-
Gracias por su interés en los programas preescolares del Condado
de Prince William. Favor de incluir lo siguiente con su aplicación
completada:
1. Verificación de ingresos – (requerido) • Información de pago
de TANF/SSI, o • Formularios W-2 o talones de pago que indican los
ingresos brutos del año hasta la
fecha, o • Declaración de impuestos del año pasado (1040), o •
Una carta oficial de su empleador indicando sus ganancias
mensuales. • También, documentación de manutención del niño/a apoyo
financiero del conyugue.
2. Prueba de residencia • Contrato de arrendamiento, alquiler,
escritura de la casa o recibo de pago de
la casa. • Dos pruebas de su domicilio (factura de agua, energía
etc., registro de autos,
estado de cuenta bancaria, etc.)
3. Acta/Partida de nacimiento
Si usted tiene alguna pregunta o no tienen todos los elementos
requeridos anteriormente, por favor póngase en contacto con la
Oficina Preescolar para asistencia al 703-791-8708 o
703-791-8957.
Cuando la aplicación ha sido completada y los documentos
requeridos han sido recibidos en la Oficina Preescolar, usted será
contactado para confirmar su aplicación. Una aplicación completada
NO le garantiza que su hijo/a ha sido aceptado/a en el Programa
Preescolar. La selección de niños para la matrícula es basada en
criterios establecidos.
Gracias,
Personal del Programa Preescolar
P.O. BOX 389, MANASSAS, VA 20108 • WWW.PWCS.EDU • 703-791-8708,
FAX 703-791-8913
http:WWW.PWCS.EDUhttp:WWW.PWCS.EDU
-
CONFIDENCIAL Aplicación del Programa Preescolar del Condado de
Prince William County **POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE**
Completar todos los espacios en blanco
Información del niño/a: Primer Nombre: Apellido:
Fecha de Naciemiento: Género:
Idioma Primario: Habla Inglés: Raza:
Padre/Madre/tutor (1) Información: Padre Guardián/Otro: Madre
Primer Nombre: Apellido:
Fecha de Naciemiento: Género: Raza:
Número de celular:
Compañía telefónica:
Teléforno del trabajo: Nombre del empleador:
Correo electrónico: Estado actual de Empleo:
Años de escuela completados: Actualmente matriculado en la
escuela: SI NO
Idioma primario: Habla Inglés:
Padre/Madre/tutor (2) Información: Guardián/Otro: Padre Madre
Primer Nombre: Apellido:
Fecha de nacimiento: Género: Raza:
Número de celular:
Compañía telefónica:
Teléfono del trabajo: Nombre del empleador:
Correo electrónico: Estado actual de empleo:
Años de escuela completados:
Actualmente matriculado en la escuela: SI NO
Idioma primario: Habla Inglés:
Dirección (si es diferente de la/el niño):
Dirección del niño: Dirección de calle: Apto#
Ciudad: Código Postal: Escuela Primaria:
Teléfono de casa: Vivienda actual:
Pago de la vivienda:
Diferente Dirección donde recibe su correo (si aplica):
-
Aplicación del Programa Preescolar del Condado de Prince William
County
Información Familiar: Por favor marque los tipos de servicios
que su familia recibe actualmente: Ninguno
Asistencia de cuidado infantil Vivienda Publica (Sección 8)
Medicaid y Medicare Asistencia Asistencia de pago de energía SSI
pública/TANF Subsidio para cuidado Temporal WIC Cupones/estampillas
de alimento Otro: __________________ Manutención de niño Seguro de
desempleo
Los siguientes son factores de riesgo que ayudan al programa a
determinar el nivel de apoyo que las familias necesitan. Lo
siguiente es confidencial y el responder con un SÍ no limitará el
acceso de su hijo a los servicios.
