Embarazo ectpico
Embarazo ectpico
ContenidoI.INTRODUCCIN2II.PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA3III.OBJETIVOS43.1.OBJETIVO
GENERAL4IV.JUSTIFICACIN5V.GLOSARIO DE TRMINOS6VI.MARCO
TERICO75.1.Antecedentes y
concepto75.2.Incidencia75.3.Localizacin85.4.Etiologa95.4.1.Factor
tubular:95.4.2.Factor ovular115.4.3.Otras causas:125.5.Factores de
riesgo125.6.EVOLUCIN145.7.Clnica175.8.Diagnstico185.9.Diagnstico
diferencial235.10.Tratamiento23VII.MATERIALES Y METODO.276.1.Tipo
de investigacin276.2.Mtodos, tcnicas e instrumentos de recoleccin
de datos.27VIII.CONCLUSIONES29IX.BIBLIOGRAFA31
I. INTRODUCCINEl presente trabajo de investigacin tiene como
principal examinar la bibliografa publicada sobre embarazo ectpico
ofreciendo una evaluacin de la misma en su manejo con tendencias
actuales En el embarazo ectpico, el vulo fertilizado se implanta en
un sitio distinto a la cavidad endometrial. En 95 % de los casos
ocurre en las trompas de Falopio, en 2.5 % en la porcin
intersticial de las mismas trompas y en 2.5 % restante en cualquier
lugar de la cavidad peritoneal, el ovario o el crvix. Los embarazos
ectpicos pueden ser primarios y secundarios: son primarios cuando
el saco gestacional se implanta en primera instancia en un sitio
extrauterino; son secundarios cuando la fecundacin se realiza en la
trompa y despus, por medio de la regurgitacin del producto de la
concepcin o del llamado aborto tubario, se produce la implantacin
del saco gestacional en ovario, peritoneo plvico, epipln u otro
rgano intraabdominal. El embarazo heterotpico se refiere a la
asociacin de un embarazo intrauterino u ortotpico con un embarazo
ectpico, lo cual ocurre con una frecuencia estimada entre 1:1300 y
1:15 600 embarazos. Recientemente se ha incrementado la frecuencia
del embarazo ectpico y del heterotpico. Conforme casos confirmados,
se estableci que la frecuencia del embarazo ectpico en 1970 era de
4.5 por cada 1000 embarazos, mientras que para 1992 haba aumentado
a 19.7 por cada 1000 embarazos.[footnoteRef:1] La dificultad que
existe para que se desarrolle normalmente la placenta fuera del
tero, as como el inevitable crecimiento del embrin, propician que
ocurra una ruptura y hemorragia profusa. El embarazo extrauterino
contina siendo un factor de riesgo de mortalidad materna en el
primer trimestre del embarazo, 10 a 15 % de embarazos ectpicos, por
lo que constituye una de las urgencias quirrgicas ginecolgicas de
ms alto riesgo. [1: Rodrguez-Martnez HA et al. Embarazo ovrico. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc 2012]
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAEl embarazo ectpico constituye la
principal causa de muerte relacionada con el embarazo en los
primeros meses de la gestacin. Afortunadamente, con la llegada de
la ecografa transvaginal y las pruebas de la subunidad beta de hCG
(hCG beta), disminuyeron las tasas de incidencia de rotura de las
trompas de Fallopio y las tasas de mortalidad. En los pases en vas
de desarrollo, una gran cantidad de estudios en hospitales
informaron tasas de mortalidad por embarazo ectpico de alrededor
del 1% al 3%, diez veces ms elevadas que las informadas en los
pases desarrollados. En los pases en vas de desarrollo, el
diagnstico tardo, lo que conduce en casi todos los casos a
complicaciones importantes e intervenciones quirrgicas de
emergencia, es el factor clave responsable de tales ndices elevados
de mortalidad en mujeres que sufren un embarazo ectpico. Sin
embargo, en las instituciones de salud pblica de estos pases, rara
vez se dispone de ecografas transvaginales y pruebas de hCG beta.
En consecuencia, el embarazo ectpico sigue siendo una patologa que
pone en riesgo la vida, a veces es mortal y su tratamiento suele
requerir una intervencin de emergencia que con frecuencia incluye
la salpingectoma.[footnoteRef:2] [2: Mignini L. Intervenciones para
el embarazo ectpico tubrico; Comentario de la BSR. La Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la
Salud.]
Delante de la problemtica se exponen las siguientes
interrogantes: - Cul la incidencia del embarazo ectpico, su
evolucin, clnica y tratamiento en tendencias actuales?
III. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Examinar la bibliografa publicada sobre embarazo ectpico
ofreciendo una evaluacin de la misma en su manejo con tendencias
actuales
3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS
Mencionar concepto, incidencia, localizacin, etiologa y factores
de Riesgo.Explicar evolucin y clnicaMencionara diagnstico y
diagnstico DiferencialExponer el tratamiento en tendencias actuales
Exponer algoritmo diagnstico del Embarazo Ectpico
IV. JUSTIFICACIN
El embarazo ectpico sigue siendo una patologa que pone en riesgo
la vida, a veces es mortal y su tratamiento suele requerir una
intervencin de emergencia que con frecuencia incluye la
salpingectoma. Las opciones de tratamiento para el embarazo ectpico
tubrico son: ciruga; es decir, salpingectoma o salpingostoma, ya
sea mediante laparoscopa o ciruga a cielo abierto; tratamiento
farmacolgico con diversos frmacos que se pueden administrar en
forma sistmica o local por diferentes vas y conducta
expectante.[footnoteRef:3] [3: Hajenius PJ et ai. Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS]
Por lo expuesto, es importante realizar la presente investigacin
en lo nos permite verificar y analizar medidas teraputicas de mejor
alternativa en el contexto actual para los embarazos ectpicos, de
esta forma se espera proporcionar una atencin oportuna y de calidad
en la prctica mdica en el futuro.
