Emergências Psiquiátricas

Neurologia/PsiquiatriaNeurologia/Psiquiatria

SISTEMA PÚBLICO FEDERALUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETORESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA

BELÉM – PA2009

Edienny Viana LobatoR1 – Clínica Médica

Caso Clínico I

Homem de 32 anos,

Trazido ao PS por policiais, apresentando:

Intensa agitação psicomotora

Ameaçando agredir o médico que o atende

Qual a abordagem inicial?

A) Impor energicamente limites ao comportamento inadequado

B) Abordá-lo com assuntos amenos com a finalidade de formar vínculo e ganhar sua confiança

C) Sedação com benzodiazepínicos por via intramuscular

D) Contenção química com haloperidol por via endovenosa

E) Contenção física para possibilitar o exame clínico e psiquiátrico

Emergências PsiquiátricasAgitação Psicomotora

Situações de risco iminente para o paciente ou outrém

Causas: transtorno psiquiátrico ou crise psicológica

Necessitam intervenção imediata da equipe de emergência Evitar desfechos indesejáveis

Emergências Psiquiátricas

Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

Estado de agitação física e psíquica: inquietação, movimentação excessiva, reatividade aumentada a estímulos externos agressividade verbal ou física

Agitação Psicomotora


Agitação Psicomotora

PRINCIPAIS CAUSAS DE AGITAÇÃO PSICOMOTORAPRINCIPAIS CAUSAS DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA Delirium Intoxicação alcoólica aguda Surto psicótico Intoxicação por cocaína/psicoestimulantes Hipóxia / dispnéia aguda Reação aguda ao estresse TCE Episódio conversivo dissociativo Dor intensa Crise aguda de ansiedade / ataque de pânico Retardo mental Crise epiléptica parcial Mania ou depressão Transtorno de personalidade


Agitação Psicomotora: Abordagem inicial

Avaliar o risco de agressividade física na situação (proteção da equipe e paciente)

Sinais de risco: Agressividade verbal Punhos e dentes cerrados Movimentação excessiva Tendência a aproximação Inclinação em direção ao interlocutor Volume de voz demasiadamente elevado Presença de alucinações



Restrição física

Somente quando estritamente necessário Executada por equipe treinada de 5 indivíduos Mínimo tempo possível Medicar adequadamente Relatar no prontuário as condições que levaram a

contenção do paciente



MEDICAÇÕES UTILIZADAS PARA CONTENÇÃO QUÍMICA MEDICAÇÕES UTILIZADAS PARA CONTENÇÃO QUÍMICA DE QUADROS DE AGITAÇÃO INTENSADE QUADROS DE AGITAÇÃO INTENSA

Haloperidol 5mg IM Repetir a cada 1h SN, máx. de 80mg/dia. Risco de síndrome neuroléptica maligna e distonia aguda

Olanzapina 10 mg IM Repetir a cada 2h SN, máx. de 30 mg/dia

Ziprasidona 20 mg IM Repetir com metade da dose a cada 2h SN, máx. de 40mg/dia. Risco de arritmias.

Midazolam 15mg IM Repetir uma vez apenas após 1 hora. Risco de depressão respiratória.


Agitação Psicomotora: Diagnóstico

Dados sobre a história clínica Exame físico e neurológico Excluir síndromes mentais orgânicas ou delirium


Caso Clínico II

Homem de 23 anos: Levado ao PS apresentando comportamento inadequado há 10 dias

Mostra-se logorréico, agitado, não dorme e quase não se alimenta

Afirma ter projetos para resolver problemas que afetam a humanidade

Há dois anos: Episódio de tristeza, desânimo, não queria sair de casa durante 4 meses

Nega uso de drogas ou tratamento prévio

A) Surto psicótico e apesar da negativa do paciente não se pode descartar uma intoxicação exógena

B) Descompensação esquizofrênica

C) Fase maníaca de um transtorno bipolar

D) Quadro psicogênico de natureza dissociativa

E) Quadro depressivo com sintomas psicóticos

Causas de Agitação Psicomotora

Crise Aguda de Ansiedade

Crise Conversiva Dissociativa

Surto psicótico e mania

Transtorno de personalidade

Juízo preservado (ausência de delírio)Baixo risco de agressividadeQueixas comuns: falta de ar, palpitações, dor ou aperto no peito, cefaléia, tonturas...

Diagnóstico de exclusão. Agitação raraAnsiedade transformada em sintomas: amnésia, esturpor, distúrbio do movimento e sensação (conversivo)

Alteração do juízo (delírios) e/ou da sensopercepção (alucinações). Comportamento agressivo

Estratégias primitivas de defesa do ego com agressividade, negação ou manipulação ao causar culpa ou pena no interlocutor


Crise Aguda de AnsiedadeCrise Aguda de Ansiedade

Juízo preservado (ausência de delírio)

Ataque de pânico: risco de vida iminente

Queixas comuns: falta de ar, medo de morrer, dor ou aperto no peito, palpitações, cefaléia, tontura e formigamento no corpo

Diagnóstico diferencial: patologias cardiopulmonares agudas

Formas: paroxística desencadeada por drogas, exposição fóbica ou situação estressante


Crise Aguda de AnsiedadeCrise Aguda de Ansiedade

Tratamento: Ansiolíticos (Benzodiazepínicos)

Observação até melhora do quadro Medicação para um ou dois dias Acompanhamento ambulatorial


Ansiolíticos

Diazepam 10 mg VO

Alprazolam 1 mg VO

Clonazepam 1 – 2 mg VO

Lorazepam 2 mg VO

Crise Conversiva DissociativaCrise Conversiva Dissociativa

Perda parcial ou completa nas funções integradas: memória, consciência, identidade sensações e controle dos movimentos corporais

Etiologia: Psicogênica

Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005


Dissociação:

Perda da unidade psíquica Ausência de causa orgânica

Exemplos: amnésias localizadas e temporárias, estados de transe, esturpor.


Consciência

Memória

Identidade


Conversão:

Transposição de um conflito psíquico em sintomas somáticos

Geral: Sistema neuromuscular voluntário (paralisias) ou sensório-perceptivo (anestesias)



Quadros Clínicos:

Amnésia dissociativa: perda de memória para acontecimentos recentes, física ou emocionalmente traumáticos

Estupor dissociativo: Estado de ausência de movimentos voluntários. O paciente permanece deitado, não fala nem se movimenta, entretando percebe-se que não está dormindo ou inconsciente

Transtornos motores dissociativos: Perda da capacidade de mover completa ou parcialmente um ou mais membros do corpo

Anestesia e perda sensorial: Exclusão de percepções táteis, dolorosas e térmicas de segmentos corporais



Tratamento

Ansiolíticos

Psicoterapia


Ansiolíticos

Diazepam: 5-10 mg VO (dose única)

Bromazepam: 3 a 6 mg VO (dose única)

Síndromes PsicóticasSíndromes Psicóticas

Mudanças no comportamento: Agitação psicomotora Presença de delírios Alucinações Discurso incompreensível

Sintomas produtivos: alucinações e delírios

Sintomas negativos: apatia intensa, afeto embotado, pensamento concreto com pouca capacidade de abstração, déficit cognitivo


Síndromes PsicóticasSíndromes Psicóticas

Tratamento: Antipsicóticos de primeira geração:

Bloqueiam os receptores D2 da dopamina Eficazes no tratamento de alucinações e delírios Efeitos colaterais: Sintomas parkinsonianos e aumento

da prolactina

Antipsicóticos atípicos Atuam em outros sítios da dopamina Menos efeitos parkinsonianos Mais eficazes para sintomas negativos


Transtorno Bipolar do HumorTranstorno Bipolar do Humor

Episódios de Mania: Exaltação do humor Euforia Hiperatividade Diminuição da necessidade de sono Agressividade Irritabilidade

Depressão

Normalidade


Transtorno Bipolar do HumorTranstorno Bipolar do Humor

Mania Grave (raro): Delírios de grandeza e poder Delírios de perseguição Alucinações

Quadros maníacos: Início súbito Rápida progressão dos sintomas

Tratamento de escolha: Sais de lítio (Carbolitium)


Surto Psicótico e ManiaSurto Psicótico e Mania

Episódios Psicóticos/Mania Agudos: Agitação psicomotora e agressividade

Neurolépticos Típicos Injetáveis (IM)

Nome /Marca Apresentação (mg) Dose

Clorpromazina (Amplictil) 25mg/mL (5 amp) 1 amp até de 4/4h

Haloperidol (Haldol) 5mg/mL (1 amp) 1 amp até de 4/4h

Levomepromazina (Neozine) 25mg/mL (5 amp) 1 amp até de 4/4h

Zuclopentixol Acuphase (Clopixol)

50mg/mL (1 amp) 50 – 150mg/mL


Surto Psicótico e ManiaSurto Psicótico e Mania

Tratamento: Preferência: Antipsicóticos Agitação extrema e agressividade física: esquema injetável

após contenção física

Avaliação da psiquiatria para decisão sobre internação ou altaMansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

