ELECTROCARDIOGRAMA PEDIÁTRICO: Interpretación y aplicación práctica Dra. Gª - Cuenllas Álvarez
ELECTROCARDIOGRAMA
PEDIÁTRICO:
Interpretación y aplicación práctica
Dra. Gª - Cuenllas Álvarez
INDICE
1.- INTRODUCCIÓN:
1.1 DEFINICIÓN
1.2 DERIVACIONES y su APLICACIÓN
1.3 COMPONENTES DEL ECG
1.4 DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS EN EL ECG
2.- LECTURA ECG.
2.1 ¿PARA QUÉ SIRVE UN ECG?
2.2 SISTEMÁTICA:
1. FRECUENCIA
2. RITMO
3. EJE
4. INTERVALOS
Bloqueo rama derecha / izquierda
Hemibloqueo izquierdo anterior
Bloqueo intraventricular
Síndromes de preexcitación: Wolf-Parkinson-White
5. HIPERTROFIAS
Hipertrofia auricular
Hipertrofia VD / VI
Hipertrofia ventricular y sobrecarga de volumen y presión
6. REPOLARIZACIÓN
Efecto digitálico
Pericarditis
IAM
Alteraciones hidroelectrolíticas: calcio y potasio
3.- DIFERENCIAS DEL ECG DEL NIÑO CON RELACIÓN AL ADULTO.
4.-TABLAS DE VALORES NORMALES ECG SEGÚN EDAD.
PLANO FRONTAL:
• Bipolares: I, II, III
• Unipolares: aVR, aVL, aVF
PLANO HORIZONTAL:
• Precordiales: V1,V2, V3, V4, V5, V6
INTRODUCCIÓN
1.- DEFINICIÓN: el ECG es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.
2.- DERIVACIONES y su APLICACIÓN: conexiones que registran la actividad cardíaca
desde distintos ángulos.
3.- COMPONENTES DEL ECG.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA.
1.- ONDA P:
2.- COMPLEJO QRS:
3.- ONDA T: repolarización de los ventrículos. Negativa en V1 (de los 6 ddv a los 12
años). Es positiva en V1 en RN salvo en RNPT.
4.- ONDA U: repolarización del sistema de Purkinje.
5.- INTERVALO PR: tiempo que tarda el impulso en atravesar las aurículas y el nodo
AV. Se mide desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS. Normal 0.08-0.2 sg
6.- INTERVALO QRS: tiempo que tarda el impulso en despolarizar los ventrículos. Se
mide desde el inicio de la onda Q al inicio del segmento ST. Normal 0.04-0.08 seg.
-Primera deflexión positiva
-Representa despolarización auricular.
-Generalmente menor 0.10 s (2,5 cuadritos) y
<2,5mm voltaje.
-Suele seguirse de un complejo QRS
-Es (-) en AVR y bifásica en V1, en el resto (+)
Representa la despolarización ventricular.
Amplitud variable. Duración < 0.12 seg.
Compuesta por 3 ondas:
- ONDA Q: 1ª deflexión negativa. Despolarización del
septo. Presente en I, II, III, aVF, V5 y V6. Duración < 0.04
sg. En aVF y V5 < 6mm y V6 <5mm.
- ONDA R: 1ª deflexión positiva tras la P o la Q. La
amplitud es proporcional al porcentaje de
despolarización que se dirige a la derivación.
- ONDA S: deflexión negativa que sigue a la onda R
7.- INTERVALO QT: duración total de la despolarización o repolarización ventricular. Se
mide desde el inicio del QRS al final de la onda T. QTc normal <0.45 seg. Varía con la
frecuencia (medir en tramos de mayor frecuencia).
8.- SEGMENTO ST: repolarización precoz de los ventrículos.
Se mide desde el punto J hasta el inicio de la onda T. (El punto J es aquel donde el
complejo retorna a la línea isoeléctrica). Es horizontal e isoeléctrico.
Elevación o depresión de 1mm en derivaciones de los miembros es normal y 2mm en
las precordiales. Su elevación o depresión puede indicar anormalidades.
DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS EN EL ECG:
LECTURA DEL ECG
1.- ¿PARA QUÉ SIRVE UN ECG?
• Informa de las cavidades cardiacas y de la posición del corazón.