Por favor marque todo lo que aplica a su hijo/a: Ninguno El
niño/a NO ha estado en un programa preescolar o de cuidado de niños
anteriormente El niño/a tiene una condición de salud crónica (asma,
diabetes, problemas cardíacos, etc...) El niño/a no tiene seguro
médico El niño necesita tratamientos médicos pero los padres no
tienen para proveer sus cuidados Tiene alguna preocupación acerca
del habla del niño/a(marque todo lo que aplica a su niño/a):
el niño/a NO habla los demás NO pueden enterder al niño/a cuando
habla el niño/a aprendió a hablar tarde el niño no puede pronunciar
ciertas letras o sonidos no puedo entender lo que mi niño/a habla
otros:
NO las personas que viven fuera de mi casa no pueden entender lo
que el niño/a habla SI algún médico ha expresado una preocupación
acerca del desarrollo y el habla del niño/a SI NO
Tiene preocupación acerca del desarrollo del niño/a(marque todo
lo que aplica a su niño/a): el niño/a no camina o no se mueve
fácilmente el niño/a no entiende direcciones sencillas o simples el
niño/a no responde a su nombre el niño/a no puede identificar su
propio nombre otros:
Le preocupa el comportamiento del niño/a explique:
_________________________________________ Le preocupa el estado
emocional del niño/a
explique:_________________________________________ Recibe el niño/a
servicios de educación especial (del habla o desarrollo)
actualmente Recibió el niño/a servicios de educación especial en el
pasado (cuando era infante o bebé) El niño/a esta en cuidado
adoptivo temporal o cuidado temporal asignado a un familiar cercano
El niño fue matriculado en Early Head Start (0 – 3 años de edad) El
niño ha sido expuesto a violencia, pandillas o al uso/venta de
drogas en casa o en la comunidad Servicios en la familia o
intervención de parte de Servicios de Proteccion al Menor
Padre/madre adolecente (menor de 18 años cuando nació su primer
hijo)
El niño/a o la familia se han movido de vivienda una o más veces
en un año
¿Cómo se enteró acerca del programa preescolar?
Otro:
-
Aplicación del Programa Preescolar del Condado de Prince William
County
Información Familiar: _________# de adultos en la familia
(mayores de 18 años en el hogar y son apoyados por su ingreso)
Nombre: Fecha de Nac. : Género: Relación con usted:
_________# de niños en la familia (menores de 18 años,
relacionado por nacimiento/matrimonio/adopción/custodia) Nombre:
Fecha de Nac. : Género: Escuela/Grado (2020-21): Relación con
usted:
Información de Ingreso Familiar:
Por favor indique el ingreso mensual bruto actual para su
familia (cantidad recibida antes de impuestos).
Manutención Empleo
Pagos del Seguro Social Desempleo
Asistencia Pública/TANF Pago de cuidado temporal Jubilación
Otros ingreso
Al firmar abajo, yo certifico que la información proporcionada
es correcta según mi conocimiento y está sujeta a verificación. Soy
consciente de que el personal de PWCS verificará la documentación
para determinar mi elegibilidad para el programa preescolar.
También estoy consciente, que proveer información falsa puede
resultar en la terminación del programa.
Firma de los Padres Nombre (letra de molde) Fecha
Verificación de ingresos requerido para procesar la aplicación.
Formas de documentación aceptables son: o Información de pagos de
TANF/SSI; o Formularios W-2; o Recibos de sueldo actual que indican
los ingresos brutos de año; o Formularios de impuestos del año
pasado; o Documentación de pension alimenticia o manutención ; O o
Una carta oficial de su empleador indicando sus ganancias
mensuales
OFFICE USE ONLY
Application Received Date: ______________________ Staff
Initials: ________________
Verifications Received: Income Address Birth Certificate (or
proof of birth)
Type: ___________________ Type: ___________________ Verified
birthdate: _________________
-
Aplicación del Programa Preescolar del Condado de Prince William
County
Nombre del Niño: Fecha: Historial Médico
Salud física SI/NO Comments 1. ¿Tiene su niño seguro médico? Que
tipo:
2. ¿Tiene su niño un doctor primario? Nombre: Tel:
3. El niño ha tenido: Asma Diabetes Enfermedad del corazón
Epilepsia Otros:
Si la respuesta es "sí": ¿Cuándo tuvo su último episodio en el
cual necesitó medicamento o visitar a doctor?
4. Tiene el niño algún problema con alergias:Alimentos:
Abejas/Insectos: Otros:
Si la repuesta es "sí": ¿Ha visto su niño un alergista o ha
tenido una prueba?
SI No
5. ¿Le da usted a su niño vitaminas o suplementos? Si la
respuesta es “sí” escriba Cual:
Salud Dental SI/NO Comments 6. ¿Ha visitado su niño al
dentista?
Dentist Name:
7. ¿Su niño toma de un biberón/pacha?
8.¿Tiene su niño algún problema dental que no hasido tratado?
