Elektronická lékařská doporučení … z pohledu lékaře

Elektronická lékařská doporučení

… z pohledu lékaře

Jan PeleškaMiroslav ZvolskýDavid Buchtela

Lékařská doporučení (LD)

Doporučení a protokoly, zvláště v počítačové formě, se stanou významným nástrojem pro:

– zajištění kvality zdravotní péče– standardizaci postupů v medicíně– lepší využití zdravotnických zdrojů – regulaci nákladů

Doporučené postupy v lékařství (podle prof.P.Widimského)

Právní předpisy postupy léčby stanovit nemohou!

• Právně závazné: – MZ ČR, ČLK (www.lkcr.cz /dokumenty)– Věstník lékařské komory

• Brané v potaz, avšak právně nezávazné: – ČKS, ČLS JEP, ESC

Doporučené postupy v lékařství

• Co je péče „lege artis“ ?– Hodnocení přísluší medicíně, nikoli právu– Lékařská věda připouští často více postupů lege artis

• Při hodnocení právního sporu je důležité, že doporučené metody musí být dostupné– v dané situaci/v daném zařízení/v daném státě


• jen v kardiologii 26 doporučení

• spolupráce terénu a specialistů

• kratší verze LD pro praktické lékaře (ne vždy)

• platnost LD cca 3 roky

1999 ISH/WHO Doporučení pro léčbu hypertenze

• 3 rozdílné verze s různou délkou:– 32 stran A4 - úplný text– 12 stran A5 - Praktická doporučení pro praktické

lékaře– 2 strany A5 - informace o hlavních bodech

Doporučené postupy pro praktické lékaře

• Projekt MZ zpracovaný ČLS JEP s podporou grantu IGA MZ ČR 5390-3

– celkem 305 doporučených postupů - onemocnění ze všech oborů

– 2000 stránek textu (4 balíky papíru do tiskárny)

Jaká je efektivita lékařských doporučení a přednášek o LD?

• dotazníkové akce (korespondenční, semináře s testem)

• léčba srdečního selhání – praxe a LD

• srovnání úrovně péče v terénu a u specialisty (stejné léky) u nejčastější kardiovaskulární choroby arteriální hypertenze

M.Jozífová a spol: Cor Vasa 2003; 45 (11): 533-541

Kardiovaskulární skandál č.1 – špatná léčba hypertenze

v populaci

normalizace TK u hypertoniků

GB 6 % USA 31 % ČR 38 % (21 %) PL ČR 75 % PPK IKEM

J.Widimský, Cor Vasa 2003; 45(11):530-532

Rezervy a limity: papírová vs. elektronická forma LD

• praxe potřebuje především algoritmus rozhodování

• v LD ne vždy a úplně blokové schéma postupu

• systémová anatomie vs. topografická anatomie, chirurgie

• systémy v interně vs. diferenciální diagnostika

Požadavky na ideální elektronickou formu LD

• algoritmus rozhodování

• pohotová různě obsáhlá informace v každém uzlu

• možnost simulace dalšího postupu při chybění dat

• automatický výpočet, resp. výběr místo hledání v tabulce

Propojení e-formy LD s elektronickým záznamem pacienta

• funkce upozornění na chybějící data pro rozhodování (reminder)

• automatický výběr dat z elektronického záznamu pacienta

• kontrola vlastního postupu srovnáním s LD

Možné typy zpracování LD

• Označení důležitých částí textu LD

• Vyznačení změn oproti předchozím LD

• Speciální aplikace („ušitá na míru“)

• Formalizovaný model (GLIF)

Barevné označení v textuBarevné označení v textu

Speciální aplikace

• Doporučení pro léčbu hypertenze 1999 ISH/WHO

Aplikace je volně přístupná na:

www.euromise.cz

software interaktivně guidelines

Cíle léčby hypertenze

• snížení – krevního tlaku– dalších rizikových faktorů (např. diabetes, kouření, vysoký

cholesterol)

• k snížení rizika kardiovaskulárních chorob- infarkt myokardu, mozková mrtvice, atd.

Cíle léčby hypertenze

• Proto jsme se soustředili na:

– stanovení pacientova kardiovaskulárního rizika

– výběr lékové třídy

Medicínská informatika – Systémy pro podporu rozhodování - 14.12.2006









• Internet jako zdroj lékařských doporučení

• Výhody:– lékařská doporučení v textové podobě – převážně ve formátech HTML a PDF– snadná dostupnost kdekoliv a kdykoliv– minimální náklady na zveřejnění

• Nevýhody:– nestejná kvalita textů– umístění různě v Internetu na stránkách odborných společností


• Internet jako zdroj lékařských doporučení

• Zahraniční zdroje– Zahraniční odborné společnosti– Zahraniční portály – katalogy zaměřené na lékařská doporučení (guidelines)– http://guidelines.gov - National Guideline Clearinghouse– http://www.sign.ac.uk - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)– http://leitlinien.de , Giudelines International Network , New Zealand

