Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21 siècle : mythes ou réalités Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA et la 7 ème promotion de l’ « Atelier Paludisme » 7 ème édition du cours international “Atelier Paludisme” 11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar
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Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21è siècle: mythes ou réalités?
Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21è siècle: mythes ou réalités? - Conférence du 7e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - ELISSA Nohal - Mayotte - [email protected]
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Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle :
mythes ou réalités
Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSAet la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme »
7ème édition du cours international “Atelier Paludisme”11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar
Maladie parasitaire, curable mais mortelle, due à Plasmodium sp
Groupes vulnérables au paludisme : femmes enceintes etenfants de moins de 5 ans
(~35% des cas de paludisme présumé à Madagascar selon lerapport officiel du MSPF)
Paludisme (malaria)
Murphy SC & Breman JG: Gaps in the childhood malaria burden in Africa: cerebral malaria, neurologicalsequelae, anemia, respiratory distress, hypoglycemia, and complications of pregnancy. Am J Trop Med Hyg2001, 64(1-2 Suppl):57-67.
Paludisme : problème de santé dans le monde
World Malaria Report 2008, WHO/HTM/GMP/2008.1
Ronald ROSSBritannique, Prix Nobel de Médecine 1902Research on malariaTransmission des plasmodies parAnopheles spSite d’étude : Inde (1897)
Alphonse LAVERANFrançais, Prix Nobel de Médecine 1907Importance of the protozoa as pathogensMise en évidence d’hématozoaires chezles malades impaludésSite d’étude : Algérie (1880)
Génies et pionniers en paludologie
Intensification de la lutte pour l’élimination du paludisme
Contrôle des populations vectorielles Tuer les adultes
Tuer les larves et les nymphes
Elimination des lieux de reproductionSupprimer les sources d’eau
Education à la santéLa COMM
SanitaireAssainissementAdduction d’eauConditions de vie
Prévenir l’entrée
Prévenir les piqûres
Réduction des contacts et de la contamination
Lutte antivectorielle : utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides
Muriel Nirina MAEDER (Suisse)
avec le concours de
Radonirina ANDRIANASOLO (Madagascar)
Objectif
Eviter la transmission des parasites responsables du
paludisme en empêchant la piqûre par le vecteur
Utilisation des moustiquaires
Différents programmes
Noor AM et al., 2009
Nombre de foyers possédant une moustiquaire (en pourcentage %)
Rapport de l’OMS (2008)
Ethiopie 2000-07Zambie 2001-06Malawi 2004-06
Sénégal 2005-06Burkina Faso 2003-06
Tanzanie 1999-04Cameroun 2004-06
Ghana 2003-06Côte d’Ivoire 2005-06
Pays sans base de données ou exempts de malaria à P. falciparum
Pays concernés par la malaria à P. falciparum
Pays à distribution fortement subventionnée par le secteur public
Pays à distribution subventionnée par le secteur public/privé
Pays à distribution gratuite
Politique de distribution
Destinataires principaux
→ Distribution de moustiquaires dans le
cadre des programmes de lutte contre le paludisme
(OMS, 2008)
AFR: AfriqueSEAR: Asie du Sud-Est
WPR: Pacifique de l’Ouest
Nom
bre
de m
oust
iqua
ires
(mill
ions
)
Distribution
Objectifs du Millénaire pour le Développement (2000)Déclaration d’Abuja (2000)
Bilan actuel:34% des ménages possèdent une moustiquaire23% des enfants < 5 ans dorment sous une moustiquaire27% des femmes enceintes dorment sous une moustiquaire
60% des personnes à risque doivent bénéficier d’une protection individuelle (moustiquaire)
Situation actuelle
Utilisations
Van Bortel W et al., 1996
30% des moustiquaires (prix promotionnel) ne sont pas retrouvées
selon les régions, entre 7% et 47% des moustiquaires ne sont pas
installées
Femme et enfant, Cambodge
L’achat d’une moustiquaire n’entraîne pas nécessairement son utilisation!
