Dr Florence Parent Dr Florence Parent Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre des Maladies Vasculaires Pulmonaires Centre des Maladies Vasculaires Pulmonaires Hôpital Antoine Béclère - Université Paris Sud Hôpital Antoine Béclère - Université Paris Sud L’Embolie Pulmonaire en 2009 Prise en charge en ville?
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Dr Florence ParentDr Florence ParentService de Pneumologie et Réanimation RespiratoireService de Pneumologie et Réanimation RespiratoireCentre des Maladies Vasculaires PulmonairesCentre des Maladies Vasculaires PulmonairesHôpital Antoine Béclère - Université Paris SudHôpital Antoine Béclère - Université Paris Sud
L’Embolie Pulmonaire en 2009Prise en charge en ville?
Importance de la probabilité cliniqueImportance de la probabilité clinique Dosage plasmatique des D-dimèresDosage plasmatique des D-dimères Echographie-doppler veineux des membres inférieursEchographie-doppler veineux des membres inférieurs
Diagnostic d ’une embolie pulmonaire Diagnostic d ’une embolie pulmonaire non gravenon grave
Suspicion d’EP
Probabilité clinique
ScintigraphieAngioscanner spiralé
Echographie veineuse ?
D-Dimères ?
?
Concentration < 500 µg/l : VPN 98 - 99%Concentration < 500 µg/l : VPN 98 - 99% Concentration > 500 µg/l : pas de diagnosticConcentration > 500 µg/l : pas de diagnostic
Rentabilité diagnostique : 20 à 30%Rentabilité diagnostique : 20 à 30%
A. Perrier, Am. J Resp Crit Care Med 1997A. Perrier, Am. J Resp Crit Care Med 1997..
Diagnostic de l ’EP : D-dimèresDiagnostic de l ’EP : D-dimères
Quels patients ?Quels patients ? patients externes : EP exclue dans 29% des cas.patients externes : EP exclue dans 29% des cas. patients hospitalisés, âgés : valeur normale rarement observéepatients hospitalisés, âgés : valeur normale rarement observée suspicion d ’EP avec signes de gravité : non recommandésuspicion d ’EP avec signes de gravité : non recommandé
Quelles techniques ?Quelles techniques ? Technique de référence Elisa Technique de référence Elisa Techniques rapides : Liatest (Stago) ou Elisa rapide (Vidas) Techniques rapides : Liatest (Stago) ou Elisa rapide (Vidas)
Peut-on arrêter les examens si D-dimères < 500 ng/ml ?Peut-on arrêter les examens si D-dimères < 500 ng/ml ?OUI si la probabilité clinique n’est pas élevéeOUI si la probabilité clinique n’est pas élevée
Suspicion d’EP : Dosage des D-Suspicion d’EP : Dosage des D-dimèresdimères
La présence d’une TVP suffit à affirmer le diagnostic d’EPLa présence d’une TVP suffit à affirmer le diagnostic d’EP
En cas d ’EP confirmée: En cas d ’EP confirmée: la phlébographie retrouve une TVP dans 80% des cas la phlébographie retrouve une TVP dans 80% des cas (Girard et al Chest 1999)(Girard et al Chest 1999)
l’échographie retrouve une TVP dans 60% des casl’échographie retrouve une TVP dans 60% des cas
Chez les patients hospitalisés, la sensibilité de l’échographie est moindreChez les patients hospitalisés, la sensibilité de l’échographie est moindre
En cas de suspicion d’EP, l’échographie veineuse retrouve une TVP En cas de suspicion d’EP, l’échographie veineuse retrouve une TVP dans 15 à 20% des casdans 15 à 20% des cas
Intérêt de l ’association avec l ’angioscannerIntérêt de l ’association avec l ’angioscanner
Diagnostic de l’EP : Echographie des MIDiagnostic de l’EP : Echographie des MI
EtudeEtude Diag EPDiag EP n (%EP) n (%EP) % TVP % TVP sens spécifsens spécif
Suspicion d ’EP : Performance de l’échographieSuspicion d ’EP : Performance de l’échographie
La présence d’une TVP suffit-elle à affirmer le La présence d’une TVP suffit-elle à affirmer le diagnostic d’EP ?diagnostic d’EP ?
