El tratamiento de la neumonÃa asociada a ventilador[1]

El tratamiento de la neumonía asociada a ventilador, y asociada a la asistencia sanitaria adquirida en el hospital en los adultos,enAutor Thomas M Archivo, Jr, MD,enSección Editor John G Bartlett, MD,enDiputado Editor Anna R Thorner, MD,enRevelaciones,en

Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado.,enActual revisión de la literatura a través de: . oct 2013 | Este tema actualizado pasado: 04 de noviembre 2013.

INTRODUCCIÓN  - adquirida en el hospital (o nosocomiales) Neumonía (HAP), la neumonía

asociada a la ventilación mecánica (NAV) y la neumonía nosocomial (HCAP) son causas

importantes de morbilidad y mortalidad a pesar de la mejora de la terapia antimicrobiana,

cuidados de apoyo, y la prevención [ 1 ] .

El tratamiento de la HAP, VAP y HCAP será revisado aquí. El diagnóstico, epidemiología,

patogenia, microbiología, factores de riesgo y prevención de HAP, VAP y HCAP se tratan por

separado. (Ver "La presentación clínica y el diagnóstico de la neumonía asociada a la

ventilación" y "Epidemiología, patogenia, microbiología y diagnóstico de, asociada a la

ventilación y la neumonía nosocomial adquirida en el hospital en los adultos" y "Factores de

riesgo y prevención de la adquirida en el hospital , asociada a la ventilación, y la neumonía

asociada a la salud en los adultos " .)

DEFINICIONES

Tipos de neumonía  - Los 2005 American Thoracic Society / Infecciosas Enfermedades

Society of America (ATS / IDSA) directrices distinguen los siguientes tipos de neumonía [ 2 ]:

●adquirida en el hospital (o nosocomiales) Neumonía (HAP) es una neumonía que se

produce 48 horas o más después de la admisión y no parece estar incubando en el

momento de la admisión.

●neumonía asociada al ventilador (NAV) es un tipo de HAP que se desarrolla más de 48 a

72 horas después de la intubación endotraqueal.

●neumonía asociada a Salud (HCAP) se define como la neumonía que se produce en un

paciente no hospitalizado con-extensa de contactos de cuidado de la salud, tal como se

define por uno o más de los siguientes:

•La terapia intravenosa, cuidado de heridas, o la quimioterapia intravenosa dentro de

los 30 días previos

•Residencia en un hogar de ancianos u otro centro de atención a largo plazo

•Hospitalización en un hospital de agudos durante dos o más días dentro de los

últimos 90 días

•La asistencia a un hospital o clínica de hemodiálisis dentro de los 30 días previos

HCAP se añadió como una categoría de la neumonía en los 2.005 ATS / IDSA directrices con

el fin de identificar a los pacientes en mayor riesgo de patógenos resistentes a múltiples

fármacos procedentes de entornos comunitarios; estos individuos han sido previamente

clasificados como neumonía adquirida en la comunidad [ 2,3 ]. Sin embargo, la definición de

HCAP está siendo reevaluado, ya que algunas autoridades han afirmado que se trata de una

generalización excesiva de considerar a todos los pacientes HCAP en mayor riesgo de

patógenos resistentes a múltiples fármacos. El desafío para los médicos es identificar

correctamente al paciente HCAP quién tiene más probabilidades de beneficiarse del

tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro con actividad contra los patógenos

resistentes a múltiples fármacos. Los problemas clínicos que rodean HCAP se discuten en

mayor detalle a continuación. (Ver "Enfoque a la terapia" a continuación.)

Las directrices se puede acceder a través del sitio web de ATS

en http://www.thoracic.org/statements/ .

La multirresistencia  - La definición de la resistencia a múltiples fármacos (MDR) en bacilos

gram-negativos, que son una causa importante de HAP, VAP y HCAP, es variable definida

como resistencia a por lo menos dos, tres, cuatro, u ocho de los antibióticos habitualmente

utilizado para tratar las infecciones por estos organismos [ 4 ]. Extremadamente

farmacorresistente (XDR) bacilos gram-negativos son definidos por la resistencia a todos los

antibióticos sistémicos utilizados comúnmente excepto colistina , tigeciclina y

aminoglucósidos. El conocimiento de los patrones de resistencia locales es fundamental para

tomar decisiones con respecto a la terapia empírica para la HAP, VAP y HCAP.

