EHR adoption in Belgian hospitals Nathalie IH Wellens, Bieke Zaman, Jan-Henk Annema, Philip Moons, KU Leuven Study commissioned by Janssen Pharmaceutica
Jan 28, 2015
EHR adoptionin Belgian hospitals
Nathalie IH Wellens, Bieke Zaman, Jan-Henk Annema, Philip Moons, KU Leuven
Study commissioned by Janssen Pharmaceutica
2
BACKGROUND
3
Definition EHR
EHR, EMR, EPR: electronic health/medical/patient record No international standard definition International Organisation for Standardization (ISO, 2004, Health
Informatics)
“Repository of patient data in digital form,stored and exchanged securely,
and accessible by multiple authorized users.
It contains retrospective, concurrent, and prospective information and its primary use is to
support continuing, efficient and quality integrated health care.”
WHAT
AIM
4
Classification EHR
EHR, EMR, EPR: electronic health/medical/patient record No international standard definition Institute of Medicine (2003, Key Capabilities of an Electronic
Health Record)Core Functionalities for Electronic Health Record System
1. Health information and data
2. Results management (lab, radiology)
3. Order entry/management (CPOE: computerized provider order entry)
4. Decision support (prevention, drug prescription, best practice diagnoses,/treatment)
5. Electronic communication & connectivity
6. Patient support (patient education, monitoring parameters chronic disease)
7. Administrative processes (appointments, planning)
8. Reporting & population health management (internal & external policy/management)
5
Strategy [Gagnon et al, J Med Syst, 2012]
ICT adoption is
complex, multi-dimensional,
influenced by variety of factors (individual & organisational)
6
Aim of the study
Literature review
On-site qualitative research
7
METHODOLOGY
8
Procedure
Artifact walkthrough Brainstorm ideal EHR Focus groups Interviews
9
Sample characteristics 47 persons in 15 health care organizations
12 acute hospitals 1 psychiatric hospital 1 nursing home 1 home care organization
Variety Size Function in organization Ward type Years of experience
10
Sample characteristics
More use of EHRs by physicians than by nurses
11
RESULTS
12
13
Role of the USER as individual
?
14
Psychological Health professionals have concerns regarding
use EHR Based personal attitude, knowledge, skills,
routines, perception
Belief in versus skeptics towards EHR change sharing
patient data
15
Psychological
Belief in versus skeptics towards EHR Negative attitudes reported in literature (60% physicians)
not confirmed In general open-mindedness towards EHR, both in hospitals
working 100% electronically & 100% paper Negativism is more general against administrative tasks Preference is patient contacts & patient care
“Ik vind nog altijd dat als je lang aan je PC zit, dat je precies de neiging hebt dat je niet aan het werken bent. Iedereen verwacht dat je constant patiëntenzorg aan het doen bent, terwijl dat je eigenlijk ook heel veel administratie hebt gekregen.” -- Occupational therapist
16
Psychological
Belief in versus skeptics towards EHR Does age matter?
Yes: generation educated on paper vs ICT generation No: persons who are ICT minded vs ICT phobics
Does work schedule matter? Yes: part-timers do not want to spend extra time on
administration, full-timers do not want to take over administration
No: it should not matter, if problems arise on this matter it should be discussed and solved
17
Psychological
Belief in versus skeptics towards change Switch pen/paper to software = change
Workflow Method Routines Communication channels
18
Psychological
Belief in versus skeptics towards change Resistance against change might be present
but not a negative atmosphere by definition Inform users about motivations Inform users about advantages new system Leader plays important role in changing attitudes Group dynamic plays important role
Management should pay attention to train, coach, support team leaders to guide team through change process
19
Psychological Belief in versus skeptics towards sharing patient data EHR = major change in ownership & access In theory no health professional has ownership,
but tend to hold on to autonomy In general open attitude towards data sharing,
need for control in literature not confirmed Even more, new communication possibilities of
EHR are strong motivators or positive side-effects
20
Psychological Data sharing within care organization Resistance occurred in the past, attitudes have changed“Ja, ik weet bijvoorbeeld als ik stage deed of zo, als student nog, dat er wel situatie waren waarbij de artsen eigenlijk hun dossier niet zo maar vrijgeven. Het is echt heel moeilijk, of hele lange periodes die er over gaan tot het niet meer relevant was. Dat gebeurde zeker.” – Physician
Nowadays open-mindedness“Op zich heb ik daar geen enkele problemen mee. In die zin dat ik het voordeel daarvan, het feit dat die informatie beschikbaar is voor iemand die de informatie misschien nodig heeft om een juiste beslissing te maken, vind ik veel groter dan het feit dat iemand zijn persoonlijke manier van noteren of manieren van klinisch onderzoek of gebreken misschien van klinisch onderzoek kan zien. Ja ik vind dat geen groot nadeel.” - Physician
But still need for “private notes”
21
Psychological Data sharing with other care organization Positive attitude Challenges privacy, security, usability, etc.
22
Role of the USER as individual
?
23
Role of the USER in team
??
24
Results: Social Interference with care giver – patient
relationship Support colleagues Support of management Support of the vendor
25
Results: Social
Interference with care giver – patient relationship Literature findings only partly confirmed In general belief that EHR has no influence,
but special attention is given on how and when data input
26
Results: SocialSupport colleagues Lack of technical skills, complaints workload, negative attitudes,
barriers, problems, errors can be shared with peers in similar work conditions
Open climate, helpful attitude, group feeling + essential aspects influencing adoption
“Ja, met de dienstvergadering vind ik het ook heel belangrijk dat er…dan hebben wij een varia ronde, en daar probeer ik mee te beginnen, en als er dan frustratie is bij de collega’s en tijdens dat kwartiertje is er toch een open klimaat heb ik de indruk, dan moeten de mensen hun ei daar kwijt.” - Head Nurse
“Mja, bij ons is het ook wel zo dat de oudste collega’s, die werken daar wel allemaal mee en dat gaat totdat er een fout optreedt. Maar ja, bij ons werken we in team dan is dat eigenlijk geen probleem want dan vraag je gewoon even aan iemand anders ‘seg, kan jij dat hier eens oplossen, weet jij hoe dat dat hier moet?’ en dan wordt wel opgelost.” - Nurses
27
Results: Social
Support of management Literature: whether management supports
EHR use & believes in benefits, influence on adoption
Study: support can not be taken for granted, great variety in perceived support
“Wij weten nog altijd niet na enkele jaren waar we alle… bepaalde informatie kunnen vinden in het programma en ik vind dat het ziekenhuis ons daarin te weinig ondersteunt.” - Nurse
28
Results: Social
Support of the vendor The vendor is important stakeholder in adoption
process Not focus of current study
Promising demos might fail in local context Some hospitals stopped implementation or switch system
due to lack of support vendor, suboptimal after-sales service, slowness in technical adjustments & error fixing
Market in Belgium is small!
29
Role of the USER in team
?
30
31
Role of the TECHNOLOGY
Technology that
?
32
Results: Technology
Best of breed versus integrated system
Integrated systemProvides multiple applications
with a common database and consistent user interface
Best of breed technically and financially not feasible Integrated system is the way to go in participating hospitals
Including workflow integration -> info copied from process to process
Best of breedDesigned specifically to
excel in just one (or a few) applications
33
Results: Technology
Medical records Mostly highly unstructured
Nursing records Far more structured
Parameters, medication, … Nurse care plans MVG registration!
Structured versus unstructured
PAPER VERSION
ELECTRONIC VERSION
UNSTRUCTURED STRUCTURED
35
Results: Technology
Standardized notation useful for: Research Benchmarking MKG registration
However, in participating hospitals: Afterwards by MKG office of hospital Most participants not familiar with ICD 9/10,
SNOMED
Classification / Coding
36
Results: Technology
Concern about loss of detail with use of classification!