Diagnostic de l’EP : Echographie des MIDiagnostic de l’EP : Echographie des MI
Evaluation de la probabilité clinique d ’EP
ForteFaible ou moyenne
D-dimères
≤ 500 ng/mlPas de traitement
≥ 500 ng/mlEchographie veineuse
Pas de TVP
TVPTraitement
NormalePas de trait
Non diagnostiqueProbabilité clinique
PC FaiblePas de traitement
PC MoyenneAngiographie
Forte probaTraitement
ScintigraphieAngioscanner
NormalPas de trait Non diagnostique:
Angiographie?Scintigraphie?
PositifTraitement
Evaluation de la probabilité clinique d ’EP
Forte
Echographie veineuse
TVPTraitement
Positif:Traitement
non diagnostique:Angiographie?Scintigraphie?
Faible ou moyenne
Pas de TVPScintigraphie
Angioscanner
NormalePas de trait
Non diagnostique:AngioscannerAngiographie
Forte probaTraitement Normal
Pas de trait
Embolie pulmonaire : Evaluation clinique de la Embolie pulmonaire : Evaluation clinique de la gravitégravité
Présence de signes de gravité ?Présence de signes de gravité ?Syncope, lipothymie, somnolenceSyncope, lipothymie, somnolenceSignes d ’IVD: tachycardie, TJ, RHJSignes d ’IVD: tachycardie, TJ, RHJCollapsus, hypotensionCollapsus, hypotensionECG: ECG: ondes T négatives V1-V3ondes T négatives V1-V3TroponineTroponine
Echocardiographie: Echocardiographie: dilatation des cavités cardiaques droitesdilatation des cavités cardiaques droitesdifficultés pendant la grossessedifficultés pendant la grossesse
Anticoagulant oral (AVK) : chevauchement avec l’héparine au moins Anticoagulant oral (AVK) : chevauchement avec l’héparine au moins 5 jours (grade 1 A) avec INR cible de 2,55 jours (grade 1 A) avec INR cible de 2,5
L’utilisation des HBPM plutôt que de l’HNF est recommandée (grade L’utilisation des HBPM plutôt que de l’HNF est recommandée (grade 1A)1A)
Buller HR. 7Buller HR. 7thth ACCP Consensus Conference Chest January 2004 ACCP Consensus Conference Chest January 2004
Traitement de la MTEV non graveTraitement de la MTEV non graveAcquis:Acquis:– HéparineHéparine– Relais AVK. 2 < INR < 3Relais AVK. 2 < INR < 3
Questions:Questions:– HNF ou HBPM?HNF ou HBPM?– Place du traitement à domicilePlace du traitement à domicile– Durée du traitementDurée du traitement– Nouveaux traitementsNouveaux traitements
Traitement curatif des TVP à domicile par Traitement curatif des TVP à domicile par HBPMHBPM
Traitement à domicile des TVP : quels Traitement à domicile des TVP : quels patients?patients?
