Line T. Stelander, overlege Alderspsykiatrisk avdeling Universitetssykehuset Nord-Norge Eldre og rus – det siste tabu
Line T. Stelander, overlege
Alderspsykiatrisk avdeling
Universitetssykehuset Nord-Norge
Eldre og rus – det siste tabu
Alderspsykiatrisk avdeling, UNN
Alderspsykiatrisk Døgnbehandling er en utrednings- og behandlingsenhet med plass til 14 pasienter på enerom. Avdelingen har skjermet enhet med plass til 3 pasienter.
Alderspsykiatrisk poliklinikk gjør utredning poliklinisk ved å ta imot pasienter til konsultasjoner i egne lokaler i Tromsø, og ved besøk hjemme og på sykehjem.
Til kommunene i Finnmark drives regelmessig ambulering.
Målgrupper
Personer med alvorlig psykiatrisk lidelse med debut etter 65 år.
Personer med demens med atferdsproblemer og/eller psykiatrisk symptomatologi.
Personer med uavklart demensdiagnose, hvor psykiatrisk symptomatologi er fremtredende.
Personer med alvorlig psykiatrisk lidelse, tidligere syk men som ikke har fast behandlingskontakt med voksenpsykiatrien.
Hva vet vi om eldres alkoholbruk i Norge?
Forskning på eldres alkoholbruk i Norge har vært fraværende frem til
nylig.
18 prosent av eldre over 67 år drikker alkohol to eller flere ganger per uke. Tilsvarende tall fra 1998 var ni prosent (Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse, 2008)
Andelen kvinner og menn som rapporterer problemer knyttet til alkohol har økt i løpet av en 10-års periode. Økningen er størst i aldersgruppen 50-70 år (Den store helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT, 2011).
Økende alkoholforbruk, spesielt blant eldre kvinner med høyere utdanning (NorLAG studien, NOVA, 2005)
Kohorte effekter
Nye ”vaner”
Problematisk drikkeatferd i endring
Alkoholkonsum i endring
Størst økning blant dem med høyere
utdanning
Drikke-vaner i dag,- hyppighet
Blitt mer vanlig å drikke alkohol til
hverdags
Det å drikke store mengder alkohol ved
hvert drikketilfelle
Utfordringer med hensyn til press på
helsevesenet
Konsekvenser av et økt alkoholkonsum i
eldrebefolkningen
I følge finske studier (Sulander, 2009) har alkoholrelaterte
dødsfall blitt fordoblet de siste 20 årene
Eldre (først og fremst de mellom 60 og 70 år) med for
eksempel hoftebrudd rapporteres i økende grad å være
alkoholpåvirket.
Trafikkuhell/ulykker
Fall og andre helsemessige komplikasjoner
Bruk av vanedannende legemidler hos
eldre
Studier viser at eldre over 65 år får utskrevet over halvparten av det som skrives ut i Norge av vanedannende legemidler som benzodiazepiner og smertestillende (Midtflå, 2007)
Dette er et paradoks når vi vet at eldre er spesielt sårbare for virkninger og bivirkninger av slike legemidler.
Eldre er storforbrukere av
vanedannende legemidler
Risikofaktorer som kan føre til skadelig bruk av
rusmidler hos eldre
Bekymring og nedstemthet/angst og depresjon
Søvnproblemer
Smerter
Andre somatiske tilstander
Nedsatt fysisk funksjon
Begynnende kognitiv svikt
Psykososiale belastninger (tap, omsorgsoppgaver)
Begrenset sosialt nettverk
Ensomhet
Komorbiditet
Konsekvenser av uhensiktsmessig bruk av
vanedannende legemidler hos eldre
Økt tretthet og forvirring, økt risiko for fall.