V. GLOSARIO DE TRMINOS E.E: Embarazo EctpicoEctpico: que se
corresponde con las voces griegas Ectos (fuera) y Topos (lugar)EPI:
Enfermedad Plvica Inflamatoria DIU: dispositivos intrauterinosTRA:
Tcnicas de Reproduccin AsistidaITS: Infeccin de Transmisin
Sexual-HCG: Hormona Gonadotropina Corinica (subunidad Beta-HCG) es
sintetizada slo por las mujeres embarazadas desde que
elembrinempieza a evolucionar alrededor del dcimo da
deembarazo.SP1: Protena 1 de Schwangerschafts - conocida como
protena C relacionada con el embarazo (PCPRE)AFP: Determinacin de
Alfa-Feto ProtenaMTX: Metrotexate - es unfrmacousado en el
tratamiento delcnceryenfermedades autoinmunes. es
unantimetabolitoque posee actividad antiproliferativa e
inmunosupresora por inhibir competitivamente a la enzima
dihidrofolato reductasa
VI. MARCO TERICO5.1. Antecedentes y conceptoLa primera
descripcin del EE fue realizada en el ao 1963 DC por Albucassi.
Mauriceau, en el Siglo XVII lo incluy en su texto como complicacin
obsttrica. Bussiere, en Paris, en el ao 1693 reconoci la presencia
de una gestacin extrauterina en una mujer ejecutada en la
guillotina.Se considera EE a la implantacin del blastocito Huevo
Fecundado - fuera de su lugar normal que es el epitelio Endometrio
- de la cavidad intrauterina. Debemos recordar que en un inicio
todos los embarazos comienzan siendo ectpicos ya que la fecundacin
se produce en el tercio externo de la trompa (Martnez, 2012)5.2.
IncidenciaRigol, 2004 en su ltimo texto, nos seala que la
frecuencia del EE se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de
los pases industrializados durante los ltimos 20 aos, y ha llegado
a representar 2,2 % de los nacimientos y 1,7 % de las gestaciones
conocidas. Seala adems que existe aproximadamente un EE cada 100 a
150 partos, lo que representa 3 % de todas las
ginecopatas.Rodrguez, 2003 y Enrquez Domnguez 1995, nos plantean en
sus trabajos que los reportes de incidencia de esta enfermedad son
diferentes en varios pases y poblaciones, as por ejemplo, Finlandia
notific en 1973 una incidencia de 10,9 embarazos ectpicos por cada
1 000 embarazos diagnosticados (1 92 embarazos) y en 1982 aument a
20,9 1000 o sea 1 47 embarazos.Estados Unidos en 1975 report de los
centros para el control de enfermedades una incidencia de 9,8 por 1
000 nacidos vivos. En 1980 aument a 14,5 por 1 000 embarazos y ya
en el ao 1992, se reportaron cifras de 19,7 por 1 000 nacidos
vivos. Guerra, 1999 hace referencia a la incidencia de esta
enfermedad en el ao 1994 en varios pases, as por ejemplo es
reportada en Finlandia en 1 por 47 nacimientos; Suecia 1 por 66,
Estados Unidos 1 por 34 y Cuba 1 por 25.5 Actualmente en los
Estados Unidos y Canad es el responsable de 10 -15 % de los
diagnsticos de la ciruga de urgencia y la segunda causa de muerte
materna. En nuestro pas la gestorragia est en el segundo lugar en
la tabla de mortalidad materna y en este grupo el EE constituye un
nmero importante de casos. En el mundo hay una alta incidencia de
esta afeccin as como de los factores de riesgo que determinan su
desarrollo. El EE es un objetivo priorizado del programa de atencin
materno infantil, al tener en consideracin el riesgo de muerte
materna que conlleva y que puede ser 10 veces mayor que la de un
parto vaginal y 50 veces mayor que un aborto inducido (Martnez,
2012).5.3. LocalizacinRigol, 2004 nos plantea que desde su lugar de
origen, el vulo puede ser fecundado y anidar en cualquier parte del
trayecto que normalmente sigue: ovario, trayecto ovrico-abdominal,
trompa y tero. De esta forma se originan las distintas variedades
topogrficas de EE y as podemos observar las siguientes: 1.
Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la serosa abdominal en
cuanto se fecunda.1. Ectpico ovrico superficial o profundo. 1.
Fmbrico, ampular, stmico o intersticial: si el huevo se fija en las
partes correspondientes de la trompa. 1. Cervical: cuando la
anidacin se hace en esta regin del tero. A veces ocurren
reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva, como
en el embarazo:1. Abdominal secundario: cuando despus de anidado en
el ovario o la trompa se desprende y prosigue su desarrollo sobre
el peritoneo. 2. IntraligamentarioTodos los estudios revisados
establecen que la mayor localizacin se encuentra en la trompa y el
resto en cualquier parte del trayecto restante: ovrico abdominal y
cuello uterino con menor incidencia considerados como variedades de
EE (Martnez, 2012). Veamos la siguiente distribucin:A / Embarazo
Tubrico 98,3 %a. Ampular 79,6 %b. stmico 12,3 %c. Fmbrico 6,2 %d.
Intersticial 1,9 %
B / Embarazo Extratubrico 1,7 %a. E. Ovrico: intrafolicular o
intersticial 015 %b. E. Abdominal: primario o secundario 14 %c. E.
Cervical 015 %Existen variedades que dependen del nmero de
embarazos 1. Gestaciones ectpicas gemelares 1. Gestaciones ectpicas
bilaterales. 1. Coexistencia o combinacin de una gestacin ectpica
con una intrauterina normal (Embarazo Heterotpico) 5.4.
