elbow's golfer syndrom

JURNAL

Golfer’s Elbow Syndrome

Disusun Oleh:Rudy Adiputra

(030.06.230)

Pembimbing :Dr. Mukhdiar Kasim Sp.S

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGONFakultas Kedokteran UniversitasTrisakti

Jakarta, 8 Februari 2012

Golfer’s Elbow Syndrome

Indication and Clinical Considerations

Golfer’s elbow (also known as medial epicondylitis) is caused by repetitive microtrauma to the flexor tendons of the forearm in a manner analogous to tennis elbow. The pathophysiology of golfer’s elbow is initially caused by microtearing at the origin of pronator teres, flexor carpi radialis and flexor carpi ulnaris, and palmaris longus. Secondary inflammation may occur, which can become chronic as the result of continued overuse or misuse of the flexors of the forearm. Coexistent bursitis, arthritis, and gout may also perpetuate the pain and disability of golfer’s elbow.

Golfer’s elbow occurs in patients engaged in repetitive flexion activities that include throwing baseball, carrying heavy suitcases, and driving golf balls. These activities have in common repetitive flexion of the wrist and strain on the flexor tendons due to excessive weight or sudden arrested motion. Interestingly, many of the activities that can cause tennis elbow can also cause golfer’s elbow.

The pain of golfer’s elbow is localized to the region of the medial epicondyle. It is constant and is made worse with active contraction of the wrist. Patients note the inability to hold a coffee cup or hammer. Sleep disturbance is common. On physical examination, there is tenderness along the flexor tendons at or just below the medial epicondyle. Many patients with golfer’s elbow exhibit a band-like thickening within the affected flexor tendons. Elbow range of motion is normal. Grip strength on the affected side is diminished. Patients with golfer’s elbow demonstrate a positive golfer’s elbow test. The test is performed by stabilizing the patient’s forearm and then having the patient actively flex the wrist. The examiner then attempts to force the wrist into extension. Sudden, severe pain is highly suggestive of golfer’s elbow.

Occasionally C6-C7 radiculopathy can mimic golfer’s elbow. The patient suffering from cervical radiculopathy usually has neck pain and proximal upper extremity pain in addition to symptoms below the elbow. Electromyography helps distinguish radiculopathy from golfer’s elbow. Plain radiographs are indicated in all patients who present with golfer’s elbow to rule out joint mice and other occult bony pathology. Based on the patient’s clinical presentation, additional testing may be indicated, including complete blood cell count, uric acid, sedimentation rate, and antinuclear antibody testing. MRI of the elbow is indicated if joint instability is suspected. The injection technique described later serves as both a diagnostic and a therapeutic maneuver.

Clinically Relevant Anatomy

The most common nidus of pain from golfer’s elbow is the bony origin of the flexor tendon of the flexor carpi radialis and the humeral heads of the flexor carpi ulnaris and pronator teres at the medial epicondyle of the humerus. Less commonly, golfer’s elbow pain can originate from the ulnar head of the flexor carpi ulnaris at the medial aspect of the olecranon bursa lies in the posterior aspect of the elbow joint and also may become inflamed as a result of direct trauma or overuse of the joint. Other bursae susceptible to the development of bursitis exist between the insertion of the biceps and the head of the radius, as well as in the antecubital and cubital area.

Technique

The patient is placed in a supine position with the arm fully adducted at the patient’s side and the elbow fully extended with the dorsum of the hand resting on a folded towel to relax the affected tendons. A total of 1 mL of local anesthetic and 40 mg of methylprednisolone is drawn up in a 5 mL sterile syringe.

After sterile preparation of skin overlying the medial aspect of the joint, the medial epicondyle is identified.

With strict aseptic technique, a 1-inch, 25-gauge needle is inserted perpendicular to the medial epicondyle through the skin and into the subcutaneous tissue overlying the affected tendon (see Fig. 37-3). If the bone is encountered, the needle is withdrawn back into the subcutaneous tissue. The contents of the syringe are then gently injected. There should be little resistance to injection. If resistance is encountered, the needle is probably in the tendon and should be withdrawn back until the injection proceeds without significant resistance. The needle is then removed, and a sterile pressure dressing and ice pack are placed at the injection site.