Følelsesmessig avflatning
OBS! Trafikksikkerhet. Hver syvende kvinne over 64 år kjører med ett eller flere legemidler med varseltrekant i blodet (Folkehelseinstituttet, 2010)
Fall og skader økte signifikant blant eldre når selv et beskjedent alkoholkonsum var kombinert med benzodiazepiner (Kurtzhaler et al 2005)
I en fersk norsk studie vises det til at 31 prosent av kvinner over 65 år innlagt ved akuttmottaket på Ullevål sykehus, hadde brukt beroligende legemidler og sovemidler (Bogstrand et al., 2011)
Screening og avdekking
Alkoholproblemer hos eldre er både underdiagnostisert og
feildiagnostisert
Studier viser at 10 % av eldre i en
primærhelsetjenestepopulasjon oppfylte de diagnostiske
kriteriene for alkoholavhengighet, mens kun halvparten av
disse hadde dokumentasjon på et alkoholproblem i sin
medisinske journal (Callahan og Tierney, 1995)
Health Services Use and Mortality Among
Older Primary Care Patients with Alcoholism
Christopher M. Callahan MD1,2,*and
William M. Tierney MD1,2,3
Article first published online: 27 APR 2015
DOI: 10.1111/j.1532-5415.1995.tb06617.x
RESULTS: The prevalence of current evidence of
alcoholism, as defined by a CAGE score ≤ 2 and
alcohol use in the previous 12 months, was 10.6%.
PATIENTS: A total of 3954 patients aged 60 and
older who completed the CAGE alcoholism
screening questionnaire during routine office visits.
Utfordringer med screening og
avdekking
Eldre kan være mer tilbakeholdne med å oppgi stort alkoholkonsum
Eldres rusproblemer kan ha atypiske fremtredelsesformer, og kan være maskert av komorbid fysisk og psykisk sykdom
Helsearbeidere har i mindre grad mistanke om alkoholmisbruk
Helsearbeidere kan unnlate å rapportere fordi slik drikkeatferd kan bli ansett som forståelig
Eldre blir ikke henvist til behandling i samme grad som yngre
Anbefalte grenser
Ingen internasjonal enighet
De fleste land har ikke egne standarder for eldre
USA- en enhet pr. dag og det dobbelte for de under 65 år
Italia- eldre bør drikke 35% mindre enn yngre
Australia- eldre bør drikke mindre og vurdere å ikke nyte
alkohol sammen med medisiner
I Norge har vi ikke spesielle anbefalinger!
Hva er et risikofylt drikkemønster hos eldre?
Det eksisterer ikke en internasjonal konsensus om hva som er et risikofylt
forbruk hos eldre, men de amerikanske (og italienske) normene er som følger:
Moderat alkoholbruk hos eldre;
1 alkoholenhet pr drikketilfelle (1 alkoholenhet iht. norske standarder = et glass
vin 1,2 dl, en drink 4 cl, en flaske øl 0,33 l )
Grensen for risikofylt drikkemønster;
7 alkoholenheter pr uke eller mer enn 2 alkoholenheter pr gang (avhengig av
individuelle variasjoner i almenntilstand, toleranse og medisinering).
Alcohol Use Disorder Identification Test -AUDIT C 1. Hvor ofte drikker du alkohol?
0 Aldri
1 Månedlig eller sjeldnere
2 To til fire ganger i måneden
3 To til tre ganger i uken
4 Fire ganger i uken eller mer
2. Hvor mange alkoholenheter (en drink, et glass vin eller 1 liten flaske pilsnerøl) tar du på en "typisk" drikkedag?
0 1-2
1 3-4
2 5-6
3 7-9
4 10 eller flere
3. Hvor ofte drikker du seks alkoholenheter eller mer?
0 Aldri
1 Sjelden
2 Noen ganger i måneden
3 Noen ganger i uken
4 Nesten daglig
Cut-off: ≥ 3 for kvinner ≥ 4 for menn
CAGE
4 spørsmål for identifisering av alkoholproblemer
Har du tenkt på å redusere alkoholforbruket ditt?
Hender det at andre kritiserer ditt drikkemønster?
Har du noen gang skyldfølelse på grunn av alkoholbruken din?
Tar du noen gang en drink for å komme i gang om morgenen etter
at du har drukket?
Tolking
Ja på ett av spørsmålene: Faregruppe for misbruk
Ja på to eller flere spørsmål: Høy sannsynlighet for at personen er
misbruker
Hvorfor er eldre spesielt sårbare for alkoholens
virkninger?
Biologiske forandringer (metabolisme);
Endret toleranse for alkohol – høyere alkohol konsentrasjon hos
eldre som et resultat av en nedgang i mengden kroppsvæske
(mindre ”blandevann”).