• Identificar trastornos del ritmo, problemas de conducción y desequilibrio
hidroelectrolítico
• Permite diagnosticar: IAM, isquemia y pericarditis.
• Controlar la recuperación de un IAM
• Vigilar los efectos de fármacos: cambios de QRS, intervalo PR y segmento ST.
• Evaluar funcionamiento de los marcapasos.
2.- SISTEMÁTICA: “FREIHR”
Antes de interpretar un ECG:
- prestar siempre atención al paciente: EDAD, CLÍNICA y EXPLORACIÓN FÍSICA .
- comprobar calibración: Voltaje 10 mm/mV para una velocidad de 25 mm/seg.
1.- FRECUENCIA: medida en latidos por minuto.
300 / número de cuadrados grandes entre dos complejos QRS consecutivos.
Valores normales en reposo:
RN: 100-150 lpm
2 años: 85-125 lpm
4 años: 75-115 lpm
>6 años: 60-100 lpm
Adultos: 50-100 lpm
2.- RITMO.
2.1.- Ritmo normal: ritmo sinusal
Onda P delante de cada complejo QRS
Eje onda P normal entre 0º y 90º
Onda P positiva en I, II y aVF
Arritmia sinusal: es un ritmo normal. Se produce por aumento del tono vagal. Puede
ser respiratoria, con aumento de FC en inspiración y lo contrario en espiración.
Paro sinusal: fallo momentáneo en la producción del estímulo del nodo sinusal. Puede
observarse en pacientes normales por aumento del tono vagal.
ECG: pausa más prolongada entre dos complejos QRS normales y duración de la pausa
tiempo no múltiplo de un ciclo PP normal.
2.2.- Ritmo anormal
Ausencia de ondas P (ritmo nodal, FA, ritmo idioventricular)
Múltiples ondas P ( fluter A, Bloqueo AV 2º o 3º grado...)
Eje anormal (situs inverso, ritmo auricular)
3.- EJE.
Cálculo del eje: localizar el cuadrante con I y aVF.
Para calcular el ángulo dentro del cuadrante:
-buscar la derivación isodifásica y será perpendicular a ella.
-buscar la derivación con el QRS mayor y el eje es contiguo a ella.
Eje normal:
RN: eje derecho, + 125º. RNPT eje izquierdo.
1 mes: + 90º
3 años: +60º
Adulto: +50º
Desviación del eje a la derecha
� eje del QRS es mayor que el límite superior para su edad
� en hipertrofia de ventrículo derecho
� en bloqueo de rama derecha
Desviación del eje a la izquierda
� eje del QRS es mayor que el límite inferior para su edad
� en hipertrofia de ventrículo izquierdo
� bloqueo de rama izquierda
� hemibloqueo izquierdo anterior (CIA OP)
4.- INTERVALOS.
PR: tiempo desde el inicio de la onda P al inicio del QRS. Varía con la edad y la
frecuencia.
Eje normal
Eje izquierdo
Eje derecho
Eje extremo D/I
PR largo: BAV primer grado, miocarditis,
digital, hiperpotasemia, hipoxia,
isquemia, Kawasaki, FR.
PR corto: síndromes de preexcitación
(WPW), ataxia de Friedrerich.
• Es la forma más frecuente de retraso de la conducción en niños.
• Criterios:
o Duración del QRS > límite superior para su edad.
o Desviación del eje a la derecha.
o Retraso terminal del QRS:
� R´ terminal ancha en aVR, V1 y V2 (rsR´)
� S amplia y ancha en I, V5 y V6.
o En adolescentes y adultos cambios en el ST y T.
• En presencia de BRD no podemos diagnosticar hipertrofia VD.
• El patrón RsR´o RSR´es frecuente y normal en niños, siempre
que:
o La duración del QRS no esté aumentada
o El voltaje de la R´ no sea elevado
QT: tiempo desde el incio de la onda Q al final de la onda T. Se relaciona con la
frecuencia, por lo que se calcula el QTc.
QRS: tiempo desde el inicio de la onda Q al final de la onda S. Normal entre 0.04-0.08
seg. Varía con la edad. La anormal duración del QRS se conoce como trastornos de la
conducción intraventricular:
• bloqueos de rama
• bloqueos intraventriculares
• s. preexcitación (WPW)
• arritmias ventriculares
• marcapasos ventricular
BLOQUEO RAMA DERECHA
QTc normal <0.45 (<0.49 en menores de 6 meses)
QT largo: hipocalcemia, miocarditis, TCE, S. del QT largo
fármacos (quinidina, procainamida…)
QT corto: hipercalcemia y digital.