EtiologaTodos los embarazos comienzan siendo Ectpicos, al tener
lugar la fecundacin en el tercio externo de la trompa. Para que el
huevo no anide normalmente parecen ser necesariamente fundamentales
uno de los siguientes mecanismos patognicos:1.- Retraso, desviacin
o imposibilidad de la migracin del huevo. 2.- La anticipacin de la
capacidad de implantacin del huevo. Realizando una recopilacin de
las causas que puedan retrasar, desviar o imposibilitar la migracin
del huevo, podemos dividirlas de la siguiente forma: factor
tubular, factor ovular y otras causas.5.4.1. Factor tubular: Es la
causa ms comn del EE Tubrico, por alteracin o lesin de la mucosa
del epitelio y se ven implicadas las siguientes situaciones:1.-
procesos infecciosos - inflamatorios a) Salpingitis: Causa
fundamental de EE. El riesgo de presentar un EE aumenta siete veces
despus de un cuadro de Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI). Entre
el 10 - 50 % de las pacientes que padecen esta patologa tienen el
antecedente de una EPI. Clamidias, Gonococos, grmenes aerbicos y
anaerbicos o combinaciones dejan como secuelas prdida de los
cilios, adherencias, aglutinacin de las franjas de las Trompas y
estenosis de las mismas. Todo ello lleva a disminucin de la
motilidad.b) Procesos Inflamatorios Especficos: Tuberculosis
Genital. Es una causa muy rara en nuestro pas.c) Procesos
Inflamatorios Extrnsecos: Procesos originados en otros lugares, por
ejemplo el Apndice, que produce adherencias y acodaduras de la
Trompa.d) Divertculos Tubricos: Se discute su origen inflamatorio,
pero se sealan aparecen en el 49 % de los EE.2.- dispositivos
intrauterinos (DIU) Se plantea que incrementan el EE por su accin
para disminuir el embarazo intrauterino, pero es una cuestin
relativa. Los DIU producen un incremento de las EPI, es lgico
pensar que incrementan los EE y entre el 9 -17% de embarazos en
portadoras de DIU son ectpicos. Los DIU con Progesterona aumenta la
frecuencia de EE, por el enlentecimiento de la motilidad de la
Trompa. 3.- EndometriosisProduce adherencias y estenosis de la
Trompa.4.- Historia previa de esterilidadVarios autores asocian la
Infertilidad con el EE, debido a que ambos comparten anomalas
tubricas. 5.- Tratamientos quirrgicos de la esterilidad6.- Fallos
de los mtodos de esterilizacin quirrgica.La esterilizacin femenina
es un mtodo anticonceptivo en auge, sin embargo, no elimina el
riesgo de EE. El doctor Hebert Peterson y otros investigadores de
los centros para el control de las enfermedades de los Estados
Unidos en un estudio multicntrico, prospectivo y de cohorte de casi
11 000 mujeres sometidas a este tipo de esterilizacin, comprobaron
que 7 de cada 1 000 pacientes ligadas por laparoscopia tendrn un
EE.7.- Abortos inducidos previos:Fundamentalmente despus del
segundo y en los casos ilegales y los complicados.8.-Tumores que
deforman las trompas9.-Otras cirugas plvicas10.-Tcnicas de
reproduccin asistidaa) Tratamiento con estimuladores de la
ovulacin: Se plantea que el riesgo de EE se duplica y si existiera
hiperestimulacin pudiera triplicarse.b) Tcnicas de Reproduccin
Asistida (TRA): de todos los embarazos clnicos resultantes de las
TRA, el 5,7% fueron EE y el 1% fueron embarazos Heterotpicos,
debidos a la hiperestimulacin ovrica y a las implantaciones
mltiples resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas
tasas incluyen todas las formas de TRA: Fecundacin In Vitro (FIV),
Transferencia Intrafalopiana de Gametos (GIFT) y Transferencia
Intrafalopiana de Cigotos (ZIFT).5.4.2. Factor ovularEn relacin con
el factor ovular se citan:a) La fecundacin precoz del vulo, antes
de su llegada a la trompa. b) El crecimiento demasiado rpido de la
mrula con enclavamiento en la trompa. c) La rotura prematura de la
zona pelcida e implantacin precoz. d) Los fenmenos de migracin
interna uterina y externa abdominal. En el primer caso el huevo
atraviesa el tero y se implanta en la trompa opuesta; en el
segundo, el vulo es recogido por la trompa opuesta a travs de la
cavidad abdominal; en ambos casos habra un alargamiento del camino
que debe recorrer. En el 20% de los casos el cuerpo lteo se
encuentra en el ovario contralateral al de la implantacin.e) Las
anomalas cromosmicas, de incidencia muy elevada en las gestaciones
ectpicas. 5.4.3. Otras causas: a) Anomalas congnitas: hipoplasias
(observada en la exposicin intratero al dietilestilbestrol) o
trompas excesivamente largas y tortuosas.b) Algunos autores afirman
que la implantacin ectpica est estrechamente ligada a la
insuficiencia del cuerpo lteo, y que esta insuficiencia es un
factor patognico comn a muchas anomalas de la reproduccin, entre
ellas algunas cromosomopatas y abortos. c) La ovulacin retrasada
como causa de una hipermadurez preovulatoria se considera comn
denominador en la etiologa de estas entidades. d) Alteraciones
funcionales del peristaltismo de la Trompa o de la actividad
ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo
tubrico.e) Teora de la Menstruacin retrograda: Una fecundacin
retrasada, o tras una ovulacin y concepcin en Fase Ltea hacen que
el huevo no pueda mantener el Cuerpo Amarillo y no se inhibe la
menstruacin, producindose un reflujo retrgrado de la misma que
dificulta el avance del huevo y su anidacin en la Trompa.5.5.
Factores de riesgoLas alteraciones patolgicas tubricas demostradas,
como el antecedente de ciruga, infeccin pelviana o la
endometriosis, constituyen los factores de riesgo ms slidos del
EE.FACTORES DE RIESGORIESGO RELATIVO
Ciruga Tubrica Previa 21,0
Esterilizacin Tubrica9,3
EE Previo8,3
Exposicin Intratero al Dietiletilbestrol5,6
Uso de Dispositivos Intrauterino4,2
Ciruga Pelviana Previa0.9 3,8
Infertilidad Previa2,5
Infeccin Pelviana Previa2,5 3,7
Promiscuidad Sexual2,1
Tabaquismo2,3 2,5
Duchas Vaginales1,1 - 3,1
Relaciones Sexuales Precoces1,6
ANTECEDENTES GINECOLGICOSNo.%
INTERRUPCIONES DE EMBARAZO Y/O LEGRADO TERAPUTICO3858.5
DIU 31 47,7
EPI 16 24,6
EMBARAZO ECTPICO PREVIO 9 13,8
ANTICONCEPTIVOS ORALES 3 4,6
ESTERILIZACIN QUIRRGICA 3 4,6
PLASTIA TUBARIA 1 1,5
Estudios prospectivos, realizados en pases europeos, plantean
que los factores de riesgo ms importantes son:1. Infecciones por
Chlamydia Trachomatis: Multiplica el riesgo por 6 despus de una
Salpingitis clnica. 1. Tabaquismo: Su confirmacin en el papel
etiolgico es bastante reciente. El modo de accin es la toxicidad
directa de la Nicotina sobre el medio tubario, es decir,
peristaltismo de la trompa y movimiento de los cilios vibrtiles,
tambin se menciona la accin antiestrognica de la Nicotina. 1.
