Elemente de Chirurgia Mainii (II) - Simplu - Note - Copie

ELEMENTE DE CHIRURGIA MAINII (II)

PATOLOGIE CRANIOFACIALA NOTE DE CURS

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA

SPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI

BOALA DUPUYUTREN

Este o afectiune cu etiologie incerta, care afecteaza tesutul conjunctiv al fetei palmare a miinii si degetelor si care determina retractia progresiva in flexie a degetelor.

Este afectiune fibroproliferativa a fasciei palmare.

Etiologia este necunoscuta, fiind considerata o boala multifactoriala.

Factorii legati de Boala Dupuytren sunt: ◦ Ereditatea: caucazieni, din nordul europei, cu

transmitee autosomal dominanta, purtatori ai antigenului HLA-DR; unele celule din fascie prezinta trisomie 8.

◦ Varsta cu maxima incidenta a bolii: 40-60 ani ◦ Sexul: M/F = 7-16/1 ◦ Asocierea cu alte boli: diabetul , alcoolismul,

epilepsia (de fapt consumul de fenobarbital), artrita reumatoida. ◦ Adocierea cu microtraumatismele din anumite

profesii, in special cele in care exista manipularea unor instrumente vibratoare (ciocane pneumatice, etc). ◦ Maladia Dupuytren se poate asocia cu acelasi

tip de manifestari plantare (Boala Lederhose), sau induratia corpilor cavernosi penieni (Boala Peyronnie ).

Anatomopatologie: Fascia normala la inceput nu prezinta

modificari. Stadiul Proliferativ: creste populatia

celulara fibroblastica (la nivelul nodulilor), fibroblasti care au aspect miofibroblastic, si care secreta colagen tip III.

Stadiul Involutional: creste cantitatea de fibre colagene, scade populatia celulara.

Stadiul Rezidual: sunt prezente numai fibrele colagene, celulele au disparut.

Clinica:

Leziunea tipica este unitatea nodul-coarda La inceput sunt prezenti nodulii, care

ulterior se prelungesc cu benzi fibroase care se numesc corzi.

De obicei acestea se intalnesc la nivelul degetelor si razelor digitale IV, V, III.

De asemenea se pot intalni la nivelul spatiilor comisurale, ducand in fiecare caz la ingustarea acestora.

Stadializarea bolii: Cel mai des utilizate este clasificarea Tubiana,

desi exista si alte clasificari: ◦ Stadiul 0: mana este normala ◦ Stadiul N: prezenta nodulilor, fara contractie ◦ Stadiul N/1: prezenta nodulilor, contractie de

maxim 5 grade intre axul FD si axul MC in extensie maxima ◦ Stadiul 1: contractie de pana la 45 de grade ◦ Stadiul II: contractie de 46-90 de grade ◦ Stadiul III: contractie de 91-135 de grade ◦ Stadiul IV: contractie de peste 136 de grade

Tratament: In stadiul N si in stadiul N/1 sunt descrise ca

fiind eficiente radioterapia si eventual infiltratia locala de corticosterozi. Tratamentul conservator este indicat exculsiv acestor stadii.

In stadiile urmatoare este eficient si deci indicat numai tratamentul chirurgical.

Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical sunt: contractia de orice grad al AIFP; contractia oricarui spatiu comisural; disfunctia pediculilor vasculonervosi; modificarile osteoarticulare.

Tratamentul chirurgical consta in: fasciotomie si aponevrectomie palmara, eventual palstii cu lambouri triunghiulare, eventual acoperirea defectelor tegumentare restante cu grefe de piele libera.

In cazurile mai severe poate fi necesara fixarea cu brose a AIFP, sau relaxarea si fixarea altor articulatii. In unele cazuri este necesara artrodeza si chiar amputatia de necesitate in cazul in care redresarea nu mai poate fi realizata.

Rata complicatiilor este de 20 %, iar cea a recurentei de aproximativ 50 %.