“anderzijds zijn die codes ook te rudimentair om alle finesses van een diagnose weer te geven. Voor mij hoeft dat eigenlijk niet, nee.” - Physician
“Ik denk dat dat weinig concreet is, ik denk dat wij nog graag iets opschrijven of iets in de computer zetten, van, een patiënt doet dit of een patiënt doet dat, een beetje proza. Voor ons denk is dat denk ik belangrijk dat we kunnen neerschrijven wat dat we zien, en niet zo echt van met codes te gaan werken.“ – Physical therapist
“Maar hoe meer men informatie verengt tot prefabriceerde structuur, hoe meer informatie er verloren gaat … .” – Staff member
37
Results: Technology
Learning curve: training necessary
“die van ICT is verschillende malen nog bij ons op de afdeling geweest. Individueel aan een aantal mensen nog eens gezegd je kunt veel sneller werken als je zo en zo en zo. Want ik denk dat ik zelfs dat ik een paar knoppen van boven nog nooit gebruikt heb en dat ik ook niet weet waarvoor ze dienen. Dat ik veel efficiënter, van oh, je moet via die weg naar het interventieblad gaan, dat ik dat eigenlijk helemaal anders deed.” – Nurse
Relevant versus irrelevant information Searching across different documents
User-friendliness
38
Results: Technology
Finding information in (un)structured documents
“Maar een patiënt die hier drie weken ligt, daar heb je eigenlijk een kilometer nota’s van, en je kunt eigenlijk niet meer achterhalen, bijvoorbeeld je hebt maar een kwartier tijd om daar iets zinvol uit te halen, je kunt dan eigenlijk niet. Terwijl bij een papieren nota stond daar een keer iets met een fluor stift aangeduid, of een streepje er langs. Dat is eigenlijk, kijk, dat is hier de samenvatting van de zaken, al het vorige kun je negeren.” – Physician
User-friendliness
39
Results: Technology
Time-consuming
User-friendliness
“Direct invullen, ja. Dat klinkt misschien belachelijk, maar dat zou bij mij zo iets moeten zijn, ik pak nu mijn boek, ik vul direct mijn pols en temperatuur in, dat zou bij zo snel moeten gaan via een laptopje dan dat ik met een papieren dossier invul eigenlijk. En niet dat ik 20 keer ergens moet inloggen, en dan nog een keer naar tabblad gaan, nee.” – NurseMaar het bestellen van medicatie gaat razend vlug. Echt, dat is gewoon bestellen. […]. En hier doe ik gewoon klik ik hier op en het is gebeurd. Dus dat is wel heel goed. […] Dat gaat wel rap. . […] Maar ik heb de indruk als je elektronisch begint te werken in een ziekenhuis, dat de dienst overschrijdende activiteiten gaan rapper, maar dan zo echt de zorg op dienst, alles registreren, dat dat trager of meer tijd in beslag neemt.” - Head nurse
40
Results: Technology
Strictly regulated and controlled access Transparancy
Who entered information? Which information is (not) shared! (e.g. Records
from psychiatry and human genetics usually not shared by default)
Intra & extra mural
Access management
“[…] we met drie artsen werken, met drie disciplines, en Y (naam software pakket) is zo opgebouwd dat ze voor elke arts, of voor elk discipline een andere structuur hebben. Dus je hebt dus de structuur neurologie, je hebt de structuur geriatrie, en je hebt de structuur fysiotherapie. Dus als een therapeut wilt inloggen, dan komt hij dus telkens in een andere structuur terecht. […] – Physical therapist
41
Results: Technology
Automated, efficient E.g. Automatically logging out E.g. possibility simultaneous access
Access management
“En ’t probleem is ook dat als de arts wijzigingen heeft aangebracht in medicatie en ik log niet uit, dan ga ik die wijzigingen ook niet zien op mijn scherm. Dus ik moet mij eerst uitloggen, en dan terug inloggen, en dan zie ik de nieuwe medicatie” - Nurse
42
Role of the TECHNOLOGY
Technology that
43
44
Context
?