Side Effect and Complications

The major complications associated with this injection technique are related to trauma to the inflamed and previously damage tendons. Such tendons may rupture if directly injected, and needle position should be exceedingly rare if strict aseptic technique is followed. The ulnar nerve is especially susceptible to damage at the elbow, and care must be taken to avoid this nerve when injecting the elbow. Approximately 25% of patients complain of a transient increase in pain after this injection technique; the patient should be warned of this.

Clinical Pearls

This injection technique is extremely effective in the treatment of pain secondary to golfer’s elbow. Coexistent bursitis and tendonitis also may contribute to elbow pain and may require additional treatment with more localized injection of local anesthetic and depot corticosteroid. This technique is safe if careful attention is paid to the clinically relevant anatomy in the areas to be injected. Care must be taken to use sterile technique to avoid infection; universal precautions should be used to avoid risk to the operator. The inidence of ecchymosis and hematoma formation can be decreased if pressure is placed on the injection site immediately after injection. The use of physical modalities, including local heat as well as gentle range-of-motion exercises, should be introduced several days after the patient undergoes this injection technique for elbow pain. A Velcro band placed around the flexor tendons also may help relieve the symptoms of golfer’s elbow. Vigorous exercise should be avoided because it exacerbates the patient’s symptomatology. Simple analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory agents may be used concurrently with this injection technique. As mentioned earlier, cervical radiculopathy may mimic golfer’s elbow and must be ruled out to effectively treat the underlying pathologic process.

Pegolf Siku Syndrome

Indikasi klinis dan Pertimbangan

Siku pegolf (juga dikenal sebagai medial epicondylitis) disebabkan oleh microtrauma berulang ke tendon fleksor dari lengan bawah dengan cara yang analog dengan siku tenis. Patofisiologi siku pegolf awalnya disebabkan oleh microtearing pada asal pronator teres, flexor carpi radialis dan flexor carpi ulnaris, dan longus palmaris. Peradangan sekunder dapat terjadi, yang dapat menjadi kronis sebagai akibat dari terlalu sering menggunakan lanjutan atau penyalahgunaan fleksor lengan bawah. Bursitis hidup berdampingan, arthritis, dan gout juga dapat mengabadikan rasa sakit dan cacat siku pegolf.

Siku pegolf terjadi pada pasien melakukan kegiatan berulang yang meliputi fleksi melemparkan bisbol, membawa koper berat, dan driving bola golf. Kegiatan ini ada di fleksi berulang umum dari pergelangan tangan dan ketegangan pada tendon fleksor karena berat badan yang berlebihan atau gerakan tiba-tiba ditangkap. Menariknya, banyak kegiatan yang dapat menyebabkan siku tenis juga dapat menyebabkan siku pegolf.

Rasa sakit siku pegolf terlokalisir ke daerah epikondilus medialis. Ini adalah konstan dan diperburuk dengan kontraksi aktif dari pergelangan tangan. Pasien perhatikan ketidakmampuan untuk memegang secangkir kopi atau palu. Gangguan tidur adalah umum. Pada pemeriksaan fisik, ada kelembutan di sepanjang tendon fleksor pada atau tepat di bawah epikondilus medialis. Banyak pasien dengan siku pegolf menunjukkan penebalan-band seperti dalam tendon fleksor yang terkena. Siku rentang gerak normal. Grip kekuatan pada sisi yang terkena berkurang. Pasien dengan siku pegolf menunjukkan tes siku pemain golf positif. Pengujian ini dilakukan dengan menstabilkan lengan pasien dan kemudian setelah pasien aktif melenturkan pergelangan tangan. Pemeriksa kemudian mencoba untuk memaksa pergelangan tangan ke ekstensi. Tiba-tiba, sakit parah sangat sugestif siku pegolf.

Sesekali C6-C7 radiculopathy dapat meniru siku pegolf. Para pasien yang menderita radikulopati servikal biasanya memiliki nyeri leher dan nyeri ekstremitas proksimal atas di samping gejala di bawah siku. Elektromiografi membantu membedakan radiculopathy dari siku pegolf. Foto polos diindikasikan pada semua pasien yang hadir dengan siku pegolf untuk menyingkirkan tikus bersama dan okultisme lainnya patologi tulang. Berdasarkan presentasi klinis pasien, pengujian tambahan dapat diindikasikan, termasuk jumlah sel darah lengkap, asam urat, tingkat sedimentasi, dan tes antibodi antinuclear. MRI siku diindikasikan jika ketidakstabilan sendi diduga. Teknik injeksi dijelaskan kemudian berfungsi baik sebagai diagnostik dan manuver terapeutik.