Panresistance refiere a los organismos gram-negativos con susceptibilidad disminuida a todos

los antibióticos recomendados para el tratamiento empírico de la NAVM,

incluyendo cefepima , ceftazidima , imipenem , meropenem , piperacilina-tazobactam , ciproflox

acina y la levofloxacina . (Ver "El tratamiento empírico" a continuación.)

Factores de riesgo de resistencia a múltiples fármacos se tratan por

separado. (Ver "Epidemiología, patogenia, microbiología y diagnóstico de adquirida en el

hospital, asociada a ventilador, y asociada a la salud neumonía en los adultos", sección sobre

"factores de riesgo MDR ' .)

TRATAMIENTO

Aproximación al tratamiento  - tratamiento antibiótico adecuado mejora significativamente la

supervivencia de los pacientes con neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP), la

neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), o neumonía nosocomial (HCAP)

[ 2,5 ]. Sin embargo, para establecer el diagnóstico de neumonía en estos pacientes puede ser

difícil, especialmente las relativas a la ventilación mecánica en los que los hallazgos clínicos,

radiológicos y microbiológicos pueden deberse a numerosas causas, además de la

neumonía. La dificultad en el diagnóstico puede conducir a un tratamiento excesivo con sus

correspondientes riesgos de sobreinfección y la toxicidad del antibiótico. (Ver "La presentación

clínica y el diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación" .)

Cuando se administra un tratamiento, la selección de los antimicrobianos se debe basar en los

factores de riesgo para la (MDR) patógenos resistentes a múltiples fármacos, incluyendo la

terapia antibiótica reciente (si la hubiere), la flora residente en el hospital o unidad de cuidados

intensivos (UCI), la presencia de enfermedades subyacentes , y los datos de cultivo disponibles

(interpretados con cuidado). Para los pacientes con factores de riesgo de los patógenos

resistentes a múltiples fármacos, empírico de amplio espectro, se recomienda la

poliquimioterapia. Una vez que los resultados de los cultivos pretherapy están disponibles, el

tratamiento debe ser reducido en base al patrón de susceptibilidad de los patógenos

identificados. (Ver "Adaptar el régimen de" abajo.)

La importancia de proporcionar el tratamiento adecuado en el momento de la presentación se

puso de manifiesto en un estudio retrospectivo de casi 400 pacientes con cultivo positivo HCAP

que sobrevivieron pero quedaron hospitalizados 48 horas después del ingreso en el hospital

[ 6 ]. La mortalidad fue significativamente mayor entre los 107 pacientes que recibieron la

terapia inicial inapropiada en comparación con los 289 pacientes que recibieron una cobertura

adecuada (30 versus 18 por ciento); cambiar a un régimen apropiado no redujo el riesgo de

muerte.

En un estudio que evaluó la predicción microbiana y validado la idoneidad de los 2005

American Thoracic Society / Infecciosas Enfermedades Society of America (ATS /

IDSA) directrices para la HAP en la UCI, la adhesión a las directrices como resultado un

tratamiento más adecuado y una tendencia hacia una mejor respuesta clínica en pacientes que

presentaron tardía (≥ 5 días) o tenían factores de riesgo de las bacterias resistentes a los

medicamentos, pero no afectó la mortalidad [ 7 ]. Las directrices de 2005 fueron peores que las

directrices para la predicción de las bacterias resistentes a los medicamentos 1996, lo que se

observa sobre todo en los casos clasificados como de menor riesgo para los agentes

patógenos resistentes a múltiples fármacos (por ejemplo, infección de aparición temprana y sin

factores de riesgo específicos para la infección resistente), lo que sugiere que estos pacientes

de hecho, puede estar en riesgo de patógenos resistentes.