45
Results: Change processChange in organizational culture Change in habits, working procedures“Twee derde van het werk of zo zit in het wijzigen van processen om ze informatiseerbaar te maken, […] een interessante denkoefening. Wat men ook wil informatiseren, men moet eigenlijk beginnen met rationaliseren en de manier waarop men werkt. Het allemaal veel helderder te maken, echt een keer alles in vraag te stellen hoe moet je dit of dat doen? Dus daar is zeker een efficiëntie slag zeker ook op dat vlak.” - Head physician
Change in (work) attitudes, conviction of the merits
“Dat was eigenlijk hier dat het hoofd zag dat we teveel aan de computer zaten in het begin. Ondertussen is iedereen het al gewoon dat je aan de computer móet gaan zitten... Ik vind nog altijd dat als je lang aan je PC zit, dat je precies de neiging hebt dat je niet aan het werken bent. Iedereen verwacht dat je constant patiëntenzorg aan het doen bent, terwijl dat je eigenlijk ook heel veel administratie hebt gekregen.” – Occupational therapist
46
Results: Change processCommunication Communication plan Ideally various methods, channels:
magazine, circular letter, emails, announcements during meetings, informal oral communication, ward visit, etc.
Discrepancy staff members/ management reporting communication plan whilst users report to miss clear communication
47
Results: Change processIncentives on organizational or ward level
Strongest motivation = accreditation aiming to meet standards of quality and safety
EHR itself is not criterion in audits, however many criteria can only be realized by use EHR
“JCI legt dat niet op. Maar als je aan JCI wil voldoen kan je bijna niet anders dan automatiseren. Ik denk dat je dat niet kan realiseren zonder een elektronisch dossier, hoewel dat er niet specifiek gezegd wordt dat je dat per definitie moet hebben.” - ICT staff
48
Results: Change processIncentives on personal level
Lack of personal incentives as a barrier prominent in literature
Physicians (employees, independent) Need for reimbursement physicians not confirmed But explicit need for good support in training, quality
software, smooth transition, availability of older patient data
Other health professionals Time aspects, integration software, streamlining workflows,
quality improvement, telework = incentives
49
Results: Change processLeadership: key-users Literature: project leaders play critical role in
adoption, they lead, encourage, support change Role: informing, showing benefits, motivate peers
Study: key-users frequently reported Role: varies greatly (attending meetings, train-the-trainer,
software development versus help colleagues in case of problem)
Selected versus volunteers Profile: relatively young, PC skills, communicative, full-
timer Importance: opinion varies: necessary versus never
consulted
50
Results: Change process
“Dus met een referentiepersoon bedoel je vooral iemand die de ontwikkeling mee opzet? Of is de referentiepersoon ook iemand de collega’s een soort voorttrekkersrol kan spelen?”
“Beide. Dat is een persoon die uit het werkveld komt. Hij kan enerzijds de communicatie tussen development en de werkvloer versterken, maar anderzijds ook de individuele vragen van de mensen van de dienst samenbundelen, een consensus bereiken. Dat is ook de persoon waarmee dat we eerste proefconcepts mee aftoetsen, die de eerste testen uitvoert, die de eerst training krijgt, die daarna misschien ook de training aan zijn collega’s geeft, enz. Deze personen zitten in alle lagen: artsen, proffen, administratie, verpleging, enz. Eigenlijk is dat iemand die bereid is om dat project te trekken en daarin de contactpersoon te zijn voor IT om dat op te lossen.” - IT Department
51
Importance of implementation
Software runs perfect & fits local requirements
EHR adoption failureIMPLEMENTATION
PROCESS
Suboptimal software
Successful EHR adoption
IMPLEMENTATION PROCESS
52
Importance of implementation
Software runs perfect & fits local requirements
EHR adoption failureIMPLEMENTATION
PROCESS
Suboptimal software
Successful EHR adoption
IMPLEMENTATION PROCESS
!MENTOR & KEY-USERS
WORKFLOW ANALYSE
CHANGE MANAGEMENT
COMMUNICATIETRAINING
TECHNICAL SUPPORT
53
Context
54
THANKSNathalie IH Wellens, Bieke Zaman,
Jan-Henk Annema, Philip Moons, KU Leuven
@biekezamanwww.slideshare.net/biekezaman