Embolie Embolie Pulmonaire : Pulmonaire : Stratégie Stratégie Diagnostique Diagnostique en Réanimation en Réanimation Desc Réanimation Desc Réanimation Médicale Médicale Session Juin 2006 Session Juin 2006 M. Schoeffler, DES AR, M. Schoeffler, DES AR, Lyon Lyon
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Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostique en Réanimation
Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostique en Réanimation. Desc Réanimation Médicale Session Juin 2006 M. Schoeffler, DES AR, Lyon. Introduction :. « L’embolie pulmonaire est un des spectres qui hante les services de réanimation. » Problématique : parfois on y pense, - PowerPoint PPT Presentation
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M. Schoeffler, DES AR, LyonM. Schoeffler, DES AR, Lyon
Introduction :Introduction : « L’embolie pulmonaire est un des spectres « L’embolie pulmonaire est un des spectres
qui hante les services de réanimation. »qui hante les services de réanimation. » Problématique :Problématique :
• parfois on y pense,parfois on y pense,• souvent on la recherche,souvent on la recherche,• rarement on la trouve,rarement on la trouve,• et pourtant… elle existe !!!et pourtant… elle existe !!!
ObstructionObstruction brusque, partielle brusque, partielle ou totale, d’une ou totale, d’une artère pulmonaireartère pulmonaire ou d’une de ses ou d’une de ses branches par un branches par un emboleembole le plus le plus souvent cruoriquesouvent cruorique..
Introduction :Introduction :
Contexte de réanimationContexte de réanimation : on se : on se trouve face à :trouve face à :•EP secondaireEP secondaire survenant au décours survenant au décours
d’une d’une thrombose veineusethrombose veineuse profonde chez un profonde chez un patient hospitalisépatient hospitalisé en réanimation (intérêt de en réanimation (intérêt de la surveillance systématique par EDVMI).la surveillance systématique par EDVMI).
•EP graveEP grave avec conséquences avec conséquences hémodynamiques hémodynamiques motivant l’admissionmotivant l’admission du du patient en réanimationpatient en réanimation
Introduction :Introduction : Contexte de réanimationContexte de réanimation : :
• CliniqueClinique particulière et parfois peu informative et peu particulière et parfois peu informative et peu
spécifiquespécifique,,• PatientsPatients peu transportablespeu transportables,,• Examens diagnostiquesExamens diagnostiques de sensibilité et de sensibilité et
spécificité différentes selon le contexte spécificité différentes selon le contexte (Scintigraphie pulmonaire (Scintigraphie pulmonaire et patient ventilé, D-Dimères et inflammation,…).et patient ventilé, D-Dimères et inflammation,…).
• Réduction des échanges (Hypoxie, Hypocapnie et Réduction des échanges (Hypoxie, Hypocapnie et Alcalose par hyper ventilation réactionnelle)Alcalose par hyper ventilation réactionnelle)
• Effet ShuntEffet Shunt re-distributif re-distributif• Effet Espace MortEffet Espace Mort• Infarctus pulmonaire et hémoptysiesInfarctus pulmonaire et hémoptysies• Réaction pleurale type inflammatoireRéaction pleurale type inflammatoire
HTAP
Physiopathologie :Physiopathologie :
PhysiopathologiePhysiopathologie
HTAP
Diagnostic Clinique :Diagnostic Clinique :
-Diagnostic positif-Diagnostic positif
-Diagnostic de gravité-Diagnostic de gravité
Diagnostic EP :Diagnostic EP : CliniqueClinique : :
• Facteurs de RisqueFacteurs de Risque• Examen CliniqueExamen Clinique• Stratification RisqueStratification Risque• Scores de GravitéScores de Gravité
EP MassiveEP Massive : :• Choc et/ou Choc et/ou • PAS < 90 mmHg et/ouPAS < 90 mmHg et/ou• PAS PAS 40 mmHg pdt 15 min sans autre 40 mmHg pdt 15 min sans autre
cause cause (sepsis, arythmie, hypovolémie)(sepsis, arythmie, hypovolémie)
EP non massiveEP non massive : :• Avec défaillance VDAvec défaillance VD• Sans défaillance VDSans défaillance VD
[European Society of Cardiology, Eur. Heart J., 2000]
Sensibilité et Spécificité très faibleSensibilité et Spécificité très faible Peuvent être normauxPeuvent être normaux Aucun intérêt diagnosticAucun intérêt diagnostic Intérêt pour l’évaluation de la gravité et pour la Intérêt pour l’évaluation de la gravité et pour la
prise en charge thérapeutiqueprise en charge thérapeutique
Radio ThoraciqueRadio Thoracique : :
Tout peut se voirTout peut se voir Non spécifique Non spécifique etet non diagnostic non diagnostic RRechercheecherche diagnostic différentiel diagnostic différentiel : :
• AspécifiqueAspécifique• Tout peut se voirTout peut se voir• NormalNormal• AC/FA, Trouble RythmeAC/FA, Trouble Rythme• Déviation Axiale DDéviation Axiale D• S1Q3S1Q3• BBDBBD complet ou incomplet complet ou incomplet• Troubles Re-polarisationTroubles Re-polarisation
D-Dimères :D-Dimères : DéfinitionDéfinition : :
• Produit de dégradation de la fibrine Produit de dégradation de la fibrine = activité enzymatique = activité enzymatique fibrinolytiquefibrinolytique
• Présent dans : Présent dans : TVP et EPTVP et EP - Cancer- Cancer -IDM -IDM Grossesse Grossesse - CIVD- CIVD-Post-opératoire-Post-opératoire
