ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ARTERELOR
ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ARTERELORn constituia
sistemului arterial intr mai multe tipuri de vase: artere de tip
elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole.
Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru
mare, sunt situate mai aproape de cord i se caracterizeaz prin
predominenia elementelor elastice n structura peretelui. Fibrele
elastice predomin la nivelul mediei i n stratul subendotelial, unde
formeaz limitanta elastic intern. La aceste artere mari limitanta
elastic intern nu poate fi net separat de tunica medie (cum este
cazul la arterele de tip muscular) datorit structurii apropiate a
acestora, ambele fiind alctuite din lame succesive de tesut
elastic.
esutul elastic are roluri multiple:
- permite deformarea arterelor n timpul sistolei ventriculare
pentru a "accepta" un volum mai mare de snge;
- nmagazineaz o parte din energia mecanic rezultat din
contractia ventricular sub form de tensiune pasiv, care prin
revenirea arterei la forma iniial constituie o for motrice a
curentului sangvin n timpul diastolei ventriculare, asigurnd
continuitatea deversrii sngelui arterial n teritoriul capilar.
Acest fenomen de economisire a energiei se mai numete i sistol
arterial.
Deformarea arterial transmis centrifug de-a lungul axului
vascular constituie unda pulsatil, element specific curgerii n
regim arterial.
Arterele de tip "muscular", numite i artere de distribuie, se
caracterizeaz prin predominana fibrelor musculare netede
longitudinale i circulare la nivelul mediei peretelui arterial. La
interiorul mediei se gsete limitanta elastic intern, iar la
exterior (ntre medie i adventice) limitanta elastic extern. Fibrele
musculare netede funcioneaz ca un sinciiu datorit numeroaselor
jonciuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciiu se
afl sub control nervos i neuroumoral, catecolaminele avnd un rol
central.
Rspunsul acestor vase la stimularea catecolaminic depinde de
teritoriul n care se gsesc. Aceste diferene au la baz distribuia
diferitelor tipuri de receptori adrenergici. Aa se explic
vasoconstricia aprut adaptativ la nivelul pielii, musculaturii
scheletice i viscerelor abdominale fr a interesa vasele cerebrale,
coronarele i vasele suprarenale n cazul unei hipotensiuni arteriale
amenintoare (spre exemplu n cazul unei hemoragii etc. ). Exemple de
artere de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare,
femurale etc.
Arterele mici au o structur asemntoare arterelor de tip
muscular. Ele sunt formaiuni de trecere ntre arterele de tip
muscular i arteriole. Numrul lor mare permite instalarea circulaiei
anastomotice colaterale, de supleere, n cazul unui obstacol pe axul
principal.
Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt
terminaiile sistemului arterial. Se caracterizeaz dimensional prin
raportul aproape de egalitate ntre lumenul i grosimea peretelui
arterial. Aceste vase au tunica medie slab reprezentat, dar ea
prezint o ngroare nainte de deschiderea n capilare, ngroare care
poart denumirea de sfincter precapilar. Tonusul acestui sfincter
regleaz cantitatea de snge care va ptrunde n patul capilar. Sngele
poate unta patul capilar prin numeroasele anastomoze
arteriolo-venulare sau arterio-venoase, al cror calibru se afl, de
asemenea, sub control neuro-umoral (anastomozele sunt deschise cnd
tonusul sfincterului precapilar este crescut i invers).
Peretele arterial este bogat n elemente nervoase. La nivelul
adventicei aceste elemente formeaz o reea ntins, de unde ramuri
nervoase pleac i ajung pn n vecintatea endoteliului. De aici rezult
posibilitatea rspunsului prompt al sistemului arterial i arteriolar
la comenzile nervoase i de ordin umoral.
Nutriia peretelui se face dinspre adventice prin vasa vasorum i
dinspre endoteliu prin permeaie. ntre cele dou curente se afl o zon
slab vascularizat, reprezentat de tunica medie pentru arterele
normale i straturile profunde ale endarterei n unele situaii
patologice.
Sistemul arterial este un sistem tubular nchis, impermeabil
pentru ap, gaze, electrolii, componentele organice i elementele
figurate ale sngelui. Principala sa funcie este de a asigura
curgerea sangvin permanent i ct mai omogen. De respectarea
parametrilor fiziologici ai circulaiei depinde perfuzia tisular
ideal.
Circulaia sngelui este caracterizat prin trei mrimi: debit,
presiune i rezisten. Debitul de snge la nivelul unui anumit esut
depinde n primul rnd de consumul de oxigen al esutului respectiv.
EI este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu
rezistena la curgere. Rezistena la curgere este influenat n mod
esenial de raza lumenului arterial, dar mai este influenat i de ali
factori precum caracteristicile fluidului (n spe ale sngelui).
NOTIUNI DE FIZIOPATOLOGIE
Circulaia arterial asigur aportul de materiale nutritive la
nivelul esuturilor i organelor. Cnd aportul scade, esuturile sufer,
iar cnd scderea este dramatic sau nceteaz complet, se produce
moartea lor. Exist mari variatii n amploarea suferinei esuturilor,
de la manifestri funcionale la leziuni organice grave ca necroza de
esut sau gangrena. Cauzele ischemiei pot fi funcionale
(vasodilatare sau vasoconstricie excesiv) sau organice, permanente
sau tranzitorii, constnd n leziuni care ntrerup circulaia in axul
vascular principal.
Gradul ischemiei determinat de obstacol este variabil, n funcie
de diveri factori:
- sediul obstacolului. Localizarea acestuia pe artera femural
comun, poplitee, axilar produce tulburri grave, mergnd pn la
instalarea rapid a gangrenei;
- ntinderea obstacolului. Cu ct este mai ntins, cu att blocheaz
mai multe vase colaterale. Aa se explic diferena intre ischemia
determinat de o ligatur simpl fa de cea prin obliterare trombotic
extins;
- viteza de constituire a obstacolului. Embolia arterial
instalat brusc, la care se adaug spasmul i tromboza extensiv,
determin ischemia acut cu consecine regionale i generale. n
arteriopatiile cronice instalarea treptat a obstacolului produce
ischemie cronic; n acest interval se pot dezvolta mecanisme
compensatorii care menin viabilitatea membrului;
- distrugerea colateralelor, aa cum se ntmpl n traumatismele cu
dilacerri musculare importante sau n hematoamele musculare
compresive, reduce posibilitile de compensare a ischemiei.
Gradul de umplere a sistemului circulator este important.
Restabilirea volemiei i a tensiunii arteriale n cazurile de
ischemie posttraumatic i oc este o component esenial a strategiei
terapeutice.
Starea pereilor arteriali are un rol deosebit. n cazul existenei
modificrilor vasculare ateromatoase obliterarea este mai frecvent i
cu grad mai mare.
Pentru msurarea non-invaziv a fluxului arterial se folosesc doi
parametri: modificrile segmentare de volum (pletismografia) i
velocitatea fluxului (metoda Doppler).
Velocimetria Doppler i examenul Duplex. Leziunile (stenozele)
arteriale semnificative hemodinamic determin modificri ale
velocitii fluxului sangvin (adic ale vitezei de curgere a sngelui),
ale conturului undei pulsatile i tulbur curgerea laminar a sngelui.
Fiecare din aceste modificri poate fi studiat i severitatea sa
apreciat cu ajutorul metodei Doppler. Spre deosebire de msurarea
presiunilor arteriale i de pletismografie care sunt metode
indirecte, examenul Doppler este o metod direct de evaluare a
leziunilor arteriale (fig.)Dopperul continuu este o metod simpl,
care folosete un transductor subire plasat direct deasupra vasului
care urmeaz a fi investigat cu o nclinaie de 45-60. Exist anumite
zone bine stabilite (standard) unde se efectueaz examenul
diferitelor artere ale membrului inferior: la nivelul ligamentului
inghinal sau deasupra acestuia pentru artera femural comun, ntre
cvadriceps i adductori pe faa medial a coapsei pentru femurala
superficial, n fosa poplitee pentru artera poplitee, napoia
maleolei tibiale pentru tibiala posterioar, lateral de tendonul
extensorului lung al halucelui pentru pedioas i anteromedial de
maleola fibular (lateral) pentru artera tarsian lateral (ramur
terminal a arterei fibulare). n afara acestor poziii standard
arterele pot fi investigate practic pe tot traiectul lor. Este
posibil astfel examinarea direct a stenozelor arteriale oriunde la
nivelul membrului inferior. Pentru arterele localizate superficial
se utilizeaz un transductor de 10 MHz, iar pentru cele situate mai
profund unul de 5 MHz.
Semnalul Doppler captat poate fi transformat analogic i
nregistrat sub forma unei unde pe hrtie. Conturul undei analoge
este asemntor cu cel al undei pulsului presiunii arteriale. Unda
analog ofer o informaie cantitativ foarte precis cu privire la
fluxul arterial. Unda normal este trifazic, cu o prim component
ampl (corespunznd velocitii crescute n sistola precoce), urmat de o
component negativ determinat de fluxul retrograd n diastola
precoce. n telediastol exist o nou component pozitiv care
corespunde unui flux anterograd cu o velocitate mai mic
(fig.4.6).
Cel mai precoce semn de obstrucie arterial este reprezentat de
dispariia celei de a doua component a undei analoge, respectiv de
fluxul retrograd diastolic. Unda va fi n acest caz bifazic. O dat
cu agravarea stenozei amplitudinea undei scade, iar vrfurile
componentelor se rotunjesc. La pacienii cu stenoze severe se observ
o und monofazic, rotunjit, de amplitudine mic.
Examenul Duplex semnific o msurtoare a velocitii fluxului prin
metoda Doppler dup vizualizarea echografic (n modul B - biplan) a
arterelor studiate. Aparatura necesar este mai complex. n primul
timp se identific echografic arterele prin echografia biplan.
Identificarea este mai simpl n cazul disponibilitii Duplex-ului
color (examen "Triplex"). Apoi se determin velocitatea fluxului la
nivelul stenozelor identificate cu ajutorul Doppler-ului pulsat. Se
realizeaz nregistrarea semnalului Doppler i analiza spectral a
acestuia. Metoda este mult mai precis ntruct msurarea velocitii
fluxului se efectueaz chiar la nivelul stenozelor direct
vizualizate.
Tomografia computerizat (CT) i reconstrucia tridimensional
vascular reprezint un progres extrem de important n domeniul
investigaiilor non-invazive la pacientul vascular. CT spiral
realizeaz o recompunere a imaginii tridimensionale a unei anumite
structuri, cum este, spre exemplu, aorta. Metoda este foarte util
pentru investigarea aortei, a ramurilor arcului aortic, a vaselor
intrai extracraniene, a vaselor pulmonare, a arterelor iliace,
renale i mezenterice i a altor artere. De asemenea, metoda permite
aprecierea precis a patologiei asociate a altor organe. Progresele
acestei tehnici fac adesea ca angiografia s nu mai fie necesar
nainte de operaie.
EXPLORAREA INVAZIV A PACIENTILOR CU ARTERIOPATIE OBLITERANT -
EXAMENUL ANGIOGRAFIC I TEHNICILE ENDOVASCULARE
Arteriografia este metoda de referin in evaluarea strii patului
arterial la pacienii cu arteriopatie obliterant. Ea nu este
ntotdeauna suficient ca metod unic i necesit uneori completarea
printr-o alt metod. Datorit riscurilor
poteniale pe care le implic indicaia trebuie discutat la fiecare
caz n parte i stabilit n funcie de utilitatea presupus i
contraindicaiile existente.
Pregtirea pacientului este foarte important. Pacientul trebuie s
fie nemncat de 6-8 ore. Premedicaia cu anxiolitice i uneori cu
antihistaminice i corticoizi (n caz de antecedente alergice) se
impune. Pentru a evita complicaiiile hemoragice se indic oprirea
tratamentului anticoagulant sau antiagregant plachetar dac aceasta
este posibil i se indic efectuarea unui bilan al hemostazei i o
hemogram. De asemenea, se efectueaz o electrocardiogram, o
radiografie toraco-pulmonar i analizele de laborator uzuale. n
cazul prezenei unei insuficiene renale, rehidratarea este foarte
important. De obicei, arteriografia se efectueaz la pacientul
internat n spital. n anumite condiii de securitate, innd cont de
terenul pacientului, de tehnica utilizat i de posibilitatea
supravegherii la domiciliu, investigaia poate fi efectuat n
spitalul de zi.