Anatomi Klinis

Para nidus paling umum sakit dari siku pegolf adalah asal tulang dari tendon fleksor dari flexor carpi radialis dan kepala humerus dari flexor carpi ulnaris dan teres pronator di epikondilus medialis humerus. Kurang umum, nyeri siku pegolf dapat berasal dari kepala ulnaris dari flexor carpi ulnaris pada aspek medial bursa olecranon terletak pada aspek posterior sendi siku dan juga bisa menjadi meradang sebagai akibat dari trauma langsung atau berlebihan dari sendi . Bursae lainnya rentan terhadap pengembangan bursitis ada antara penyisipan bisep dan kepala jari-jari, serta di daerah antecubital dan cubiti.

Teknik

Pasien ditempatkan dalam posisi telentang dengan lengan penuh adduksi pada sisi pasien dan siku sepenuhnya diperpanjang dengan dorsum tangan bertumpu di atas handuk dilipat untuk bersantai tendon yang terkena. Sebanyak 1 mL anestesi lokal dan 40 mg metilprednisolon ini disusun dalam 5 ml jarum suntik steril.

Setelah persiapan steril dari kulit yang melapisi aspek medial sendi, epikondilus medialis diidentifikasi.

Dengan teknik aseptik yang ketat, jarum 1-inci, 25-gauge dimasukkan tegak lurus ke epikondilus medialis melalui kulit dan ke dalam jaringan subkutan yang melapisi tendon yang terkena dampak (lihat Gbr. 37-3). Jika tulang ditemui, jarum ditarik kembali ke dalam jaringan subkutan. Isi jarum suntik yang kemudian dengan lembut disuntikkan. Bila ada sedikit perlawanan untuk injeksi. Jika resistensi ditemui, jarum tersebut mungkin dalam tendon dan harus ditarik kembali sampai injeksi berlangsung tanpa perlawanan berarti. Jarum ini kemudian dihapus, dan pembalut tekanan steril dan es ditempatkan di tempat suntikan.

Efek Samping dan Komplikasi

Komplikasi utama yang terkait dengan teknik injeksi terkait dengan trauma pada tendon kerusakan meradang dan sebelumnya. Tendon tersebut dapat pecah jika langsung disuntikkan, dan posisi jarum harus sangat langka jika teknik aseptik yang ketat diikuti. Saraf ulnaris sangat rentan terhadap kerusakan di siku, dan perawatan harus diambil untuk menghindari saraf ini sewaktu menyuntik siku. Sekitar 25% pasien mengeluhkan kenaikan sementara kesakitan setelah ini teknik injeksi; pasien harus memperingatkan ini.

Kesimpulan

Teknik injeksi sangat efektif dalam pengobatan nyeri sekunder ke siku pegolf. Bursitis hidup berdampingan dan urat daging juga dapat menyebabkan nyeri siku dan mungkin memerlukan pengobatan tambahan dengan injeksi lokal lebih dari anestesi lokal dan depot kortikosteroid. Teknik ini aman jika perhatian dibayar dengan anatomi klinis yang relevan dalam wilayah yang akan disuntikkan. Perawatan harus diambil untuk menggunakan teknik steril untuk menghindari infeksi, kewaspadaan universal harus digunakan untuk menghindari risiko bagi operator. Para inidence dari ecchymosis dan pembentukan hematoma dapat diturunkan jika tekanan ditempatkan pada tempat suntikan segera setelah injeksi. Penggunaan modalitas fisik, termasuk panas lokal maupun lembut rentang-of-gerakan latihan, harus diperkenalkan beberapa hari setelah pasien mengalami teknik injeksi untuk nyeri siku. Sebuah band Velcro ditempatkan di sekitar tendon fleksor juga dapat membantu meringankan gejala siku pegolf. Olahraga berat harus dihindari karena memperburuk simtomatologi pasien. Analgesik sederhana dan obat anti-inflammatory agen dapat digunakan bersamaan dengan teknik injeksi. Seperti disebutkan sebelumnya, radikulopati cervical mungkin meniru siku pegolf dan harus dikesampingkan untuk secara efektif mengobati proses patologis yang mendasarinya.