TVP confirmée, sans signes cliniques d ’embolie pulmonaireTVP confirmée, sans signes cliniques d ’embolie pulmonaireThrombose cave exclueThrombose cave exclueFaible risque hémorragiqueFaible risque hémorragiqueConditions adaptées à l’administration et à la surveillance du Conditions adaptées à l’administration et à la surveillance du traitement anticoagulant à domiciletraitement anticoagulant à domicileInsuffisance cardiaque ? respiratoire ?Insuffisance cardiaque ? respiratoire ?Respect des contre-indications aux HBPM :Respect des contre-indications aux HBPM :
Clearance de la créatinine < 30ml/mnClearance de la créatinine < 30ml/mnThrombopénie à l’héparineThrombopénie à l’héparine
Education
Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?RationelRationel
En cas de TVP sans signe clinique d’EP: il existe dans 30% En cas de TVP sans signe clinique d’EP: il existe dans 30% des cas une EP “asymptomatique”des cas une EP “asymptomatique”
TVP et EP : même maladieTVP et EP : même maladie
Stratification des EP selon la gravitéStratification des EP selon la gravitéPas de signe clinique ou hémodynamique de mauvaise tolérancePas de signe clinique ou hémodynamique de mauvaise toléranceObstruction vasculaire < 50%Obstruction vasculaire < 50%Mortalité < 5%Mortalité < 5%
Présence de signes cliniques de mauvaise tolérance mais sans choc ni Présence de signes cliniques de mauvaise tolérance mais sans choc ni collapsuscollapsusEchographie cardiaque : surcharge du VDEchographie cardiaque : surcharge du VDObstruction vasculaire > 50%Obstruction vasculaire > 50%Mortalité : 5 - 8%Mortalité : 5 - 8%
Présence de signes de choc ou collapsusPrésence de signes de choc ou collapsusObstruction vasculaire > 50%Obstruction vasculaire > 50%Mortalité > 20%Mortalité > 20%
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?ContreContre
EP ou TVP: même risque de récidiveEP ou TVP: même risque de récidiveAprés une EP, 60% des récidives sont des EPAprés une EP, 60% des récidives sont des EPAprès une TVP, seulement 20% des récidives sont des EPAprès une TVP, seulement 20% des récidives sont des EP
Risque de mortalité en cas de récidive: 1,5% si EP initiale vs 0,4% si TVP initiale Risque de mortalité en cas de récidive: 1,5% si EP initiale vs 0,4% si TVP initiale
Buller HR. 7Buller HR. 7thth ACCP Consensus Conference Chest January 2004 ACCP Consensus Conference Chest January 2004
Mortalité: 5 à 8% dès le “grade 2” Mortalité: 5 à 8% dès le “grade 2”
Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?Données de la littératureDonnées de la littérature
Cohorte prospective de 158 patients ayant EPCohorte prospective de 158 patients ayant EP– 81 traités à domicile et 27 hospitalisés 2.5j 81 traités à domicile et 27 hospitalisés 2.5j
– Taux de récidive de MTEV de 6/108Taux de récidive de MTEV de 6/108
Etude Matisse : traitement ambulatoire
0 % 15 %
HNF FondaparinuxMatisse EP
Traitement à domicile
33 %
Double placeboMatisse TVP
Traitement à domicile
Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?Données de la littératureDonnées de la littérature
S Siragusa Annals of oncology 2005S Siragusa Annals of oncology 2005207 patients porteurs d’un cancer et TVP et/ou EP207 patients porteurs d’un cancer et TVP et/ou EP– 61,3% traités à domicile61,3% traités à domicile– Evaluation à 6 moisEvaluation à 6 mois
Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?ConclusionConclusion
Sélection des patientsSélection des patientsSurveillanceSurveillanceAccord du patientAccord du patientPas de terrain à risquePas de terrain à risque– Sujet âgé: se méfier de l’insuffisance rénaleSujet âgé: se méfier de l’insuffisance rénale– HémorragieHémorragie– Réserve cardio-respiratoireRéserve cardio-respiratoire
Score de risque? Score de risque? J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52