Ciertas cirugas plvicas o abdominales: La Apendicectoma y la Ciruga
Tubaria, debido a las adherencias peritoneales que se observan
frecuentemente despus de esta ciruga. 1. Mtodos anticonceptivos: Su
papel ha sido muy estudiado y todava est sujeto a controversias.
Tanto el DIU (directamente) como las tabletas anticonceptivas no
parecen estar ligadas con la modificacin de riesgo de embarazo
ectpico. 1. Citrato de Clomifeno: En particular, aumenta de forma
importante el riesgo de embarazo ectpico, de 4 a 5 veces,
independientemente de los factores de infertilidad que posea la
paciente, como Infecciones de Transmisin Sexual y Enfermedad
Tubaria. 1. Edad materna: Este factor tambin est discutido y la
frecuencia de EE aumenta de forma bastante clara con la edad. Las
tasas son 5 veces mayores despus de los 35 aos que antes de los 30
aos. 1. Reproduccin asistida: La estimulacin ovrica y la fecundacin
in Vitro se han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de
las parejas estriles desde la dcada de los 80 y son directamente
responsables del aumento de la incidencia general del embarazo
ectpico. Otros trabajos hacen referencia a diferentes aspectos,
dentro de los que podemos sealar:Edad: En estos estudios se recalca
que la mayora de las pacientes estudiadas se encontraban entre los
20-29 aos, con predominio del grupo de 25-29. Solamente Balestena,
plantea la edad de 30 o ms aos. En sentido general se hace
referencia a que el promedio de edad fue de 28,1 aos.Antecedentes
Obsttricos: Se seala una mayor frecuencia en las Nulparas y / o
Primparas. En este aspecto hay que agregar el aumento del EE en las
pacientes con antecedentes de abortos provocados.Anticoncepcin: Se
comprueba en estos estudios el incremento del EE en las mujeres que
utilizan algn mtodo, destacndose dentro de ellos los DIU.EPI: En ms
de las partes de los casos se constata el antecedente de esta
enfermedad. En nmero similar encontramos la presencia de una
Infeccin de Transmisin Sexual (ITS).Estudios sealan como factor
predisponente de mayor valor, en la actualidad, la asociacin de DIU
con EPI o ITS. Los resultados alcanzados permitieron afirmar que un
factor aislado no posee un valor determinante en el origen del EE,
lo verdaderamente importante es la asociacin de varios de ellos. En
el hospital Gineco- Obsttrico Amrica Arias tuvieron especial
significacin los siguientes antecedentes: EPI, la esterilizacin, EE
anterior, la historia de infertilidad y el uso de DIU (Cuti,
2001)
5.6. EVOLUCINEl embarazo tubrico es el ms representativo de la
implantacin ectpica, dependiendo su curso clnico, en gran parte de
la localizacin topogrfica en la misma. Su evolucin puede ser de 2
formas: a) NO COMPLICADO: Cuando el diagnstico se realiza
precozmente antes de que ocurra alguna complicacin, evitando los
riesgos de ruptura. b) COMPLICADO: Hay que diferenciarlo en dos
grupos: i) Con estabilidad hemodinmica. ii) Cuando existen signos
de descompensacin hemodinmica. En algunas ocasiones, la interrupcin
del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorcin
espontnea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo
habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer
mes del embarazo.Una vez implantado el huevo en la trompa, las
vellosidades invaden rpidamente el endosalpinx, alcanzando la pared
tubrica y el peritoneo. Durante las primeras semanas, el embarazo
puede transcurrir sin alteraciones, pero muy pronto ante las
condiciones del terreno, ms la barrera decidual escasa y el poder
erosivo del trofoblasto, el huevo est condenado a perecer. Esta
penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y de un
hematoma peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa
contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la
trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aqu, el embarazo
tubario realiza generalmente la evolucin temprana, que se verifica
por 3 tipos de accidentes: la formacin de Hematosalpinx, el Aborto
Tubario y la Rotura Tubaria, y menos frecuentemente, evolucionar en
la trompa por ms tiempo o reimplantarse en la cavidad abdominal
despus del aborto tubario.A) En el HEMATOSALPINX se produce el
desprendimiento del huevo en la luz de la trompa y el cierre de los
extremos de sta. El huevo puede reabsorberse o llegar a supurar si
se produce la infeccin.B) ABORTO TUBRICO: el huevo carece de
vellosidades suficientes y est implantado en el segmento distal de
la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el
orificio peritoneal de la trompa. Tambin pudiera realizarse este
aborto por la cavidad uterina. Esta expulsin suele ir acompaada de
hemorragia moderada, que ocupa el fondo de Saco de Douglas formando
un hematocele. En raras ocasiones puede convertirse
secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubrico se da con
ms frecuencia en la implantacin Ampular y Fmbrica de la Trompa.C)
ROTURA TUBRICA: las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero
el aumento de la presin intratubrica llega a dificultar el riego
sanguneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular que conduce
a la ruptura por corrosin vascular (no por estallido). Esta rotura
suele acompaarse de hemorragia intensa, que da lugar al
hemoperitoneo y al Shock Hipovolmico, ya que suele afectar la
anastomosis de las arterias tubricas con la uterina ascendente. La
rotura tubrica se da con ms frecuencia en la implantacin stmica e
intersticial de la trompa.D) ECTPICO VIABLE: Lo habitual del EE es
que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se
interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el embarazo
abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de
morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.En las situaciones
descritas, el huevo puede realizar la nidacin en un pliegue de la
mucosa, lo que se denomina nidacin columnar o entre 2 pliegues, en
contacto directo con la pared tubaria, llamada nidacin
intercolumnar. En cualquiera de ellas puede ocupar la zona
Acrtropa, cerca del borde libre de la trompa, o Bastropa, en la
parte basal de la trompa, lo que tiene importancia en la evolucin
del embarazo Ectpico.Tratando de resumir este aspecto, tendremos
las siguientes evoluciones segn la localizacin del EE:TUBRICO: Es
posible la reabsorcin espontnea con escasa sintomatologa.A.
