EMBARAZO ECTÓPICO.MODIFICADO

EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICODR CÉSAR AVILA M. GINECO-OBSTETRA DOCENTE UCC

EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICIÓN: IMPLANTACIÓN DEL ÓVULO FECUNDADO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA.

IMPLANTACIÓN DEL HUEVO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA(ENDOMETRIO).

IMPLANTACIÓN DEL BLASTOCITO FUERA DE EL ENDOMETRIO DE REVESTIMIENTO DE LA CAVIDAD UTERINA.

INCIDENCIAINCIDENCIA

EN ESTADOS UNIDOS LA PREVALENCIA INDICADA ES DE 1 A 2% DE TODOS LOS EMBARAZOS.(1 POR CADA 100 A 200 EMBARAZOS).

EN COLOMBIA(CALI)ES 1 POR CADA 210 EMBARAZOS.

ACTUALMENTE 4 A 19%(4 A 19 POR CADA 100 EMBARAZOS).POR AUMENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO.

MORTALIDAD MATERNAMORTALIDAD MATERNA

ES UNA DE LAS PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO.

RIESGO 10 VECES MAYOR QUE EL PARTO VAGINAL.

RIESGO 50 VECES MAYOR QUE EL ABORTO INDUCIDO.

90% DE LA MORTALIDAD ES POR SHOCK HIPOVOLEMICO.

MORTALIDAD MATERNAMORTALIDAD MATERNA

LA MORTALIDAD HA DESCENDIDO DRAMATICAMENTE DESDE 1984 CUANDO EL DR ROBERT LAWSON TAI INTRODUJO LA LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA COMO TRATAMIENTO DE EL EMBARAZO ECTÓPICO.

DIAGNÓSTICO OPORTUNODIAGNÓSTICO OPORTUNO

RECONOCIMIENTO DE LA FISIOPATOLOGÍA .

RECONOCIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO.

RECONOCIMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

SENSIBILIDAD ESPECIFICADE LA FRACCIÓN BETA HCG.

CORRELACIÓN CON ECOGRAFÍA TRASVAGINAL.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

EL ESPERMATOZOIDE VIAJA DESDE EL CUELLO UTERINO,POR LA CAVIDAD UTERINA HASTA LA REGIÓN AMPULAR DE LA TROMPA,GRACIAS A EL MOVIMIENTO DE SU FLAJELO EN CONTRA DE GRADIENTES DE PRESIÓN Y DEL PERISTALTISMO TUBARIO.


EL ÓVULO POR SU PARTE ES CAPTADO POR LA SUPERFICIE ADHERENTE DE LA FIMBRIA,LA CUAL ENTRA EN CONTACTO CONLA SUPERFICIE PERITONEAL PÉLVICA Y OVÁRICA POR EL PERISTALTISMO ,LA GRAVEDAD Y EL MOVIMIENTO CORPORAL.LAS CÉLULAS CILIARES CON SU MOVIMIENTO Y EL PERISTALTISMO TUBÁRICO TRANSPORTAN EL ÓVULO A LA REGIÓN AMPULAR,DONDE SE PRODUCE LA FECUNDACIÓN.


EL CIGOTO EN FORMA PASIVA ES TRANSPORTADO HASTA LA CAVIDAD UTERINA POR EL MOVIMIENTO DE LAS CILIAS,EL PERISTALTISMO Y UN GRADIENTE DE PRESIÓN A FAVOR.

EL EMBARAZO ECTÓPICO SE HA RELACIONADO CON PATOLOGÍA QUE CAUSA DAÑO TUBÁRICO Y ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE EMBRIONARIO.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

ALTO RIESGO RIESGO RELATIVO

1) CIRUGÍA TUBÁRICA 21.02) ESTERILIZACIÓN 9.33) EMBARAZO ECTÓPICO 8.3PREVIO4) DIU 4.2-45.05) INFECCIÓN TUBÁRICA 3.8-21.0


RIESGO MODERADO R. RELATIVO

1) INFERTILIDAD 2.5-21.0

2) INFECCIÓN GENITAL 2.5-2.73) PROMISCUIDAD 2.1


RIESGO LEVE RIESGO RELATIVO

1) CIRUGÍA PELVICA 0.9.3.82) TABAQUISMO 2.3-2.53) INICIO DE RELACIONES 1.6SEXUALES(<18 AÑOS)

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

CLAVE:LA ASOCIACIÓN DE DOLOR

PÈLVICO,FALLA MESTRUAL Y SANGRADO GENITAL SE PRESENTA EN MAS DEL 80% DE LOS CASOS Y DEBE HACER SOSPECHAR EMBARAZO ECTÓPICO.


