kasus ), sedangkan pada anak-anak paling sering terjadi pada sendi pinggul,
sendi pinggul biasanya dalam posisi fleksi dan eksternal rotasi dan sangat nyeri bila
digerakkan. Kurang lebih 10-20 % terjadi infeksi poliartikular, biasanya 2 atau 3 sendi.
Poliartikular septik arthtritis biasanya terjadi pada pasien dengan reumatoid arthritis,
pasien dengan infeksi jaringan lunak atau pada pasien dengan sepsis berat.
Gambar 2 : (kiri)Gonokokal infeksi pada pasien usia muda dengan gambaran septic
arthritis pada ankle kiri, tampak gambaran petecie, odema, (Kanan) septic arthritis pada
pergelangan tangan
Terapi
a) Non operatif
Prinsip terapi pada septic arthritis adalah drainase cairan sinovial yang terinfeksi secara
adekuat, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, kombinasi Beta-lactam dengan
aminoglikosida atau generasi kedua golongan kuinolon. imobilisasi sendi untuk
mengurangi nyeri. Pada akut PJI ( prosthetic joint infection ) kurang dari 3 minggu (tipe
early) atau sekunder dari penyebaran hematogen tanpa keterlibatan jaringan sekitar
sendi atau tidak terjadi joint instability, dapat diterapi dengan obat-obatan Antibiotik
intravena diberikan selama 3-4 minggu.
Drainage dapat berupa perkutaneus atau pembedahan, aspirasi dengan menggunakan
jarum secara berulang untuk mencegah pengumpulan cairan di dalam sendi, aspirasi
dapat dilakukan 2-3 kali sehari pada hari-hari awal, apabila drainage lebih sering
diperlukan maka pertimbangan untuk operasi Apabila dalam 5 hari perawatan, sendi
mengalami perbaikan maka dapat diberikan obat-obat antiiflamasi, apabila tidak
membaik setelah 5 hari, klinis febris yang menetap, cairan sinovial tetap purulen, hasil
kultur tetap positip, maka perlu dilakukan reevaluasi terhadap terapi :
1. lakukan kultur ulang cairan sinovial
2. periksa serologis untuk diagnosa lyme disease
3. jika dicurigai adanya jamur atau mikobakterial perlu dilakukan sinovial biopsy
4. pertimbangakan kemungkinan reactive arthritis
5. periksa foto polos ataupun MRI untuk menyingkirkan periarticular osteomyelitis.
b) Operatif
Surgical drainage diindikasikan apabila satu atau lebih kriteria dibawah ini :
1. Penggunaan antibiotik yang sesuai dan perkutan drainage yang aktif selama 5-7 hari tetap gagal
2. Sendi yang terkena sulit untuk diaspirasi ( hip )
3. Adanya infeksi pada jaringan sekitar
Infeksi gonokokal jarang memerlukan surgikal drainasePada kasus PJI (prothease joint
infection) terapi dengan memberikan antibiotik yang adekuat dan pengangkatan
protesis, meskipun penggunaan antibiotik telah adekuat angka keberhasilan hanya 20 %
bila protesis tetap ditinggalkan, teknik dengan 2 tahap merupakan teknik yang paling
efektif :
1. Angkat protesis diikuti pemberian antibiotik selama 6 minggu
2. Ganti sendi yang baru dengan methylmethacrylate cement dengan antibiotik
( gentamicin, tobramycin ). Difusi antibiotik ke jaringan sekitar merupakan tujuan
terapi. Angka keberhasilan rata-rata 95%
Cara lain dengan intermediate method, dengan mengganti sendi terinfeksi dengan
sendi baru dalam 1 tahap operasi disertai pemberian antibiotik, metode ini memberikan
angka keberhasilan 70-90%. Apabila kondisi penderita membaik dalam 5 hari
perawatan, dapat dimulai mobilisasi ringan pada sendi yang terinfeksi, kebanyakan
penderita memerlukan rehabilitasi medik untuk mengembalikan fungsi sendi secara
maksimal.
C. SINDROMA KOMPARTEMEN
Pengenalan dan pengobatan dini sindroma kompartemen penting pada pasien
trauma untuk mencegah kematian, amputasi dini, dan disfungsi tungkai. Volkmann
adalah orang pertama yang menguraikan tentang akibat kontraktur paska-iskemik
pada lebih dari 1 abad yang lalu. Dia menghubungkan kontraktur otot permanen
dengan trauma, pembengkakan, dan perban yang ketat. Seddon dan rekan meninjau
ulang komplikasi akhir sindroma kompartemen ekstremitas superior dan inferior dan
menekankan pentingnya pengenalan awal dan fasciotomi. Kegagalan mendiagnosa
dan menangani sindroma kompartemen pada pasien trauma mengakibatkan sejumlah
kasus morbiditas yang sebenarnya dapat dicegah.
Berbagai sindroma kompartemen telah diuraikan untuk kedua ekstremitas atas
dan bawah. Uraian tersebut termasuk sindroma kompartemen pada bahu, lengan atas,