(caries, dolor de dientes o muelas) 9. ¿Vive en un área donde el
agua no contiene flúor(agua de pozo)?
Si la respuesta es “sí” ¿Está tomando su niño suplemento de
Flúor?
10. ¿Su niño come o mastica cosas que no son comida? Si la
respuesta es “sí” ¿como que?:
Nutrición Con qué frecuencia su niño come de los siguientes
grupos alimenticios (por día)?
Granos (cereal, pan, tortillas, arroz y/o pasta)?
Proteínas (carne, pollo, pescado, frijoles, huevos y/o
mantequilla de maní)?
Lácteos (leche y/o come yogurt y queso?
Vegetables (carrots, broccoli, green beans, squash, tomatoes
and/or potatoes)?
Frutas (naranjas, manzanas, bananas, kiwis y/o uvas)?
¿Agua?
¿Jugo de frutas, soda, o bebidas hidratantes?
¿Qué clase de leche toma su niño? Si es otra especifique:
Nutrición y Restricciones del Menú Marque lo que su niño no debe
comer:
¿Hay algún alimento que su niño no debe comer por motivos
médicos?
Si la respuesta es sí, especifique ¿Cuáles?
Crustáceos Pescado Cerdo Carne
Non-Halal Meats Other:
¿Hay algún alimento que su niño no debe comer por motivos,
religiosos o personales?
SI/NO
Household Information:Household Information:Family Income
Information:Family Income Information:By signing below, I certify
that the information provided is correct to the best of my
knowledge and is subject to verification. I am aware that PWCS
staff will verify documentation to determine my eligibility for the
preschool program.By signing below, I certify that the information
provided is correct to the best of my knowledge and is subject to
verification. I am aware that PWCS staff will verify documentation
to determine my eligibility for the preschool program.
Income verification required to process the application.Income
verification required to process the application.Child’s Name:
Date:Child’s Name: Date:
Parent Application Eng 2019 Word try one 2 after.pdfHousehold
Information:Household Information:Family Income Information:Family
Income Information:By signing below, I certify that the information
provided is correct to the best of my knowledge and is subject to
verification. I am aware that PWCS staff will verify documentation
to determine my eligibility for the preschool program.By signing
below, I certify that the information provided is correct to the
best of my knowledge and is subject to verification. I am aware
that PWCS staff will verify documentation to determine my
eligibility for the preschool program.
Income verification required to process the application.Income
verification required to process the application.Child’s Name:
Date:Child’s Name: Date:
Check Box63: OffCheck Box64: OffCheck Box65: OffCheck Box1:
OffCheck Box2: OffCheck Box3: OffGuardian/Other: Check Box4:
OffCheck Box5: OffCheck Box6: OffCheck Box7: OffCheck Box8:
OffGuardian/Other2: Check Box9: OffCheck Box10: OffCheck Box11:
OffCheck Box12: OffCheck Box13: OffCheck Box14: OffCheck Box15:
OffCheck Box16: OffCheck Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box20:
OffCheck Box21: OffCheck Box22: OffCheck Box23: OffCheck Box19:
OffCheck Box24: OffCheck Box25: OffCheck Box26: OffCheck Box27:
OffCheck Box28: OffCheck Box29: OffCheck Box30: OffCheck Box31:
OffCheck Box32: OffCheck Box33: OffCheck Box34: OffCheck Box35:
OffCheck Box36: OffCheck Box37: OffCheck Box38: OffCheck Box39:
OffCheck Box40: OffCheck Box41: OffCheck Box42: OffCheck Box43:
OffCheck Box44: OffCheck Box45: OffCheck Box46: OffCheck Box47:
OffCheck Box48: OffCheck Box52: OffCheck Box56: OffCheck Box49:
OffCheck Box50: OffCheck Box51: OffCheck Box54: OffCheck Box53:
OffHealth Insurance: [Seleccionar]Check Box57: OffCheck Box58:
OffCheck Box60: OffCheck Box59: OffCheck Box61: OffCheck Box62:
OffCheck Box66: OffCheck Box67: OffCheck Box55: OffOFFICE USE ONLY:
