emer Tn. muhtar 240311

LAPORAN EMERGENSI

Kamis, 24 Maret 2011

Konsul dari BU

Nama : Tn Muhtar

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 42 thn

Alamat : Patinggian I, Ciamis

No. Medrek : 1100010128

Jam Masuk : 18.45 WIB

KU : Patah rahang atas dan bawahAnamnesa:

± 1 hari SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda motor di daerah cibitung dengan kecepatan sedang, tiba-tiba pasien menyerempet tiang listrik dan menabrak motor yang sedang parkir. Pasien terjatuh dengan mekanisme jatuh wajah membentur aspal terlebih dahulu dan posisi kepala tertindih badan motor. Pingsan (-), helm (+) half face,mual muntah (+), PTH (-), PM (+). Pasien lalu dibawa ke RS Adam Tholib, disana dilakukan pembersihan dan penjahitan luka, Pasien dirawat selama 1 hari, kemudian atas permintaan keluarga pasien dibawa ke RSHS.

Primary Survey :A : Clear B : B&G simetris VBS ki= ka R: 24 x/menitC : T=120/80 mmHg, N= 80 x/menit,D : GCS=15, pupil bulat isokor Ø 3mm,

RC +/+, Parese -/-

Secondary Survey: -Post hecting a/r manus sinistra uk. 3 cm-Post Immobilisasi a/r Femur sinistra

Status Lokalis

Ekstra Oral :• Wajah Asimetris, Oedem + hematom a/r periorbita

bilateral• Oedem a/r zygoma sinistra• Post hecting a/r frontal uk. 5 cm

Intra Oral :

• Gingiva : VL a/r gigi 41-42 uk 2x0,5x0,3 cm tepi tidak rata,

dasar tulang• Bibir : VL a/r labii inferior uk 2,5x0,3 x0,3 cm ,tepi tidak rata dasar otot• Dasar Mulut : Hematom• Vestibulum : tak• Lidah : tak• Palatum : tak• Mukosa bukal : tak• Tonsil : T1-T1

Status Gigi geligi

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

º3avulsi

UE

Hasil Laboratorium :

- PT : 12,1 (10,2-14,2) dtk- APTT : 27,6 (16,8-36,8) dtk- INR : 0,99- Hb : 9,6 (13,5-17,5) g/dL- Ht : 26 (40 - 52) %- Leukosit : 15.700 (4.400-11.300)/mm3

- Trombosit : 183.000 (150.000-450.000)/mm3

- Eritrosit : 3,19 (4.5 – 6,5) juta/uL- SGOT : 61 (<50) U/L 37’C- SGPT : 40 (<50) U/L 37’C- Ureum : 40 (15 – 50) mg/dL- Kreatinin : 0,71 (0,7 – 1,2) mg/dL- GDS : 137 (<140) mg/dL- Natrium : 133 (135 – 145) mEq/L- Kalium : 4,4 (3,6 – 5,5) mEq/L

Foto Schedel AP Lat

Foto Thorax dan Cervical

• Diagnosa kerja :

Mild HI + # SBF anterior & media + Susp. # Le Fort III + # Simphisys mandibula + Susp. # Condylus bilateral + # Zygoma sinistra + # dentoalvolar a/r gigi 41 – 42 disertai avulsi gigi 42 dan mobility º3 gigi 41 + VL a/r gingiva 41-42 + VL a/r labii inferior .

Tindakan BM :

• Eyelet a/r 31 – 41

Saran :

• Pro Panoramik foto

• Pro Water’s foto

• Pro IDW RA + RB

• Pro ORIF elektif dalam NU oleh BM

• Spooling IO dengan NaCl 0,9 % 2x/hr

• Kumur-kumur setiap habis makan dengan NaCl 0,9 %

• Diet cair TKTP 1800 kkal/hr

• Th/ lain sesuai TS NC

• Selanjutnya pasien akan kami follow up di ruangan.

Awan, Ahmed, Indra, Liza

Heri, Gatot, Eka

Tindakan BU

Dk/ Mild HI + contusia cerebri a/r frontal + Susp. Open # femur sin

Tindakan :

•O2 3lt/mnt

•IVFD NaCl 0,9 % 30 gtt/mnt

•Pro NC

•Pro BM

ACC Rawat inap

Yasin, Indra, Adrianus

Tindakan NC

DK/ Mild HI + multiple contusio cerebri a/r bifrontal

Tindakan : -Observasi GCS & TNSR-Head up 30 °-IVFD NaCl 0,9%-O2 2 lt/mnt via canul-Obat: - Bioxon

- Kaltrofen

- Kalnex

- Vit. K

- OK emergency

Cia, Zaenal, Norma, Arwin, Ajid, Eka

Tindakan Orthopedi

DK/: VL a/r digiti V manus sin + open # supracondylus femur sin AOC III

Tindakan:

-ATS / TT

-Antibiotik & analgetik

-Debridement + primary sutur + Imobilisasi dengan skeletal traksi

-Pro ORIF elektif

Vidy, Nono, Timmy, Aldi, Sandy, Ardi

Niko, Rizky, Yodi, Heri, dr. Dicky, Sp. Ort

Post Treatment