Guidelines Group , …

31

32


Domácí zdroje lékařských doporučení

• Lékařské odborné společnosti– Kardiologie - http://www.kardio.cz– Onkologie - http://www.linkos.cz/info_praxe/standardy.php?sta=1 – Doporučené postupy pro praktické lékaře – http://www.cls.cz/dp/seznam_dp.htm

• Katalog / portál doporučených postupů– http://neo.euromise.cz/ddp

34


• Databáze doporučených postupů

– Katalog doporučených postupů v ČR dostupnýchv elektronické podobě

– Informace o autorech, odborné společnosti, postihnutých onemocněních dle MKN, typu doporučení, síle použitých vědeckých důkazů EBM, …

– Možnost vyhledávání podle různých parametrů

– Informace o formalizované verzi doporučení pokud existuje

Elektronická lékařská doporučení

… z pohledu informatika

David Buchtela

Lékařská doporučení

• Lékařské znalosti je možné sepsat ve formě oborových doporučení

• Oborová doporučení jsou obvykle distribuována v textové podobě– Pro počítačovou implementaci a zpracování je však nutné mít

tato doporučení ve strukturované formě formalizovat

Formalizace lékařských doporučení

• Formalizace, tj. vyhledání, přehledné zobrazenía zakódování logické a procesní struktury textových lékařských doporučení,je pro další počítačové zpracování nezbytné

• Formalizaci je možné provádět řadou rozličných metod.

• Nejčastějším způsobem formalizace lékařských doporučení je použití grafického GLIF modelu.

GLIF model

• GLIF (Guideline Interchange Format) model je výsledkem spolupráce– Columbia University, Harvard University, McGill University and

Stanford University

• GLIF poskytuje procesně orientovaný pohled na oborová doporučení– Výsledným modelem je orientovaný graf skládající se z pěti hlavních

částí (kroků): – akce, rozhodování, větvení, synchronizace, stav

GLIF modelGLIF model

• Akce– představuje specifickou

činnost nebo událost (např. vyšetření, podání léků, …)

– Akcí může býti podgraf, který dále zjemňuje danou činnost


• Rozhodování– představuje větvení

(výběr) na základě automatického splnění logického kritéria a nebo rozhodnutí uživatele

– Následné akce mohou probíhat i paralelně


• Větvení a synchronizace– Větvení se používá při modelování

nezávislých kroků, které mohou probíhat paralelně

– Synchronizace slouží pro tyto kroky jako slučovací bod- V synchronizační podmínce může být (logickým výrazem) upřesněno, kterými větvemi je nutné projít a které jsou volitelné


• Stav

– značí klinický stav pacienta, ve kterém se nachází po provedení předchozího kroku (např. diagnóza, stupeň hypertenze, typ nemoci, …)

GLIF model - rozhodovací GLIF model - rozhodovací kritériakritéria

• V každém rozhodovacím kroku jsou pro každou volbu definovány 4 rozhodovací kritéria:

– strict-in – používá se pro podmínku, která může být vyhodnocena automaticky (např. logický výraz) nezávisle na uživateli

• např. – je systolický tlak 130 nebo vyšší

• jestliže je tato podmínka, určitě se bude pokračovat příslušnou větví

strict-in

strict-out

rule-in

rule-out

strict-in

strict-out

rule-in

rule-out

GLIF model - rozhodovací kritéria

– strict-out – je analogií absolutní kontraindikace

• Např. – má-li pacient dnu, nesmí mu být podána thiazidová diuretika

• jestliže je splněna podmínka, příslušnou větví se určitě nebude pokračovat – tato větev je zakázána

strict-in

strict-out

rule-in

rule-out

strict-in

strict-out

rule-in

rule-out

GLIF model - rozhodovací kritériaGLIF model - rozhodovací kritéria

– rule-in představuje doporučenou volbu mezi několika možnými – je analogií indikace

• Např. – podání některých léků je výhodné u určité nemoci (třeba i přidružené)

• Při splnění této podmínky je pouze doporučeno pokračovat následnou větví – je vyžadován zásah uživatele (lékaře)

strict-in

strict-out

rule-in

rule-out

strict-in

strict-out

rule-in

rule-out

GLIF model - rozhodovací kritéria

– rule-out - je opakem rule-in, jedná se o analogii kontraindikace

• Např. – podání určitého léku se nedoporučuje u některých nemocí (nežádoucí účinky), přesto lze takový lék v opodstatněných případech podat

• při splnění této podmínky není doporučeno pokračovat následnou větví – opět vyžadován zásah uživatele (lékaře)

strict-in

strict-out

rule-in

rule-out

strict-in

strict-out

rule-in

rule-out

Vyhodnocení typů podmínek

• Nejprve se vyhodnotí podmínka typu strict-out a při jejím splnění se další typy již nevyhodnocují.