Score de risqueScore de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52
296 patients consécutifs présentant EP296 patients consécutifs présentant EP
Evaluation des FDR pour: décès, hémorragie majeure et Evaluation des FDR pour: décès, hémorragie majeure et récidive MTEVrécidive MTEV
Facteurs prédictifsFacteurs prédictifs
Risque d’événement selon le scoreRisque d’événement selon le score
Score de risqueScore de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52
FDRFDR Point/scorePoint/scoreCancerCancer +2+2Insuf cardiaqueInsuf cardiaque +1+1ATCD de MTEVATCD de MTEV +1+1TAS < 100mmHgTAS < 100mmHg +2+2PaO2 < 8kPaPaO2 < 8kPa +1+1Présence de TVPPrésence de TVP +1+1
Score de risqueScore de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52
Durée du traitement anticoagulantDurée du traitement anticoagulant
• Episode de thrombose:Episode de thrombose: • IdiopathiqueIdiopathique• ProvoquéeProvoquée• RécidivanteRécidivante
• Terrain:Terrain:• Facteur de risque persistant,Facteur de risque persistant,• Facteur de risque temporaireFacteur de risque temporaire• Thrombophilie Thrombophilie
• Risque hémorragique:Risque hémorragique: 3%/an d’hémorragie grave sous AVK3%/an d’hémorragie grave sous AVK
Risque de récidive:10%/an si idiopathique3%/an si “provoqué
Durée du traitement: position du problèmeDurée du traitement: position du problème1.1. Risque de saignement sous AVKRisque de saignement sous AVK
Hémorragie majeure : 0,9%/an (dans les études)Hémorragie majeure : 0,9%/an (dans les études)
2.2. Risque de récidive Risque de récidive (Douketis 1998, Murin 2002, Kniffin 1994)(Douketis 1998, Murin 2002, Kniffin 1994) Durée du traitement initial Durée du traitement initial Caractère idiopathique ou provoquéCaractère idiopathique ou provoqué Facteur de risque permanent (cancer) ou transitoireFacteur de risque permanent (cancer) ou transitoire Caractère récidivantCaractère récidivant Place de la thrombophiliePlace de la thrombophilie Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel?Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel?
3.3. Risque de mortalité:Risque de mortalité: Type d’événement: EP récidive sous forme d’une EP dans 80% des cas Type d’événement: EP récidive sous forme d’une EP dans 80% des cas
(mortalité de 15%) et (mortalité de 15%) et TVP sous la forme d’une TVP (80% des cas)TVP sous la forme d’une TVP (80% des cas) TerrainTerrain
Pour le clinicien:Pour le clinicien:« absence de facteurs favorisant transitoires ou permanents » « absence de facteurs favorisant transitoires ou permanents »
qu’il y ait une thrombophilie biologique ou nonqu’il y ait une thrombophilie biologique ou non
Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61
Réduction de la durée de traitementRéduction de la durée de traitement
4 - 6 semaines versus 3 - 6 mois4 - 6 semaines versus 3 - 6 mois
Chez l ’ensemble patientsChez l ’ensemble patients
Etudes Suivi Taux de récidive thrombo-embolique OR
Traitement court * Traitement long *
B.T.S. Levine Schulman
12 mois 11 mois 24 mois
7,8% (28/358) 11,5% (12/104) 18,1% (80/442)
4,0% (14/354) 6,8% (7/103)
9,5% (43/456)
2,0 1,7 1,9
Différence identique que la MVTE soit provoquée ou nonDifférence identique que la MVTE soit provoquée ou non
Récidive de MTEV après 1er épisodeS Schulman et coll N Engl J Med 1995; 332: 1661-5
n = 887
Etudes Suivi Taux de récidive thrombo-embolique Risque
relatif
Pendant 6 mois Après 6 mois
3 mois 6 mois 3 mois 6 mois
Pinède *
12 mois 0,8%
2,3%
8,1%/an 8,7%/an 1
Pendant 12 mois Après 12 mois
3 mois 12 mois 3 mois 12 mois Agnelli (TVP)
Agnelli (EP)
36 mois
36 mois
8,3% -
3% -
5%/an 5,6%/an
5%/an 5,6%/an
2,8 1
Allongement de la durée de traitement Allongement de la durée de traitement
3 mois versus 6 à 12 mois : impact à long terme?3 mois versus 6 à 12 mois : impact à long terme?