Ampular: al ser la zona ms distensible de la trompa evoluciona
durante ms tiempo. Generalmente el huevo es expulsado a cavidad
abdominal con discreta hemorragia en el Fondo de Saco de Douglas
conformando el Cuadro de Aborto Tubrico.B. Istmico: Rotura tubrica
precoz con cuadro de abdomen agudo y Shock.C. Fmbrico: El huevo
progresa hacia cavidad abdominal evolucionando hacia el E.E
Abdominal Secundario.D. Intersticial: La rotura uterina es la
norma, ocurriendo ms tardamente que el E.E stmico.El Embarazo
Intraligamentario, llamado tambin del ligamento ancho, se produce
cuando el cigoto se implanta hacia el Mesosalpinx y la rotura puede
ocurrir en la porcin de la trompa no cubierta inmediatamente por
peritoneo y el contenido del saco gestacional es eliminado en el
espacio formado entre las hojas del ligamento ancho OVRICO:
evoluciona hacia la rotura y hemorragia. ABDOMINAL: puede ser
abdominal primitivo (muy raro) con fecundacin e implantacin en
peritoneo y rganos plvico - abdominales, o abdominal secundario
como evolucin de un EE Fmbrico u Ovrico. Es la nica forma posible
de que un E.E llegue a trmino, siendo frecuentes las malformaciones
fetales. Es un cuadro grave, ya que la placenta, buscando nutricin,
se inserta en epipln, intestino e hgado. En muchas ocasiones la
gestacin se interrumpe y calcifica. (Martnez, 2012)5.7. ClnicaEl
embarazo ectpico accidentado no precisa mucha pericia diagnstica.
La paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor
abdominal agudo, confirmndose el diagnstico en quirfano, previa
puncin fondo de saco de Douglas. Sin embargo, es ms complejo
confirmar el diagnstico de sospecha en un ectpico en evolucin.Las
manifestaciones clnicas del embarazo ectpico no accidentado en
evolucin, se caracterizan en el 90% de los casos por prdidas
hemticas irregulares y dolor abdominal. Estos sntomas inespecficos,
que tambin pueden observarse en otros procesos ginecolgicos, tienen
la particularidad:A / METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de
carcter escaso y continuo, otras veces intermitente, y suelen ir
precedidas de un retaso menstrual no superior a 2-3 semanas en el
75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde
con la menstruacin. Puede o no ser acompaado de dolor vago en
hipogastrio.B / DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y
con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, segn la fase
evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del
abdomen con predominio en una de las fosas ilacas. El dolor grave
en pualada que se irradia a la regin sacra y en ocasiones al
hombro, puede ser indicativo de rotura del ectpico, especialmente
si se acompaa de sntomas y signos de schock hipovolmico, que no
guarda relacin con la metrorragia habida.La implantacin ectpica
extratubrica, aunque rara, obstaculiza el proceso diagnstico. Un
embarazo ovrico es difcil de distinguir de un quiste hemorrgico de
cuerpo lteo, incluso durante el acto quirrgico.SntomaPorcentaje de
E.E.con sntomasSignoPorcentaje de E.E.con signos
Dolor abdominal90-100Hipersensibilidad 75-90
Amenorrea75-95anexial
Hemorragia vaginal50-80Hipersensibilidad abdominal80-95
Mareo, sncope20-35
Urgencia para defecar5-15
Tumor anexial (20% en el lado contralateral al E.E.)50
Sntomas gestacionales10-25
Expulsin de tejido5-10Crecimento uterino20-30
Cambios ortostticos10-15
Fiebre5-10
5.8. DiagnsticoExploracin general y ginecolgicaLa exploracin
general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia
de signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad
hemodinmica de la paciente. La exploracin ginecolgica revela la
existencia de: a. Hipersensibilidad abdominal, que se da en el
80-95 % de las pacientes. El abdomen est blando, sensible, pero sin
defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay signos de matidez,
sin signo de oleada.b. Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de
los casos, y la movilizacin del cuello uterino suele ser dolorosa.
Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando hay
hematocele.c. Tumoracin anexial palpable, en el 50% de las
pacientes, pudiendo haber en el 20% de los casos, masa anexial en
el lado contralateral al del ectpico, que suele corresponder a un
quiste de cuerpo lteo.d. tero ligeramente aumentado, en el 20-30%
de casos.Exploraciones complementariasEstablecido el diagnstico
clnico de sospecha, se debe realizar un test de embarazo, junto a
la analtica general y la determinacin del grupo sanguneo, que nos
puede mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo
resulta positiva, se practica una ecografa para descartar una
gestacin intrauterina. Otras exploraciones importantes, que se
pueden considerar labor del gineclogo, se detallan a continuacin:1.
DETERMINACIN SERIADA DE -HCG: Los tests actuales, con anticuerpos
monoclonales para la deteccin de HCG en orina, son bastante
sensibles y detectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad 90%.
Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado
es la determinacin seriada de -HCG en plasma.Conviene recordar que
la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su
presencia en suero a los 10 das de fecundacin. Consta de dos
subunidades y . La subunidad- es especifica de la HCG y su
sensibilidad, con de las tcnicas actuales de radioinmunoanlisis, es
5 mU. En un embarazo intauterino de evolucin normal, los niveles de
-HCG se duplican cada 2-3 das. Si eso no sucede as, en el 95% de
los casos, es seal de que existe alguna involucin del embarazo.En
la mayora de los casos de embarazo ectpico, las cifras de -HCG se
muestran menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo
que se explica por el pequeo volumen que ocupa el trofoblasto y su
degeneracin progresiva. Se puede afirmar, que existe una alta
probabilidad de embarazo ectpico, si los niveles de -HCG aumentan
por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.2. ECOGRAFA: si el
test de embarazo o la determinacin de -HCG resultan positivas, se
practica una ecografa, para descartar la existencia de gestacin
intrauterina. Con la ecografa abdominal suele observarse el saco
gestacional intratero, a partir de la 5 semana de la ltima regla
normal, y a partir de la 6 semana es posible observar el polo
embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de -HCG son
> 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional intratero, el
diagnstico del ectpico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de
ectpicos, se observan imgenes falsas positivas, dentro del tero.