Konsekvensen av lavere toleranse er f.eks koordinasjonsproblemer
ved lavere doser alkohol (motsatt hos yngre der toleransen øker
ved økt konsum)
De helsemessige konsekvensene av skadelig alkoholbruk oppstår
ofte raskere hos eldre pga. eksisterende helsesvikt og interaksjon
med legemidler
Alkohol og mental helse
Komorbiditet alkoholmisbruk og psykiske plager/lidelser er høy
både i kliniske populasjoner og i befolkningen ellers
Skadelig alkoholbruk kan forsterke eksisterende psykiske plager
Alkoholmisbruk er en selvstendig risikofaktor for suicid hos eldre
Alkoholmisbruk er en risikofaktor for å utvikle demens
Egenvurdert helse og alkoholforbruk
Personer med problematisk drikkeatferd rapporterer :
lavere selvopplevd helse
større grad av balanseproblemer og fall
høyere score på angst og depresjon
(Hunt, 2012)
Egenvurdert helse og benzodiazepiner
Flere kvinner enn menn var kroniske brukere
Kroniske brukere rapporterte: Lavere livskvalitet og selvvurdert helse
Høyere andel av angst og depresjon
Blant periodebrukere og kroniske brukere var det vanligere med fallskader
(Hunt, 2012)
Hva vet vi ikke?
Undersøke gyldighet og brukbarhet av screening verktøy
som kan fange opp risikofylt bruk av alkohol og
legemidler?
Samfunnskostnader og rus?
Trenger vi andre screening verktøy for de eldre?
Kunnskaper om rus og kommunikasjonsteknikker,
reduserer det alkoholinntaket?
Bakgrunn for studie om eldre og rus
Sannsynligvis får bare et fåtall eldre med
ruslidelser/overforbruk av alkohol eller psykofarmaka et
tilbud om tverrfaglig utredning og behandling.
I en kunnskapsoppsummeringen om eldre, alkohol og
psykofarmaka (Frydenlund, 2011), konkluderes det med at
til tross for fokuseringen på ruslidelser, så vet vi lite om
eldres bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka i Norge.
Bruk av alkohol og psykofarmaka - er dette i fokus ved
behandlingen og tilrettelegging av tjenester til
alderspsykiatriske pasienter?
Studie I: Å kartlegge i hvilken grad bruk og overforbruk av alkohol og psykofarmaka beskrives i henvisningen til alderspsykiatriske avdelinger og hvorvidt dette samsvarer med de forhold som avdekkes ved utredningen.
Studie II: Å få kunnskaper om årsaken til at det skrives ut psykofarmaka til eldre i det omfanget som det gjøres.
Studie III: Å kartlegge helsepersonells kunnskaper om alkohol og psykofarmakas påvirkninger på eldres helse - og i hvilken grad dette fokuseres på ved tiltak for å fremme helse.
Studie IV: Å få kunnskaper om eldres kompetanse på alkohol og psykofarmakas innvirkning på funksjonsnivå og helse.
Bruk av alkohol og psykofarmaka - er dette i fokus
ved behandlingen og tilrettelegging av tjenester til
alderspsykiatriske pasienter
Prosjektleder: Aud Johannessen
Prosjektmedarbeidere: Knut Engedal, Anne-Sofie Helvik og Marianne Larsen
Studie I: Alkohol og psykofarmaka - er dette i fokus ved
behandlingen og tilrettelegging av tjenester til alderspsykiatriske
pasienter?
Bakgrunn
Eldre er en målgruppe i de nasjonale satsningene på å forebygge og behandle rus og rusrelaterte problemer. Alkoholforbruket har økt og størst er forbruket i aldersgruppen 66-79 år. Forbruket av psykofarmaka har også økt og de eldre står for halvparten av forbruket.
Mål
Å kartlegge i hvilken grad forbruk og overforbruk av alkohol og psykofarmaka beskrives i henvisningen av pasienter til alderspsykiatriske avdelinger og om det er samsvar mellom henvisningen og det utredningen viser.
Metode
Elleve alderspsykiatriske avdelinger har inkludert 200 pasienter.
Demografiske data, kognitiv funksjon (MMSE), symptom på depresjon (GDS) og angst (GAI) registreres.
