Clase 2 Bloques Integrados II. Prof E Mollinari
Nelly Fandez Lillo
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Embriologa de corazonEl sistema vascular en los humanos aparece
en la 3 semana de desarrollo. Su primera manifestacin tanto en la
parte intra como extraembrionaria es la aparicin de los acmulos
angigenos. Los acmulos angigenos son un grupo de clulas macizas que
aparecen en la parte extraembrionaria, en la pared externa del saco
vitelino, pedculo de fijacin y a nivel de corin; a partir de estas
clulas se van a formar los vasos sanguneos y el corazn. Recordar:
Todo el sistema vascular se origina a partir del mesodermo. Los
acmulos macizos por procesos de induccin se tunelizan, las clulas
que quedan en el interior forman las clulas sanguneas primitivas, y
las clulas externas de aplanan y alargan, formando las primeras
clulas endoteliales de los capilares. Estos capilares se van a ir
uniendo entre ellos y van a formar los primeros vasos sanguneos
extraembrionarios. Los vasos extraembrionarios van a ir al interior
del embrin, a ponerse en contacto con sus rganos. Vasos sanguneos
extraembrionarios: - Arteria y venas onfalomesentricas o vitelinas,
irrigan el saco vitelino - Arterias y vena umbilical, que se ubican
en el pedculo de fijacin. Recordar: la vena umbilical lleva sangre
oxigenada Respecto a los vasos intraembrionarios, estos tambin
derivan de los acmulos angigenos, antes de la formacin de los
somitos. En este caso los acmulos se disponen como herradura
alrededor de la placa neural. Los primeros vasos intraembrionarios
son las aortas dorsales. Los acmulos que se ubican por delante de
la placa neural, y los que darn origen al esbozo del corazn. Aqu es
observan los acmulos, que se ubican en la hoja esplcnica o visceral
del mesodermo. El campo cardiognico, que dar origen al esbozo del
corazn est por delante de la membrana bucofarngea
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En este mismo tiempo de gestacin (3 4 semana) comienza la
delimitacin del embrin: se forma el pliegue ceflico, el pliegue
caudal, los pliegues laterales; esto hace que el corazn se vaya
acercando a su posicin definitiva. El proceso de penetracin del
pliegue ceflico hace que el esbozo del corazn quede ubicado por
detrs de la membrana bucofarngea, y queda abrazado por el sistema
nervioso en desarrollo. Esta posicin del corazn no es la
definitiva, ya que est a nivel del cuello. Por otro lado, ocurre un
giro de 180 en un eje transversal, quedando el celoma hacia al
regin ventral y el esbozo cardaco hacia la regin dorsal, luego de
esto el corazn desciende a la posicin torcica.
En un comienzo los acmulos angigenos se diferencian en 2 tubos
endocrdicos (uno a cada lado), pero con la penetracin de los
pliegues laterales del cuerpo del embrin, estos tubos se juntan
hasta formar un solo tubo endocrdico en el centro, que es el que va
a formar la parte interna del corazn: el endocardio. La regin de
las clulas mioepicrdicas que quedan por fuera de la formacin del
tubo endocrdico dar origen al miocardio y pericardio. Formacin del
miocardio: Entre el tubo endocrdico y las clulas mioepicrdicas va a
quedar una zona denominada gelatina cardaca (tejido mesodrmico
laxo), que con el transcurso de la gestacin va a ser invadida por
estas clulas mioepicrdicas y se formar el msculo del corazn:
miocardio.
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No existe mesocardio ventral (este se forma pasajeramente, pero
inmediatamente desaparece). El que se mantiene por un tiempo ms
largo es el mesocardio dorsal, que une el corazn con la pared
dorsal del cuerpo, pero este con el tiempo igual desaparece.