Calea de abord cea mai utilizat i care comport cele mai mici
riscuri este calea femural. Se folosete cateterismul retrograd dup
tehnica Seldinger, n afara situaiei n care exist o leziune arterial
iliac i dac se dorete vizualizarea aortei sau a membrului
contralateral. Abordul prin puncie simpl este dificil n aceste
cazuri (cu puls femural slab sau absent). Puncia femural direct se
efectueaz cel mai frecvent retrograd i bilateral i permite obinerea
unei opacifieri iliace i distale. Atunci cnd se are n vedere
cateterismul arterei femurale superficiale i poplitee sau al
arterelor distale (ca n cazul angioplastiei n acest teritoriu sau
al trombolizei intraluminale), puncia femural se efectueaz
anterograd. Puncia direct a unei proteze vasculare este de
evitat.
Calea humeral (brahial) sau axilar urmat de cateterismul prin
tehnica Seldinger sau puncia translombar sunt de ales atunci cnd
pulsurile la femurale sunt absente sau slabe. Calea humeral stng cu
catetere subiri este de preferat in lipsa leziunilor arterei
subclavii sau axilar~ sau a tortuozitii acestora (cum se intlnete
la btrni). Complicaiile severe pentru aceast cale de abord sunt
relativ frecvente: tromboza arterial (care se previne prin
heparinizare), spasmul arterial, lezarea nervilor periferici prin
puncia direct sau prin hematom, accidente vasculare cerebrale (n
cazul utilizrii cii brahiale drepte).
Substanele de contrast hipo-osmolare sunt de preferat mai ales
la pacienii cu insuficien renal, insuficien cardiac sau la pacienii
cu un teren alergic sau diabetici. Injectarea acestora este totodat
i mai puin dureroas.
Angiografia digital cu injectarea substanei de contrast pe cale
arterial este metoda de elecie pentru opacifierea patului vascular
distal. Opacifierea acestuia este ameliorat de anestezia
loco-regional, administrarea de xilin intraarterial, hiperemia
reacional i derivaii nitrai care determin, toate, vasodilataie.
Angiografia digital pe cale venoas nu mai este utilizat dect pentru
controlul leziunilor localizate i proximale datorit necesarului
mare de substan de contrast i a calitii slabe a opacifierii.
Incidena complicaiiilor grave este de 1,7%, 2,9%, 3,3% i 7%
pentru abordul prin puncie femural, translombar, axilar i,
respectiv, humeral. Mortalitatea este foarte mic, dar nu 0. Decesul
se poate produce ca rezultat al unei disecii, al rupturii unui
anevrism, printr-o reacie vaso-vagal, datorit unor complicaii
cardiace sau insuficienei renale. n afara complicaiilor alergice,
care sunt doar arareori severe i a cror inciden poate fi sczut
printr-o pregtire corespunztoare, complicaiile renale sunt cele mai
frecvente complicaii generale. Nu este nc stabilit dac riscul de
afectare renal este mai mic pentru produii de contrast
hip.o-osmolari. Complicaiile locale sunt cele mai frecvente
complicaii i sunt reprezentate de hematoame, pseudoanevrisme,
fistule arterio-venoase, disecie, ocluzie vascular i embolii
periferice. Rar, dar grav, este embolia cu cristale de
colesterol.
n condiiile unui arbore arterial normal anatomic arteriografia
ofer urmtoarele informatii:
- localizarea precis a leziunilor;
- existena leziunilor unice sau multiple (etajate); - ntinderea
leziunilor;
- starea peretelui arterial i caracteristicile stenozei; -
existena circulaiei colaterale;
- starea patului vascular distal (din aval de stenoz); - natura
leziunii (ateromatoas sau nu);
- originea embolic sau trombotic a unei ischemii acute.
Tehnicile endovasculare (echografia endovascular i angioscopia)
sunt metode invazive care investigheaz structurile vasculare din
interiorul acestora. Indicaiile lor nu sunt nc bine stabilite n
momentul de fa, dar ele vor avea cu siguran un rol n aprecierea
rezultatelor imediate i la distan ale procedeelor de
revascularizare endovascular sau chirurgical. Descoperirea printr-o
asemenea tehnic a unei anomalii dup un anumit procedeu terapeutic
permite modificarea strategiei terapeutice i ghidarea gestului de
revascularizare.
Angioscopia permite un studiu anatomic tridimensional direct al
interiorului vasului cu ajutorul unui fibroscop subire. Pentru o
vizualizare eficient este necesar golirea de snge a lumenului
arterial. Aceasta se poate realiza fie prin injectarea unui debit
mare de ser fiziologic care s determine refularea sngelui, fie prin
umflarea unui balon ocluziv n amonte, fie prin aspirarea sngelui cu
o pomp. n orice caz, timpul de observaie este limitat datorit
riscului de ischemie distal.
Echografia endovascular prezint o serie de avantaje
incontestabile fa de angioscopie. Examenul este uor de efectuat n
cursul cateterismului fr a necesita un sistem de lavaj, pentru c
interpoziia sngelui ntre transductor i peretele vascular este
necesar pentru propagarea ultrasunetelor.
TRAUMATISMELE VASCULARE
Traumatismele reprezint o cauz major de mortalitate i
morbiditate n societatea actual, n special n primele patru decade
de via. Traumatismele vasculare sunt responsabile de un procentaj
important din decesele produse ca urmare a traumatismelor.
Complexitatea mare a traumatismelor vasculare ntlnite pe timp de
pace nu justific delimitarea ntre acestea i traumatismele vasculare
de pe cmpul de lupt. n momentul de fa numrul traumatismelor
vasculare este n cretere ca urmare a creterii violenei, a
accidentelor de circulaie, de munc i a agresiunilor
individuale.
Incidena relativ a traumatismelor vasculare n cadrul tuturor
tipurilor de traumatisme este relativ sczut. Aceast incident sczut
se datoreaz n special elasticitii i mobilitii crescute a arterelor
importante. Majoritatea studiilor indic o inciden a traumatismelor
vasculare ntre 0,07 i 2,5% din totalul traumatismelor. n anumite
condiii incidena leziunilor vasculare este mai mare. Astfel, la
pacienii spitalizai pentru traumatisme ortopedice incidena
leziunilor vasculare depete 5% (6,5% dup Bishara), iar aceast
inciden este maxim la pacienii cu dislocaii de genunchi i cu
fracturi multiple ale membrului inferior sau antebratului.
,Traumatismele vasculare pot aprea n cadrul unor traumatisme
deschise sau nchise. Traumatismele deschise (plagi)produc mai
adesea leziuni vasculare directe. Plgile produse prin obiecte
tietoare sau neptoare sau prin proiectile cu vitez redus pot
determina dilacerri, transseciuni sau contuzii arteriale i/sau
venoase. Dilacerrile arteriale pot determina dezvoltarea de false
anevrisme, n timp ce asocierea de leziuni arteriale i venoase poate
determina apariia unei fistule arteriovenoase traumatice.
Proiectilele de mare vitez produc leziuni mai complexe. Astfel, ele
determin distrucii vasculare severe pe traiectul lor, dar mai
determin i leziuni indirecte la distane variabile de acest traiect
prin cavitaie. Astfel pot aprea contuzia parietal, tromboza sau
necroza tardiv a peretelui vascular.
Traumatismele vasculare nchise(inchise) sunt mai frecvente la
noi dect cele din cadrul traumatismelor deschise i, n general,
proporia lor din totalul traumatismelor vasculare este mai mare n
mediul rural. Ele se produc mai ales prin compresiune (ca urmare a
aciunii directe a forei exterioare), traciune
(spre exemplu n cazul unei fracturi cu deplasare) sau prin
lezare direct printr-un fragment osos. Leziunile produse prin
ntindere sunt mai frecvente n cadrul traumatismelor centurii
scapulare i n dislocrile genunchiului. Ele determin ruptura intimei
vasculare cu tromboz acut sau mai tardiv i diseciie intramural.
Decelerarea rapid poate determina transseciunea arterial, ntlnit
mai ales la nivelul aortei toracice la victimele accidentelor de
vehicule de mare vitez (autoturisme, motociclete).
Majoritatea traumatismelor vasculare sunt localizate la nivelul
extremitilor, dei exist serii n care predomin leziunile vasculare
abdominale i toracice (Mattox - Houston, Texas, 1989). n seriile
militare leziunile vasculare localizate la membrele inferioare sunt
mult mai numeroase dect cele de la membrele superioare, spre
deosebire de seriile civile, unde incidenele leziunilor cu aceste
localizri sunt relativ echilibrate. Supravieuirea este arareori pus
n pericol de leziunile vasculare de la extremiti. Amputaia sau
retenia unui membru dureros i nefuncional sunt riscurile principale
ale traumatismelor vasculare severe ale extremitilor i/sau ale
tratamentului inadecvat al acestora. Aceste riscuri sunt mai mari n
cazul membrului inferior.
n momentul actual se ntlnete o cretere important a incidenei
leziunilor vasculare iatrogene. Leziunile traumatice iatrogene sunt
leziuni vasculare produse accidental sau deliberat n cursul unor
manevre medicale exploratorii sau terapeutice. Astfel de leziuni
sunt:
a) traumatisme arteriale produse accidental n cursul unei
intervenii chirurgicale. Mai frecvent se ntlnesc: leziunile axului
ilio-femural n cura herniei inghinale i n chirurgia ureteral,
traumatizarea arterei femurale la efectuarea safenectomiei n cura
varicelor hidrostatice, leziunile arterelor femural, subclavicular,
poplitee n timpul manevrelor ortopedice (reducerea luxaiilor,
osteosintez etc.);
b) leziuni prin manevre exploratorii - arteriografiile i
cateterismele cardiace executate prin puncia axului brahio-axilar
sau arterei femurale pot determina, ca urmare a manipulrii
prelungite a sondelor sau defectrii instrumentarului, leziuni ale
endarterei (urmate de tromboz) i plgi arteriale;
c) leziuni produse prin manevre terapeutice curente care implic
puncionri vasculare. Pot aprea leziuni ale arterei humerale distale
prin puncii venoase la plica cotului sau leziuni ale arterei
subclaviculare prin puncionarea i cateterizarea venei
subclaviculare;
d) leziuni arteriale produse intenionat n cursul unor tehnici
terapeutice speciale. Sunt de menionat canulrile arteriale pentru
circulaia extracorporal utilizate n chirurgia cardiac i canulrile
arteriale folosite n dializa extrarenal la bolnavii cu insuficient
renal.
ANATOMIE PATOLOGIC
Vasele sangvine reacioneaz la factorii lezionali n diferite
moduri i rspunsul specific depinde de magnitudinea i durata
aplicrii for~ei. Incidena redus a leziunilor vasculare produse att
prin traumatisme nchise, ct i prin
traumatisme deschise la nivelul extremitilor se datoreaz n parte
elasticitii arterelor mari.
Cele mai obinuite tipuri de leziuni vasculare sunt plgile i
seciunile
arteriale. Plgile implic o ruptur limitat a peretelui arterial
ce intereseaz toate straturile acestuia cea mai mare parte a
peretelui vascular rmnnd intact. Se pot repara prin sutur direct
sau, dac lipsa de substan nu permite o sutur direct care s nu
determine obstrucia luminal, prin angioplastie cu petec venos sau
sintetic. Hemoragia este mai sever n acest tip de leziune deoarece
contracia stratului muscular meniine plaga deschis. Uneori pulsul
distal se menine, ceea ce creeaz dificulti diagnostice.
Seciunea presupune divizarea complet a vasului, caz n care
capetele tind s se retracte spontan. Vasoconstricia permite uneori
oprirea hemoragiei. n mod obinuit segmentul distal se trombozeaz,
fluxul sangvin stagneaz, pulsul distal dispare i se constat semne
de ischemie. Repararea necesit anastomoz termino-terminal sau, dac
exist distrugere segmentar a arterei, interpoziie de autogrefon
venos safen sau protez. Att plgile, ct i seciunile sunt cauzate, de
obicei, de traumatisme penetrante. Mai rar pot fi produse i de
traumatisme nchise prin fragmentele osoase determinate de o fractur
asociat.
Contuzia arterial este relativ rar, aprnd in mai puin de 10% din
cazurile de traumatisme arteriale. Presupune prezena unui hematom n
peretele arterial afectat, dar cu pstrarea integritii generale a
vasului. Un hematom adventicial mic nu las de obicei sechele.
Hematomul subintimal sau ruptura intimei poate stenoza sau
ocluziona lumenul i poate determina apariia trombozei. Studiile
anatomo-patologice au artat c lezarea intimei depete de obicei zona
aparent interesat la inspecia peretelui exterior al arterei. De
aceea se impune rezecia arterei la 1-2 cm proximal i distal de
limitele macroscopice ale leziunii traumatice.
Spasmul este rspunsul reflex al arterei la injurie. Se manifest
ca o contracie segmentar a vasului i apare arteriografic ca o
ngustare focal. Contuzia i spasmul sunt de obicei determinate de
traumatisme nchise
care strivesc sau comprim artera. Ele pot fi ns produse i de
anumite tipuri de traumatisme penetrante care nu intereseaz vasul,
spre exemplu de unda de oc a unui proiectil.
Cnd plgile arteriale nu sunt reparate imediat, hemoragia
rezultat poate fi oprit prin presiunea exercitat de esuturile din
jur. Masa pulsatil delimitat de un tromb i la exteriorul acestuia
de esuturile vecine reprezint un fals anevrism (pseudoanevrism)
care se mrete cu timpul i poate comprima structurile adiacente. O
plag simultan produs la nivelul venei adiacente poate determina
apariia unei fistule arterio-venoase. Pulsul i fluxul sangvin
distal se menin n aceste leziuni. n cazul n care sutura lateral
direct nu poate fi realizat, pseudoanevrismul i fistula venoas se
repar prin rezecia segmentului vascular lezat i anastomoz
ulterioar.
EVOLUTIA NATURAL I FACTORII ,PROGNOSTICI
Dintre consecintele leziunilor vasculare acute ale extremittilor
dou necesit tratament de urgeni: hemoragia i ischemia acut.
Hemoragia survine n toate cazurile de afectare a integritii
vasculare. Ea este sever n plgile arteriale. Chiar dac este limitat
de esuturile nconjurtoare, hemoragia poate da natere la hematoame
mari i expansive, care comprim i lezeaz elementele nervoase,
musculare i scheletice adiacente.
ntreruperea fluxului sangvin determin ischemia esuturilor
extremitii pertuzate n mod normal de vasul lezat. Aceasta poate
progresa ctre ischemie ireversibil sau gangren, necesitnd amputaia.
Dac persist i nu este tratat, gangrena amenin viaia pacientului
prin infecie i insuficien renal pe care o determin. i ischemia
reversibil poate s amenine viaa, dar i extremitatea inferioar ca
urmare a sindromului de reperfuzie. n sindromul de reperfuzie n
esutul n care a fost restabilit fluxul arterial se formeaz
metabolii toxici care pot trece n circulaia sistemic i pot
determina afectare multiorganic i mai ales renal. De asemenea,
edemul local poate determina compresia axurilor vasculare n
diferitele compartimente cu compromiterea vascularizaiei i necroza
esuturilor.
Evaluarea corespunztoare i tratamentul acestor bolnavi necesit
nelegerea factorilor prognostici care influeneaz direct rezultatul
terapeutic. Pentru salvarea extremitii n condiii optime intervalul
de timp, scurs de la instalarea ischemiei la instituirea
tratamentului (respectiv la restabilirea fluxului arterial) trebuie
s fie mai scurt de 6-8 ore. Dac timpul scurs este mai lung,
leziunile ischemice devin ireversibile, apare tromboza extins
arterial i eventual venoas, iar membrul nu va mai putea fi salvat.
Dat fiind faptul c la majoritatea pacienilor care au suferit
traumatisme vasculare circulaia colateral este slab dezvoltat
(pacienii sunt mai degrab tineri, cu artere normale) ischemia
ireversibil apare mai precoce. n cazul pseudoanevrismului i al
fistulei arterio-venoase traumatice riscul ischemic nu este la fel
de mare datorit pstrrii ntr-o oarecare msur a perfuziei distale.
Aceste dou leziuni reprezint consecinele diagnosticului ntrziat i
ele stau la baza altor complicaii ca ruptura, infecia, compresiunea
esuturilor nvecinate. Un pseudoanevrism poate comprima ns axul
vascular principal i poate determina ischemie. O fistul
arterio-venoas important poate determina insuficien cardiac sau
dilatri vasculare marcate ireversibile.
Plgile vasculare simple, plgile njunghiate i rupturile vasculare
au prognosticul cel mai bun deoarece leziunile vasculare sunt
curate, localizate i uor de reparat. Leziunile vasculare care
rezult din traumatismele nchise ale extremitilor au rezultatele
cele mai slabe, cu o rat de amputaie mare i incapacitate funcional
sever n 20-79% din cazuri. Traumatismele nchise implic de obicei o
aplicare a forei pe o suprafa mare, ceea ce afecteaz esuturile moi,
nervii i oasele din jur, ngreunnd astfel diagnosticul. Leziunile
vasculare sunt mai extinse i mai complexe, iar repararea mai
dificil. Plgile mpucate presupun mprtierea unei cantiti mari de
energie cinetic n esuturi. Unda de oc poate determina afectarea
extins a vaselor chiar dac acestea nu s-au aflat pe traiectul
glonului.
Riscul de amputaie este mai mare n cazul traumatismelor
membrelor inferioare dect n cazul celor ale membrelor superioare.
Gravitatea este mai mare n cazul leziunilor arterei poplitee i
atunci cnd este interesat femurala sau brahiala deasupra emergenei
ramurilor lor profunde.
Pacienii cu traumatisme vasculare ale extremitilor i leziuni ale
altor organe i sisteme au o morbiditate i mortalitate mai mare fa
de cei cu leziuni vasculare izolate. Decesele se datoreaz cel mai
adesea traumatismelor toracice i craniene asociate. Morbiditatea
crescut i pierderea membrelor se atribuie leziunilor venoase,
nervoase, osoase i ale prilor moi asociate. Leziunile asociate care
amenin viaa sunt printre puinele indicaii pentru ligatur i nu
pentru repararea arterial.
n cazul unui traumatism vascular prognosticul este mai sever la
bolnavii vrstnici sau cu afeciuni medicale asociate. Vrsta n sine
este un factor prognostic important n cazul leziunilor arteriale
din cauza prevalenei modificrilor aterosclerotice la btrni. Aceste
modificri fac arterele mai fragile i de aceea mai susceptibile de a
dezvolta hematoame intramurale i ocluzie comparativ cu arterele mai
elastice ale tinerilor. Vrstnicii pot avea deja ocluzii ale vaselor
extremitilor cu circulaie colateral dezvoltat. La acetia absena
pulsului poate s nu aib nici o semnificaie (pulsul poate fi absent
dinaintea traumatismului). Aceti pacieni sunt teoretic mai tolerani
la ischemie. Diagnosticul de ischemie acut este n aceste cazuri mai
dificil.
FACTORI DE PROGNOSTIC N FUNCTIE DE STAREA CLINIC
Hemoragia masiv i ischemia sever a membrului interesat sunt
factori de prognostic rezervat.
Hemoragia activ este indicat de sngerarea dintr-o ran deschis
sau de un hematom mare, expansiv. Aceste elemente sugereaz lezarea
unui vas mare, ca i necesitatea evalurii i tratamentului rapid.
Trsturile clinice ale ocului: tahicardia, hipotensiunea arterial,
oliguria, urina concentrat, confuzia mental, tegumentele palide,
reci i acidoza metabolic semnific un risc crescut de morbiditate i
mortalitate.
Semnele clinice de ischemie la o extremitate traumatizat sunt,
de asemenea, semnificative i indic ruptura unei artere mari cu
ntreruperea perfuziei distale. Aceste semne sunt: durerea,
paloarea, lipsa pulsului, parestezia, paralizia i rceala. n lipsa
tratamentului ischemia devine ireversibil i necesit amputai. De
aceea restabilirea fluxului arterial este esenial. Dup
revascularizarea membrului ischemic se poate dezvolta sindromul de
reperfuzie care poate pune n pericol nu numai membrul respectiv,
dar i viaa pacientului. Asocierea leziunilor venoase (la nivelul
venelor mari) la cele arteriale crete riscul de hemoragie, ischemie
i sindrom de compartiment (loj).
Absena semnelor specifice de leziune vascular indic un
prognostic bun. Absena semnelor de ischemie acut permite o perioad
mai lung de securitate pentru evaluarea i tratamentul oricror
injurii. Pot fi astfel evaluate i tratate alte leziuni mai urgente
(de exemplu viscerale). Aceste leziuni arteriale asimptomatice
clinic pot fi: flap-urile intimale, ngustrile locale i mici
pseudoanevrisme i fistulele arteriovenoase. Detectarea lor este de
obicei accidental pe arteriografii. Absena manifestrilor clinice se
explic prin apariia acestor leziuni pe vase distale. Prognosticul
este bun, aceste forme rezolvndu-se spontan n cele mai multe
cazuri.
O serie de ali factori influeneaz, de asemenea, direct
prognosticul n traumatismele vasculare. Acetia sunt:
a) intervalul de timp mare scurs ntre momentul traumatismului i
intervenia terapeutic adecvat. Acest interval de timp trebuie s fie
mai mic de 6-8 ore de la traumatismul vascular pentru ca
restabilirea perfuziei membrului s duc la salvarea extremitii n
condiii optime;
b) leziunile vasculare din traumatismele nchise au un prognostic
mai prost dect plgile vasculare simple, plgile njunghiate i
rupturile vasculare. Rata de amputaie i de incapacitate funcional
sever la pacienii ce au suferit un traumatism vascular nchis variaz
ntre 20 i 79%;
c) localizarea anatomic: riscul de amputaie este mare n cazul
arterei poplitee, femurale comune i brahiale proximal de emergenia
brahialei profunde ca i n cazul asocierii leziunilor de arter
radial i ulnar sau tibial anterioar i posterioar;
d) prezena leziunilor asociate (osoase, nervoase, de esuturi moi
etc.); e) vrsta naintat i alte boli asociate.
MANIFESTRI CLINICE I DIAGNOSTIC
Istoricul i examenul fizic sunt cele mai importante mijloace de
diagnostic ale traumatismelor vasculare ale membrelor. Hemoragia
masiv cu deteriorare hemodinamic consecutiv este manifestarea
esenial a leziunilor vaselor mari. La nivelul extremitilor ischemia
distal, hematomul expansiv sau sngerarea arterial evident sunt
practic diagnostice pentru o leziune vascular. Semne care pot
sugera existena unei astfel de leziuni sunt o plag situat n
vecintatea traiectului unui vas important, un puls distal slab sau
o leziune a unui nerv adiacent unui vas important. Auscultaia local
poate pune n eviden sufluri (datorate unui flap intimal sau unei
fistule arterio-venoase) i de aceea ea este obligatorie. Uneori
semnele clinice care apar n leziunile vasculare ale membrelor sunt
echivoce sau "blnde": hematoame mici, stabile, leziuni ale nervului
adiacent, hipotensiune neexplicat de celelalte leziuni, istoric de
hemoragie la locul accidentului. Umflarea extremitii poate sugera o
leziune venoas asociat (cu tromboz secundar i compromiterea
ntoarcerii venoase).
n cazul traumatismelor nchise diagnosticul de leziune vascular
poate fi mai dificil, mai ales datorit asocierii de leziuni osoase,
nervoase sau de esuturi moi. Riscul de amputaie este maxim n cazul
leziunilor vasculare din cadrul traumatismelor nchise.
INVESTIGATII PARACLINICE
La pacienii instabili hemodinamic i la care diagnosticul de
leziune vascular este evident pe baza examenului clinic efectuarea
unor investigaii paraclinice nu este necesar sau poate fi
periculoas prin amnarea momentului operator i prelungirea
ischemiei. Aceti pacieni vor fi transportai n sala de operaie unde
se va realiza de urgen explorarea regiunii. Eventual se va efectua
o arteriografie pe masa de operaie n cazul n care sunt necesare
informaii ~uplimentare.
Radiografia convenional permite estimarea traiectoriei unui
proiectil, evidenierea leziunilor osoase asociate i a corpilor
strini radio-opaci. Nu este n general util n plgile njunghiate.
Traumatismele nchise vor fi ntotdeauna evaluate radiografic
deoarece leziunile osoase i articulare pot sugera posibilitatea
unor leziuni vasculare.
O serie de examene non-invazive pot fi utile mai ales la
pacienii la care semnele clinice nu sunt evidente i la care se
suspecteaz existena unor leziuni de importan minor. Sunt de amintit
aici msurarea etajat a tensiunii arteriale cu ajutorul probei
Doppler (cu calcularea indicilor de presiune arterial) i examenul
echo-Doppler biplan (examenul Duplex). n principiu msurarea etajat
a presiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler este util mai ales
pentru excluderea unor leziuni vasculare importante. Examenul
Duplex este util nu doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare,
dar i pentru~ monitorizarea pacienilor la care s-a optat pentru
tratamentul conservator. Rezultatele depind ns de experiena
medicului care realizeaz examenul.
Arteriografia este procedeul diagnostic cel mai precis pentru
diagnosticul unei leziuni vasculare . Se accept n momentul de fa c
o arteriografie negativ exclude o leziune arterial la un pacient cu
semne echivoce. Discuii exist n momentul de fa cu privire la
indicaia efecturii unei arteriografii. n principiu exist dou
indicaii pentru efectuarea unei angiografii:
1 . stabilirea diagnosticului (aici intr i arteriografia
efectuat pentru excluderea diagnosticului de leziune vascular);
2. precizarea sediului exact, naturii i extensiei
leziunii/leziunilor vasculare n vederea tratamentului.
Arteriografia de excludere este indicat la pacienii la care
semnele clinice sunt echivoce (semnele aa-zis "blnde") i la care nu
se are n vedere o intervenie chirurgical pentru repararea unei alte
leziuni. Este important de tiut c interpretarea unei arteriografii
la un pacient la care se suspecteaz o leziune vascular este o
chestiune de detaliu i trebuie efectuat de un medic cu
experien.
Angiografia de subtracie digital prezint o serie de avantaje fa
de tehnica clasic: reducerea necesarului de substan de contrast,
durat mai mic i confort mai bun pentru pacient. Dezavantajele
constau n necesitatea cooperrii foarte bune a pacientului i
vizualizarea doar a unui teritoriu limitat la o injectare. De
asemenea, este inferioar tehnicii clasice n ceea ce privete
evidenierea leziunilor intimei. De aceea metoda nu este folosit n
traumatismele nchise i n cele produse prin proiectile de mare
vitez.
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
Toi pacienii cu traumatisme vasculare trebuie evaluai pentru
prezena i altor leziuni n vederea ierarhizrii tratamentului.
Trebuie n primul rnd excluse sau tratate leziunile care amenini
viaa. n acest scop se vor examina cile respiratorii, ventilaia,
circulaia. Singura situaie n care traumatismele vasculare ale
extremitilor amenin viaa o reprezint hemoragia, care trebuie
controlat. Acest lucru se poate realiza temporar prin presiune
digital direct i pansament compresiv. Aplicarea oarb a clampelor n
rnile deschise este periculoas, putnd produce mai mult daune dect
beneficii. Nu trebuie folosite garourile doarece acestea ntrerup
ntoarcerea venoas i circulaia colateral arterial fr s opreasc
efectiv hemoragia.
Echilibrarea hemodinamic trebuie nceput imediat i pe ct posibil
obinut preoperator. ocul hemoragic este frecvent prezent la
bolnavii cu traumatisme vasculare ale membrelor. Va fi corectat
prompt prin umplere volemic cu soluii cristaloide i snge.
Anticoagularea sistemic poate fi efectuat doar n cazul unor leziuni
localizate. Cel mai adesea se administreaz heparin regional.
Anticoagularea sistemic este de cele mai multe ori contraindicat n
cazul politraumatismelor (hemoragii abundente, leziuni SNC etc.).
Administrarea de antibiotice preoperator este de rutin i se
efectueaz ct mai precoce de la traumatism. Toate eforturile de
resuscitare i diagnostice trebuie fcute n cel mai scurt timp, innd
cont c numai repararea vascular n primele 6-8 ore d rezultate bune
la 95% dintre pacieni.
Pacienii la care exist manifestri datorate lezrii unor vase
importante necesit tratament chirurgical imediat. Prima msur n
cadrul interveniei chirurgicale este controlul proximal i distal la
nivelul leziunii. Inciziile corect plasate sunt de mare ajutor n
obinerea controlului proximal. La nivelul vasului lezat trebuie
cutat prezena trombozei. n cazul existenei acesteia trombii trebuie
ndeprtai (cu ajutorul sondei Fogarty). Odat obinut controlul
arterial, vasul lezat va fi excizat pn n zona sntoas. Se va
administra ser heparinat n vasul distal.
Debridarea larg i irigarea abundent pentru ndeprtarea
detritusurilor i esuturilor moi devitalizate, dar i a peretelui
vascular lezat este necesar n vederea prevenirii infeciei.
Repararea arterial i venoas se realizeaz de obicei prin surjet
cu fir neresorbabil monofilament. Sutura cu fire separate este util
pentru vasele mici pentru a preveni stenoza. Sutura lateral este
posibil numai n plgile prin arme albe, curate, pe vase mari i care
intereseaz mai puin de o treime din circumferin. Unele plgi necesit
nchidere cu petec venos de lrgire (angioplastie cu patch venos).
Interesarea a peste 50% din circumferina vasului implic rezecia
segmentului lezat i anastomoz termino-terminal. Aceasta poate fi
realizat numai dac cele dou capete ale vasului pot fi apropiate fr
tensiune i fr secionarea multor colaterale pentru mobilizare.
Realizarea anastomozei termino-terminale trebuie s nu produc
stenozarea lumenului vascular. Pentru aceasta se poate realiza
spatularea ambelor capete arteriale "n cap de cobr". Altminteri se
recomand interpoziia unui graft, de preferat autogrefon safen
intern. Protezele sintetice pot fi i ele folosite. Este demonstrat
rezistena bun la infecie mai ales a protezelor din
poli-tetra-fluoro-etilen expandat (ePTFE). Esenial este ca suturile
s fie plasate n esut sntos i ca acoperirea grefoanelor cu esut
muscular viabil s se fac adecvat. O alternativ la bolnavii cu plgi
deschise, complexe i contaminate este by-pass-ul extraanatomic.
Arteriografia de control interoperatorie va fi ntotdeauna
practicat dup repararea arterial pentru a documenta permeabilitatea
anastomozei i circulaia distal.
Acoperirea vasului cu esuturi moi este esenial, chiar dac sunt
necesare lambouri musculare sau incizii de relaxare pentru
mobilizarea pielii i esutului subcutanat. n cazul contaminrii
importante a leziunilor ligatura arterial i efectuarea unui by-pass
extraanatomic trebuie luate n considerare.
Postoperator se va controla pulsul prin palpare i orice
dispariie a lui va fi investigat arteriografic. n funcie de
rezultat poate fi necesar controlul chirurgical. Tromboza
postoperatorie precoce este determinat n general de erori tehnice i
impune trombectomia i corectarea greelii. Heparinarea
postoperatorie de rutin nu este recomandabil fiindc nu ofer
beneficii, expune la complicaii hemoragice i nu poate substitui
imperfeciunile tehnice. Hemostaza corect este necesar pentru
evitarea hematoamelor, surs de infecie. Infeciile plgilor vor fi
tratate prompt i agresiv prin drenaj, debridare i antibiotice.
Orice complicaie sau reintervenie dup repararea vascular crete
riscul de amputaie.
Uneori este necesar amputaia imediat a merribrului sever
traumatizat. Decizia de a efectua amputaia se ia pe baza evalurii
severitii leziunilor membrului. Leziunea vascular n sine nu este
practic niciodat factorul decisiv. O extremitate fr sensibilitate i
motricitate necesit de obicei amputaie n cazul n care exist
distrucie nervoas important. De asemenea, o alt indicaie pentru
amputaie este reprezentat de pierderea substanei osoase pe o
ntindere mai mare de 6 cm. Prezena ocului sau a leziunilor multiple
asociate reprezint indicaii relative pentru amputaie.
URMRIREA BOLNAVILOR NEOPERATI
Utilizarea pe scar larg a arteriografiei pentru evaluarea
leziunilor vasculare ale extremitilor n ultimele dou decenii a dus
la descoperirea unor leziuni asimptomatice care n timp pot
compromite vascularizaia membrului. Date fiind rata mic de
producere a acestor complicaii ca i sigurana i rezultatele bune ale
urmririi fr explorare chirurgical a acestei categorii de traume
vasculare (precum ngustri segmentare, flap-uri intimale i mici
pseudoanevrisme) fac, dup unii autori, ca expectativa "armat" s fie
atitudinea de ales n aceste cazuri.
TEHNICI TERAPEUTICE ANGIOGRAFICE
Tehnicile radiologice intervenionale au oferit posibilitatea
tratamentului nechirurgical n cazul unor leziuni vasculare.
Beneficiile acestei tehnici constau n accesul mai uor la nivelul
unor regiuni anatomice dificil de abordat chirurgical i evitarea
interveniei la bolnavii tarai. Terapia angiografic percutan
endoluminal poate fi aplicat arterelor sectionate (pentru
prevenirea hemoragiei), pseudoanevrismelor traumatice, fistulelor
arterio-venoase i emboliilor cu corpi strini (de exemplu cu
proiectile). Embolizarea percutanat este indicat pentru ramurile
vasculare necrotice din anumite teritorii (cum sunt zona distal a
femuralei profunde sau arterele tibiale).
ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL LEZIUNILOR ARTERIALE ASOCIATE CU
ALTE LEZIUNI
n cazul n care perfuzia distal este acceptabil, ordinea n care
se realizeaz rezolvarea diferitelor leziuni este o chestiune de
preferin a chirurgului.
n cazul n care perfuzia distal este absent, ea trebuie
restabilit de urgent. Dac la leziunea arterial se asociaz i o
leziune venoas important (a unei vene care joac un rol major n
drenajul membrului), aceasta din urm va fi rezolvat n general
prima, ntruct un drenaj adecvat al membrului este necesar pentru ca
reconstrucia arterial ulterioar s aib succes.
O problem controversat este legat de asocierea leziunilor
vasculare cu leziuni osoase. Stabilizarea initiala a leziunilor
osoase protejeaz anastomozele vasculare de micri ulterioare. ,n
cazul existenei ischemiei severe ns, leziunea vascular va fi
rezolvat prima. Chirurgul vascular va fi pregtit s intervin n cazul
n care manevrele de stabilizare osoas au afectat restabilirea de
flux sangvin.