Opplysninger fra henvisningen om risikofylt bruk av alkohol og medikamenter kartlegges.
Selvrapporteringsskjemaene AUDIT (for alkohol) og DUDIT (for psykofarmaka) benyttes.
Ikke publisert
Aud Johannessen, Knut Engedal, Marianne Larsen, Elin Lillehovde, Ole Grønli, Anne-Sofie Helvik
Studie II: Å få kunnskaper om årsaken til at det skrives ut
psykofarmaka til eldre i det omfanget som det gjøres.
Bakgrunn
Studier de siste årene viser at bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka er et økende fenomen blant eldre (> 65 år).
Mål
Å få kunnskaper om årsaken til at det skrives ut psykofarmaka til eldre i det omfanget som det gjøres.
Metode og materiale
Kvalitative intervjuer med 11 fastleger fra åtte kommuner (syv menn). Alder fra 29-65 år (mean 48 år). Erfaring som fastlege fra 3 mnd.-31 år.
Analyse metode : Fenomenologisk hermeneutisk metode.
Temaer Undertemaer Sitater
Allmennlegers
vurderinger av eldre
menneskers alkohol
og psykofarmaka
bruk
Eldre menneskers situasjon “Mangel på kunnskap blant helsepersonell om eldres psykiske
helse er en grunn for hvorfor det er lett for oss fastleger å ty
til psykofarmaka. En løsning som kanskje ikke er den beste,
men det er vanskelig noen ganger å sortere ut de eldre
pasientenes problemer f eks; traumatiske opplevelser, tap
eller kanskje avhengighet til psykofarmaka etter mange års
bruk”
Eldres alkoholbruk “Eldre mennesker snakker lite om sunn bruk av alkohol, to
glass vin på kvelden. Det hører jeg sjelden, men veldig ofte
tror jeg de er trivialiserer sitt forbruk. De forteller bare at de
ikke drikke mer enn det som er vanlig”
Eldre folks psykofarmaka
bruk “De fleste av de eldre pasientene bagatelliserer sitt forbruk av
sovepiller og ser på det som noe ufarlig og de har ikke
kunnskap om konsekvensene”
Fastlegers praksis Vurdering av alkoholbruk “Vi gir råd om alkoholbruk noen ganger hvis pasientenes har
diabetes eller infeksjoner. Da kan vi kanskje spørre litt
nebbete hva de skal gjøre i helgen/ferien”
Forskrivning av
psykofarmaka “Vi er flinke til å foreskrive ny medisin, men ikke til å
seponere medisiner. De flinke legene er bedre på å seponere
medisiner”
Konklusjon
Deltakerne opplevde at flere eldre mennesker har eksistensielle behov og psykiske problemer, behov som ikke nødvendigvis håndteres tilstrekkelig av dem, deres pårørende eller samfunnet.
Alkoholbruk eller ønske om psykofarmaka blant eldre mennesker er en mulig måte å redusere disse vanskelighetene.
Fastlegene hadde manglende rutiner for å vurdere alkoholbruk, men de er mer restriktive til å forskrive psykofarmaka enn tidligere.
Johannessen, A., Helvik, A-S., Engedal, K., Ulstein, I., & Sørlie, V. (2015). Prescribers’ of psychotropic drugs experiences and reflections on use and misuse of alcohol and psychotropic drugs among older people: A qualitative study. Quality in primary care. 23(3): 134-140.
Studie III: Bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka blant eldre:
Har kommunehelsetjenesten fokus på dette temaet?
Bakgrunn
Misbruk av alkohol og psykofarmaka er et økende problem blant eldre.
Hvorvidt helsepersonell har fokus på problematikken hos eldre vites ikke.
Mål
Å undersøke:
- helsepersonells syn på og erfaringer med alkohol- og psykofarmakabruk
- misbruk hos eldre som mottar omsorgstjenester
- hvorvidt dette er et tema når helsetjenester planlegges og utføres
Metode og materiale
Intervjuer med 16 helsearbeidere ble gjennomført i 2013.
13 sykepleiere, 2 ergoterapeuter og 1 fysioterapeut (34-62 år), (4 menn).
De hadde arbeidet med eldre fra 1-34 år.