Pas d ’impact sur le risque ultérieurPas d ’impact sur le risque ultérieur
Récidive de MTEV après 1er épisode idiopathiqueG Agnelli N Engl J Med 2001; 345: 165-9
Durée du traitement: position du problèmeDurée du traitement: position du problème Evaluation du Risque de récidive Evaluation du Risque de récidive
Existence d’études randomiséesExistence d’études randomisées Caractère idiopathique ou provoquéCaractère idiopathique ou provoqué Facteur de risque permanent ou transitoireFacteur de risque permanent ou transitoire
Absence d’études randomisées: études de sous-groupes/ cohorte Absence d’études randomisées: études de sous-groupes/ cohorte Place de la thrombophilie Place de la thrombophilie Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel?Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel?
Facteurs de risque de récidive:Facteurs de risque de récidive:Paramètres déterminants - Grade AParamètres déterminants - Grade AFacteurs de RisqueFacteurs de Risque Risque relatifRisque relatif
* étude prospective de cohorte ; les autres études sont toutes randomisées contrôlées.** Les pourcentages sont pondérés sur les effectifs respectifs des études
Couturaud 2005
INTENSITÉ de TRAITEMENT PROLONGÉINTENSITÉ de TRAITEMENT PROLONGÉMVTE IDIOPATHIQUEMVTE IDIOPATHIQUE
2 études 2 études (Kearon,1999;Schulman,1999)(Kearon,1999;Schulman,1999)
- - OR ≥ 2OR ≥ 2 - et ce de façon indépendante- et ce de façon indépendante- mortalité accrue- mortalité accrue- bénéfice d ’un traitement anticoagulant prolongé- bénéfice d ’un traitement anticoagulant prolongé
« Anticorps antiphospholipides considérés comme FDR récidive »« Anticorps antiphospholipides considérés comme FDR récidive »
Facteurs de risque de récidive:Facteurs de risque de récidive:Paramètres modulateurs - Grade B ou CParamètres modulateurs - Grade B ou C
Facteurs de RisqueFacteurs de Risque Risque relatif Risque relatif
Déficit prot C, S, ATDéficit prot C, S, AT 1,41,4FVL hétérozygoteFVL hétérozygote 1,21,2FVL homozygoteFVL homozygote 22mutation G20210A (FII) hétérozygotemutation G20210A (FII) hétérozygote 1-21-2FVL + mutation G20210A (FII) hétérozygoteFVL + mutation G20210A (FII) hétérozygote 2,52,5Taux de facteur VIII > 200UI/dlTaux de facteur VIII > 200UI/dl 66Hypermocystéinémie modéréeHypermocystéinémie modérée 2,72,7
Facteur V Leiden et Mutation G20210A du gène de la prothrombineFacteur V Leiden et Mutation G20210A du gène de la prothrombine
– Hétérozygote et isolée : Hétérozygote et isolée : OR = 2OR = 2 dans trois études dans trois études (Ridker, 1995, Simioni, 1997, Ridker 2003)(Ridker, 1995, Simioni, 1997, Ridker 2003) OR ≈ 1OR ≈ 1 dans trois études dans trois études (Kearon, 1999 , Eiching er, 199 7, Lindmarker, 1999)(Kearon, 1999 , Eiching er, 199 7, Lindmarker, 1999)
– Hétérozygotes associées Hétérozygotes associées OR = 2 - 5OR = 2 - 5 dans trois études dans trois études (Miles,2001; Margaglione, 1998; De Stephano, 1999 )(Miles,2001; Margaglione, 1998; De Stephano, 1999 )
– HomozygoteHomozygote OR = 4OR = 4 dans une étude dans une étude (Lindmarker,1999)(Lindmarker,1999)
« FVL et G20210A incertains »« FVL et G20210A incertains »
Déficits en protéine C, S et antithrombineDéficits en protéine C, S et antithrombine
1.1. Cohorte prospectiveCohorte prospective (Prandoni 1996) (Prandoni 1996) - - OR = 1,4OR = 1,4 - durée de traitement anticoagulant non identique pour tous.- durée de traitement anticoagulant non identique pour tous.