PRIMER TRIMESTRE(7 SEMANA)

1)FALLA MESTRUAL.2)SÍNTOMAS GRAVÍDICOS INESPECÍFICOS.3)CRECIMIENTO ANORMAL DE EL

EMBARAZO.4)DISTENSIÓN DEL LUGAR DE

IMPLANTACIÓN(SANGRADO UTERINO Y DOLOR).



EN CASO DE EMBARAZO INTRATUBÁRICO SE PRESENTA LA RUPTURA DEL ECTÓPICO CON MANIFESTACIONES HEMODINÁMICAS E IRRITACIÓN PERITONEAL PUDIENDO PROGRESAR HASTA CHOQUE HIPOVOLÉMICO.



SE PUEDE CONTENER EN UNA REACCIÓN INFLAMATORIA CRÓNICA CON PÉRDIDA DE LA VIABILIDAD,SIN ACTIVIDAD TROFOBLÁSTICA FORMANDO UN EMBARAZO ECTÓPICO ORGANIZADO.


SINTOMAS:1) DOLOR ABDOMINAL 90-100%.

2) FALLA MESTRUAL 75-95%.

3) HEMORRAGIA VAGINAL 50-80%.

1) MAREO Y SINCOPE 20-35%.


SIGNOS:1) HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%.2) HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-

95%.3) DOLOR A LA MOVILIZACIÓN DE EL

CUELLO UTERINO.(80-95%).4) MASA PÉLVICA 50%.5) CRECIMIENTO UTERINO 20-30%.

ECOGRAFÍA TRASVAGINALECOGRAFÍA TRASVAGINAL

DETECTA TUMORACIONES ANEXIALES DESDE 10 mm. DANDO DETALLE DE SUS CARACTERÍSTICAS Y CONTENIDO.

VALORA CAVIDAD ENDOMETRIAL.DETECTA LIQUIDO LIBRE

INTRAPERITONEAL.GESTACIÓN INTRAUTERINA EN EMB

> DE 5 SEMANAS(100%).

SIGNOS SIGNOS ULTRASONOGRAFICOS ULTRASONOGRAFICOS CORRELACIÓNCORRELACIÓN

1) IMAGEN DE UTERO VACIO 90%.2) PSEUDOSACO-REACCIÓN DECIDUAL 90%.3) LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO

POSTERIOR 96%.(ROTO Vs ORGANIZADO4) SACO GESTACIONAL EXTRAUTERINO CON

EMBRIOCARDIA 100%.***(10%).5) MASA ANEXIAL 80%.***(50).

FRACCIÓN BETA HCGFRACCIÓN BETA HCG

PRIMER MARCADOR ENDOCRINO DE EMBARAZO.

ES SINTETIZADA POR EL TROFOBLASTO. EN EL EMBARAZO NORMAL AUMENTA

DUPLICANDOSE CADA 48-72 HORAS ENTRE LAS 4 Y 8 SEMANAS DE GESTACIÓN.

PICO DE PRODUCCIÓN ES CERCA DE LAS 12 SEMANAS.


EN UN EMBARAZO ANORMAL LA CURVA DE B-HCG AUMENTA < DE UN 66% DE EL VALOR PREVIO,NO CAMBIA O DISMINUYE SU NIVEL.

LOS NIVELES DE B-HCG > DE 1800mUI/ml SON ACORDES A UN EMBARAZO > DE 5 SEMANAS.

LOS NIVELES DE B-HCG SE CONVIERTEN EN EL COMPLEMENTO NECESARIO DE EL ULTRASONIDO CUANDO SU UNICO HALLAZGO ES EL ÚTERO VACÍO.


LOS NIVELES DE B-HCG DISMINUYEN GRADUALMENTE,POSTERIOR A EL TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO,EL PRIMER DIA BAJA EL 50% DEL VALOR PREVIO.

SI LO HACE < DE EL 50% PUDIERA SER UN EMBARAZO ECTÒPICO PERSISTENTE.

PROGESTERONAPROGESTERONA

UTILIDAD PARA VALORAR VIABILIDAD DE EL EMBARAZO.

CIFRA > 25 ng/ml INDICA EMBARAZO VIABLE INTRAUTERINO.

CIFRA < 5 ng/ml SUGIERE EMBARAZO NO VIABLE.

RANGO DE 6-24 ng/ml DUDOSO.

PROGESTERONAPROGESTERONA

LA ASOCIACIÓN DE NIVELES DE B-HCG >1000 mUI/ml NIVELES DE PROGESTERONA SERICA >25 ng/ml SUGIEREN EMBARAZO INTRAUTERINO VIABLE.

CULDOCENTESISCULDOCENTESIS

ES LA PUNCIÓN DE EL FONDO DE SACO POSTERIOR BUSCANDO HEMOPERITONEO.