ROLUL FASCIOTOMIEI
Extremitile traumatizate sunt susceptibile s dezvolte sindromul
acut de compartiment. Acesta se caracterizeaz prin compromiterea
perfuziei capilare a esuturilor ntr-un spaiu limitat, determinat de
creterea presiunii n acest spaiu. Presiunea din acest spaiu nchis,
inextensibil, delimitat de fascii, esut osos i membrana interosoas
poate crete datorit edemului lezional, hemoragiei n compartiment
sau reperfuziei. Apare cu frecven crescut cnd leziunilor vasculare
li se asociaz fracturi ale oaselor lungii. Sindromul se poate
dezvolta insidios, la nceput aprnd doar hipertensiunea venoas. Pe
msur ce presiunea n compartiment crete, scade perfuzia cu snge, n
special la nivel capilar. Scderea perfuziei determin ischemie i
accentuarea edemului i hiperpresiunii. Se creeaz astfel un cerc
vicios care are ca rezultat compromiterea viabilitii tisulare. Este
de menionat c circulaia arterial (la nivelul arterelor mari) este
de obicei pstrat. Reperfuzia esuturilor ischemice (dup restabilirea
fluxului arterial) exagereaz acest sindrom cu creterea
permeabilitii capilare i a edemului n compartiment. Dac nu este
prompt tratat rezult inevitabil necroza muscular i nervoas ameninnd
astfel viabilitatea membrului. n cazuri avansate apar manifestrile
generale ale mioglobinuriei, insuficienei renale, hiperkaliemiei i
infeciei, care amenin viaa.
Majoritatea sindroamelor de compartiment apar dup leziunile
localizate la nivelul membrelor inferioare. Semnele clinice
principale sunt durerea disproporionat fa de leziune, apariia de
deficite senzitivo-motorii, edemul i tensiunea la nivelul
compartimentului. Pulsul distal poate fi prezent.
Evaluarea precis i corect a sindromului de compartiment se face
prin msurarea direct a presiunii n compartiment. Normal, presiunea
n repaus este n jur de 5 mm Hg. Cei mai muli autori consider c
peste 30-40 mm Hg alterarea tisular este iminent i tratamentul
trebuie instituit prompt. Membrul inferior are patru compartimente
fasciale la gamb: anterior, lateral, posterior superficial i
posterior profund. Braul i coapsa prezint rar sindrom de
compartiment. Fasciotomia (secionarea fasciei care delimiteaz
compartimentul) reprezint tratamentul acestui sindrom, ea ndeprtnd
constricia care determin creterea presiunii. Se recomand incizia
pielii pe toat lungimea fasciotomiei. n ultimul timp s-a acreditat
ideea fasciotomiei "profilactice" n cazurile n care exist o mare
probabilitate de apariie a sindromului de compartiment.
ISCHEMIA ACUT A MEMBRELOR
Insuficiena arterial acut este n marea majoritate a cazurilor
rezultatul obstruciei intrinseci printr-un tromb. O cauz major de
ischemie acut periferic este embolia. Cea mai frecvent surs de
emboli este cordul, iar pacienii care au fibrilaie atrial ori
stenoz mitral sau care au suferit un infarct acut de miocard au
riscul cel mai mare de a dezvolta trombi intracavitari care s stea
la originea fenomenelor embolice. Embolii se opresc, de obicei,
acolo unde calibrul vasului scade i mai ales n locurile de
bifurcaie. De aceea, embolia este mai frecvent la nivelul membrelor
inferioare, i n special la nivelul arterelor femurale, poplitee i
iliace. La membrul superior sediul cel mai frecvent al emboliei
este artera brahial, dar ea poate interesa i subclavia sau axilara.
Episoadele embolice tind s fie recurente, i dac sursa de emboli sau
procesul patologic care st la originea formrii acestora nu sunt
rezolvate, prognosticul pacienilor este foarte prost.
La pacieni care prezint anevrisme arteriale, ateroscleroz
avansat ori plci ateromatoase moi, instabile, se poate produce
embolie cu coninutul plcilor de aterom ce determin ocluzia unor
vase mici, de obicei de la nivelul piciorului i al minii. Acest
fenomen este cunoscut i ca ateroembolie sau "sindromul degetelor
albastre". Astfel de plci de aterom ulcerate pot fi ntlnite i la
nivelul ramurilor mari ale crosei aortice, determinnd embolii
cerebrale.
La pacienii cu ateroscleroz preexistent i ngustarea important a
arterelor mari poate aprea ocluzia trombotic a acestor vase.
Tromboza arterial apare de obicei, n teritorii cu stenoze severe i
mai ales n condiiile existenei unor factori predispozani cum ar fi
insuficiena cardiac, hipovolemia, policitemia sau traumatismele.
Probabil c tromboza este mecanismul cel mai frecvent de producere a
ischemiei acute de membru. Faptul c suferina vascular progresiv i
ndelungat a determinat dezvoltarea unei circulaii colaterale bogate
face ca manifestrile clinice ale ocluziei arteriale acute prin
tromboz s fie mai puin severe dect n cazul altor etiologii. De
multe ori chiar, pacientul nici nu se prezint la medic, determinnd
subaprecierea frecvenei acestei forme de ischemie arterial
acut.
Obstrucia arterial intrinsec poate avea la baz introducerea
intraluminal a unui cateter sau a unui alt dispozitiv
medical(leziuni iatrogene). Monitorizarea invaziv a pacienilor
(tensiunea arterial medie sngernd, gazometria etc.), angioplastia
percutan transluminal, administrarea intraluminal a unor substane
(streptokinaz, vasopresin, citostatice etc.), dispozitive de
asistare a funciei cardiace (balonul de contrapulsaie aortic)
necesit, toate, cateterizarea unor artere, favoriznd formarea de
cheaguri la locul punciei arteriale. Aceast tromboz poate determina
ocluzia vascular local sau embolizarea distal. Mai rar ocluzia
arterial este rezultatul injectrii voite sau accidentale de droguri
ntr-o arter. Excepional ocluzia intrinsec se produce ca urmare a
migrrii distale a unor corpuri strine implantate n cord sau a
migrrii unor corpuri strine de tipul gloanelor etc.
Obstructia arterial extrinsec este mult mai rar. Cel mai
frecvent ea este traumatic. Transseciunea i dilacerarea sunt
formele anatomo-patologice cele mai des ntlnite, dei, uneori,
agentul vulnerant poate produce contuzia parietal cu spasm i/sau
tromboz asociate. Tromboza este favorizat mai ales de episoade
prelungite de hipotensiune arterial. De multe ori ns, traumatismele
arteriale nu determin manifestri evidente de ischemie distal.
Fracturile oaselor lungi sau luxaiile pot produce i ele
obstrucia arterial extrinsec. Compresia direct a arterei poate s
fie urmat de tromboza distal. Angularea sau torsiunea arterei poate
determina contuzia, dilacerarea sau chiar secionarea complet a
arterei. Cel mai frecvent, aceste leziuni se produc n regiunile
unde artera este relativ fixat de muchii i fasciile adiacente. Este
cazul arterei brahiale supracondiliene, al arterei poplitee sau al
arterei axilare.
Foarte rar obstrucia arterial extrinsec este produs de mase
tumorale sau abcese. De asemenea, edemul masiv ntr-un spaiu relativ
inextensibil poate comprima arterele coninute. Acesta este cazul
sindromului de compartiment ntlnit n cazul unor fracturi sau
traumatisme severe la membre. Mai frecvent, sindromul de
compartiment se ntlnete la nivelul compartimentului anterior al
gambei unde nveliul fascial este n mod particular rigid.
Sindroamele de compartiment pot aprea i dup revascularizarea unui
teritoriu ischemic, datorit edemului de reperfuzie.
Blocajul venos masiv iliofemural, prin edemul masiv i tensiunea
tisular foarte mare poate compromite circulaia arterial. n acest
caz este periclitat nu numai viabilitatea membrului, dar i viaa
pacientului.
Strile hipodinamice ntlnite la pacieni cu boli cardiace severe,
endotoxinemie sau boli caectizante (de exempl.u, cancere avansate)
pot determina ocluzii arteriale acute. Acestea pot fi suficient de
severe pentru a determina gangrena, uneori simetric la ambele
extremiti. Unele medicamente (digitalicele, corticosteroizii,
fenotiazinele) cresc riscul acestor fenomene al cror mecanism nu
este bine cunoscut.
FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI ACUTE
Rezistena la ischemie a unei extremiti este greu de apreciat.
Poate fi mai degrab apreciat rezistena unei anumite populaii
celulare. Aceast rezisten la hipoxie reflect rata metabolismului
oxidativ al acelui tip de celul.
Creierul, care are un metabolism oxidativ intens, este foarte
sensibil la hipoxie. esutul muscular i nervii au o rezisten la
hipoxie mult mai mic dect pielea. Se admite c la nivelul muchilor
scheletici i al nervilor periferici apar leziuni ischemice
ireversibile dup 4-6 ore de ischemie sever. Tegumentele i esutul
subcutanat, pe de alt parte, supravieuiesc unor perioade de
ischemie care nu pot fi tolerate de esutul muscular sau nervos.
Exist, pe lng rezistena intrinsec la ischemie, specific fiecrei
celule, i alte fenomene care influeneaz capacitatea de recuperare
de dup o perioad de ischemie. S-a demonstrat astfel apariia unor
modificri locale n teritoriul ischemic, modificri care mpiedic
restabilirea unui flux sangvin tisular adecvat chiar dup nlturarea
obstacolului vascular iniial. Mai multe mecanisme contribuie la
acest fenomen. Balonizarea celulelor endoteliale, dar i a celulelor
gliale perivasculare determin ngustarea lumenului vascular. Pot
aprea falduri de endoteliu desprins care s compromit, de asemenea,
acest lumen. Are loc aglutinarea de hematii f granulocite la
nivelul capilarelor. Aglutinarea hematiilor i granulocitelor poate
fi parial prevenit prin hemodiluii. n orice caz, aceste fenomene
determin prelungirea ischemiei tisulare n ciuda restabilirii
fluxului arterial prin arterele mari datorit afectrii circulaiei la
nivelul vaselor mici.
Balonizarea celulelor n ischemie are la baz mai multe mecanisme.
Un rol important l au cu siguran, pe lng inhibarea activitii
pompelor membranare, radicalii liberi de oxigen. Administrarea de
manitol reduce balonizarea celular prin legarea i ndeprtarea
radicalului hidroxil.
Sngele este un fluid particular. Viscozitatea sa este mult mai
mare la viteze de curgere foarte mici i este extrem n repaus. De
aceea reluarea fluxului de snge este dificil, ntruct trebuie nvins
o rezisten mult mai mare dect n cazul curgerii normale. Totodat,
pentru a menine patul arterial deschis este necesar o presiune
intraluminal anumit. Dac presiunea intraluminal este foarte sczut,
lumenul arterelor mici se nchide prin contracia fibrelor musculare
netede parietale. lat deci c reluarea fluxului sangvin tisular
presupune nfrngerea unei mari rezistene: celulele balonizate,
viscozitatea sngelui stagnant, contracia celulelor musculare netede
vasculare, obstacolele intraluminale (agregatele celulare).
MANIFESTRI CLINICE I DIAGNOSTIC
Ischemia acut, denumit i insuficien arterial acut, se instaleaz
cel mai adesea brusc, fr semne premonitorii. Diagnosticul precoce
este esenial.
Embolii se opresc cu predilecie in zonele de bifurcaie a
arterelor. Ateroscleroza (care reprezint substratul trombozei
acute) afecteaz i ea preponderent aceleai zone. Este explicabil
astfel de ce att embolia, ct i tromboza afecteaz de obicei mai mult
de un singur vas. De aceea, este limitat posibilitatea dezvoltrii
circulaiei colaterale imediate. Are loc ncetinirea marcat
("bltirea") a curgerii sngelui n teritoriul din aval de ocluzie,
fenomen care favorizeaz propagarea distal a trombozei
intravasculare. Dac nu preexist o circulaie colateral bine
dezvoltat, necroza muscular i modificrile ireversibile apar dup 4-6
ore de la debut. Cu ct tratamentul este instituit mai precoce cu
att recuperarea este mai bun.
Exist ase semne clinice cardinale n ischemia acut: durerea,
paralizia, paresteziile, paloarea, lipsa pulsului i rceala. La
majoritatea pacienilor, durerea apare brusc i este localizat strict
la teritoriul ischemic. Intensitatea durerii este invers
proportional cu gradul de dezvoltare al circulaiei colaterale. Pe
de alt parte ns, la pacienii la care ischemia este extrem de sever
apariia precoce a paraliziei i anesteziei face ca durerea s dureze
puin i eventual s fie trecut cu vederea.
Paralizia i paresteziile sunt indicatori importani ai viabilitii
membrului ischemic. n general, paralizia asociat anesteziei
semnific lipsa viabilitii teritoriului n care au aprut.
Sensibilitatea tactil fin (epicritic) i proprioceptiv sunt afectate
mult mai precoce dect sensibilitatea tactil grosier (protopatic),
termic i dureroas.
Lipsa pulsului este un alt semn clinic important. Dei pot aprea
modificri ischemice tisulare chiar i n prezena pulsului, putem
afirma c lipsa pulsului distal de nivelul ocluziei constituie
regula. La unii pacieni (traumatisme, edem important) palparea
pulsului poate fi dificil. n aceste cazuri, dac exist suspiciunea
de ischemie periferic poate fi necesar arteriografia. Trebuie
cunoscut faptul c perceperea pulsului nu exclude ntotdeauna
posibilitatea unei ischemii semnificative. Pulsaiile arteriale
sunt, n general, de intensitate crescut proximal de sediul
obstruciei. Paloarea i rceala tegumentelor permit, de asemenea,
aprecierea ischemiei.Examinarea maselor musculare este de o
importan deosebit. Pe msur ce ischemia avanseaz se produce umflarea
celulelor i apare edemul ischemic. Astfel, muchii i pierd
consistena lor obinuit i devin indurai, fermi, fr elasticitate.
Aceast modificare a consistenei semnific apariia necrozei musculare
i are un prognostic prost.
EXAMENE PARACLINICE COMPLEMENTARE
De multe ori cauza manifestrilor ischemice este evident.
Astfel,unembol oprit ntr-o arter superficial poate fi decelat
palpator. De asemenea,fenomene ischemice aprute brutal n ambele
membre inferioare sugereazembolia "n a" la nivelul bifurcaiei
aortice. n cazurile de ischemie acut sever, unde diagnosticul este
evident i suspiciunea cu privire la etiologie puternic, nu sunt
necesare alte investigaii paraclinice pentru a stabili indicaia
terapeutic. n schimb, n cazul n care ischemia este moderat i exist
dubii cu privire la etiologia acesteia (spre exemplu dificultatea
diferenierii emboliei de tromboz) sunt necesare unele investigaii
complementare, cu att mai mult cu ct tratamentul chirurgical al
principalelor forme etiologice de ischemie acut este foarte
diferit. Arteriografia joac aici un rol capital. Ea stabilete att
natura embolic sau trombotic a obstruciei arteriale, ct i calitatea
patului vascular distal.Examenul echografic (n special examenul
Duplex) este util mai alespentru stabilirea existenei trombozei
venoase asociate.Avnd n vedere c inima este sursa principal de
emboli, examinareafunciei cardio-pulmonare este esenial. Succesul
pe termen lung al tratamentului emboliei arteriale depinde foarte
mult de controlul sursei embolilor.
PRINCIPIITERAPEUTICE
Protejarea patului vascular situat distal de o obstrucie este
prima etap a tratamentului n ischemia acut. Acest obiectiv este
atins n mare parte prinheparinoterapie. Administrarea de heparin
previne propagarea distal a trombului i nu genereaz probleme
semnificative intraoperator. n cazul existenei unor leziuni severe
asociate care pot sngera la administrarea de heparin se va practica
irigarea local intraoperatorie cu soluii diluate de heparin.
Administrarea de soluii concentrate de manitol pare a avea un
efectbenefic. Pe de o parte acesta reduce modificrile celulare din
teritoriul ischemic(balonizarea celulelor), uurnd reluarea eficient
a circulaiei dup ndeprtareaobstacolului vascular, iar pe de alta
determin o diurez osmotic important.Aceasta din urm este util dup
corectarea hipovolemiei, iar n cazul eliberriiimportante de
mioglobin din miocitele necrozate, administrarea de manitol alturi
de alcalinizarea urinii reprezint, dup unii autori, tratamentul de
elecie pentruprevenirea insuficienei renale acute. Afectarea
celulelor prin ischemie determin eliberarea de mari cantitti de
potasiu. Hiperpotasemia care rezult rspunde de obicei favorabil la
administrarea de glucoz i insulin i echilibrare volemic.n cazuri
severe poate fi necesaradministrarea unei rini schimbtoare de ioni
sau chiar dializa (peritoneal sau hemodializa).Hipovolemia trebuie
combtut energic. Restabilirea volemiei reprezint elementul de baz
al tratamentului acidozei lactice. Aceasta apare ca urmare a
reducerii fluxului circulator tisular. Creterea consecutiv a
concentraiei ionilor de hidrogen deprim functia multor organe dar n
special a cordului. Alturi de reechilibrarea volemic i susinerea
funciei cardiace, administrarea de bicarbonat de sodiu poate fi
util. ,Extremitatea ischemic trebuie ferit de cldur i zone de
presiune cutanat. Cldura crete rata metabolic celular agravnd
leziunile celulare. n acelai timp, cldura aplicat nclzete mai ales
straturile superficiale i produce vasodilataie la nivelul acestora
agravnd i mai mult ischemia straturilor profunde prin efect de furt
sangvin i deschiderea unturilor arterio-venoase.
nconcluzie, extremitile ischemice trebuie ferite nu doar de
frig, dar i de cldur saupresiunea exercitat asupra lor.Pregtirea
preoperatorie implic, pe lng administrarea de heparin i manitol, n
primul rnd echilibrarea volemic. Cnd este necesar administrarea de
cantiti importante de lichide pentru a stabiliza funcia
cardio-pulmonar, volumul de lichide care trebuie administrat este
controlat prinmonitorizarea presiunii venoase centrale sau uneori a
presiunii din artera pulmonar cu ajutorul unuicateter Swan-Ganz.
Pentru administrarea eficient de fluide pre- i intraoperatoreste
nevoie de plasarea unor catetere n vene de calibru suficient de
mare. Secateterizeaz nainte de anestezie cel puin cte o ven
important de la fiecaremembru superior, iar un cateter va fi
folosit exclusiv pentru restabilirea volumului sangvin.
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL ISCHEMIEI ACUTE
n sala de operaie pacientul trebuie astfel plasat pe mas nct se
fieposibil abordul eficient la toate cele patru membre. Poziia care
rspunde cel mai bine acestui deziderat este decubitul dorsal cu
braele deprtate de corp la 90 degrade. Aceast poziie ofer acces
facil i pentru recoltarea de grefoane venoase necesare uriei
eventuale reconstrucii arteriale (grefoane safene sau cefalice).
Plasarea cmpurilor trebuie fcut astfel nct s permit accesul uor
spre vasele mari de la originea membrelor i spre torace i
abdomen.Multe dintre episoadele de ischemie acutperiferic pot fi
rezolvateeficient sub anestezie local. Anestezia general este
necesar n cazul n care seare n vedere o reconstrucie vascular de
amploare. Chiar i n cazul utilizriianesteziei locale trebuie
monitorizate atent funcia cardio-respiratorie i pierderile de snge.
Meninerea unei tensiuni arteriale normale este n special important
la pacienii la care viabilitatea tisular depinde de circulaia
colateral. De aceea trebuie folosite tehnici anestezice care s
afectezect mai puin statusulhemodinamic. Pentru expunerea vaselor
sunt folosite mai ales inciziile verticale, incizii care pot fi cu
uurin prelungite distal i proximal. Dup disecie, se izoleaz i se
controleaz vasul principal proximal i distal, dar i vasele
colaterale importante nvecinate. Este foarte important ca
ocluzionarea vasului s fie fcut atraumatic. Aplicarea de clampe
vasculare poate fi fcut abia dup eliberarea lumenului vascular.
Controlul hemoragiei poate fi obinut prin presiune digital, benzi
de silastic (tape-uri), prin plasarea de garouri Rummel
tourniquet-uri) sau prin plasarea de clampe vasculare atraumatice.
De asemenea, pot fi folosite catetere cu balona (tip sond Foley)
pentru ocluzia temporar a vasului.
n cazul n care embolectomia sau trombectomia este singura
intervenie necesar se practic o arteriotomie transvers, a crei
nchidere nu stenozeaz lumenul vasului. Principalele incidente
posibile i care trebuie evitate sunt dilacerarea ("ruptura")
peretelui arterial (ntlnit mai ales la arterele afectate de
ateroscleroz) i fragmentarea trombului.
O etap important a tratamentului este reprezentat de controlul
patului vascular distal. O revascularizare arterial eficient este
exclus n cazul lipsei unui flux distal inadecvat. Este bine s se
cunoasc faptul c fluxul retrograd (fluxul de snge care curge din
extremitatea distal a arterei dup nlturarea obstruciei) nu semnific
obligatoriu un pat vascular distal eficient. Nite colaterale
importante ca dimensiuni dar situate n apropierea locului unde s-a
practicat deschiderea arterei pot determina existena unui flux
retrograd important. Un flux distal bun este dovedit prin prezena
pulsului distal sau prin arteriografia intraoperatorie.
naintea nchiderii plgii trebuie evaluate venele mari nvecinate,
ntruct tromboza acestora poate nsoi ocluzia arterial. n cazul
existenei trombozei venoase, ndeprtarea trombului venos trebuie
efectuat nainte de restabilirea fluxului arterial.
Uneori, n cazul unei ischemii prelungite, se poate drena
temporar la exterior sngele venos care se ntoarce din teritoriul
ex-ischemic printr-o mic incizie prin peretele venos. Sunt
ndeprtate astfel cantiti mari de potasiu, ioni de hidrogen, diveri
radicali liberi i material trombotic. Dup unii autori aceast metod
ar fi mult mai eficient dect ncercarea de a neutraliza sau tampona
aceste substante.
n perioada postoperatorie trebuie urmrit cu atentie membrul
revascularizat. Sunt urmrite pulsurile, temperatura cutanat,
umplerea venoas i capilar, presiunile sistolice msurate la diferite
niveluri i funcia neuromuscular (aceasta din urm important la
pacienii la care ischemia a fost prelungit, la ocai sau la cei cu
leziuni importante osoase i de pri moi asociate). Orice deteriorare
reprezint o indicaie pentru arteriografie imediat.
EMBOLIA ARTERIAL
Un embol este reprezentat de un corp nedizolvabil n snge i care
este purtat de torentul circulator pn la impactarea sa ntr-un vas
de snge pe care de obicei l oblitereaz.
Ischemia acut produs prin acest mecanism este brutal, are grad
mic de compensare spontan, determin rapid leziuni distale
ireversibile i are rsunet nefavorabil asupra echilibrului metabolic
i a strii generale.
ETIOLOGIE
Sursa cea mai frecvent de emboli arteriali este reprezentat de
atriul stng aflat n fibrilaie. Acesta reprezint sursa de emboli n
circa 2/3 din cazurile de embolie arterial. Tromboza se produce n
atriul stng datorit stazei care apare n aceast cavitate mrit de
volum i cu contractilitate abolit. Fragmente de trombi se pot detaa
i ptrund n circulaia arterial sistemic constituind emboli.
Trombii se pot forma, de asemenea, la nivelul endocardului lezat
al ventriculului stng dup infarct acut de miocard. O aritmie poate
determina detaarea i embolizarea acestora.
Embolii pot avea originea la nivelul arterelor afectate de un
anumit proces patologic (ateroscleroza, degenerarea
anevrismal).