Tambin se puede observar, la existencia de lquido en el fondo de
saco de Douglas, cuya presencia puede ser secundaria, entre otros,
al ectpico accidentado.En este sentido, la ecografa transvaginal de
alta resolucin ha supuesto un gran avance en el diagnstico del
ectpico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo
detectar tumores anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es
posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrin
con latido cardiaco. Se puede afirmar, que existe sospecha de
Ectpico, si en una mujer que tiene niveles de -HCG > 3000 mU/ml,
la ultrasonografa transvaginal no detecta un saco gestacional
intratero.3. CULDOCENTESIS: La puncin y aspiracin del fondo de saco
de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre
en la cavidad intraperitoneal. Si en el aspirado se obtiene sangre
que no coagula, indica la existencia de hemorragia intaperitoneal,
con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la causa ms
frecuente es el embarazo ectpico accidentado, no se excluye la
posibilidad de un quiste ovrico roto, un quiste hemorrgico del
cuerpo lteo, un aborto incompleto o de una menstruacin retrgrada.
El ndice de falsos positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis
positiva se puede proceder directamente a una laparotoma.Si en la
culdocentesis se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es
negativa pero no descarta la posibilidad un ectpico intacto. El
ndice de falsos positivos es del 10-15%. Por todo ello, actualmente
la culdocentesis se reserva para circunstancias de urgencia, cuando
no se puede realizar una ultrasonografa.4. LEGRADO UTERINO: Se
procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no
son concluyentes. Permite el estudio histolgico intraoperatorio del
material extrado, y diferenciar entre restos abortivos y endometrio
atpico con signos de Arias Stella. Si se confirma la atipia, se
puede proceder a realizar la Laparoscopia.5. LAPAROSCOPIA: Si la
puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente, la
laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnstico
definitivo del ectpico, y en ocasiones permite tambin su
tratamiento quirrgico.6. OTRAS PRUEBAS: En pacientes sometidas a
TRA, se estn ensayando otros marcadores hormonales, como la
Progesterona y la Inhibina, para la vigilancia de un embarazo
intrauterino de desarrollo normal, y por tanto tambin para la
deteccin precoz del EE, en caso en los que las cifras de -HCG no
sean concluyentes. Niveles de Progesterona >25 ng/ml coexisten
con un embarazo intrauterino viable, en tanto que los niveles <
5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las cifras
comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que reduce
la utilidad del marcador. No obstante su concentracin es mucho ms
baja en los EE cuando se comparan con los embarazos viables.
Concentracin srica materna de la Creatin-Cinasa: Son ms elevadas en
mujeres con embarazo tubario que en embarazos normales. Protena 1
de Schwangerschafts (SP1) conocida como protena C relacionada con
el embarazo (PCPRE) o Glucoproteina B especfica del embarazo, se
produce en el sincitiotrofoblasto, se incrementa tardamente en
pacientes con embarazo no viable. La protena C reactiva es una
sustancia reactiva de fase aguda que se incrementa en caso de
traumatismo e infeccin. Es ms baja en pacientes con EE que en las
que experimentan un proceso infeccioso ectpico.Relaxina: es una
hormona proteica producida slo por el cuerpo lteo del embarazo,
aparece en el suero materno entre la 4ta. y la 5ta. semana de
gestacin, llegando a su mximo alrededor de la 10ma. Las
concentraciones de Relaxina son significativamente ms bajas en los
EE, una sola concentracin > 33 pg /ml excluye el diagnostico. La
CA 125, es una Glucoproteina que aparece durante el embarazo cuyo
origen no ha podido dilucidarse, aumenta solo en el 1er. Trimestre
y sus resultados en investigaciones han sido
contradictorios.Determinacin de Alfa-Feto Protena (AFP): En el EE
estn elevadas las mediciones. La combinacin de AFP con otros
marcadores -HCG, progesterona y estradiol tienen una especificidad
de 98,5 % y una precisin de 94,5 % para la prediccin del
EE.FLUJOGRAMA DIAGNSTICO DE EMBARAZO ECTPICO
5.9. Diagnstico diferencialLa secuencia diagnstica descrita del
embarazo ectpico, permite establecer el diagnstico diferencial con
otros procesos ginecolgicos como el aborto, la enfermedad
inflamatoria plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de
ovario accidentado (por torsin o rotura), adems de otros procesos
plvicos como la apendicitis.1. El aborto incompleto, suele
presentar un dolor abdominal de tipo clico central, la metrorragia
es igual o superior a la regla y est precedida siempre de
amenorrea. La exploracin general no muestra signos de anemia, y si
la hay, est en relacin con la metrorragia habida. Sin embargo, no
es raro que un embarazo ectpico sea diagnosticado de aborto
incompleto, y la paciente sometida a legrado uterino, siendo el
examen histopatolgico el que revela el error diagnstico.2. La
enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un proceso a menudo
bilateral susceptible de tratamiento mdico. Se puede diferenciar
del ectpico por la clnica, la analtica y en ltima instancia por la
laparoscopia. La clnica revela fiebre y leucorrea y la analtica
revela leucocitosis con desviacin a la izquierda y ausencia de
signos de anemia. Adems, la determinacin de -HCG es negativa y en
la culdocentesis se obtiene lquido purulento.3. El quiste de ovario
accidentado al igual que el cuerpo lteo hemorrgico, suelen
presentar el mismo cuadro del ectpico accidentado, con la paciente
hemodinmicamente inestable, por lo que es difcil diferenciarlos del
mismo. La confirmacin del diagnstico suele realizarse durante el
acto quirrgico. En este caso el error diagnstico, no tiene
trascendencia, dado que el tratamiento de ambos procesos es
quirrgico.4. Otros procesos plvicos como la apendicitis puede
confundirse con el ectpico. En este caso el tipo de dolor
localizado en fosa ilaca derecha con defensa abdominal, la
participacin de sintomatologa gastrointestinal y los signos de un
proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnstico.5.10.