SE RESERVA SU USO EN CASO DE URGENCIA O CUANDO NO PUEDE REALIZARSE UNA ECOGRAFÍA.

SE CONSIDERA ( + ) CUANDO LA SANGRE ES OSCURA Y NO COAGULA


SANGRE EN CAVIDAD PÉLVICA:

1) SANGRADO TUBÁRICO(E.E.E.).2) ABORTO TUBÁRICO.3) RUPTURA DE ECTÓPICO


FALSOS POSITIVOS:

1) QUISTE ROTO DE OVARIO.2) ABORTO EXPONTANEO.3) MESTRUACIÓN RETROGADA.4) CUERPO LÚTEO HEMORRAGICO.5) ALTERACIONES INTESTINALES.


UNA CULDOCENTESIS NEGATIVA NO DEBE CAMBIAR LA DESICIÓN DE INTERVENIR ANTE LA FUERTE SOSPECHA CLÍNICA DE EMBARAZO ECTÓPICO.

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

ES EL GOLD ESTÁNDAR PAR EL DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO Y PERMITE SU TRATAMIENTO DEFINITIVO.

ES UNA AYUDA DIAGNÓSTICA CUANDO FALLAN OTROS MÉTODOS O CUANDO HAY DUDAS EN EL DIAGNÓSTICO.

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

CONTRAINDICACIONES:

1) INESTABILIDAD HEMODINAMICA.2) PELVIS CONGELADA.3) FALTA DE EXPERIENCIA EN EL

PROCEDIMIENTO.

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

SOLO EN CASOS EXCEPCIONALES SE DEBE REALIZAR:

1) EMBARAZOS ECTÓPICOS NO ROTOS MENORES DE 2 CM.CONFIRMADO POR LAPAROSCOPIA,SIN COMPROMISO HEMODINAMICO NI CUADRO DOLOROSO GRAVE.

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

METROTEXATE A DOSIS DE 1 mg/kg y ÁCIDO FOLICO 0.1mg/kg.

LA EVALUACIÓN DE LA EVOLUCIÓN SE REALIZA CON B-HCG SERIADA CADA 48 HORAS EN SUERO HASTA OBTENER NEGATIVIDAD.

EN CASO DE DOLOR ABDOMINAL SEVERO O DATOS DE HIPOVOLEMIA SE REALIZARA LAPAROTOMÍA.

SE REQUIERE PRUEBAS CRUZADAS.

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

1) EMBARAZO ABDOMINAL: LAPAROTOMÌA Y EXTRACCIÓN DEL FETO.LA PLACENTA SE EXTRAERA EN CASOS DE

IMPLATACIÓN EN TROMPAS,OVARIO Y ÚTERO.

SI LA PLACENTA SE ENCUENTRA IMPLANTADA EN OTROS ORGANOS,SE DEJA Y SE INICIA METROTEXATE POSOPERATORIO A 1-2 mg/kg DE PESO.


2) EMBARAZO CERVICAL:DIAGNÓSTICO TEMPRANO(MANEJO

CONSERVADOR-PRESERVAR FECUNDIDAD):

A) LEGRADO CERVICAL,TAPONAMIENTO INTRACERVICAL CON GLOBO(SONDA FOLEY),CERCLAJE.

B) EMBOLIZACIÓN ARTERIAL Y LIGADURA BILATERAL DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS


2) EMBARAZO CERVICAL C)METROTEXATE POR VIA SISTÈMICA O LOCAL 1-2 mg/kg DE PESO CON PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,SIN DOLOR GRAVE.

EN PACIENTE SIN CRITERIOS PARA MANEJO CONSERVADOR HISTERECTOMÍA ABDOMINAL.


3) EMBARAZO INTERSTICIAL:A) RESECCIÓN CORNUAL.B) HISTERECTOMÍA ABDOMINAL.C) POR ABORDAJE LAPAROSCÓPICO

SE PUEDE INTENTAR RESECCIÓN CORNUAL O SALPINGOSTOMÍA.


4) EMBARAZO TUBÁRIOPOR LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIA.MANEJO CONSERVADOR:1) SALPINGOCENTESIS(APLICACIÓN

DE METROTEXATE LOCAL)Y VIGILANCIA DE LA EVOLUCIÓN.

2) SALPINGOSTOMÍA LINEAL(EN EMBARAZO NO ROTO)


4) EMBARAZO TUBÁRIOMANEJO RADICAL:1)SALPINGECTOMÍA:A) EN CASO DE DAÑO TUBÁRIO

IRREVERSIBLE.B) EMBARAZO ECTÓPICO ROTO.C) TROMPA CONTRALATERAL SANA.PARIDAD SATISFECHA SALPINGOCLASIA

CONTRALATERAL.

EMBARAZO ECTÓPICO.MODIFICADO

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