• V opačném případě se vyhodnotí podmínka typu strict-in. Je-li splněna pokračuje se příslušnou větví.

• Jestliže ne, je vyžadován zásah uživatele s tím, že na základě vyhodnocení podmínek rule-in a rule-out je doporučen nebo nedoporučen výběr příslušné větve.

Konstrukce a implementace GLIF modelu

Konstrukce a implementace GLIF modelu

• Konstrukce a implementace GLIF modelu z textových doporučení není snadné

• Celý proces lze rozdělit do několika fází

specialistainformatikuživatel



Doporučení

Parametry

XMLGLIF

GLIF prohlížeč

Připomínkovýsystém

Expertní systémy

Konstrukce ImplementaceUžití

+

Fáze konstrukce GLIF modelu • V této fázi je důležité najít:

– logickou a procesní strukturu textových doporučení

• lze použít metodologii UML (Unified Modelling Languauge)

– všechny podstatné parametry modelu a jejich vztahy

• lze použít některé metody dolování dat (víceslovných spojení) z volného textu (data mining) - obtížné

• efektivnější spolupráce specialista-informatik

GLIF

Doporučení

KonstrukceKonstrukce


Fáze konstrukce GLIF modelu• V této fázi je důležité najít:

– logickou a procesní strukturu textových doporučení

• lze použít metodologii UML (Unified Modelling Languauge)

– všechny podstatné parametry modelu a jejich vztahy

• lze použít některé metody dolování dat (víceslovných spojení) z volného textu (data mining) - obtížné

• efektivnější spolupráce specialista-informatik

GLIF

Doporučení

Konstrukce


Výsledek:- Grafický GLIF model

odpovídající textovým doporučením

Fáze implentace GLIF modelu

Fáze implementace GLIF modelu Fáze implementace GLIF modelu

• Grafický model doporučení (GLIF) je kódován v XML (eXtensible Markup Language) – skládá se z jednotlivých kroků (step)

reprezentujících příslušné prvky GLIF modelu

– kromě atributů vyplývajících přímo z modelu obsahuje navržená syntaxe XML i atributy vhodné pro další zpracování, například pro grafické zobrazení nebo pro podporu rozhodování

Parametry

XMLGLIF

Implementace


+

Výsledek:- GLIF model

zakódovaný v XML

GLIF-XML model

• Reprezentace GLIF modelu

Typy operací insert = vložení (zadání)

hodnot parametrů get = načtení hodnot

parametrů (zjištění hodnoty)

put = nastavení (uložení) hodnoty parametru

open = otevření souboru (např. podgrafu)

GLIF-XML model• Reprezentace GLIF modelu – následné větve

Pro každou větev kritéria strict-in strict-out rule-in rule-out

Kritéria lze použít i pro zápis synchronizační podmínkyZápis podmínek v syntaxi XPath – odkazy do paramodelu

Fáze implementace GLIF modelu• Konstrukce seznamu základních

a odvozených parametrů modelu (paramodelu) obsahujícího:– základní parametry představují

přímo měřitelné(nebo jinak získatelné) hodnoty

– odvozené parametry se získají aritmetickou, logickou či logicko-aritmetickou operací nad základními parametry

Parametry

XMLGLIF

Implementace


+

Výsledek: Parametrický model sloužící jako rozhraní mezi GLIF

modelem a skutečnými vstupními daty uloženými v databázi

či informačním systému

GLIF-XML model

• Reprezentace parametrů modelu - paramodel

Typy parametrů základní (basic) odvozené (derived) plovoucí (onfly)

Odvozené parametry opět v syntaxi XPath

Lze definovat i SQL dotaz na parametr do databáze

Fáze implementace GLIF modelu• Při vyhodnocování logických podmínek velice často nejsou známy jednoznačné hodnoty

všech vyhodnocovaných proměnných

• Řešením je použití tří(více)hodnotové logiky,nebo fuzzy množin

• Parametry modelu (proměnné) a logické formulev tříhodnotové logice mohou nabývat následující hodnoty:

– Pravda – označíme „1“

– Nepravda – označíme „0“

– Neznámo – označíme „½ “

Fáze implementace GLIF modelu

• Pro jednoznačný výběr následné větve grafu v rozhodovacím kroku GLIF modelu je nutné, aby:

– Nejvýše jedno strict-in kritérium může být vyhodnoceno jako pravda pro všechny možné hodnoty vstupních parametrů

– Nejméně jedno strict-out kritérium musí být vyhodnoceno jako nepravda pro všechny možné hodnoty vstupních parametrů

– Strict-in nebo rule-in musí být vyhodnoceno jako pravda alespoň pro jednu volbu

– Alespoň kritéria strict-in a strict-out musí být vyhodnocena jednoznačně (pravda či nepravda)

• Je-li některé z kritérií strict-in nebo strict-out vyhodnoceno jako neznámo, uživatel musí doplnit potřebná data


• Upřesnění vstupních parametrů může však znamenat provedení, třeba i ekonomicky náročného výkonu, měření nebo speciálního úkonu!