Mai rar un embol din sistemul venos sistemic poate trece n
circulaia arterial sistemic printr-o comunicare anormal care unteaz
circulaia pulmonar. Acest lucru se produce cel mai frecvent la
nivelul unui defect septal interatrial, mai ales n condiiile
existenei unei hipertensiuni pulmonare. Embolia arterial de cauz
venoas sistemic poart denumirea de embolie paradoxal. n cazul unei
tromboze venoase profunde embolia pulmonar se poate asocia (rar)
unei ischemii periferice. Embolia pulmonar determin creterea
presiunii n circulaia arterial pulmonar. n aceste condiii i n cazul
co-existenei unei comunicri ntre cele dou atrii la nivelul septului
interatrial, un tromb poate ajunge n cordul stng i apoi n circulaia
arterial sistemic.
Embolia gazoas se poate ntlni la bolnavii operai pentru afeciuni
cardiace sub circulaie extracorporal, la care nu s-a evacuat corect
aerul din cavittile inimii nainte de nchiderea lor. n boala de
cheson, elementul gazos embohizat este azotul. Acesta este dizolvat
n plasm la presiune mare (de exemplu la scafandri). n cazul
decompresiunii rapide, plasma devine suprasaturat i azotul genereaz
bule care realizeaz embolii gazoase.
Embolia grsoas se ntlnete la bolnavii cu traumatisme majore, la
care lezarea unui segment arterial se poate nsoi de antrenarea unor
particule grsoase n fluxul sangvin.
Embolii se opresc, n general, la locurile de bifurcaie a
arterelor deoarece diametrul fiecrei ramuri este mai mic dect al
vasului principal care se bifurc. Principalele surse de embolie
arterial sunt prezentate n tabelul 16.1.
Tabelul 16. 1
Cauze de embolie arterial
Cauze cardiace:
Atriul stng-fibrilaia atrial Ventriculul stng - post IMA Valva
mitral sau aortic
Proteze valvulare Boala reumatismal Endocardita
Cauze rare
Insuficiena cardiac congestiv Anevrismul de ventricul stng
Cardiomiopatii diverse
Mixomul atrial
Cauze arteriale: Ateroembolism
De la nivelul aortei ("sindromul aortei pluate") De la nivelul
stenozelor iliace sau femurale Tromb dintr-un anevrism arterial
Anevrism aortic Anevrism de poplitee
Mai rar din alte anevrisme
Cauze venoase:
Rar, un tromb dintr-o ven profund care trece printr-un defect
septal cardiac (embolia paradoxal)
Fragmente tumorale:
O tumor invadeaz o arter i un fragment din aceasta embolizeaz
Corpuri strine:
Exemple:
Un fragment dintr-un cateter arterial
Un glon care ptrunde ntr-o arter important
Embolia gazoas Embolia grsoas
LOCALIZAREA EMBOLIILOR ARTERIALE
n practica chirurgical, majoritatea emboliilor arteriale
intereseaz membrele. Membrul inferior este de 6 ori mai frecvent
afectat dect cel superior. 70-80% din episoadele embolice
intereseaz vasele axiale ale membrelor.
Creierul i ochiul sunt frecvent sediul emboliei arteriale. La
nivel cerebral embolia determin un accident vascular ischemic.
Embolii mai mici pot ptrunde prin arterele oftalmice (ramuri ale
carotidei) la nivelul~aselor retiniene i determin aici orbire
temporar sau permanent. n cazul n care sursa de embolie este un
aterom al bifurcaiei carotidei trebuie luat n discuie
endarterectomia carotidian i se impune oricum tratamentul
antiagregant plachetar. Aproximativ 20% din totalul episoadelor
embolice intereseaz circulaia cerebral.
Embolia mezenteric afecteaz cel mai frecvent artera mezenteric
superioar. Apar manifestrile clinice caracteristice pentru ischemia
intestinal cu dureri severe, uneori vom i diaree. O surs de emboli
poate fi de obicei identificat. Examenele de laborator arat un numr
crescut al leucocitelor i creterea nivelului amilazei serice.
Radiografia abdominal pe gol va arta absena gazului normal in
intestinul subire. Se impune laparotomia de urgen cu embolectomia
la nivelul mezentericei superioare dac intestinul mai este
viabil.
n continuare va fi prezentat pe larg embolia localizat la
nivelul membrelor.
FIZIOPATOLOGIE
Efectele emboliei depind de nivelul obstruciei, de ct de complet
este aceasta i de capacitatea colateralelor de a suplini obstrucia
axului vascular obstruat. n absena unei circulaii colaterale
satisfctoare se produce staza la nivelul arterelor n aval de
ocluzie, iar tromboza se propag distal. Tromboza se poate propaga,
de asemenea, i proximal ctre urmtorul ram arterial major. Spasmul
reflex al arterelor distale este o alt consecint a ocluziei
arteriale acute. Tromboza i spasmul agraveaz ischemia. ,
Ischemia acut datorat emboliei determin pe de o parte hipoxie
tisular, iar pe de alt parte incapacitatea evacurii produilor de
metabolism. Aceti factori sunt nocivi n special pentru celulele
musculare care au o rat metabolic crescut. Moartea muchilor apare
dup circa 6 ore de ischemie. Iniial, ischemia produce durere
datorit acumulrii de metabolii, dar ulterior, pe msur ce nervii
periferici ncep s sufere i ei datorit ischemiei, apar paresteziile
i apoi anestezia complet.
Dac ocluzia nu este rezolvat, stagnarea sngelui determin apariia
i a trombozei venoase. Tromboza venoas apare ntr-un stadiu tardiv i
are o semnificaie prognostic sumbr. Un alt semn tardiv este
reprezentat de apariia lividitilor datorate extravazrii sngelui din
vase. Urmtoarea etap este apariia gangrenei.
Exist trei factori principali care determin prin apariia lor
agravarea evoluiei ischemiei: propagarea trombului, fragmentarea
embolului i tromboza venoas.
TABLOUL CLINIC
Diagnosticul ischemiei acute a membrelor este n principal un
diagnostic clinic. Semnele clinice principale sunt durerea,
paloarea, absena pulsurilor, paresteziile, paralizia i rceala
tegumentelor (regula celor "6P" din literatura anglo-saxon).
Durerea apare la debutul emboliei arteriale i mpreun cu paloarea
constituie primele semne clinice care apar. Ea este brusc, de
intensitate mare, se accentueaz n timp i este neinfluenat sau puin
influenat de calmante sau poziie. Mai rar, durerea se poate instala
progresiv, ajungnd ns, n final, la aceeai intensitate mare.
Modificarea culorii tegumentelor depinde de calitatea circulaiei
colaterale. n cazul unei circulaii colaterale reduse, culoarea
membrului afectat este alb, uneori cu o uoar tent albstruie. Dac
circulatia colateral este bine reprezentat se menine o culoare roz
a tegumentelor. n orice caz, viteza de curgere a sngelui la nivel
capilar este ncetinit.
Absena circulaiei sub obstacol determin scderea temperaturii
cutanate, comparativ cu cellalt membru. Scderea temperaturii se
instaleaz centripet. Limita dintre zona cu temperatur sczut i cea
cu temperatur normal poate uneori orienta asupra sediului
obstacolului.
Cel mai fidel semn pentru precizarea localizrii obstacolului
arterial embolic este absena pulsului, cu condiia ca acesta s fi
existat anterior episodului ischemic acut. Pulsurile distal de
ocluzie sunt absente, n timp ce proximal intensitatea pulsului
poate fi crescut datorit rezistenei crescute provocat de
obstructie.
,n segmentul de membru situat sub sediul embolului apar
parestezii i scderea fortei musculare. n timp, bolnavul prezint
hipoestezie i anestezie, ca urmare a ischemiei nervoase.
Modificrile de motilitate apar prin interesarea circulaiei maselor
musculare n ischemia postembolic. Tulburrile de sensibilitate i
motilitate semnific o ischemie sever. Apariia rigiditii musculare
indic ireversibilitatea ischemiei i necesitatea amputaiei.
Din anamnez i la examenul clinic general obinem date n legtur cu
etiologia emboliei: afectare cardiac, anevrisme, traumatisme etc.
(a se vedea cauzele emboliei arteriale).
Ischemia acut embolic este un diagnostic clinic. Investigaii
suplimentare nu sunt de obicei necesare. Examenul Doppler certific
absena sau ncetinirea marcat a fluxului sangvin distal.
Arteriografia nu este necesar n cazul prezenei unei surse
emboligene evidente (spre exemplu fibrilaiia atrial) asociat unei
ocluzii arteriale brute. Angiografia este util n cazul n care exist
dubii cu privire la diagnostic.
Principalul diagnostic diferenial este tromboza acut care apare
n artere deja afectate de procesul de ateroscleroz (numit i tromboz
in situ sau acutizarea ischemiei cronice). n acest caz, debutul
clinic este mai puin brutal, iar ischemia este mai puin profund, cu
pstrarea sensibilitii i a unei culori roz a tegumentelor datorit
existenei unei circulaii colaterale bogate. Poate exista un istoric
de boal arterial ocluziv cronic, cu claudicaie intermitent i absena
pulsurilor n antecedente i presiuni sistolice reduse la nivelul
membrului contralateral. Absena unei surse emboligene susine, de
asemenea, diagnosticul de tromboz n faa celui de embolie. O
afeciune general ce produce hipotensiune sau deshidratare poate
reprezenta elementul declanator al trombozei acute.
Diferenierea emboliei de tromboz este adesea dificil. n orice
situatie n care exist dubiu se recomand efectuarea arteriografiei.
Dac arteriografia sugereaz tromboza, aceasta poate fi eventual
tratat prin infuzia unei doze mici de agent trombolitic (de exemplu
Streptokinaz) printr-un cateter arterial.Aceast metod de tratament
necesit aparatur radiologic i personal specializat ca i
posibilitatea minitorizrii coagulrii. Dup liza trombului se poate
indica tratamentul prin angioplastie transluminal sau by-pass
pentru rezolvarea stenozelor arteriale sau aceste tehnici pot fi
indicate de la nceput.
Tromboza venoas profund este, de asemenea, confundat uneori cu
embolia arterial deoarece i ea determin durere, dificultatea micrii
membrului i modificri de culoare. n acest caz ns membrul este
umflat, sensibilitatea este pstrat, iar examenul Doppler va
confirma vascularizaia arterial normal. Tromboza venoas care apare
tardiv n cursul ischemiei arteriale este nsotit de semne evidente
de ischemie neglijat i depit. '
TRATAMENTUL EMBOLIEI ARTERIALE
Primul gest terapeutic are ca scop combaterea durerii. Pentru
aceasta sunt necesare de obicei analgetice puternice de tipul
morfinei sau petidinei (Mialgin). Se administreaz un bolus de
heparin (5 000-10 000 U.I. intravenos) urmat de o infuzie continu n
cazul n care se antici~eaz o ntrziere a interveniei definitive. Se
pot asocia antiagregante plachetare. In cazul n care tratamentul
anticoagulant este contraindicat se administreaz doar antiagregante
plachetare. Medicaia vasodilatatoare este controversat. Majoritatea
autorilor contest efectul benefic al administrrii de
vasodilatatoare n ischemia acut embolic.
O serie de msuri generale trebuie cunoscute. Membrul ischemic nu
trebuie nclzit sub nici o form. nclzirea membrului ischemic
accelereaz degradarea tisular. Uneori se recomand chiar rcirea
membrului, dar aceasta este doar arareori fezabil. O alt
recomandare tradiional este inerea membrului ischemic ntr-o poziie
decliv. Ameliorarea obinut prin aceast manevr este de obicei minim.
n continuare se instituie tratamentul pentru echilibrarea oricrei
afeciuni medicale coexistente (insuficien cardiac, aritmii etc.).
Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic urmrete asigurarea
unui volum circulant normal, a unei diureze eficiente, a unor
concentraii normale ale ionilor serici (combaterea hiperpotasemiei)
i evitarea i combaterea acidozei.
Dup efectuarea acestor pai, scopul trebuie s fie efectuarea
embolectomiei ct mai rapid posibil pentru a restabili fluxul
sangvin la nivelul extremitii afectate. Embolectomia se efectueaz,
de obicei, sub anestezie local mai ales pentru c majoritatea
pacienilor sunt btrni i n stare general proast.