Cerveau de couleur ardoise d'un enfant mort de neuropaludisme
Source: Liverpool School of Tropical Medicine Iage Collection
Coupe de cerveau montrant des capillaires chargés d'érythrocytes
infectés
Que se passe-t-il au niveau du cerveau?
Miller et al. 2002
Facteurs impliqués dans la physiopathologie du paludisme
• La politique d’élimination doit prendre en compte l’émergence de nouveaux groupes à risque d’immunité palustre absente ou faible et donc, plus susceptibles de développer un paludisme grave
• Nécessité de prendre en compte ce paramètre dans la lutte contre le paludisme
En somme …
Lutte antiparasitaire : traitements des accès palustres
Youssouf KABORE (Burkina Faso)
avec le concours de
Jaqueline Jérôme TOTO (Madagascar)Aoufi KAMAL (Union des Comores)
Cheikh SANGARE (Mali)
Traitement
Curatif
Préventif
Formations sanitaires
Communautés
Traitement du paludisme
Recommandations OMS:Combinaison thérapeutique à base de dérivés d’artémisinine (ACT)
Efficacité des ACT prouvée Exemple de Madagascar: Artésunate + Amodiaquine, chez les enfants 6 mois à 15 ans Efficacité thérapeutique de 97% à J14Efficacité de 92% à J28
(Ménard et al., 2008)
Traitement des accès palustres simples
Artémisinine
réduction
dihydroartemisinine
éthyléther
Artéether ®
Hémisuccinate
Artésunate ®
méthyléther
Artéméther®
Structures chimiques des dérivés de l’artémisinine
Recommandation de l’OMS: • Quinine en intraveineuse• Dérivés d’artémisinine injectables en cas de résistance à la
quinine
Ces dérivés d’artémisinine ont montré leur efficacité
Exemple: Comparaison d’efficacité de la quinine vs artéether à Yaoundé (Cameroun)Guérison à 64,9% à J28 dans le bras artéetherGuérison à 73,2% à J28 dans le bras quinine
• Approvisionnement en médicaments (coût et voies d’accès)
• Présence et disponibilité de personnel médical
• …
Contraintes et difficultés pour la mise en œuvre de la politique de traitement
Etude Principaux résultatsBurkina-Faso (Pagnoni et al., 1997; Sirima et al., 2003)
↘ de la progression vers un paludisme gravede plus de 50%
Ethiopie (Kidane et al., 2000)
↘ de la mortalité globale chez les enfantsde 40%
Zaïre (RDC)(Delacollette et al., 1996)
↘ de la prévalence et de l’incidence du paludisme (2x)
Hopkins et al., 2007. Were, 2004
La faisabilité de tels programmes est possible mais il existe des limites :• Approvisionnement en médicaments dans les régions enclavées:• Possibilité d’erreur thérapeutique
Ces programmes seront-ils compatibles et efficaces avec l’utilisation des ACTs ou d’autres alternatives thérapeutiques?
Prise en charge à domicile: avantages et inconvénients?
• Doit-on traiter les infections palustres asymptomatiques?
• Pour quel mode de dépistage opter?– Dépistage systématique au centre de santé?– Dépistage actif sur terrain?
• Quel en est le coût?
Traitement des infections palustres asymptomatiques
• Qui doit bénéficier du TPI?
– Femmes enceintes– Voyageurs– Enfants?
Traitement préventif intermittent (TPI)
• Surveiller la résistance des parasites aux antipaludiques communément utilisés au cours des traitements (curatifs ou préventifs)
• Formation du personnel de santé• Sensibilisation au niveau communautaire• …
Mesures d’accompagnement et politique de traitement
Facteurs pouvant affecter la mise en œuvre des stratégies de lutte antipaludique
Dynamique du paludisme: distribution et intensité de transmission sont trèshétérogènes.
Large spectre de situations épidémiologiques allantdu paludisme instable épidémiqueau paludisme pérenne de haute intensité.
Notre compréhension de l’endémicité palustre reste imparfaite en termede:- distribution Où?- déterminants Pourquoi?- quantification Combien?- saisonnalité Quand?