Ej. QT largo
A: QRS normal
B: BRD
C: WPW
D: bloqueo intraventricular
BLOQUEO RAMA IZQUIERDA
• Criterios:
o Desviación eje a la izquierda
o Duaración del QRS > límite superior
o Pérdida de ondas Q en V5 y V6
o Retraso terminal del QRS.
� R´ terminal y ancha en I, aVL, V5 y V6.
� Ondas S anchas en V1 y V2
o Son frecuentes el descenso de ST y la inversión de T en V4 a V6.
• En presencia de BRI no se puede diagnostucar IAM ni hipertrofia ventricular.
HEMIBLOQUEO IZQUIERDO ANTERIOR
• Criterios:
o Desviación del eje a la izquierda (-30º a -90º). La derivación I debe ser
fundamentalmente positiva y II y III predominantemente negativas.
o Debe existir onda rs inicial en las derivaciones II, III y aVF.
o Onda q pequeña en aVL y/o I
• Hallazgo característico de niños con defectos de cojinetes endocárdicos (canal
AV) y atresia tricúspidea.
BLOQUEO INTRAVENTRICULAR
• Prolongación del QRS,
• Se asocia con:
o Trastornos metabólicos
o Isquemia miocárdica
o Fármacos (quinidina, procainamida)
o Enfermedades miocárdicas difusas (fibrosis, enfermedades sistémicas)
SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN: SÍNDROME WOLF-PARKINSON-WHITE
• Se origina por una vía anómala entre las aurículas y los ventrículos.
• Criterios:
o PR corto
o QRS ancho
o Onda delta
• En presencia de WPW no se pueden aplicar
criterios de hipertrofia.
5.- HIPERTROFIAS.
Hipertrofia auricular:
a) Hipertrofia AD: P pulmonar, alta (amplitud > 3mm en II, V1 y V2)
b) Hipertrofia AI: P mitral, ancha y mellada (anchura > 0.10 mseg (2.5 mm) en
II, aVL, V5 y V6).
c) Hipertrofia biauricular: ondas P < 3mm y > 10 seg (2.5 mm).
Hipertrofia ventricular:
a) Hipertrofia VD:
• Eje derecho
• Voltajes del QRS a favor del VD:
o R en V1, V2, aVR > que límite superior para su edad
o S en I y V6 > que límite superior para su edad
• Anormal R/S a favor del VD:
o R/S en V1 y V2 > que normal para su edad
o R/S en V6 < 1 (en mayores de 1 mes de vida)
• T positivas en V1 en mayores de 3 días a 6-12 años.
• Ondas Q en V1 (qR o qRS en V1)
• En presencia de hipertrofia VD que las T sean negativas
• RSR´en V1 (sobrecarga de volumen)
Sobrecarga de volumen VD Sobrecarga de presión VD
V1 rsR´, QR > 0.04seg, T (-)
R altas, QR > 0.04 seg, T (+) o ST y T (-), R/S >
normal para edad
V6 S terminal ancha S terminal ancha, R/S < normal para edad
b) Hipertrofia VI:
• Eje izquierdo.
• Voltaje del QRS a favor del VI:
o R en I, II, III, aVF, V5 y V6 > normal para edad
o S en V1 y V2 > normal para edad
• Anormal R/S a favor de VI
o R/S en V1 o V2 < normal para edad
• Q en V5 y V6 > 5 mm con T altas y simétricas
• En presencia de hipertrofia VI T planas e invertidas en II, aVF, V5 y V6
Sobrecarga volumen VI Sobrecarga presión VI
V1 S profunda, R altas S profundas, T (+)
V6 Q profundas > 0.04 seg, T altas y picudas, QR > 0.05 seg R altas, ST y T (-)
6.- REPOLARIZACIÓN.
Segmento ST:
• Se mide desde el punto J hasta el inicio de la onda T.