Sindromul de compartiment; Boala Volkmann

Definitie: Sindromul de compartiment defineste un

grup de semne si simptome care apar atunci cand presinea intestitiala tisulara dintr-un spatiu cu volum limitat (compartiment) creste pana la un nivel ce conduce la scaderea fluxului sangvin si implicit la hipo/anoxie tisulara, ceea ce duce in final la contractura musculara si la leziuni nervoase.

Sindromul de compartiment, Sindromul Volkmann si Sindromul de strivire sunt particularitati evolutive ale alceleiasi boli.

Fiziopatologie: La nivelul lojilor antebratului si gambei, in

principal, exista o masa msculara mare continuta intr-o fascie inextensibila.

La nivelul acestor compartimente presiunea este mai mica decat 30 mm Hg in mod normal, caz in care atat circulatia arteriala cat si cea venoasa se desfasoara fara probleme.

Daca din diverse motive presiunea creste peste 30 mm Hg, circulatia arteriala se mentine, insa circulatia venoasa devine insuficienta.

Daca presiunea creste in continuare circulatia venoasa este in cele din urma intrerupta, chiar daca nu si circulatia arteriala. Fluxul sangvin este intrerupt prin deficit de intoarcere. Cu toate acestea pulsul este PREZENT!!!

Daca presiunea creste in continuare la un moment dat va fi compromisa si circulatia arteriala, desi si in acest caz pulsul este prezent, neexistand solutii de continuitate la nivelul peretelui arterial.

Datorita in principal deficitului de intoarcere apare suferinta ischemica la nivelul lojei respective.

Etiologie:

scadera volumului compartimentului (sutura fasciei, aplicarea de tractiuni intempestive, etc.).

cresterea continutului compartimentului (singerari, traumatisme, arsuri, injectare, degeraturi, chirurgie ortopedica, muscatura de sarpe, infectii, tumori, etc.).

aplicarea de presiune externa (gips circular compresiv, bandaj compresiv)

Simptomatologie: Clasic sunt descrise cele 5 P : pain, pallor

pulselessness, parestehsia and paralysis. Cel mai important simptom este durerea,

accentuata de estensia pasiva, alaturi de tensiunea persistenta la nivelul lojei respective

Absenta pulsului si paralizia sunt semne tardive.

Durerea altaturi de tensiunea crescuta la nivelul unei loji pot sugera diagnosticul. Diagnosticul de certitudine este pus de masurarea presiunii de la nivelul lojii. O valoare de peste 40 mm Hg semneaza diagnosticul.

Evolutie:

Sindromul de compartiment poate evolua catre: ◦ Remisiune ◦ Agravare si constituirea unui sindrom

Volkmann (ischemie partiala a tesuturilor) ◦ Agravare si constituirea unui sindrom de

strivire Bywaters (necroza ischemica cvasitotala a tesuturilor) ◦ Recurenta (reaparitie la efort fizic sustiunut,

considerat fiind ca o boala a atletilor)

Tratamentul Sindromului de Compartiment: Indepartarea aparatelor ghipsate circulare, a

pansamentelor stranse Administrarea de AINS, imobilizarea pe atela,

pozitie procliva, aplicatii locale reci Daca simptomatologia nu se amelioreaza

rapid se trece la tratamentul chirurgical: ◦ Incize larga de degajare si decompresiune ◦ Fasciotomie si fasciectomie ◦ Decompresie nervoasa ◦ Inchidere secundara, dupa remiterea edemului si

fara inchiderea fasciei

Clasificarea Sindromului Volkmann:

Forma usoara: intereseaza doar flexorii pumnului

Forma moderata: intereseaza toti muschii flexori

Forma severa: intereseaza atat flexorii cat si extensorii

Pseudosindromul Volkmann: deficit de extensie datorat unor aderente ale tendoanelor flexoare profunde cu un calus hipertrofic sau vicios ale ulnei sau radiusului.

Tratamentul Sindromului Volkmann:

Forma usoara: terapie dinamica, imobilizare dinamica pe atela, alungire tendinoasa.

Forma moderata: neuroliza, alungire tendinoasa, trasfer tendinos.

Forma severa: trasferuri libere de musculatura inervata motor este singura optiune terapeutira

Sindrom pseudowolkmann: tenoliza

SFARSIT