• Počet potřebných upřesnění je závislé na pořadí vyhodnocování jednotlivých větví

– je výhodné stanovit pořadí jejich vyhodnocování,tj. určit prioritu

option SI, SO

RI, RO

priority = 1

option SI, SO

RI, RO

priority = 2

option SI, SO

RI, RO

priority = 3


• Při modelování paralelně probíhajících procesů v GLIF modelu je nutné upřesnit, které z větví musí uživatel určitě projít a které jsou volitelné

• Lze realizovat přidáním tzv. synchronizační podmínky v synchronizačním kroku

• Podmínku je možné vyjádřit v disjunktivním normálním tvaru, kde vstupními proměnnými jsou ohodnocení jednotlivých větví (i):

– hodnota 1 – touto větví uživatel prošel– hodnota 0 – touto větví uživatel neprošel

action 1 action 2 action 3

1

2 3

(1 2) 3

Fáze použití GLIF modelu

Fáze použití GLIF modelu• GLIF model zakódovaný v XML lze využít

v různých typech aplikací:– Obecný prohlížeč

• umožňuje přehledné zobrazenílibovolného GLIF modelu

• možnost snadné prezentace prostřednictvím moderních technologií (internet, mobilní telefony, …)

• vhodný pro studijní účely– Obecný prohlížeč řízený daty

- systém podpory rozhodování • procházení a zobrazení GLIF modelu

na základě uložených dat v databázi

• vyhodnocování rozhodovacích podmínek grafu je prováděno automaticky, v případě, že se systém nedokáže rozhodnout, je vyžadováno vložení chybějících dat nebo ruční výběr

Parametry

XML

GLIF prohlížeč

Připomínkový systém

Expertní systémUžití


+

Fáze použití GLIF modelu– Připomínkový systém

• jedná se o prohlížeč GLIF modelu řízeného daty, spuštěný souběžně se zadáváním dat do databáze

• Systém kontroluje, zda jsou zadávaná data v souladu s oborovými doporučeními

• V případě nesouladu je uživatel na tuto skutečnost upozorněn

– Expertní systém

• znalostní báze je tvořena GLIF modelem či soustavou GLIF modelů doporučení příslušného oboru

Parametry

XML

GLIF prohlížeč

Připomínkový systém

Expertní systémUžití


+

Vyvinuté aplikace

• GLIFeditor – interaktivní nástroj pro grafický návrh GLIF modeluz textových doporučení

• GLIFview – interní prohlížeč EuroMISE vytvořený jako Java-aplet

• GL-OL (Guidelines Online) – aplikace pro on-line přístupk doporučením.

– Novější verze aplikace – Processing Guidelines

• GL-KIS – zabudování GLIF modelu do klinického informačního systému ve spolupráci s firmou Medicalc software s.r.o.

Následující příklady aplikací jsou bez zvukového komentáře.

GLIF editor

GLIFview

• Zobrazení modelu pomocí internetového prohlížeče vytvořeného jako Java applet

• Možnost snadné prezentace na webu i off-line

• Vhodný pro studijní účely

Ukázka: GLIF model NAP 2002




GL-OL

• Aplikace je určena k zobrazování dat v textové i grafické podobě a analýzám dat.

• Třívrstvá architektura webové aplikace. Data jsou uložena na databázovém serveru. Uživatel aplikaci provozuje pomocí klasického internetového prohlížeče Zprostředkování dotazů zajišťuje webový server.

• Pouze autorizovaný přístup do aplikace – pracuje s reálnými daty pacientů

Ukázka: GLIF model Hypertenze 2003



Barva šipek udává doporučenou nedoporučenou a zakázanou následnou větev

Processing guidelines

Processing guidelines

GL-KIS

• Zabudování GLIF modelu do klinického informačního systému

• Umožňuje přímé napojení na data o pacientech – pouze autorizovaný přístup

Ukázka: GLIF model Hypertenze 2003





Praktické ukázky

• GLIFview:– na internetu: www.euromise.cz

Výzkum Software „Lékařská doporučení“ …

• Processing guidelines:– na internetu: www.euromise.cz

Výzkum Software „Lékařská doporučení“ Processing GL

– uživatelské jméno: [email protected]– heslo: student

• Katalog / portál doporučených postupů– http://neo.euromise.cz/ddp

Děkujeme za pozornost !

… dotazy …

Elektronická lékařská doporučení … z pohledu lékaře

Documents