Hacia la regin ceflica, el tubo cardaco se encuentra en contacto
con el primer arco artico. En total se forman 6 pares de arcos
articos. El desarrollo del tubo cardaco para transformarse en asa
cardaca es bastante explosivo, por lo tanto el celoma no es capaz
de contenerlo como antes, haciendo que queden regiones (auricular y
del seno venoso) del asa en el mesodermo del septum transverso. La
regin del bulbo cardaco es la que ms crece del asa, ocupando el
lado derecho del celoma. A continuacin se encuentra la regin
ventricular, que es desplazada a la izquierda (por el crecimiento
del bulbo). Hacia caudal esta la regin auricular y finalmente el
seno venoso (el cual nunca ingresa
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completamente a la cavidad celmica). Hay que tener en cuenta de
que todos los acontecimientos que ocurren en el asa cardaca
primitiva, ocurren cuando esta ya esta funcionando (el corazn
empieza a funcionar a los 29 das). Porciones del bulbo cardaco: -
Porcin trabeculada (por proximal): cuerpo del ventrculo derecho -
Cono arterial (porcin media) que sufrir un proceso de tabicacin
para dar origen a las cmaras de expulsin de ambos ventrculos -
Tronco arterioso (tambin se tabica, dando origen a las primeras
porciones de la aorta y la pulmonar)
En un corte de corazn de 30 das se encuentra el agujero o canal
interventricular que representa la unin de las aurculas y
ventrculos y se encuentra desplazado parcialmente hacia el lado
izquierdo.
TABICACIN DE LAS AURCULAS Con la tabicacin se forma la aurcula
derecha y aurcula izquierda. Desde el techo de esta cmara auricular
nica por la regin dorsal aparece una primera membrana o tabique
llamada septum primum, el cual comienza a descender hasta la regin
auriculoventricular. La comunicacin de las aurculas se mantiene a
travs del ostium primum o agujero primero (esto es importante
porque la sangre oxigenada llegar a la aurcula derecha del corazn,
y tiene que pasar a la izquierda para que pueda ser expulsada al
resto del cuerpo). Luego a medida que el septum primum crece, va
desapareciendo el ostium primum, pero simultneamente se genera otro
orificio en la
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parte superior del tabique: ostium secumdum. A continuacin, a la
derecha del septum primum, comienza a formarse por dorsal desde la
regin del techo el septum secundum, el cual tambin crece hacia la
regin auriculoventricular a medida que va avanzando. Este septum
secumdum deja un orificio en su formacin: el agujero oval. Trayecto
de la sangre: Auricula derecha agujero oval del septum secumdum
ostium secundum del septum primum aurcula izquierda La presin que
hay en la aurcula derecha es altsima con respecto a la presin que
hay en la aurcula izquierda (porque no estn funcionando los
pulmones). En la regin auriculoventricular estn los rodetes o
almohadillas endocrdicas, las cuales van a dividir el agujero
auriculoventricular y van a participar en la formacin de las
vlvulas. Tambin participan en la unin de los septum cuando se
produce la separacin de las aurculas, de ah la importancia de que
estos rodetes tengan un crecimiento adecuado. TABICACIN DE LOS
VENTRCULOS En la cavidad nica ventricular se encuentra el orificio
interventricular primario muy grande, el cual se va a ir achicando
con la aparicin del tabique muscular que produce la separacin entro
los ventrculos derecho e izquierdo. Sin embargo, queda una
comunicacin entre ambos ventrculos, a travs del orificio
interventricular secundario, el cual ms adelante se tambin se
tabicar gracias a la participacin de 3 elementos. TABICACIN DEL
ORIFICIO AURICULOVENTRICULAR El orificio auriculoventricular que en
un comienzo se encontraba desplazado hacia la izquierda, con los
procesos de tabicacin tanto de las aurculas como de los ventrculos,
se sita al centro y es dividido por las almohadillas endocrdicas.
Adems, estas almohadillas van a formar las vlvulas que estn quedarn
en ambos orificios.