Embolectomia transfemural este calea de abord optim pentru
emboliile membrului inferior. Se practic o incizie cutanat vertical
care permite prelungirea proximal sau distal. Se expune bifurcaia
femuralei comune i se controleaz cele trei ramuri ale trepiedului
femural pe nururi. La nivelul membrului superior abordul este fie
la nivelul braului superior (pentru artera brahial), fie la nivelul
fosei cubitale, care este de preferat deoarece astfel pot fi
controlate direct ambele artere ale antebratului.
Dac artera nu este pulsatil, ea poate fi deschis fr clampe.
Arteriotomia obinuit este transversal (permite nchiderea prin sutur
simpl fr ngustarea lumenului arterial). Se introduce sonda Fogarty
(cu balona) nti proximal. Dup permeabilizarea proximal se clampeaz
vasul i se introduce sonda distal. Dac sonda Fogarty este introdus
proximal pn n aort este necesar controlul femuralei contralaterale
pentru c exist riscul emboliei contralaterale prin fragmentarea
trombului. Se va controla obligatoriu i artera femural profund. Dup
extragerea cheagurilor distale se realizeaz purjarea distal cu ser
heparinat. Arteriotomia se nchide prin sutur simpl (cu fire
separate sau surjet) (fig.)Dup repermeabilizarea eficient a axului
vascular al membrului, extremitatea trebuie s se coloreze rapid,
iar pulsurile disprute trebuie s apar. n cazul unui rspuns
terapeutic nesatisfctor se recomand efectuarea unei arteriografii n
sala de operaie pentru aprecierea strii arterelor membrului. Poate
fi nevoie ulterior de expunerea arterei poplitee pentru
embolectomie sau by-pass.
Dac ischemia a fost sever i de o durat ceva mai lung, reperfuzia
se poate nsoi de umflarea maselor musculare. Acestea sunt continute
ntr-un sistem fascial inextensibil care alctuiete loje (sau
compartimente). Creterea tensiunii in aceste loje poate compromite
vascularizaia arterial i poate determina necroz muscular. De aceea
n aceste cazuri se practic incizii fasciale decompresive
(fasciotomii).
Pentru a fi eficient, embolectomia trebuie indicat i efectuat
precoce, n primele 6 ore, cnd ischemia este nc reversibil. Se
apreciaz c o ischemie este reversibil atunci cnd clinic
sensibilitatea i motilitatea sunt pstrate, masele musculare sunt
suple, iar umoral nu exist hiperpotasemie, acidoz i semne de
insuficient renal.
ALTE METODE DE TRATAMENT A EMBOLIEI MEMBRELOR
Embolectomia este tratamentul de elecie n embolia arterial. n
unele cazuri ns pot fi utilizate i alte metode terapeutice.
Terapia trombolitic cu Streptokinaz, Urokinaz sau analogi mai
noi cum sunt APSAC sau activatorul tisular al plasminogenului
recombinant (rTPA) administrate intraarterial n doz mic poate fi
eficient i n cazul emboliei ca i n cel al trombozei arteriale.
Aceast metod trebuie aplicat doar dac extremitatea este viabil (cu
sensibilitatea pstrat). Infuzia trebuie oprit dup 48 de ore n cazul
lipsei de rspuns, dar poate fi meninut pn la 5 zile dac
radiografiile secveniale arat liza trombului.
Heparinoterapia intravenoas singur poate fi folosit la pacienii
cu ischemie acut i membru viabil. Aceast atitudine este indicat cnd
nu exist faciliti pentru practicarea embolectomiei sau n ateptarea
chirurgului vascular. Heparina reduce la minimum propagarea
trombozei i favorizeaz liza natural a trombului ca i dezvoltarea
circulaiei colaterale. Rezultatele, evident, nu. vor fi la fel de
bune ca cele obinute prin embolectomie.
Tromboembolectomia percutan prin aspiraie folosete un cateter
special care poate fi folosit separat sau n asociere cu
administrarea tromboliticelor. Prin acest cateter sunt aspirai
trombii din arterele distale. Metoda
este folosit mai ales pentru tratamentul emboliei iatrogene
consecutive cateterismului intraarterial sau angioplastiei cu
balon. Necesit personal nalt specializat.
REZULTATE
Pacienii care sufer un episod embolic sunt adesea btrni i
infirmi. Sunt raportate mortaliti de pn la 30% n perioada
postoperatorie. Factori de risc pentru o mortalitate crescut sunt
reprezentai de vrsta avansat, infarctul miocardic recent, ocluzia
proximal (aorto-iliac), funcia cardiac i pulmonar alterat i boal
arterial preexistent.
Amputaia este neobinuit n cazul emboliei arteriale i ea se
datoreaz prezentrii tardive la medic. Amputaia este mai frecvent n
cazul trombozei acute pe un pat vascular afectat de
ateroscleroz.
DISECTIA ACUT DE AORT I MANIFESTRILE ,
VASCULARE PERIFERICE ALE ACESTEIA
Disecia de aort este un fenomen n cursul cruia sngele prsete
lumenul aortic printr-o bre intimal i disec peretele aortic ntre
stratul intern i cel extern al mediei producnd un lumen fals. Se
consider o disecie ca fiind acut atunci cnd debutul procesului este
mai recent de 14 zile i cronic atunci cnd acesta este mai vechi de
14 zile.
ETIOLOGIA DISECTIEI DE AORT ,
Se disting dou categorii de cauze care favorizeaz apariia
diseciei acute de aort: creterea stresului mecanic exercitat asupra
peretelui aortic (n special de hipertensiunea arterial) i scderea
rezistenei peretelui (n special n boli ale esutului elastic).
Hipertensiunea arterial este factorul favorizant cel mai
frecvent incriminat n producerea diseciei acute de aort. 75% din
pacienii cu disecie sunt hipertensivi n timp ce numai 15% sunt
normotensivi.
Scderea rezistenei peretelui aortic se ntlnete n afeciuni ale
esutului conjunctiv ca sindromul Marfan sau sindromul Ehlers
Danlos. Aproximativ 20-40% din pacienii cu sindrom Martan vor
suferi o disecie acut de aort n cursul vieii lor. Incidena
sindromului Marfan n diseciile de aort este ntre 4 i 15%. Boala
anuloectaziant a rdcinii aortice poate fi i ea condiia anatomic
preexistent unei disectii de aort.
Necroza mediei (degenerescena chistic a mediei)..se gsete n 20%
din cazurile de disectie aortic.
Rolul ateromatozei aortice n producerea diseciei de aort a fost
dezbtut pe larg, dar se pare c arareori o bre intimal se produce la
nivelul unei plci ateromatoase ulcerate.
Unele cardiopatii congenitale pot sta la baza diseciei de aort.
Bicuspidia aortic se asociaz frecvent cu disecia (de 9 ori mai
frecvent dect la cei cu valva aortic tricusp). Faptul este explicat
prin posibila prezen a unor anomalii ale peretelui aortic la cei cu
bicuspidie. Disecia de aort se gsete mai frecvent la pacienii cu
coarctaie de aort probabil att datorit prezenei hipertensiunii
arteriale la aceti pacieni, ct i datorit asocierii frecvente ntre
coarctaie i bicuspidie.
Traumatismele sunt cauze rare dar recunoscute de disecie aortic.
Mai frecvent este vorba de bree intimale la nivelul istmului aortic
produse prin traumatisme toracice nchise. Mai recent, o categorie
nou de traumatisme pot sta la baza diseciei de aort i anume
traumatismele iatrogene din cursul chirurgiei cardiace. Aceste
traumatisme se pot produce la locul de canulare a aortei ascendente
sau la locul de canulare al arterelor femurale sau iliace (putnd
determina o disecie retrograd), la nivelul aortotomiei sau la locul
de clampare aortic, la nivelul unui balon de contrapulsaie
intraaortic sau consecutiv cateterismelor arteriale i cardiace.
Jumtate din diseciile ce survin la femeia tnr (de vrst sub 40 de
ani) intereseaz gravidele i n special primiparele. Disecia survine
de obicei n trimestru al II-lea sau chiar n cursul travaliului.
Mecanismele care intervin sunt puin cunoscute, dar unii factori
favorizani cum ar fi hipertensiunea arterial gravidic i impregnarea
cu progesteron a esuturilor pot fi luate n discuie.
ANATOMIA PATOLOGIC
Poarta de intrare reprezint locul pe unde lumenul adevrat
comunic cu lumenul fals al diseciei aortice. n prezent teoria
acceptat este cea a breei intimale preexistente, care initiaz
procesul. Poarta de intrare poate avea localizri diverse, dar cel
mai frecvent ea se gsete pe aorta ascendent.
Procesul de disecie aortic se ntinde n dou planuri: n plan
frontal (de-a lungul aortei) i n plan transversal (urmrind
circumferina aortei). n plan frontal disecia se poate ntinde
anterograd, adic n sensul fluxului sanguin, sau retrograd, n sens
invers fluxului sanguin. n plan transversal disecia poate interesa
ntre jumtate i dou treimi din circumferina aortic. Ea poate
progresa pe o direcie helicoidal. Lumenul fals astfel creat este
cel mai frecvent posterior i pe dreapta pe aorta ascendent,
postero-superior pe cros i posterior i pe stnga pe portiunea
descendent toracic.
Procesul de disecie se poate extinde la toate colateralele
aortice, dar interesate mai frecvent sunt cele de calibru mare.
Aceste ramuri ale aortei pot fi "astupate" de procesul de disecie
sau pot fi ele nsele sediul progresiunii acesteia. n aceste cazuri
apar semnele de ischemie n teritoriul respectiv (ischemia cerebral,
a membrelor, visceral, renal sau coronarian).
Ruptura peretelui extern (adventicial) al lumenului fals se
produce cel mai frecvent n pericard sau n cavitatea pleural stng.
Deseori pot fi gsite hematoame pericardice i mediastinale fr
existena unei rupturi adventiciale. Acestea se produc prin
extravazare de snge din lumenul fals.
Orificiul de reintrare este reprezentat de o alt bre intimal
dect poarta de intrare i care permite sngelui circulant s treac din
lumenul fals napoi n lumenul real al aortei. Acest fenomen permite
decomprimarea lumenului fals cu posibila repermeabilizare a unor
colaterale i ameliorarea unor ischemii care eventual complic
leziunea. Orificiul de reintrare este mai rar identificat dect
poarta de intrare.
CLASIFICAREA DISECTIEI DE AORT
Exist dou clasificri privind localizarea i extinderea diseciei
care sunt frecvent utilizate: clasificarea DeBakey i clasificarea
Stanford .
Clasificarea DeBakey cuprinde trei tipuri de disecie de
aort:
- tipul I - leziunea intimal este situat pe aorta ascendent, iar
disecia depete distal originea arterei subclavii stngi;
- tipul II - disecia este limitat la aorfa ascendent (nu depete
distal originea arterei subclavii stngi);
- tipul III - disecia nu intereseaz aorta ascendent i are dou
varieti: tipul IIIA - disecia intereseaz aorta descendent
toracic;
tipul IIIB - disecia cuprinde aorta descendent, aorta abdominal
i arterele iliace.
Clasificarea Stanford descrie dou tipuri de disecie de aort:
- tipul A - disecia afectez aorta ascendent cu sau fr
interesarea crosei;
-tipul B - cuprinde bolnavii la care disecia este localizat la
aorfa descendent, cu sau fr extensie proximal sau distal, dar fr
interesarea aortei ascendente (se suprapune peste tipul III
DeBakey).
MANIFESTRI CLINICE I DIAGNOSTIC
Pacienii cu disectie de tip A sunt, n general, mai tineri i
includ pacienii cu sidrom Marfan i ectazie anulo-aorfic, n timp ce
disecia de tip B se ntlnete, de regul, la brbai de vrst medie sau
vrstnici. Disecia de aort poate aprea ns la orice vrst (inclusiv la
copii sau tineri, cu o meniune special pentru disecia de aort aprut
la fe