Check Box100: OffCheck Box102: OffCheck Box101: OffCheck Box68:
OffPrimer nombre del niño: Suplemento de Fluor: Apellido del niño:
Fecha de Nac del niño: Idioma Primario: Raza: [Seleccionar]Apellido
Padres 1: Nombre padres 1: Fecha de Nac de Padres 1: Género del
niño: [Seleccionar]Género de Padres 1: [Seleccionar]Género de
Padres 2: [Seleccionar]# de Celular 1: Compañia de celular:
[Seleccionar]# de Tel de trabajo 1: Nombre del empleador: Correo
electronico 1: Nivel de educación 1: [Seleccionar]Nivel de
educación 2: [Seleccionar]Habla Inglés1: [Seleccionar]Habla Inglés:
[Seleccionar]Habla Inglés2: [Seleccionar]Escriba Idioma Primario
Padres1: Nombre de Padres 2: Apellido de Padres 2: Fecha de Nac
Padres 2: Compañia de celular2: [Seleccionar]# de Celular 2: Correo
electrónico 2: Raza de padres 1: [Seleccionar]Raza de padres 2:
[Seleccionar]# de Tel: del trabajo 2:
Nombre del empleador 2: Estado actual 1: [Seleccionar]Estado
actual 2: [Seleccionar]Idioma Primario 2: Dirección si es diferente
de la del niño/a: Número de casa y nombre de la calle: Apartamento
#: Ciudad: Código Postal: Escuela Elementaria base: # Tel: de
casa:
Vivienda actual: [Seleccionar]Pago de vivienda:
[Seleccionar]Dirección de correo si es diferente: si es otro,
especifique: especifique que preocupación del habla: Especifique
que preocupación de desarrollo: especifique que preocupación de
conducta: especifique que preocupación de salud emocional: Como
escucho del Programa: [Seleccionar]Othe 3: # de Adultos: Nombre
completo de los padres: Nombre completo de los padres 2: Nombre
completo de los padres 3: Fecha de Nac de los padres: Fecha de Nac
de los padres 2: Fecha de Nac de los padres 3: Género de los padres
2: [Seleccionar]Género de los padres: [Seleccionar]Relación con los
Padres: Género de los padres 3: [Seleccionar]Relación con los
padres 2: Relación con los padres 3: # de niños: Fecha de Nac del
niño 3: Fecha de Nac del niño 4: Fecha de Nac del niño 5: Fecha de
Nac del niño 2: Fecha de Nac del niño 6: Nombre del niño2: Nombre
del niño 3: Nombre del niño 5: Nombre del niño 4: Nombre del niño
6: Género del niño 2: [Seleccionar]Género del niño 4:
[Seleccionar]Género del niño 5: [Seleccionar]Género del niño 3:
[Seleccionar]Género del niño 6: [Seleccionar]Escuela grado: Escuela
grado 2: Escuela grado 4: Escuela grado 3: Escuela grado 5:
Relación con los padres 4: Relación con los padres 6: Relación con
los padres 7: Relación con los padres 5: Relación con los padres 8:
Manutención: Pagos del Seguro Social: Asistencia Publica TANF:
Jubilación: Ingreso de empleo: Desempleo: Pago de cuidado temporal:
Otro ingreso: Escriba su firma: Escriba su nombre completo: Fecha:
Nombre del niño Historial Médico: Fecha Historial Médico: Problemas
de salud: [Seleccionar]Alergias: [Seleccionar]Vitaminas:
[Seleccionar]visita al dentista: [Seleccionar]Baby bottle: [Choose
]Dental problems: [Choose ]Biberón/pacha: [Seleccionar]Problema
dental: [Seleccionar]consumo de agua: [Seleccionar]Doctor Primario:
[Seleccionar]Que mastica: [Seleccionar]Que tipo de seguro médico:
Nombre del doctor Primario: tel del doctor: Cuando tuvo el último
episodio y visitó al doctor: Otros problemas de salud: alergia a
alimentos: alergia a insectos: Otras alergias: Especifique cual
vitamina: Escriba nombre y tel: del dentista:
Toma del Biberon: Ha habido algun problema dental pero no
tratado?: Que mastica su niño/a?: Proteína: [Seleccionar]Lácteos:
[Seleccionar]Vegetales: [Seleccionar]Frutas: [Seleccionar]Toma
Agua: [Seleccionar]Grano: [Seleccionar]Jugo o bebidas:
[Seleccionar]Que tipo de leche: [Seleccionar]Otra leche: Por
religión o personal: [Seleccionar ]Razón médica:
[Seleccionar]Alergias a comidas: Si es Sí, especifique: Someter en
Línea: