Embarazo a los 50. ¿Avance o temeridad?. Josep María Lailla

José Mª LAILLA VICENS.

Catedrático de Obstetricia y Ginecologia. Universidad de Barcelona.

Presidente de la SEGO.

EMBARAZO EN LA

PERIMENOPAUSIA.

¿avance o temeridad?.

.

“ Doctor. Mi marido y yo teníamos ganas

de experimentar lo que significa ser

padres y tenemos derecho a ello, pero

hasta ahora nos lo pasábamos tan

bien, los dos solos, viajando y

disfrutando de la vida que cuando nos lo

planteamos en serio, ya era demasiado

tarde, pero gracias a Vds, a sus

estudios y técnicas hemos hecho

realidad nuestro deseo”.

FAMILIAS TARDIAS.

Informe de la UNED. Raúl Sánchez Molina.

2011.

Son padres y madres de más de 40 años, que

habitualmente tienen un solo hijo, y de nivel

socio-económico medio-alto.

Son parejas que se han exigido cumplir unas

expectativas: tener trabajo fijo, coche, vivienda

cómoda, viajar, nivel económico para no pasar

apuros.

EVOLUCION.

Años 70. “el primer hijo antes de los 32 y la

familia completa antes de los 35”.

Años 80. Primípara añosa después de los 35

años.

Años 2000. El embarazo en la mujer

premenopáusica. (“advanced maternal age”).

Años 2010. Embarazo en la postmenopausia (“

extremely advanced maternal age”).

El embarazo en Geriatría ?.

LA FAMILIA TARDIA ES UN

COLECTIVO EMERGENTE.

Según el I.N.E. en los últimos doce años se han triplicado las mujeres que han concebido su primer hijo por encima de los 40 años. Año 2000: 10.163

Año 2012: 28.322

Se han triplicado también las peticiones de técnicas de reproducción asistida en los últimos cinco años, en este grupo de edad.

El número de adopciones internacionales ha crecido. 45.000 niños adoptados en España en los últimos 10 años. El 85% en parejas por encima los 40 años.

Temas a tratar.

Fecundación.

Diagnóstico prenatal de los defectos

congénitos.

Complicaciones en el embarazo.

Parto y posibles complicaciones.

Repercusión social.

FASGO 09.

FECUNDACION.

Fecundación asistida por simple estimulación ovárica.

Fecundación asistida con embriones pre-implantatorios conservados de la propia pareja.

Fecundación asistida con ovodonación

Óvulos propios donados con anterioridad.

Óvulos de banco.

Diagnostico defectos congénitos.

Obligado: cribado primer trimestre,

ecografía semana 12 y semana 20.

Amniocentesis o biopsia corial,

- Obligada a partir de los 45 años ?.

Tasa de alteraciones cromosómicas según la

edad de la madre, por 1000 nacidos vivos.

Edad<20 años: 2,2 crom. (1.0 S. Down)

20 a. 1.9 (0.6).

25 a. 2,1 (0,7).

30 a. 2,6 (1.0).

35 a. 5.6 (2,5 – 3,9)

40 a. 15.8 (8,5 – 13.7)

42 a 25.5 (13,8 – 23,4).

44 a. 41.8 (22,5 – 40).

46 a. 68.9 (36,6 – 68,3)

48 a. 115. (59,5 – 115)

49 a 149.3 (75,8 – 150).

ABORTOS.

El 60 % de los abortos por encima de los 40

años, son alteraciones cromosómicas. (trisomías

13, 18, 21, 47 XXX, 47 XXY).

Mayor frecuencia de estas trisomías en

primigestas, en una misma edad. DUFOUR RP.

Contracep Fert Sex 1997.

ABORTOS.

0

10

20

30

40

50

60

30 - 34 a. 35 - 39 a 40 - 44 a > 45 a.

WARBUTON JD

FIVNAT

FACTORES DE RIESGO.

EDAD AVANZADA.

AUMENTO DE:

Abortos.

Gestaciones ectópicas.

Anomalías cromosómicas y defectos congénitos.

Gestaciones gemelares.

Distocias por útero miomatoso.

Hipertensión.

Diabetes.

PATOLOGIA PREVIA AL

EMBARAZO.

El 32 % de mujeres tenían una patología

crónica.

Hipotiroidismo.

Hipertensión.

Alteraciones hematológicas.

Diabetes mellitus.

Trastornos cardíacos.

Un 25 % habían sufrido una cirugía

ginecológica anterior.

El 43 % restante en teoría estaban sanas.

Complicaciones del embarazo. Glasser.

Primiparity at advanced maternal age. Fertil Steril 2011

45 – 49

años

50 – 65

años

Diabetes

gestacional

42,9 % 42,3 % P : 0,96

Hipertension 36,3 % 68,2 % P: 0.001

Preclampsia 17,1% 23,1 % P: 0,05

.

HIPERTENSIÓN

Valorando todas las variables posibles (paridad,

estilo de vida, tabaquismo, índice de masa

corporal, antecedentes….) se considera que la

máxima correlación es con la edad.

BERKOWITS G. 2005; CLEARY – GOLDMAN J. 2005,

BIANCO A. 2006; GILBERT W. 2007. SAMUELS – KALOW

ME. 2010; STEEGERS EA. 2012.

FASGO 09.

HIPERTENSION.Luke B., Brown H. Human Reprod 2007.

PRIMIPARAS. MULTIPARAS

30 – 34 años. 1. 0,8

35- 39 años. 1,6 1,3

40 – 44 años. 2,6 2,3

> 45 años. 3,4 3,6

R.R. 2,3 2,6

DIABETES GESTACIONAL.

El aumento de la incidencia de diabetes se

correlaciona con la edad, no con la paridad.