En una encuesta de los médicos en los centros médicos académicos, los encuestados

seleccionaron regímenes antibióticos guías concordantes sólo el 9 por ciento del tiempo de

HCAP en comparación con el 78 por ciento del tiempo de la PAC [ 8 ]. Un estudio retrospectivo

mostró que HCAP se asocia con una enfermedad más grave, mayor estancia hospitalaria y las

tasas de mortalidad más altas que la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), y que el uso

de la terapia antimicrobiana no recomendados por los ATS / IDSA directrices se asoció con una

mayor mortalidad En tales pacientes [ 9 ]. Otro estudio observacional encontró que la falta de

adherencia a un protocolo de VAP (que incluyó consideraciones de uso y la duración de los

antibióticos apropiados) dio lugar a una mayor duración de la terapia, la ventilación y la

estancia en UCI [ 10 ].

En un estudio observacional que incluyó a 303 pacientes con riesgo de patógenos resistentes a

múltiples fármacos, la mortalidad a 28 días fue mayor entre los pacientes que fueron tratados

de acuerdo con los ATS / IDSA directrices en comparación con los pacientes cuyo tratamiento

no se ajustaba a las directrices (34 versus 20 por ciento) [ 11 ]. La razón principal de

"incumplimiento" fue la falta de un segundo fármaco para patógenos gram-negativas. Las

críticas a este estudio incluyen la observación de que la cobertura más bajo para ciertos

patógenos resistentes a múltiples fármacos ocurrió en el grupo cumple (pero no fue comentada

por los autores), la falta de evaluación del impacto de la sincronización de la terapia

antimicrobiana, la falta de ajuste adecuado de riesgo de muerte , haciendo caso omiso de los

efectos de desescalada tratamiento sobre la clasificación de cumplimiento, y la posibilidad de

que el exceso de mortalidad puede haber sido al menos en parte debido a la toxicidad cuando

un régimen triple se utiliza [ 12 ]. Además, aunque los autores trataron de controlar para una

mayor gravedad de la infección observada en el grupo cumple, los resultados todavía pueden

haber sido confundidos por los pacientes en el grupo cumple que estaban en mayor riesgo de

malos resultados en la presentación.

Son posibles mensajes de este estudio [ 11 ]:

●Los médicos que están siguiendo los pacientes y son conscientes de patógenos y los

patrones de susceptibilidad dentro de una unidad específica puede estar en mejores

condiciones para seleccionar adecuadamente el tratamiento empírico basado en el juicio

clínico individual en lugar de utilizar la terapia de combinación de rutina (directrices tienen

por objeto complementar el juicio clínico, no suplantar el juicio ).

●La necesidad de terapia de dos drogas no es necesario en muchos casos de infección

bacteriana gram-negativa.

●La definición de riesgo de TB como se indica en las directrices de 2005 no es precisa,

sobre todo para HCAP, y debe redireccionarse.

Varias editoriales y estudios han informado de que se trata de una generalización excesiva de

considerar a todos los pacientes HCAP en mayor riesgo de patógenos resistentes a múltiples

fármacos [ 13-18 ]. El desafío para los médicos es identificar correctamente al paciente HCAP

quién tiene más probabilidades de beneficiarse del tratamiento empírico con antibióticos de

amplio espectro con actividad contra los patógenos resistentes a múltiples fármacos. La

definición de HCAP está siendo reevaluado y se necesitan futuras investigaciones para definir

mejor a los pacientes con HCAP que tienen probabilidades de estar infectadas por patógenos

resistentes a múltiples fármacos. (Ver 'patógenos Gram-negativos' de abajo y "resistencia a

múltiples fármacos" más arriba.)

Dadas las preocupaciones acerca de la falta de precisión de la definición de HCAP para la

detección de pacientes con infección por microorganismos resistentes, se realizó un estudio de

validación de un sistema de puntuación clínica para predecir las bacterias resistentes, que

comparó la definición de HCAP para el sistema de puntuación [ 19 ]. El score de riesgo se

calcula utilizando los siguientes puntos ponderados:

●hospitalización reciente de al menos 48 horas durante los anteriores 90 días - 4 puntos

●Residencia en un hogar de ancianos - 3 puntos

●hemodiálisis crónica - 2 puntos

●enfermedad crítica - 1 punto

La puntuación de riesgo fue mayor en los pacientes con neumonía causada por un patógeno

resistente que en aquellos sin un patógeno resistente (mediana puntúan 4 frente a 1) y fue más

preciso que la definición de HCAP para la detección de pacientes con neumonía causada por

bacterias resistentes, incluyendo la meticilina resistente Staphylococcus aureus, Pseudomonas

aeruginosa, y de amplio espectro beta-lactamasa producir bacilos gramnegativos.Una

puntuación de riesgo> 0 tiene un valor predictivo negativo del 85 por ciento, por lo que una

puntuación de riesgo de 0 podría dar lugar a un menor número de pacientes que reciben

innecesariamente antibióticos de amplio espectro si se utiliza para guiar la elección de la

terapia. Otro estudio de pacientes que requieren hospitalización por neumonía que vino de la

comunidad encontró que la hospitalización en los 90 días anteriores (odds ratio [OR] 4,87, IC

del 95%: 1,90 a 12,4) y residencia en un hogar de ancianos (OR 3.55, IC del 95%: 1,12 -11.24)

fueron predictores independientes de infección con un patógeno resistente; estos factores

también fueron predictores independientes de mortalidad en el hospital [ 20 ].

En un análisis retrospectivo de los datos microbiológicos locales sobre patógenos HAP de 111

pacientes consecutivos en 2004, los investigadores desarrollaron pautas de tratamiento

específicas de la institución con el fin de mejorar la terapia antibiótica empírica [ 21 ]. Institución

regímenes de tratamiento únicamente dirigidas fueron predichos para proporcionar terapia

inicial adecuada para> 90 por ciento de los pacientes que desarrollan HAP ≥ 10 días después

de la hospitalización (por ejemplo, los que están en mayor riesgo de patógenos resistentes a

múltiples fármacos). En esta institución, el uso de una fluoroquinolona por las directrices

nacionales, no habría proporcionado la actividad antimicrobiana adicional suficiente para los

bacilos gramnegativos resistentes a beta-lactámicos ( ciprofloxacina fue activo contra <10 por

ciento de estos patógenos que eran también resistentes apiperacilina-

tazobactam y cefepima ). Este estudio pone de manifiesto la importancia de utilizar los datos de

susceptibilidad para desarrollar pautas de tratamiento.

La aplicación de las recomendaciones para evaluar el estado de un paciente 72 horas después

del inicio del tratamiento y para descontinuar los antibióticos o reducir el régimen (distender la

terapia) con base en los resultados del cultivo adecuadas puede reducir la presión selectiva

para la resistencia a los antimicrobianos. Un estudio observacional prospectivo de 398

unidades de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes con sospecha de NAVM encontró que

la mortalidad fue significativamente menor entre los pacientes en los que se deescalated

terapia en comparación con aquellos cuya terapia fue aumentado ya sea o sin cambios (17

frente a 43 y 24 por ciento, respectivamente) [ 22 ]. El estudio fue limitado debido a su

naturaleza observacional; confirmación de estos resultados espera un estudio controlado

aleatorio. En otro estudio, desescalamiento se evaluó en los pacientes quirúrgicos con shock

séptico en una evaluación retrospectiva de 138 pacientes con VAP [ 23 ]. Desescalada de la

terapia antimicrobiana se produjo en el 55 por ciento de los pacientes que habían recibido

tratamiento inicial eficaz contra el agente patógeno identificado (opción inicial más común fue la

vancomicina más piperacilina-tazobactam ).La tasa de mortalidad de los pacientes que se

sometieron a la terapia desescalada fue del 35 por ciento en comparación con el 42 por ciento

entre los pacientes que no tenían desescalada, una diferencia que no alcanzó significación

estadística. Este estudio demostró que la terapia desescalamiento no condujo a una neumonía

recurrente o aumento de la mortalidad en esta población de pacientes quirúrgicos críticamente

enfermos. (Ver "Adaptar el régimen de" abajo.)

Programas de administración de antimicrobianos han demostrado reducir las tasas de

infecciones nosocomiales (incluyendo Clostridium difficile, resistente a la meticilina

Staphylococcus aureus, y vancomicina infecciones por enterococos resistentes a

antimicrobianos) y gastos sin afectar la mortalidad o la duración de la estancia hospitalaria

[ 24 ].

Consideraciones antimicrobianos específicos  - En los pacientes críticos, en los que

recibieron antibióticos antes de la aparición de la neumonía, y en las instituciones donde estos

patógenos son frecuentes, la cobertura de la meticilina-resistente Staphylococcus aureus

(MRSA), Pseudomonas aeruginosa, y resistente a los antibióticos gramnegativos bacilos, tales

como Acinetobacter spp y Legionella deben ser considerados.

Resistente a la meticilina Staphylococcus aureus  - Si MRSA es un patógeno nosocomial

frecuente en la institución, linezolid o vancomicina es una primera opción necesaria para la

cobertura anti-estafilocócica [ 2,25,26 ], pero se debe suspender si el SARM no es

aislado. Telavancina es un agente alternativo cuando se pueden usar ni linezolid ni

vancomicina. (Ver 'Telavancina' a continuación.)

Una visión general del tratamiento de las infecciones invasivas por SARM se presenta por

separado. (Ver "El tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a

meticilina invasivas en adultos" .)

Linezolid y vancomicina  - Varios ensayos han comparado linezolid y vancomicina , con

resultados variables:

●Un meta-análisis de nueve ensayos aleatorizados que

compararon linezolid con vancomicina (en siete ensayos) o teicoplanina (en dos ensayos)

para la neumonía nosocomial no encontró diferencias en las tasas de curación clínica o la

erradicación microbiológica [ 27 ]. Además, no se observaron diferencias en la curación

clínica o la erradicación microbiológica en el análisis de subgrupos de pacientes con

SARM. Linezolid se asoció con un mayor riesgo de trombocitopenia (riesgo relativo [RR]

1,93, IC del 95%: 1,30 a 2,87) y los eventos gastrointestinales (RR 2,02, IC del 95%: 1,10

a 3,70), pero no hubo diferencia en el riesgo de disfunción renal .

●Otro meta-análisis, que incluyó ocho ensayos que compararon linezolid a la

vancomicina o teicoplanina para el tratamiento de síntomas de neumonía MRSA, no

encontró diferencias en el éxito clínico, el éxito microbiológico, o la mortalidad [ 28 ].

●Debe tenerse en cuenta que los estudios incluidos en el meta-análisis se ha descrito

anteriormente utilizado un régimen de dosificación de vancomicinaque es

significativamente menor que la recomendada por la ATS y la IDSA

[ 2,26,29,30 ]. (Ver "Dosificación y artesas vancomicina ' a continuación.)

●En un ensayo aleatorizado, doble ciego más tarde que comparó linezolid a la

vancomicina para el tratamiento de la HAP o HCAP por SARM demostrado, al final de la

tasa de éxito del estudio fue de 58 por ciento para el linezolid y 47 por ciento para la

vancomicina [ 31 ]. Entre los pacientes que tenían una muestra respiratoria para la cultura

en el final del tratamiento, 16 de 92 pacientes (17 por ciento) que recibieron linezolid

tenían culturas que fueron persistentemente positivos para SARM en comparación con 50

de 109 pacientes (46 por ciento) que recibieron vancomicina. En este estudio, la

vancomicina dosificación se ajustó para lograr los niveles valle de destino. Linezolid no

fue inferior y estadísticamente superior a vancomicina en el tratamiento final de la

evolución clínica y el resultado microbiológico al final del tratamiento y al final del estudio,

pero no hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa de 60 días o eventos

adversos en general. La nefrotoxicidad se produjo con mayor frecuencia con vancomicina

de linezolid (18 frente a 8 por ciento).

Dosificación y artesas vancomicina  - Las dosis habituales de linezolid y vancomicina son:

●linezolid - 600 mg dos veces al día IV (o por vía oral si o cuando el paciente es capaz de

recibir medicaciones orales).

●Vancomicina - 15 a 20 mg / kg (basado en el peso corporal real) IV cada 8 a 12 horas

para los pacientes con función renal normal, con una concentración mínima de suero de

destino de 15 a 20 mg / L. En pacientes gravemente enfermos, una carga dosis de 25 a

30 mg / kg se puede utilizar para facilitar la rápida consecución de la concentración valle

de destino. (Ver "La vancomicina dosificación y seguimiento de la concentración sérica en

los adultos" .)

Un estudio retrospectivo sugiere que la vancomicina fallo podría estar relacionado con la dosis

subóptima [ 32 ]. Como resultado, un nivel valle de 15 a 20mcg / ml se dirige [ 2 ]. Sin embargo,

estudios posteriores no han confirmado que las concentraciones mínimas de vancomicina más

altos se correlacionan con mejores resultados [ 33,34 ]. Por otro lado, el aumento de los propios

CIM de vancomicina pueden estar asociados con peores resultados en pacientes con HAP

debido a MRSA. Esto fue sugerido en un estudio de cohorte prospectivo de 95 pacientes con

HCAP MRSA que fueron tratados con vancomicina en el que el canal dirigido vancomicina

concentración fue de por lo menos cuatro veces la MIC [ 33 ]. Alta MIC (≥ 2 mcg / ml) se

detectaron cepas de MRSA en 54 por ciento de los pacientes. A pesar de lograr la

concentración valle de destino, la mortalidad fue mayor entre los pacientes cuya cepa MRSA

tenían un alto MIC que los pacientes cuya cepa MRSA tenido un MIC baja (24 versus 10 por

ciento). En un estudio prospectivo que incluyó a más de 158 pacientes en la UCI con HAP,

VAP, o HCAP, un aumento de la mortalidad a los 28 días se observó en los pacientes cuyos

aislados de MRSA habían aumentado los PRM; un aumento de la mortalidad se produjo como

la vancomicina MIC aumentó de 0,75 a 3 mcg / ml, y estaba presente incluso para las cepas

dentro de la gama susceptibles [ 35 ].

Los 2.005 ATS / IDSA directrices de tratamiento de la HAP, VAP y HCAP, las pautas de la

IDSA 2011 para el tratamiento de las infecciones por SARM, y una farmacia de Estados Unidos

revisión consenso 2.009 recomiendan objetivo vancomicina concentraciones mínimas de 15 a

20 mcg / ml [ 2,26 , 29,30 ]. . Sin embargo, estas recomendaciones se basan en modelos

farmacocinéticos retrospectiva en ausencia de datos clínicos prospectivos PK / PD análisis ha

sugerido que el pulmón vancomicina AUC: MIC> 400 puede ser difícil de lograr (en particular

para los aislamientos con CIM> 1) [ 36-38 ]. Los datos clínicos no han demostrado una relación

entre el resultado del tratamiento y valles objetivo de 15 a 20 mcg / ml [ 2 ]. (Ver "La

vancomicina dosificación y seguimiento de la concentración sérica en los adultos" .)

Los 2.005 ATS / IDSA directrices sobre la HAP, VAP y HCAP y las pautas de la IDSA 2011

para el tratamiento de las infecciones por SARM recomienda ya

sea linezolid o vancomicina para infecciones sospechadas o demostradas para ser debido a

MRSA [ 2,26 ]. Se observó que el linezolid podría ser preferible en los pacientes en riesgo de o

con insuficiencia renal en los que la vancomicina es a menudo dosificados y se asocia con un

riesgo de nefrotoxicidad. Linezolid también puede reducir la producción de la toxina, aunque el

posible beneficio de esto no se ha establecido [ 39,40 ]. El linezolid se prefiere particularmente

en los hospitales en los que una proporción sustancial de aislados de MRSA tienen un MIC de

vancomicina ≥ 2 mcg / ml.resistencia a linezolid y el fracaso de linezolid se han descrito

raramente. Una alternativa al linezolid y vancomicina es clindamicina (600 mg IV o por vía oral

tres veces al día), a condición de que el aislado es conocido por ser susceptibles, aunque hay

menos datos a apoya su uso [ 26 ]. (Ver "Epidemiología de la infección por Staphylococcus

aureus resistente a la meticilina en los adultos", sección sobre "resistencia

Linezolid" y "Tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

invasivas en adultos", sección "Linezolid ' .)