DESARROLLO DEL SENO VENOSO La ltima porcin que queda de esta asa
cardaca primitiva es el seno venoso, el cual es una estructura par
con dos prolongaciones sinusales. Durante un perodo del desarrollo,
estas dos prolongaciones son muy importantes porque a ellas llegan
vasos que
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son importantes: venas umbilicales izquierda y derecha, venas
onfalomesentricas izquierda y derecha, vena cardinal comn izquierda
y vena cardinal comn derecha. Pero posteriormente a medida que va
transcurriendo el desarrollo, el sistema venoso se modifica
muchsimo y hay vasos que van desapareciendo, momento en el cual
aparece el pliegue sinoauricular, que se va desplazando y va
separando la conexin de la prolongacin sinusal izquierda con la
aurcula; y la unin entre el seno venoso y la aurcula se va
desplazando hacia el lado derecho (donde est la prolongacin sinusal
derecha).
La prolongacin sinusal izquierda va a dar derivados que son para
el adulto: - Parte distal va a formar la Vena oblicua de la aurcula
izquierda del corazn (o de Marshall) - Parte proximal + Parte
transversal van a formar el Seno venoso La prolongacin sinusal
derecha se mantiene vigente, y esto es importante por los vasos que
van a llegar al lado derecho: vena cava superior y vena cava
inferior. Es esta la prolongacin que pasa finalmente a incorporarse
a la pared de la aurcula derecha. El orificio sinoauricular
contiene las vlvulas venosas derecha e izquierda. A medida que la
prolongacin sinusal derecha se incorpora en la pared de la aurcula
derecha: - La vlvula venosa derecha se divide en dos: la porcin
superior va a formar la cresta terminal (que despus desaparece), y
la porcin ventral va a formar dos valvulitas: la vlvula de la vena
cava inferior (o de Eustaquio) y la vlvula del seno coronario (o de
Tebesio) - La vlvula venosa izquierda se une al tabique
interauricular.
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TABICACIN DEL CONO ARTERIAL Y DEL TRONCO ARTERIOSO En la regin
del cono y del tronco aparecen los rodetes o tumefacciones
troncoconales, los cuales crecen y se desplazan hacia la lnea
media. IMPORTANTE: la unin de estos rodetes tiene que ser en
espiral, para que la salida de la aorta y de la arteria pulmonar
sean las correctas. Por la tabicacin del cono se van a formar las
cmaras de expulsin de ambos ventrculos, y por la del tronco se van
a formar las arterias aorta (naciendo del ventrculo izquierda) y
pulmonar (naciendo del derecho). Cuando la tabicacin del cono no es
por la lnea media, se produce una malformacin que se denomina la
Tetraloga de Fallot.
A las 7 semanas, sin siquiera tener 2 meses, las estructuras del
corazn ya se encuentran tabicadas casi en su 100%, faltando slo el
orificio interventricular secundario. TABICACIN ORIFICIO
INTERVENTRICULAR SECUNDARIO Para la tabicacin de esta estructura,
que cierra la porcin membranosa del tabique interventricular
intervienen 3 elementos: - Cresta troncoconal derecha - Cresta
troncoconal izquierda - Almohadilla endocardica posterior o
inferior Esta zona tiene una probabilidad muy alta de tener
malformaciones, ya que ante una falla de cualquiera de estos
elementos no se formar correctamente la membrana
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Vlvulas auriculoventriculares Se forman a partir de las
almohadillas endocrdicas y tejido mesenquimatoso compacto que est
ubicado al interior del corazn. Las vlvulas estarn unidas mediantes
las cuerdas tendinosas al msculo papilar. Al lado derecho se
formarn 3 valvas grandes (vlvula tricspide) y al izquierdo 2 ms la
formacin de valvas intercalares (que son ms pequeas). Estas vlvulas
son importantes porque impiden que la sangre vuelva a las aurculas
cuando se produce sstole, cuando fallan ocurre lo que se denomina
soplo: - Soplo extracardaco: ocurre un retorno de sangre a travs de
las vlvulas semilunares (de la aorta o de la pulmonar) - Soplo
intracardaco: ocurre en las tricspide y mitral