Medicação Antipsicótica Oral

Medicação Frequência/Dose máxima Efeitos Colaterais

Haloperidol 5mg 1 a 4x/dia até 40mg/dia Acatisia, distonia

Clorpromazina 100 mg 1 a 4x/dia até 600mg/dia Hipotensão, sedação*

Risperidona 2 mg 1 a 3x/dia até 8mg/dia Acatisia

Olanzapina 10 mg 1 a 3x/dia até 30mg/dia *Sedação excessiva

Transtorno de PersonalidadeTranstorno de Personalidade

“Pacientes-problema” Não são diagnosticados no PS Suspeita clínica

Quadro clínico: Estretégias primitivas de defesa do ego (agressividade,

negação ou manipulação)

Evitar o confronto Reconhecer a necessidade de ajuda pelo paciente Limites devem ser claros e firmes – não agressivos


Caso Clínico III

Homem de 55 anos, alcoolista crônico, é trazido ao PS pelo resgate, pois estava pendurado em torre de transmissão de TV

Exame psíquico: Humor deprimido, choro fácil, desesperança, sentimentos de culpa

Ao ser indagado sobre o motivo de estar na torre de transmissão, refere desejo de ‘dar cabo a vida’

O que fazer?

A) Diazepam, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório

B) Antidepressivos, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório

C) Antidepressivos, diazepam e encaminhar ao ambulatório

D) Antidepressivos, diazepam e internação hospitalar

E) Psicoterapia breve para alívio momentâneo dos sintomas, orientá-lo a parar de beber e internação hospitalar

Tentativa e Risco de Suicídio

Tentativa e Risco de SuicídioTentativa e Risco de Suicídio

Tentativa de suicídio: sinal de alarme

15-25% repetem a tentativa no ano seguinte 10% conseguem se matar nos próximos 10 anos

Entrevista: Obter um número considerável de informações Estabelecer um vínculo




Perguntas sobre ideação e risco de suicídio

Tem obtido prazer nas coisas que tem realizado?

Sente-se útil na vida que está levando?

Sente que a vida perdeu o sentido?

Tem esperança de que as coisas vão melhorar?

Pensou que seria melhor morrer?

Tem pensamentos de por fim à própria vida?

São idéias passageiras ou persistentes?

Pensou em como se mataria?

Já tentou fazer algum preparativo ou chegou a fazê-lo?

É capaz de se proteger e retornar para a próxima consulta?

Tem esperança de ser ajudado?



FATORES DE RISCO SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS PARA SUICÍDIO

Sexo Masculino Doença crônica / incapacitante

Idade entre 14 e 40 anos ou acima de 65 Depressão / Alcoolismo

Separados ou divorciados Tentativa pregressa

Desempregados ou aposentados Instabilidade familiar / isolamento social

Moradores de áreas urbanas Transtornos de personalidade


Tratamento

Internação psiquiátrica

Adesão baixa ao tratamento ambulatorial

Psicoterapia


Caso Clínico IV

Paciente esquizofrênico, em tratamento prolongado recebendo múltiplos medicamentos, apresenta:

Febre alta, rigidez muscular, sudorese Alteração de consciência com confusão mental e

instabilidade dos níveis pressóricos

Exames complementares: Elevação de CPK

Diagnóstico provável?

A) Uso oportunístico de cocaína (“overdose”)

B) Intoxicação por anticolinérgicos

C) Síndrome de abstinência a drogas

D) Síndrome neuroléptica maligna

E) Ingestão recente de ‘ecstasy’

Catatonia, Síndrome Neuroléptica Maligna e Síndrome Serotoninérgica

Catatonia, Síndrome Neuroléptica Maligna e Catatonia, Síndrome Neuroléptica Maligna e Síndrome SerotoninérgicaSíndrome Serotoninérgica


Catatonia

Síndrome Neuroléptica Maligna

Síndrome Serotoninérgica

Fenômeno motor e comportamentalImobilidade ou extrema hipoatividadeLentificação motora, mutismo, negativismoPosturas bizarras, ecolalia, ecopraxia

Emergência: Bloqueador dopaminérgicoTétrade: Alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa, instabilidade autonômica

Aumento da atividade serotoninérgica do SNC – Uso de IMAO + inib. recaptação de serotonina, tricíclicos...Alterações autonômicas

CatatoniaCatatonia

1º passo: Investigação de causas etiológicas orgânicas Exames metabólicos EEG (Excluir mal não convulsivo) Imagem: TC ou RNM Punção lombar (causas infecciocas)

Conduta: Primar pelo suporte e tratamento de complicações Lorazepam 8-24mg/dia até 7 dias Refratários: ECT – 12 sessões (2-3x/semana)


Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna

Reação idiossincrática ao uso de antipsicóticos

Diagnóstico: Tétrade: Alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa,

instabilidade autonômica

CPK > 1000 UI/L – indicador de gravidade

Avaliação: Nível de consciência Sinais vitais (PA e FC), hidratação, hipertermia e diurese

Diferencial: Infecções do SNCMansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna

Conduta: Suspensão imediata do agente causador

Hidratação parenteral profusa (rabdomiólise)

Monitoramento respiratório (necessidade de VM), cardiovascular (antiarrítmicos, marcapasso) e temperatura (cobertores frios, lavagem gástrica com água gelada)

Heparina: Elevado risco de TVP

Agitação psicomotora: Benzodazepínicos

Tratamento específico: Bromocriptina (2,5mg VO 8/8h) e Dantrolene (0,25 a 2mg/Kg EV 6-12h) – Prolongar até 10 dias após a resolução do quadro


Síndrome SerotoninérgicaSíndrome Serotoninérgica

Sintomas abruptos (24 horas) Hiper-reatividade muscular: tremores, hiper-reflexia,

mioclonias


CRITÉRIOS DE HUNTER

Clonias espontâneas

Espasmos clônicos indutíveis associados a agitação e diaforese

Clonias oculares com agitação e diaforese

Tremor e hiper-reflexia

Hipertonia

Temperatura > 38oC com clonias oculares e espasmos clônicos indutíveis

Síndrome SerotoninérgicaSíndrome Serotoninérgica

Uso de antagonistas serotoninérgicos é controverso (Ciproheptadina 12mg/dia)

Resolução em 24 horas após descontinuação das medicações


Manejo da Síndrome Serotoninérgica

Descontinuação de todos os agentes serotoninérgicos

Suporte clínico até normalização dos sinais vitais

Sedação com benzodiazepínicos em caso de agitação

Administração de antagonistas serotoninérgicos

Avaliar necessidade de reintrodução de agentes serotoninérgicos após melhora

Casos Clínicos

Homem de 32 anos,

Trazido ao PS por policiais, apresentando:

Intensa agitação psicomotora

Ameaçando agredir o médico que o atende

Qual a abordagem inicial?

A) Impor energicamente limites ao comportamento inadequado

B) Abordá-lo com assuntos amenos com a finalidade de formar vínculo e ganhar sua confiança

C) Sedação com benzodiazepínicos por via intramuscular

D) Contenção química com haloperidol por via endovenosa

E) Contenção física para possibilitar o exame clínico e psiquiátrico

Homem de 23 anos: Levado ao PS apresentando comportamento inadequado há 10 dias

Mostra-se logorréico, agitado, não dorme e quase não se alimenta

Afirma ter projetos para resolver problemas que afetam a humanidade

Há dois anos: Episódio de tristeza, desânimo, não queria sair de casa durante 4 meses

Nega uso de drogas ou tratamento prévio

A) Surto psicótico e apesar da negativa do paciente não se pode descartar uma intoxicação exógena

B) Descompensação esquizofrênica

C) Fase maníaca de um transtorno bipolar

D) Quadro psicogênico de natureza dissociativa

E) Quadro depressivo com sintomas psicóticos

Homem de 55 anos, alcoolista crônico, é trazido ao PS pelo resgate, pois estava pendurado em torre de transmissão de TV

Exame psíquico: Humor deprimido, choro fácil, desesperança, sentimentos de culpa

Ao ser indagado sobre o motivo de estar na torre de transmissão, refere desejo de ‘dar cabo a vida’

O que fazer?

A) Diazepam, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório

B) Antidepressivos, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório

C) Antidepressivos, diazepam e encaminhar ao ambulatório

D) Antidepressivos, diazepam e internação hospitalar

E) Psicoterapia breve para alívio momentâneo dos sintomas, orientá-lo a parar de beber e internação hospitalar

Paciente esquizofrênico, em tratamento prolongado recebendo múltiplos medicamentos, apresenta:

Febre alta, rigidez muscular, sudorese

Alteração de consciência com confusão mental e instabilidade dos níveis pressóricos

Exames complementares: Elevação de CPK

Diagnóstico provável?

A) Uso oportunístico de cocaína (“overdose”)

B) Intoxicação por anticolinérgicos

C) Síndrome de abstinência a drogas

D) Síndrome neuroléptica maligna

E) Ingestão recente de ‘ecstasy’

BibliografiaBibliografia

Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Psiquiátricas em Emergências Clínicas, Manole, 2009

Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. Manole, 2005

http://www.submarino.com.br/

http://www.submarino.com.br/

Emergências Psiquiátricas

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