Tratamiento Hace algn tiempo todo embarazo Ectpico era tributario
de tratamiento quirrgico, es ms estudios plantea enfticamente que
todo EE tubario, complicado o no, debe ser operado inmediatamente.
Con el advenimiento de nuevas tcnicas diagnsticas y de procederes
teraputicos, su conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido la
conservacin de las trompas. As podemos hablar de tratamiento:1.-
Expectante: Se plantea la posibilidad del mismo al haberse
observado la regresin espontnea del EE, pero slo es aplicable en
pacientes asintomticas, hemodinmicamente estables, con integridad
del huevo y con niveles decrecientes de B-HCG. Requiere un control
muy estricto de la paciente apoyndonos en determinaciones seriadas
de B-HCG y ecografas. Se reporta un 57 al 100 % de xito, aunque la
mayora de los estudios lo sitan en el 70 %.Dificultad para su
utilizacin: Seleccin de las pacientes. - Asintomticas y clnicamente
estables.- Dimetro del EE entre 2 4 cm.- Ausencia de latido
cardiaco embrionario.- Valores iniciales de - HCG inferiores a las
2000 UI/L y con tendencia decreciente de un 20 % entre dos
determinaciones.- Escasa cantidad de lquido en el Douglas.Cambios
en estas variables obligan a otro tipo de tratamiento, casi siempre
el quirrgico.2.- Mdico: Se basa en la administracin de Metrotexate
(MTX), por su accin inhibidora sobre la Dihidro-Folato-Reductasa a
nivel del Trofoblasto, alterando la sntesis del DNA y la
multiplicacin celular. Requiere tambin de una paciente con situacin
estable y con caractersticas similares a las expresadas en el
tratamiento expectante. Existen dos tendencias para la
administracin del MTX:Sistmica: Se utilizan diferentes
dosificaciones, de la siguiente forma:1.- MTX 1mg/KG cada 48 horas,
hasta un total de 4 dosis. Se alterna con cido ctpico 0,1mg/KG. Es
la forma ms utilizada.2.- MTX 50 MG IM en una sola dosis, ms cido
ctpico 0,1mg/KG.3.- MTX 50 mg / m2 superficie corporal.4.- MTX 5
mg/Oral cada 8 horas por 5 das, ms cido ctpico 0,1mg/KG.Local:
Guiados por Laparoscopia o Ultrasonido Transvaginal, se realiza
puncin de la trompa y se aspira su contenido y se inyectan entre
10-50 MG de MTX o 1MG/KG de peso. Es ms usada en presencia de
latido cardiaco, embarazo cervical o del cuerno, en los ltimos dos
casos para conservar el tero.Otros frmacos han sido usados en el
tratamiento medicamentoso: Prostaglandinas, Glucosa Hiperosmolar;
Cloruro de Potasio, Cloruro de Sodio; Actinomicin-D; Ectoposido;
Mifepristona; Trichosantin; Danazol y Anticuerpos Anti-HCG. 3.-
Quirrgico: Es la primera opcin en pacientes hemodinmicamente
inestables o que se visualice, mediante ecografa un EE accidentado.
El tratamiento del EE ha sido siempre quirrgico y durante mucho
tiempo la salpinguectomia fue la tcnica de eleccin. La introduccin
de la laparoscopia ha sustituido la laparotoma, en un esfuerzo por
conservar la fertilidad futura de la mujer. As la Salpingostoma
lineal ha sustituido la salpinguectoma, en los casos en que no haya
dao tubrico extenso.El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es
competencia del gineclogo, conviene sealar los criterios en que se
fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos de la mujer,
de la forma de presentacin del EE, accidentado o no, y del estado
hemodinmico de la paciente:A) Paciente inestable: el tratamiento es
siempre quirrgico. Se procede a la laparotomaLa ciruga suele ser de
tipo radical: salpinguectoma, que adems sigue siendo la ms
indicada, en el EE recurrente y en la paciente con deseos de
procreacin satisfechos.La ciruga tubrica conservadora, se puede
intentar, en los casos que fuera posible (dao tubrico no extenso,
aborto tubrico), en mujeres con deseos de procreacin no
satisfechos.B) Paciente estable: el tratamiento suele ser de tipo
quirrgico conservador y en los ltimos aos se ha introducido el
tratamiento mdico con metotrexate.Ciruga conservadora:
Salpingostoma lineal o expresin de la fimbria que se puede realizar
por laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal,
en mujeres que desean conservar su fecundidad.C) Tratamiento mdico
como se explic anteriormente y en pacientes con las condiciones
adecuadas.
VII. MATERIALES Y METODO.6.1. Tipo de investigacin El diseo de
investigacin fue un estudio descriptivo, analtico y explicativo que
por medio de revisin bibliogrfica busca demonstrar y explicar todo
el contexto fisiolgico de las necesidades nutricionales de una
embarazada, la distribucin de su gao de peso y las posibles
complicaciones para una mujer embarazada desnutrida.Se consider
como objeto de estudio los artculos relacionados con desnutricin en
el embarazo, Nutricin materna, Ganancia de peso en el embarazo,
Riesgo de bajo peso al nacer, antropometra materna.Criterios de
inclusin:Se consider los artculos manuales, guas clnicas y artculos
de revisin que enfocaba embarazos simples, sin ninguna patologa de
base, nutricin de la embarazada, complicaciones en el producto del
embarazo a causa de la desnutricin materna.Criterios de exclusin:Se
desconsidero los artculos que constaba aspectos patolgicos de base
que pueda interferir en el anlisis del estudio.6.2. Mtodos, tcnicas
e instrumentos de recoleccin de datos. Por medio de recursos
informatizados se realiz revisin bibliografa de artculos
cientficos, manuales de conducta y tratamiento, se realiz una
bsqueda sistemtica en la base de datos de la biblioteca americana
de medicina (Pubmed), Por otra parte, se utiliz el buscador Google
acadmico para la bsqueda de otros trabajos no indexados en Pubmed.