2.2. Cohorte rétrospective Cohorte rétrospective (Van den Belt, 1997) (Van den Belt, 1997) - risque de récidive : - risque de récidive : 10% à un an et 23% à cinq ans10% à un an et 23% à cinq ans
3.3. Toutefois, Toutefois, OR = 20 à 50 pour un premier épisode de MVTEOR = 20 à 50 pour un premier épisode de MVTE
« Déficits protéine C, S, AT considérés comme FDR récidive »« Déficits protéine C, S, AT considérés comme FDR récidive »
- - Risque après vitaminothérapie ? (Willems,2000) Risque après vitaminothérapie ? (Willems,2000)
« hyperhomocystéinémie considérée comme FDR récidive »« hyperhomocystéinémie considérée comme FDR récidive »
Risque de récidive et thrombophilieRisque de récidive et thrombophilieChristiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61Leiden Thrombophilia Study : LETSLeiden Thrombophilia Study : LETS
Etude prospective de cohorte:Etude prospective de cohorte:– 1er épisode de TVP (n=355) de 1988 à 19921er épisode de TVP (n=355) de 1988 à 1992– Exclusion: > 70 ans, cancerExclusion: > 70 ans, cancer– Suivi: 7,3 ans après un traitement de 3 mois en général (3477 patients-Suivi: 7,3 ans après un traitement de 3 mois en général (3477 patients-
années)années)– Bilan exhaustif: AT, PC, PS, V, II, VIII, IX, Fg, HomocystéineBilan exhaustif: AT, PC, PS, V, II, VIII, IX, Fg, Homocystéine
Risque de récidive annuel: 2,6 % / anRisque de récidive annuel: 2,6 % / an
Copyright restrictions may apply.
Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361.
Patient Characteristics*
Copyright restrictions may apply.
Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361.
Cumulative Incidence of Recurrent Thrombotic Events
Copyright restrictions may apply.
Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361.
Recurrence Rates by Sex and Type of First Thrombotic Event
Copyright restrictions may apply.
Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361.
Recurrence Rates for Prothrombotic Laboratory Abnormalities in 474 Patients
Copyright restrictions may apply.
Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361.
Incidence Rate of Recurrent Thrombotic Event
Risque de récidive et thrombophilieRisque de récidive et thrombophilie Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61
Leiden Thrombophilia Study : LETSLeiden Thrombophilia Study : LETS
Prothrombotic abnormalities do not appear to play an important Prothrombotic abnormalities do not appear to play an important role in the risk of recurrent thromboembolic event.role in the risk of recurrent thromboembolic event.Testing for prothrombotic defects has little consequence with Testing for prothrombotic defects has little consequence with respect to prophylactic strategies.respect to prophylactic strategies.Clinicals factors are probably more important than laboratory Clinicals factors are probably more important than laboratory abnormalities in determining the duration of anticoagulation abnormalities in determining the duration of anticoagulation therapy therapy
p=0,19
p<0,01
Sans facteur déclenchant
FdR non chirurgical
Post-chirurgie
Le facteur V LeidenDéception pour la récidive : la clinique prime
- Résorption du thrombus : phénomène lent, souvent incomplet- Résorption du thrombus : phénomène lent, souvent incomplet50% patients conserve une compression incomplète (échodoppler) après diagnostic et traitement 50% patients conserve une compression incomplète (échodoppler) après diagnostic et traitement (Piovella 2002, Prandoni 1993)(Piovella 2002, Prandoni 1993)
- Dans deux études prospectives de cohorte : - Dans deux études prospectives de cohorte : OR = 2OR = 2 (Piovella 2000, Prandoni, 2002)(Piovella 2000, Prandoni, 2002)