Efforts conduits dans la cartographie de l’endémicité palustre etl’établissement des profils du risque du paludisme pour les populations
Introduction des Systèmes d’Information Géographique dans la lutte contre le paludisme
Cartographie du paludisme: quels outils?
Données paludométriquesprévalence des parasitestaux d’incidence et de mortalitétaux d’inoculation entomologique…GEOREFERENCEES(latitude, longitude)
Nouvelle vision à Madagascar : « Elimination du paludisme »
Plan stratégique de lutte antipaludique à Madagascar de 2008 – 2012
Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle :
mythes ou réalités
« … quand on rêve les yeux ouverts, en tenant compte descontraintes et difficultés à surmonter pour réussir la lutteantipaludique, l’élimination de cette maladie sous les tropiques nepeut pas se faire sans l’amélioration du niveau de vie de lapopulation. Il faut aussi une masse critique de professionnelsdans tous les domaines (sciences, médecine, anthropologie,économie …). Le tout doit œuvrer dans la paix. »
Remerciements aux partenaires de l’Atelier Paludisme 2009
Agence Universitaire de la Francophonie
Pour cette conférence
• SPMG (Société pour la promotion des médicaments génériques)• CHU Joseph Andrianavalona• Confrères de Mada• Technikon Madagascar
Merci
Bibliographie• Objectif du Millénaire pour le Développement, ONU, 2000
• Déclaration d’Abuja, Nigeria, 2001
• Rapport de l’OMS, 2008
• Carnevale P et al., Faciès épidémiologique des paludismes en Afrique subsaharienne. Études médicales, 1984, 3
• Hay SI et al., Annual Plasmodium falciparum entomological inoculation rates (EIR) across Africa : literature survey, Internet access and review. Trans Roy Soc Trop Med & Hyg , 2000, 94(2)
• Hay SI et al., A world malaria map: Plasmodium falciparum endemicity in 2007. PLoS Med. 2009 Mar 24;6(3)
• Hopkins H et al., Impact of home-based management of malaria on health outcomes in Africa: asystematic review of the evidence. Malar J, 2007, 8(6)
• Kelly Hope LA & McKenzie FE, The multiplicity of malaria transmission: a review of entomologicalinoculation rate measurements and methods across sub-Saharan Africa. Malaria J, 2009, 8
Bibliographie• Ménard D et al., Assessment of the efficacy of antimalarial drugs recommended bythe National Malaria
Control Programme in Madagascar: Up-dated baseline data from randomized and multi-site clinical trials.Malar J , 2007, 6
• Miller LH et al., The pathogenic basis of malaria. Nature, 2002, 415
• Minakawa N et al., Unforeseen misuses of bed nets in fishing villages along Lake Victoria. Malaria J,2008, 7
• Mouchet J et al., Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé, 1993, 3
• Moyou-Somo R et al., Clinical trial of beta-arteether versus quinine for the treatment of cerebral malariain children in Yaounde, Cameroon. Am J Trop Med Hyg, 2001, 64(5)
• Noor AM et al., Insecticide-treated net coverage in Africa: mapping progress in 2000–07. Lancet, 2009,373
• Randrianasolo L, Institut Pasteur de Madagascar (Communication personnelle)
Bibliographie• Trape JF et Rogier C, Combating malaria morbidity and mortality by reducing transmission.
Parasitology Today , 1996, 12
• Van Bortel W et al., Motivation à l’acquisition et à l’utilisation des moustiquaires imprégnées dans unezone à paludisme stable au Burundi. Trop Med Int Health, 1996, 1(1)
• Warrel et al., Severe falciparum malaria. World Health Organization, communicable diseases cluster. Trans R Soc Trop Med Hyg , 2000, 94 - suppl 1
• Wassmer et al., Inhibition of endothelial activation: A new way to treat cerebral malaria? PLoS Med, 2005, 2(9)
• Yukich JO et al., Costs and consequences of large-scale vector control for malaria. Malaria J, 2008, 7