En esto estudio el grupo se detuvo en revisar bibliografas
realizando la descripcin de todo el aspecto clnico del de las
necesidades nutricionales de la embarazada, evaluacin y diagnstico
del estado nutricional por el indicador (IMC) ndice de Masa
Corporal en relacin a la edad gestacional y la Curva patrn
incremento de peso embarazadas en los que clasifica la ganancia de
peso durante el embarazo el estado nutricional como, normal,
enflaquecida, sobrepeso y obesidad, teniendo en cuenta la norma con
el grafico de referencia de Athalan Adaptado MSD, 2006
VIII. CONCLUSIONES Con la revisin de distintos artculos podemos
mencionar que el Embarazo Ectpico (E.E.) se define como, la
implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina.Estudios
indican que la incidencia se ha duplicado o triplicado en la mayor
parte de los pases industrializados durante los ltimos 20 aos, y ha
llegado a representar 2,2 % de los nacimientos y 1,7 % de las
gestaciones conocidas. Seala adems que existe aproximadamente un EE
cada 100 a 150 partos, lo que representa 3 % de todas las
ginecopatas. Cuanto la localizacin la incidencia del embarazo
tubrico es de 98,3 % y en los embarazo extratubrico representa
apenas 1,7 %. La etiologa se observ que las causas que puedan
retrasar, desviar o imposibilitar la migracin del huevo, podemos
dividirlas de la siguiente forma: factor tubular, factor ovular y
otras causas. Los factores de Riesgo incluye ciruga tubrica previa,
esterilizacin tubrica, embarazo ectpico previo, exposicin
intrauterina a dietilestilbestrol (DES), uso de dispositivos
intrauterinos (DIUs), ciruga pelvina previa, infertiliad previa,
infeccin pelviana previa, promiscuidad sexual, tabaquismo, duchas
vaginales, edad del primer coito < de 18 aos.En la evolucin y
clnica podemos mencionar que una vez implantado el huevo en la
trompa, las vellosidades invaden rpidamente el endosalpinx,
alcanzando la pared tubrica y el peritoneo. Esta penetracin va
acompaada de una proliferacin vascular y de un hematoma peritubrico
o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que
se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y
la serosa. A partir de aqu, puede evolucionar hacia l aborto
tubrico, rotura tubrica.El diagnstico de sospecha de E.E. se
establece, hasta demostrar lo contrario, en toda mujer sexualmente
activa, en edad frtil, que consulta por metrorragia irregular y
dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene
antecedentes de riesgo. Sin embargo, el desarrollo de nuevas
tcnicas sensibles de determinacin de -HCG y la ecografa
transvaginal de alta resolucin, han revolucionado el proceso
diagnstico y han permitido el diagnstico temprano y preciso del
embarazo ectpico, antes de dar sintomatologa. La paciente suele
presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal
agudo.La secuencia diagnstica descrita del embarazo ectpico,
permite establecer el diagnstico diferencial con otros procesos
ginecolgicos como el aborto, la enfermedad inflamatoria plvica, el
cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de ovario accidentado (por
torsin o rotura), adems de otros procesos plvicos como la
apendicitis.
IX. BIBLIOGRAFA
Mignini L. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico;
Comentario de la BSR (ltima revisin: 26 de septiembre de 2007).La
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin
Mundial de la Salud. Disponible en:
http://apps.who.int/rhl/gynaecology/lmcom2/es/Hctor A R-M. Lpez V
D. POO. Rodrguez RAA. Aguirre GJ. Embarazo ectpico ovrico. Caso
clnico y revisin del tema. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50
(2): 193-196. Disponible en:
file:///C:/Documents%20and%20Settings/leo%20sandro/Meus%20documentos/Downloads/RM2012-2-14.pdfHajenius
PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, Veen F. Intervenciones
para el embarazo ectpico tubrico. Base de Datos Cochrane de
Revisiones Sistemticas2007, Nmero 4, artculo n.: CD000324. DOI:
10.1002/14651858.CD000324.pub2. disponible en:
http://apps.who.int/rhl/gynaecology/gynaecology_infertility/cd000324/es/index.htmlHajenius
PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F.
Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico (Revisin Cochrane
traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida deThe Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley & Sons. Disponible en:
http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD000324Martnez
J.C. embarazo ectpico: revisin bibliogrfica. [internet]. Trabajo
publicado en www.ilustrados.comRigol Ricardo R.: Sangramiento en
Obstetricia: Embarazo Ectpico. Texto de Ginecologa y Obstetricia,
Cap. 14. ED. Ciencias Mdicas, Cuba, 2004. Disponible
en:http://www.bvs.sld.cu/libros_texto/libro_de_Ginecologa_y_Obstetricia/indice_h.htmlEnrquez
Domnguez B, Fuentes Gonzlez L, Gutirrez Gonzlez N y Len Barzaga M.:
Clnica y nuevas tecnologas diagnsticas en el Embarazo Ectpico. Rev.
Cubana Obstet Ginecol. Sep.-dic.2003;29(3)Rodrguez Hidalgo N.:
Embarazo Ectpico. Rev. Cubana de Obstet y Ginecol 1995; 21(1-2);
3-7. Magman R, Shulman A, Magman BB, Barle UGF.: Ectopic pregnancy.
The new ctpicogical epidemic disease. Int J perfil 1992;
37:146-64.Martnez Cuevas M, Martnez Nuzarello, Ral Wattiez C y Lpez
Fernndez R.: Embarazo Ectpico. Primera Ctedra de Clnica Quirrgica y
Ctedra de Clnica Obsttrica-Hospital de Clnicas. Facultad de
Ciencias Mdicas, UNA, Asuncin, Paraguay. Rev. Cubana Obstet Ginecol
1998; 24(1):13-7.Balestena Snchez JM, Rodrguez A, Reguera Cabrera
O.: Factores epidemiolgicos del embarazo ctpico. Rev. Cubana Obstet
Ginecol 2002 Sep.-dic. 28(3)Cuti Bressler ML, Figueroa Mendoza M,
Lestayo Dorta y Cubero Menndez O.: Embarazo Ectpico. Su
comportamiento en los aos 1989-1999. Rev. Cubana Obstet
Ginecol2001, Ene.-abr.; 27(1)