- Dans 3 études randomisées contrôlées : - Dans 3 études randomisées contrôlées : OR = 1OR = 1 (Schulman, 1995, Kearon, 1999, Levine 1995)(Schulman, 1995, Kearon, 1999, Levine 1995)
- Schulman(1995) : récidive homolatérale dans les 6 premiers mois- Schulman(1995) : récidive homolatérale dans les 6 premiers mois récidive controlatérale 65% des cas au-delàrécidive controlatérale 65% des cas au-delà
Confirmation dans d’autres études (LETS…)Confirmation dans d’autres études (LETS…)
Le facteur V LeidenDéception pour la récidive : des marqueurs simples priment
DD élevés chez les patients avec thrombophilie HR 8,3 (2,7-17,4), p<0,0001
Thrombophilie : HR 1,8 (1,0-3,7), p 0,04
PARAMÈTRES MODULATEURS: PARAMÈTRES MODULATEURS: D-Dimères et thrombus D-Dimères et thrombus résiduelrésiduel
B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74
Etude prospective de cohorte: 400 patients ayant 1er épisode Etude prospective de cohorte: 400 patients ayant 1er épisode idiopathique de TVPidiopathique de TVPSuivi : 2 ansSuivi : 2 ansRecherche de thrombus résiduel à l’arrêt des AVK:Recherche de thrombus résiduel à l’arrêt des AVK:
Thrombus résiduel chez 48,6%Thrombus résiduel chez 48,6%Dosage des D-Dimères à J 30 ±10 après l’arrêt (Vidas)Dosage des D-Dimères à J 30 ±10 après l’arrêt (Vidas)
DD > 500 chez 56,4%DD > 500 chez 56,4%
PARAMÈTRES MODULATEURS: PARAMÈTRES MODULATEURS: D-Dimères et thrombus D-Dimères et thrombus résiduelrésiduel
B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74
Risque de récidiveDD >500 et Thrombus résiduel: 25,9%*DD >500 sans Thrombus résiduel: 22,9%**
DD >500 et Thrombus résiduel: 10,4%DD < 500 sans Thrombus résiduel: 5,7%
*: p=0,002 et **: p= 0,005 (par rapport au groupe DD<500 sans thrombus résiduel)
RISQUE HÉMORRAGIQUERISQUE HÉMORRAGIQUE
Incidence annuelle d ’un saignement grave induit par AVKIncidence annuelle d ’un saignement grave induit par AVK
- - 3%/an3%/an (pour INR [2 - 3])(pour INR [2 - 3]) mortel dans 10 à 20% des casmortel dans 10 à 20% des cas
Influence majeure de facteurs:Influence majeure de facteurs:- Âge > 65 ans- Âge > 65 ans- Antécédent d ’hémorragie digestive- Antécédent d ’hémorragie digestive- AVC- AVC- Alcoolisme chronique- Alcoolisme chronique- Diabète- Diabète- Prise concomitante d ’antiagrégants- Prise concomitante d ’antiagrégants- AVK mal équilibré- AVK mal équilibré- polymorphismes sur le cytochrome P450- polymorphismes sur le cytochrome P450
Risque hémorragique et AVKRisque hémorragique et AVK
Effets iatrogènes des anticoagulants: 17000 hospitalisations /an en FranceEffets iatrogènes des anticoagulants: 17000 hospitalisations /an en France Incidence annuelle des hémorragies sous AVK:Incidence annuelle des hémorragies sous AVK:– Publications: Publications: 7 à 15% / an, 7 à 15% / an, hémorragies majeures: 1 à 3% / anhémorragies majeures: 1 à 3% / an
hémorragies fatales: 0,5% / anhémorragies fatales: 0,5% / an– Probablemant plus élevée en dehors de ces protocolesProbablemant plus élevée en dehors de ces protocoles
Facteurs impliqués:Facteurs impliqués:– Patient: âge, antécédents médicaux favorisantPatient: âge, antécédents médicaux favorisant– Durée du traitementDurée du traitement– IntensitéIntensité ?? et variabilité de l’anticoagulation et variabilité de l’anticoagulation– Non-observance du traitementNon-observance du traitement– Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses
Long-term treatment of DVT and/or PELong-term treatment of DVT and/or PE Buller HR. 7Buller HR. 7thth ACCP Consensus Conference Chest January 2004 ACCP Consensus Conference Chest January 2004