Formacin de las vlvulas de los grandes vasos: semilunares,
permiten que la sangre salga por la aorta y por la arteria
pulmonar. Cuando se termina el sstole y empieza el distole la
sangre trata de volver hacia atrs, pero la estructura de ests
vlvulas se lo impiden (ya que se cierran)
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MALFORMACIONES 1 Normalmente al nacimiento disminuye la presin
de la aurcula derecha, comienzan a funcionar los pulmones por lo
tanto sube la presin en la aurcula izquierda, y es esta diferencia
de presin hace que el septum primum se pegue al septum secumdum y
se oblitere el agujero oval. Sin embargo, hay un porcentaje de la
poblacin (entre 20-25%) en que los septum no se pegan. Esta
situacin se conoce con el nombre de Permeabilidad a la sonda del
agujero oval. 2 Cierre prematuro del agujero oval (se cierra antes
del naciemiento). En este caso la sangre oxigenada va a pasar por
vasos colaterales pero no va a ser lo mismo. Se va a presentar
hipertrofia de todo el hemicardio derecho e hipoplasia del lado
izquierdo del corazn. Al momento del naciemiento se produce un
shock cardaco, y muerte instantnea del recin nacido. 3 Defecto del
ostium secumdum, por resorcin excesiva del septum primum o por
falta del septum secumdum. Ocurre una comunicacin permanente del
lado izquierdo y derecho del corazn, con un corto circuito sanguneo
importante. Solucin: colocar unos parches especiales en la regin. 4
Aurcula comn o corazn trilocular biventricular, por falta del
septum preimum y septum secumdum (se formaron y se reabsorbieron ms
de la cuenta, o no se formaron). Se produce muerte del recin
nacido, aunque en algunos casos se logra revertir la situacin
mediante una operacin a corazn abierto (cuando la pesquiza del
problema es temprana) 5 Canal aurculoventricular presistente, ya
que no se produce la unin de las almohadillas endocrdicas. Los
septum tambin se ven afectados, ya que no alcanzan a tomar contacto
con los rodetes, por lo tanto se va a producir una comunicacin
interauricular. En la parte ventricular no se forma el tabique
intermembranoso, por lo que habr comunicacin entre ambos
ventrculos.
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6 Ostium primum presistente. Los septum no llegan a tener
contacto con los rodetes, porque estos no tienen la altura que
debieran tener, no se fusionaron adecuadamente. Se produce una
comunicacin entre la aurculas por debajo de los septum normales 7
Defecto del tabique interventricular en su porcin membranosa. Por
algn motivo no se unieron las crestas troncoconales con las
almohadillas endocrdicas. Se produce un corto circuito sanguneo
bastante leve 8 Tetraloga de Fallot, por desplazamiento anterior
del tabique troncoconal. Se forma una aorta de gran tamao y una
arteria pulmonar pequea. Elementos de la tetraloga: 1) Estenosis
pulmonar 2) Aorta cabalgante (sobre tabique interventricular,
recibiendo sangre de ambos ventrculos) 3) Hipertrofia ventricular
derecha 4) Conducto arterioso persistente El tratamiento es
quirrgico y se realiza comnmente entre los 15 16 aos 9 Tronco
arterioso persistente. Las crestas troncoconales no se tabican. El
tronco cabalga sobre los ventrculos (recibe sangre de ambos). Se
aplica una correcin quirrgica temprana. 10 Transposicin de los
grandes vasos porque la tabicacin del tronco y el cono no es en
espiral, sino que en lnea recta. Aqu la aorta nace del ventrculo
derecho, y la pulmonar del izquierda, las circulaciones menor y
mayor en este caso funcionan cada una por su cuenta. Esta
malformacin es incompatible con la vida 11 Atresia de la vlvula
pulmonar. Se produce: - Agujero oval persistente - Conducto
arterioso persistente - Hipoplasia del ventrculo derecho -
Hipertrofia ventrculo izquierdo 12 Estenosis de la vlvula artica 13
Atresia de la vlvula artica
Cuando se trata de atresia, la cosa es grave; pero cuando se
trata de estenosis, no hay mayor trastorno, porque la sangre pasa
(aunque en menor cantidad, pero igual pasa)