8/9/2019 Embolismo Pulmonar Clase est. 6ao
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EMBOLISMO
PULMONAR
Dr. Juan Arnulfo Duarte Mendoza
Jefe mdico de la UNIDAD DE
MEDICINA CRTICAHospital Nacional Rosales
San Salvador, El Salvador, AmricaCentral. 21 agosto 2009
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Definicin
Embolismo pulmonar: Se denomina a unaobstruccin del tronco arterial pulmonar de
25-50 % del rea transversal.
Emb. Pulm. Masivo: Se denomina a unaobstruccin del tronco arterial pulmonar queexcede del 50% del rea transversal,causando un fallo cardaco severo debido aun obstruccin de ventrculo derecho.
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Epidemiologa y Pronstico
50% de los pacientes con mbolo pulmonar
sufren de un mbolo masivo.
85 % mueren a las 6 horas de deteccin.
70 % mueren a la primera hora.
50 % muere a los 30 minutos.
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FISIOPATOLOGA
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TEPTEP
2,8%2,8%CavaCava
SuperiorSuperior
3,2 %3,2 %CoraznCoraznDerechoDerecho
94%94%Cava InferiorCava Inferior
VenasVenasPlvicasPlvicasVenas M.InfVenas M.Inf
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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Entre los factores clnicos msfrecuentes son:
Varices, Obesidad, IAM,
Accidentevascular cerebral Inmovilidad
prolongada
Ingesta deestrgenos
Cncer
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CRITERIOS DE WELLS
Sntomas clnicos de TVP(3 pts)
Otros diagnsticos menos probablesque TEP (3 pts)
Frec. cardaca >100 (1.5 pts)
Inmovilizacin ( >3 das ) o cirugaen 4 sem previas (1.5 pts)
Previo TVP/TEP (1.5 pts)
Hemoptsis (1 pt)
Malignidad (1 pt)
6.0 alta
Probabilidad clnica
Simplificada
4 TEP probable
Variables y score Total score
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Abordaje Diagnstico a pacientes con sospecha TEP
NEJM 2008;358:1037-52
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TEST DIAGNSTICOS
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ANGIOGRAFA PULMONAR
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TEP masivo central bilateral.
Angiografa pulmonar inicial Control a las 12 h.
Significativa mejora en la perfusin pulmonar
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Angiografa post tratamiento, con reperfusin de arteria
pulmonar derecha.
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TRATAMIENTO
La meta es prevenir propagacin de cogulos, TEPrecurrentes, hipertensin pulmonar y sndromepostflebtico.
Anticoagulacin aumenta supervivencia.Amenosque est contraindicada, el manejo inicial debeconsistir en anticoagulacin parenteral.
Estas drogas permitirn al sistema fibrinoltico actuarsin oposicin y prevenir la propagacin de cogulos.
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Si la sospecha de TEP es alta, la anticoagulacin debeser iniciada antes del estudio de imagen, si el riesgo
de sangrado no es excesivo.
SIEMPRE medir fibringeno antes de iniciar
terapia.
Reposo absoluto no es recomendado para TVP per se,
a menos que haya dolor severo y edema.
Para TEP reposo absoluto por 24-48 hrs es
recomendado.
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Heparinas de bajo peso
molecular(HBPM)
Es superior a la heparina no fraccionada para el
tratamiento de la TVP, y es tan efectiva como la
Heparina e.v. Para reducir el riesgo de muerte durante la
terapia inicial de TEP. (no TEP masivo) evidencia grado
A1
Ventajas: Liberacin s.c., dosis ms predecibles, no
necesita monitoreo de tiempos, bajo riesgo de hemorragia
intracraneana.
Monitorizar actividad factor X en Obesidad mrbida
(>150kg) o muy delgados (
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Heparina no fraccionada (HNF)
Es el anticoagulante de eleccin en pacientes con TEP
masivo, pacientes con falla renal severa y pacientes
con alto riesgo de sangrado.
La meta teraputica es lleavar el aPTT a 1.5-2.5
veces el tiempo basal control.
La eficacia de la HNF i.v., depender de alcanzar el
nivel teraputico crtico de la heparina, dentro de las
primeras 24 hours de tratamiento.
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Warfarina
A
nticoagulante oral que causa deplecin de factores decoagulacin dependientes de Vit. K ( II, VII, IX, X, prot.
C y S).
Puede ser iniciado el primer da de terapia.
Warfarina sla es inadecuada para la Trombosis venosa
profunda o TEP. Use con heparina EV por al menos 5 das,
preferiblemente hasta que INR sea teraputico por 48 hrs.
Rango Teraputico es 2.0-3.0 (INR)
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Filtros de Vena Cava Inferior
Disminuye el recurrente PE, pero no afecta la mortalidad.
Previene el TEP masivo proveniente de la pelvis o de las
extremidades inferiores al pulmn.
Indications:
Absoluta contraindicacin a la anticoagulacin (ej.;
Hemorragia activa)
Recurrente PE durante adecuada terapia anticoagulante.
Complicacin de anticoagulation (ej.: severo sangrado).
Patientes con PE quienes tienen pobre reserve
cardiopulmonar (ej.: recurrente PE potencialmente fatal)
Patiente quienes se han sometido a una embolectoma
(quirrgica o por catter)
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Trombolisis
Con t-PA, estreptokinasa, urokinasa.
Principal indicacin es TEP + hipotensin
sistmica refractaria( SBP
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Duracin de la anticoagulacin
Para 1 episodio de TVP con factores de riesgoreversibles: 3-6 meses.
Para el 1 episodio con TEPTEP idiopticoidioptico:: 6-12 meses.
Para pacientes con cncer activo y TVP: HBPM almenos 3-6 meses y mayor si el cncer an no est
resuelto.
TEP Recurrente 2 o ms episodios: Tratamiento
indefinido. Factores de riesgo irreversibles: al menos 6-12 meses
y considerar anticoagulacin indefinida.
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BIBLIOGRAFIA
Revisin Crtica de la Literatura, Basada en la Evidencia Dr. Alejandro Len G. Dr.Carlos Hernando Gmez Q. http://www.ebmcolombia.org/ebcm/tep_resumen.pdf
New England Journal of Medicine Pulmonary Embolism, 2008