Patient categories Drug Duration (months)Comments
First episode of DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor VKA 3 Recommendation applies to both proximal
and calf vein thrombosis
First episode of idiopathic DVT or PE VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2A
First episode of DVT or PE and cancer LMWH 3-6 Continuation of LMWH is recommended indefinitely or until the cancer is resolved
First episode of DVT or PE with a documented thrombophilic abnormality VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy
Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2C
First episode of DVT or PEwith documented antiphospholipid antibodies or two or more thrombophilic abnormalities VKA 12 Continuation of anticoagulant therapy
Grade 1C+ after 12 months may be considered Grade 2C
Conclusions: Conclusions: éléments de la décision face à un patientéléments de la décision face à un patient
RécidiveRécidiveFacteur de risque temporaireFacteur de risque temporaireFacteur de risque permanentFacteur de risque permanentIdiopathique: risque de récidive de 7%/anIdiopathique: risque de récidive de 7%/an– Thrombophilie: pas certainement discriminantThrombophilie: pas certainement discriminant– Thrombus résiduel: non discriminantThrombus résiduel: non discriminant– D-Dimères augmentés: à confirmer dans une étude randomiséeD-Dimères augmentés: à confirmer dans une étude randomisée– Risque de récidive fatal supérieur si EP initialRisque de récidive fatal supérieur si EP initial– Evaluation du risque hémorragiqueEvaluation du risque hémorragique
Type de l’événement initialType de l’événement initial
Conclusions: Conclusions: faut-il faire un bilan de thrombophilie?faut-il faire un bilan de thrombophilie?
Pas d’arguments pour rechercher chez tous les patients Pas d’arguments pour rechercher chez tous les patients une thrombophilieune thrombophilieFaut-il faire APL? ATFaut-il faire APL? AT?(histoire familiale, âge jeune)?(histoire familiale, âge jeune)
Les patients sont inquiets du risque de récidive, mais il Les patients sont inquiets du risque de récidive, mais il faut leur expliquer le risque d’hémorragiefaut leur expliquer le risque d’hémorragieChoix du patient Choix du patient
Conclusions: Conclusions: faut-il faire d’autres bilans?faut-il faire d’autres bilans?
Cancer?Cancer?– Examen clinique++Examen clinique++– Pas d’intérêt démontré d’un screening systématique en terme Pas d’intérêt démontré d’un screening systématique en terme
d’amélioration du pronosticd’amélioration du pronostic
A l’arrêt des anticoagulants:A l’arrêt des anticoagulants:– Signes cliniques évoquant des séquelles d’EP?Signes cliniques évoquant des séquelles d’EP?– Examen pulmonaire ± échographie cardiaqueExamen pulmonaire ± échographie cardiaque– Echo-doppler veineux « de référence » à l’arrêtEcho-doppler veineux « de référence » à l’arrêt
Conclusions: Prise en charge en villeConclusions: Prise en charge en ville
Premières étapes du diagnostic. Recherche de signes de Premières étapes du diagnostic. Recherche de signes de gravité ± score de gravitégravité ± score de gravitéCertains patients traités à domicile ou après une courte Certains patients traités à domicile ou après une courte hospitalisation. Importance de la surveillancehospitalisation. Importance de la surveillanceBilan souvent limité Bilan souvent limité Décision de la durée du traitement / Bilan de fin de Décision de la durée du traitement / Bilan de fin de traitement / Surveillancetraitement / Surveillance