GILBERT W y cols: 2005; NESBITT T. y cols 2006,

DANIELSEN B y cols 2007; BIANCO A y cols. 2007.

La incidencia de la diabetes gestacional, se

correlaciona con los antecedentes.

GLASSER S y cols. 2011. CHODICK G y cols, 2012.

FASGO 09.

DIABETES GESTACIONALLuke B y Brown M. Human Reprod. 2007.

PRIMIPARAS. MULTIPARAS.

30 – 34 años. 3, 5 % 3,4 %.

35 – 39 años. 4, 8 % 4,7 %.

40 – 44 años. 6, 1 % 6,4 %.

> 45 años. 7,2 % 8,6 %

R.R: 1,81. 1,91.

FACTORES DE RIESGO.

EN RELACIÓN AL TRABAJO DE PARTO.

Mayor frecuencia de evolución anómala del parto.

Partos estacionados.

Aumento de hemorragias final de gestación.

Placenta previa.

Aumento de hemorragias post-parto.

Restricción del peso fetal.

Mayor incidencia de cesáreas.

Incremento de la mortalidad fetal y neonatal.

PREMATURIDAD.

Tasa general pasa de 5,7 % antes de los 35

años, a un 8,2 % después de los 40 a. y a un

12,1 % después de los 45 a. Belaisch – Allart J.

2006.

Indicación médica. ( 4,9 % vs 2,8 %).

Superior porcentaje en primíparas que en

multíparas. (36,6 % vs 13,6 %) Yasin et Bedouin

1998. o (14,1 % vs 9,1 %) Gilbert W.1999.

FASGO 09.

PREMATURIDAD.

NULIPARA NULIPARA MULTIPAR MULTIPAR

> 40 a. 20 – 29 a > 40 a. 20 – 29 a

BIANCO

1996.

6,1 7,2 8,7 9,3

GILBERT.

1999

14,1 9,1 13,7 10,3

CHAN 1999 11,8 10, 7,8 9,6

ZIADEH

2001

18 8 14, 6

JOSEPH

2005

8,3 5,8

LUKE. 2007 13,2 10,3 12 8,6

PESO AL NACIMIENTO.

NO existe unanimidad.

A paridad igual LEE KS. 1998, disminución

progresiva del peso al nacer, según la edad.

BERKOWICS G. 2000. Recién nacidos de menor

peso que en madres jóvenes, pero sin

hipotrofia.

GILBERT W. 1999.El peso al nacimiento

disminuye con la edad de la madre en las

nuligestas, pero no varia en las multigestas.

MODALIDAD DEL PARTO.

AUMENTO significativo de la tasa de cesáreas:

Disminución de las presentaciones cefálicas. (82,3

vs 95,6 % p<0,001). Boucicaut LJ. 2006.

Partos superiores a 12 h. Treacy A. y cols 2006.

Cesárea electiva. Tuck R y cols. 1999

Mayor incidencia de cesáreas de urgencia.

Berkowitz G. 2002.

FASGO 09.

TASA DE CESÁREAS. (%).

NULIPARA NULIPARA MULTIPAR MULTIPAR

> 40 a. 20 – 29 a > 40 a. 20 – 29 a

BIANCO

1996.

38, 9 18,3 24,7 8,9

GILBERT.

1999

47 22,5 29,6 17,8

CHAN 1999 58,8 15,6 20,8 12,4

ZIADEH

2001

18 8 14 6

JOSEPH

2005

50 23

LUKE. 2007 43 28,6 28,3 21,1

.

HEMORRAGIAS UTERINAS

Mucho más frecuentes, en la segunda mitad del

embarazo, principalmente debido a placenta

previa.

Gilbert W; Nesbitt T, Danielsen B. 1999.

Consideran un aumento de la incidencia entre 6 y 8

veces más que antes de los 30 años.

No hay aportaciones en cuanto a una mayor

frecuencia de D.P.P.N.I.

MORTALIDAD PERINATAL.

Existe controversia en la literatura.

JACOBSON B., LADFORS L., MILSOM I. Obstet

Gynecol 2004.

31 662, mujeres de más de 40 años, compara con

el grupo de 20 – 29 años.

Aumento de muertes intra útero: RR: 2,1 (1,8 – 2,4)

Aumento de mortalidad perinatal: RR. 1,7 (1 – 5,1).

.

MORTALIDAD MATERNA.

(FRANCIA).

0

50

100

150

200

250

1990-1994 1995-1999 2000-2005

20-24 a

> 45 a

total

REPERCUSIÓN SOCIAL.

Nancy Kowalinka: “los hijos de estas familias,

suelen ser hijos únicos o máximo con un

hermano. Serán responsables de sus padres con

los que tienen un gran distancia generacional”

Movilización de la red social. Aquella mujer que

iba a estar al cuidado de los abuelos, ahora

necesita la ayuda de estos para cuidar un niño,

con el que hay una separación importante en

años y hay que reestructurar la familia para

cuidar de los abuelos

GESTACIÓN EN MUJER YA

INFERTIL.

Los riesgos reales para la madre y el hijo, en

pacientes bien seleccionadas, son débiles.

Los riesgos en embarazos por encima de los 50

años, son más maternos que fetales.

El verdadero problema no es médico, es social.

Hay que reflexionar mucho más antes de aprobar

o condenar este tipo de embarazos.

BENEFICIOS.

Estudio publicado en Nature 2012.

Las mujeres que tienen hijos por encima de los

40 años, suelen envejecer más lentamente y

viven más años que las otras mujeres.

CONCLUSIÓN.

AVANCE, en el terreno científico.

TEMERIDAD, en el aspecto social.

FASGO 09.

LA MATERNIDAD DEL

FUTURO??.