Det representerer 14 kommuner
Analyse metode: Innholdsanalyse
Temaer
Undertema
Sitater
Dagens praksis Legitimitet og oppmerksomhet på
bruk og misbruk
«Det er et følsomt tema å snakke om misbruk og
pårørende ønsker ofte å legge et lokk på det»
Kompetanse og kunnskaper fra
praksis
«Jeg sier til eldre at det ikke er lurt å ta en ekstra
sovetablett midt på natten og at det ikke er vanlig å sove så
lenge»
Et ønske om å
forbedre
tjenestene
Samarbeid kreves «Jeg savner samarbeidsrutiner med fastlegene rundt
foreskrevne medisiner, fordi medikamentlistene er lange
og noen ganger blir de bare justert når spesialist-
helsetjenesten har vært involvert»
Endring av rutiner «Etter å ha startet med dette prosjektet så er det lettere å
snakke om bruk og misbruk av alkohol og medikamenter»
Resultater To hovedtemaer med undertemaer er sentrale;
I temaet Dagens praksis forteller helsepersonell om i hvilken grad det
er legitimt å snakke om bruk og misbruk, om deres
oppmerksomhet, samt deres kompetanse og kunnskaper på
området.
I beskrivelsen om Et ønske om å forbedre tjenestene forteller
helsepersonell at ved tverrfaglig samarbeid og endring av rutiner
tror de tjenesten kan bidra til at misbruk hos eldre oppdages og at
behandling kan tilbys.
Konklusjon
Rus og rusmiddelmisbruk vies liten oppmerksomhet og er vanskelig å snakke om.
Økt kunnskapsnivå på området er nødvendig.
Endring i arbeids- og samarbeidsrutiner og strukturer kan bidra til at misbruk oppdages og behandling gis.
Johannessen, A., Engedal, K., & Helvik, A-S. (2014). Use and misuse of alcohol and psychotropic drugs among older people: Is that an issue when services are planned for and implemented? Scandinavian Journal of Caring Sciences, doi: 10.1111/scs.12166.
.
Studie IV: Eldre folks fortellinger om bruk og misbruk av
alkohol og psykofarmaka
Bakgrunn
Studier har vist at bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka er et økende fenomen blant eldre. Vi vet også at misbruk er en risiko faktor for sykelighet og dødelighet. Vi vet ikke i hvilken grad eldre har erfaringer, forståelse og kunnskaper om farene ved bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka.
Mål
Å få kunnskaper om eldres kompetanse på alkohol og psykofarmakas innvirkning på funksjonsnivå og helse.
Materiale og metode:
Kvalitative intervjuer med 16 eldre er gjennomført (seks menn). Alder fra 65-92 år, 12 kommuner er representert.
Temaer Undertemaer Sitater
Å være en del av
en kultur i
endring
Å bruke og holdninger til bruk “å kvitte seg med en hodepine, vi hadde piller for det, og hvis du
hadde en forkjølelse drakk vi solbærsaft med honning for det. Jeg
kan huske at min bestemor brukte brennevin med løk mot smerte.
Hun hadde brennevin i soveromsskapet, noe ingen snakket om”
Å bagatellisere bruk og risiko ved
bruk
“Jeg bruker en beroligende pille hver dag, og noen ganger tar jeg en
sovepille, men ikke så mye, det er bare en pille for søvnløshet, fordi
jeg er ikke så glad i å bruke piller. Da jeg var syk tok jeg sovepiller
nesten hver dag”
Å fraskrive seg ansvar for bruk og
misbruk
“Jeg fikk piller for søvnløshet for 40 år siden foreskrevet av legen
min, men jeg har ikke brukt sovepiller i alle disse årene. Men i dag
tar jeg en gang om dagen. Jeg gjør det, men det er bare én pille!”
Å forklare bruk
og misbruk
Å være redd “Jeg tror sykdom har mye å gjøre med hvorfor noen bruker
sovepiller. Jeg tør ikke å sove uten en sovepille. Derfor må jeg ha en
ved siden av meg [latter]”
Å være ensom “Jeg tror det er ensomhet og derfor bruker de alkohol eller piller
for å trøste seg selv”
Utilstrekkelig informasjon “Nesten alle eldre mennesker bruker medisiner i dag, og eldre
mennesker vet ikke om farene med kombinasjonen av medisiner og
alkohol”
Konklusjon
Nesten alle informantene hadde erfaringer med bruk av alkohol og psykofarmaka, men de ville ikke definerer seg selv som storforbrukere.