• Es horizontal e isoeléctrico
• La elevación o depresión de 1 mm en las derivaciones de los miembros y 2 mm
en las precordiales en normal.
a) Alteraciones del ST (ST elevado o descendido)
• Hipertrofia ventricular grave
• Impregnación digitálica
Descenso patológico: el mantenido y horizontal
• Pericarditis
• Miocarditis
• IAM o isquemia
• Alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia o hipopotasemia)
• Aneurisma ventricular
• Patología intracraneal
• Síndrome de Brugada: BRD + elevación ST en V1 a V3:
Onda T:
• Redondeada y asimétrica
• Es normal encontrar ondas T negativas en precordiales derechas V1 a V3-V4
(desde los 2 ddv a los 12 años). Si existen ondas T positivas en V1 (hasta los 8
años), se considera HVD1.
• Amplitud normal
o V5 <1 año 11 mm, >1 año 14mm
o V6 <1 año 7 mm, >1 año 9mm.
a) Ondas T anormales
Ondas T altas y picudas Ondas T planas o bajas
• Hiperpotasemia
• HVI
• Accidente cerebrovascular
(hemorragia cerebral)
• IAM posterior
• RN normales
• Hipotiroidismo
• Hipert o hipoglucemia
• Pericarditis
• Miocarditis
• Isquemia miocárdica
• Efecto digital
Efecto digitálico.
• Acortamiento de QTc
• Descenso de la parte terminal del segmento ST
• Disminución de la magnitud de la onda T
Pericarditis.
a) Cambios ECG por lesión subepicárdica del miocardio:
• Momento agudo: elevación ST en derivaciones de miembros y precordiales
(sobre todo izquierdas). Concavidad superior. PR descendido difuso. No inversión
de onda T.
• A los 2-3 días: normalización del ST.
Onda T pequeña y positiva.
• A las 2-4 semanas: inversión onda T.
• A los 4 meses: retorno a la normalidad.
b) Cambios ECG por derrame pericárdico:
• QRS de bajo voltaje en muchas derivaciones (voltaje de complejos QRS < 5 mm
en derivaciones de los miembros).
IAM.
Raro en pediatría.
Se diferencia de pericarditis aguda por las características clínicas y por el ECG:
• En IAM las elevaciones del ST son localizadas (no difusas) y de convexidad
superior
• En IAM pueden aparecer ondas Q (lo cual no ocurre en pericarditis aguda).
Alteraciones del calcio.
a) Hipocalcemia: prolonga ST sin afectar la duración de la onda T, con
prolongación del QTc.
b) Hipercalcemia: acorta ST sin afectar a la duración de la onda T (acorta QTc).
Alteraciones del potasio.
DIFERENCIAS DEL ECG DEL NIÑO
CON RELACIÓN AL ADULTO
• FC mayor, reduciéndose con la edad.
• Cuanto menos edad, más frecuente arritmia sinusal y migración de marcapasos
• Intervalos más cortos. Intervalo PR:
o Al nacer alrededor de ± 0.10 seg.
o Va alargándose y a los 12 años es de ± 0.12 seg
• Dominio de VD en neonatos y lactantes2:
o Eje derecho
o S en I, V5 y V6
o R/S altas en precordiales derechas
• La onda R
o en precordiales izquierdas puede ser de gran voltaje sin crecimiento del
VI.
o R>S en V1, sin crecimiento VD
• Ondas T en precordiales derechas (V1 a V3-V4):
o 1ª semana de vida (+)
o Tras la 1ª semana de vida (-) de V1 a V3-V4
o A partir de los 6 años se va haciendo positiva
• Es normal patrón RSR´ en precordiales derechas (sin cumplir criterios de BRD)1.
• Es normal elevación del punto J en adolescentes (no confundir con elevación
del ST)1.
TABLAS VALORES ECG NORMALES
P R Rijnbeerk et al. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. European Heart Journal (2001) 22, 702-711.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Tipple M. Interpretation of electrocardiograms in infants and children.
Images Paediatr Cardiol 1999;1:3-13.
2.- Chetan Mehta, Rami Dhillon. Understanding paediatric ECGs. Current
Paediatrics (2004) 14, 229–236.
3.- P R Rijnbeerk et al. New normal limits for the paediatric
electrocardiogram. European Heart Journal (2001) 22, 702-711.
4.- Myung Park et al. El electrocardiograma pediátrico. 1994.
5.- Bennett DH. Arritmias cardiacas. 2008.