Taux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-embolieTaux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-embolie But : But : de probabilité post test de probabilité post test Recommandations Recommandations BTS et ACEPBTS et ACEP ::
• Bilatérale et tout l’axe veineux Bilatérale et tout l’axe veineux profondprofond
EDVMI EDVMI => présence => présence TVP = présence EP si TVP = présence EP si probabilité clinique d’EP probabilité clinique d’EP (EP (EP = 70% des patients = 70% des patients ont une TVP à l’EDVMI)ont une TVP à l’EDVMI)
TTT = idemTTT = idem
EDVMI :EDVMI : RecommandationsRecommandations : : EDVMI permet :EDVMI permet :
• Diagnostic rapideDiagnostic rapide TVP et EP TVP et EP au litau lit du du patientpatient
puissance diagnostiquepuissance diagnostique comme test comme test diagnostic initial chez les patients stables diagnostic initial chez les patients stables avec sptomes ou suspicion de TVP ou avec sptomes ou suspicion de TVP ou maladie thrombo-emboliquemaladie thrombo-embolique
EDVMI EDVMI confirme Dg d’EP confirme Dg d’EP chez les chez les patient présentant une probabilité patient présentant une probabilité clinique d’EP. clinique d’EP. (BTS grade B)(BTS grade B)
millimétriques + reconstruction = millimétriques + reconstruction = alternative à la scintigraphie V/Qalternative à la scintigraphie V/Q (ACEP grade B)(ACEP grade B)
Angio-scanner : Angio-scanner : • imagerie de imagerie de 1 intention1 intention pour les EP pour les EP
non massives non massives (BTS grade B)(BTS grade B) • pas d’autre imagerie si angio-scanner pas d’autre imagerie si angio-scanner
de qualité de qualité (BTS grade B)(BTS grade B)
Angiographie Numérisée :Angiographie Numérisée : Gold Standard diagnosticGold Standard diagnostic Grande Grande variabilitévariabilité diagnostique diagnostique
inter et intra opérateur pour les inter et intra opérateur pour les EP sous segmentairesEP sous segmentaires
Nécessité de cathétérisme sélectif des Nécessité de cathétérisme sélectif des branches segmentaires branches segmentaires
Procédure longue et complexeProcédure longue et complexe Complications gravesComplications graves = = 1,5%1,5%
Décès 0,5%Décès 0,5% Angio scanner = idem avec moins de Angio scanner = idem avec moins de
complicationscomplications
Echo-Cardiographie :Echo-Cardiographie : Diagnostique EPDiagnostique EP dans 80% dans 80%
des cas voire + si patient des cas voire + si patient instableinstable
Signes PositifsSignes Positifs : :• Dilatation et hypokinésie VDDilatation et hypokinésie VD• Septum Aplati ou ParadoxalSeptum Aplati ou Paradoxal• Embole dans AP, cavités Embole dans AP, cavités
Différents critèresDifférents critères déterminant une probabilité de déterminant une probabilité de normale à hautenormale à haute
• Probabilité basse et Probabilité basse et intermédiaireintermédiaire = = non non diagnosticdiagnostic (60% des (60% des patients)patients)
• Examen normalExamen normal = = EP EP dans 4%dans 4%
• Probabilité hauteProbabilité haute = pas = pas d’EP dans 12%d’EP dans 12%
Scintigraphie V/Q :Scintigraphie V/Q :
Recommandations Recommandations :: Scintigraphie V/Q normale et Scintigraphie V/Q normale et
probabilité clinique faible => élimine probabilité clinique faible => élimine le diagnostic d’EP le diagnostic d’EP (ACEP grade A)(ACEP grade A)
Seulement si RP normaleSeulement si RP normale Extension au groupe de probabilité Extension au groupe de probabilité
clinique intermédiaire si scintigraphie clinique intermédiaire si scintigraphie V/Q normale et D-Dimères V/Q normale et D-Dimères ELISA ELISA (BTS grade B)(BTS grade B)
Remarque :Remarque :
Tant que persiste, à l’issue d’un test Tant que persiste, à l’issue d’un test diagnostique, un diagnostique, un doutedoute quant au quant au diagnostic, il est nécessaire de diagnostic, il est nécessaire de poursuivre la démarchepoursuivre la démarche avec d’autres avec d’autres tests et examens.tests et examens.
Tenir compte de :Tenir compte de :• La La probabilité cliniqueprobabilité clinique pré test pré test• La sensibilité et la spécificité du testLa sensibilité et la spécificité du test
Se Se => VPN => VPN => élimine le diagnostic => élimine le diagnostic si si probabilité clinique faible (BIO)probabilité clinique faible (BIO)
• Recrutement et possibilités localesRecrutement et possibilités locales
Critères Diagnostiques :Critères Diagnostiques :
[Kearon, CMAJ, 2003]
Confirmation Diagnostique Exclusion Diagnostique
Diagnostic de GravitéDiagnostic de Gravité
Gravité :Gravité :
Critères cliniques et hémodynamiquesCritères cliniques et hémodynamiques: : • Choc, Choc, défaillance hémodynamiquedéfaillance hémodynamique et IVG et IVG• Notamment Notamment d’apparition secondaired’apparition secondaire
Critères biologiquesCritères biologiques : :• Élévation de troponineÉlévation de troponine [Yalamanchili, Am J Cardiol, [Yalamanchili, Am J Cardiol,
2003]2003] surtout surtout couplée à l’échocardiographiecouplée à l’échocardiographie (IVD écho à H4 et Tropo élevée => Probabilité (IVD écho à H4 et Tropo élevée => Probabilité d’évolution clinique péjorative) d’évolution clinique péjorative) [Kucher, European [Kucher, European Heart J, 2003]Heart J, 2003]