Enten fraskrev informantene seg noen problemer med sitt eget forbruk av alkohol eller psykofarmaka eller så ga de uklare uttalelser om sitt forbruk av alkohol og psykofarmaka.
Paradoksalt nok visste alle av noen som misbrukte alkohol eller psykofarmaka.
Bruken ble trivialisert og sett på som noe eldre folk bare trengte.
Informantene fraskrev seg ansvar for eget psykofarmaka bruk, i stedet pekte de på sine fastleger som de ansvarlige.
Informantene hadde dårlig kunnskap om risikoen ved bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka.
Fremtidsperspektivet
•Hvordan vil alkoholkonsumet
blant morgendagens eldre se ut
(når ”babyboomerne” blir
pensjonister)?
•Babyboomerne (f. 1946-1964)
er i antall større, og bruker mer
alkohol enn tidligere kohorter.
De er også høyere utdannet, mer
selvbevisste og oppmerksomme
på sine rettigheter enn tidligere
kohorter.
«DET SKJULTE PROBLEMET»
Ta ”eldrebølgen” på alvor (fra fokus på unge og rus til fokus på eldre og rus)
Eldres rusproblemer er underkjent, underdiagnostisert og underbehandlet
De individuelle og samfunnsmessige omkostningene av eldres rusproblemer øker.
Symptomer som bør føre til nærmere kartlegging
(Blow et al, 1998):
Søvnproblemer
Konitiv svikt (hukommelsesproblemer, konsentrasjonsproblemer)
Slag, dårlig ernæring, svekket muskulatur
Leverskader/dysfunksjon
Vedvarende irritabilitet uten åpenbar årsak
Uforklarlig kronisk smerte eller andre somatiske symptomer
Inkontinens, urinretensjon
Dårlig hygiene
Rastløshet og agitasjon
Tåkesyn og munntørrhet
Uforklarlig kvalme og oppkast
Endringer i spisevaner
Sløret tale
Hyppige fall og uforklarlige blåmerker
Hvordan snakke med eldre om rus?
Helseperspektivet ikke moralisme!
Eldre mennesker er kunnskapsrike og har mye erfaring
De aller fleste er interessert i informasjon som bidrar til at de kan ta vare på helsa si.
Det å bringe inn moralske aspekter eller en ekspertholdning blir alltid feil.
Det er ofte ikke så mye som skal til, før et skadelig forbruk endres til det bedre.
Og resultatet blir da ofte en betydelig bedre livskvalitet med økt ADL funksjon og redusert risiko for fall
Åpne opp for å snakke om skambelagte tema
Tap av kontroll
Tap av verdighet
Tap av mestring
Hvordan få i gang en samtale omkring hvor vanlig risikofylt alkoholforbruk er og dermed senke terskelen for å kunne snakke med helsearbeidere om det?
Når drakk du sist?
Hva drakk du da? (evet hvor mye)
Intervensjon hjelper
Det er vist at effekten av behandling for feilbruk/misbruk av
vanedannende legemidler og alkohol er noe bedre hos eldre
(<65) enn hos yngre
Likevel eldre tilbys i svært liten grad behandling innen TSB
Ofte vil intervensjoner på kommunalt nivå (via
hjemmetjeneste/psykiatritjeneste og fastlege) være
tilstrekkelig for å bedre ett uhensiktsmessig forbruk
Ulike drikkemønstre
Ifølge IAS (Institute of Alcohol Studies) kan drikkemønsteret inndeles i 3 typer;
1. De som debuterer tidlig (tar med seg sitt mønster, ofte forsterket)
2. De som debuterer sent (tap, pensjonering, ensomhet m.m)
3. Periodedrikkere eller de som drikker for mye
Det er best sjanse for å bedre alkoholforbruket hos de 2 siste gruppene
Det er vist at eldre er den minst opplyste gruppen når det gjelder kunnskap om alkohol og legemidler
Eldre og rus – mindre tabu?