Telavancina  -  Telavancina es un antibiótico con actividad contra MRSA. En 2013, la

telavancina fue aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para el

tratamiento de la HAP y VAP causadas por Staphylococcus aureus, pero no para otras causas

bacterianas de HAP o VAP, sino que sólo se recomienda cuando no se pueden usar agentes

alternativos [ 41 ]. En pacientes con función renal normal, la dosis de telavancina es 10mg /

kg IV cada 24 horas.

La FDA ha incluido las siguientes advertencias en caja para telavancina [ 42 ]:

●Los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave preexistente (depuración de

creatinina ≤ 50 ml / min) que recibieron tratamiento contelavancina para HAP o VAP había

aumentado la mortalidad en comparación con la vancomicina . El uso de telavancina en

pacientes con insuficiencia renal moderada o grave preexistente (CrCl ≤ 50 ml / min) , por

lo tanto debe ser considerado sólo cuando el beneficio potencial para el paciente supere

el riesgo potencial.

●insuficiencia renal Nueva aparición o empeoramiento se ha producido en los pacientes

que recibieron telavancina . La función renal debe ser monitoreada en todos los pacientes

que recibieron telavancina.

●Se observaron resultados adversos del desarrollo en tres especies animales a dosis

clínicamente relevantes. Estos resultados plantean inquietudes sobre los resultados de

desarrollo adversos en los seres humanos. Las mujeres en edad fértil deben hacerse una

prueba de embarazo en suero antes de la administración de telavancina y su uso debe

evitarse durante el embarazo a menos que el beneficio potencial para el paciente supere

el riesgo potencial para el feto.

En dos ensayos aleatorizados (la estudios ALCANZAR), entre los pacientes con HAP debido a

monomicrobial infección por MRSA, la tasa de curación (independientemente

de vancomicina MIC) fue de 82 por ciento para telavancina y 74 por ciento para la vancomicina

(IC del 95% -3,5 a 19,3) [ 43 ]. La tasa de curación entre los pacientes con SARM con

susceptibilidad reducida a la vancomicina (CMI ≥ 1 mg / dL) fue de 87 por ciento en los que

recibieron telavancina frente al 74 por ciento en los que recibieron vancomicina (IC del 95%: 0,5

a 23,0). Es importante tener en cuenta que la dosis de vancomicina que se utilizó en estos

estudios fue menor que la dosis que se recomienda actualmente. Aumenta potencialmente

clínicamente significativas en la creatinina (> 50 por ciento de aumento del valor inicial y un

valor máximo> 1,5 mg / dl) fueron más frecuentes en el grupo de telavancina que en el grupo

de vancomicina (16 versus 10 por ciento).

Otros agentes  - ha habido interés en el uso de otros agentes para el tratamiento de la

neumonía por SARM, pero ninguno de los siguientes agentes puede ser recomendada :

●La daptomicina no puede ser utilizado para tratar la neumonía, ya que no alcanza

concentraciones suficientemente altas en el tracto respiratorio.

●Los datos son limitados sobre el uso de quinupristina-dalfopristina . En un ensayo

aleatorizado de HAP que incluyó 38 pacientes con neumonía por SARM, hubo una tasa

más baja no significativa de éxito clínico con quinupristina-dalfopristina en comparación

con vancomicina (31 frente al 44 por ciento) y una mayor tasa de efectos adversos que

llevaron a la interrupción del tratamiento [ 44 ].

●Ceftaroline es una cefalosporina de amplio espectro con actividad contra MRSA, que ha

sido aprobado por la FDA para la PAC, pero no para la NAC por MRSA, o para la HAP,

VAP, o HCAP [ 45 ].

●La tigeciclina es un antibiótico de amplio espectro con actividad contra MRSA. Se

ha no sido aprobado por la FDA para su uso en pacientes con HAP.En septiembre de

2010, la FDA emitió un aviso de seguridad en relación con un mayor riesgo de mortalidad

asociado con el uso de la tigeciclina en comparación con otras drogas observadas en un

análisis combinado de 13 estudios clínicos [ 46 ]. El aumento del riesgo se ve más

claramente en los pacientes tratados por HAP, especialmente VAP. En 2013, la FDA

añadió una advertencia resaltada en reacción a un análisis adicional que muestra un

aumento del riesgo de muerte asociado con el uso de la tigeciclina [ 47 ]. Los estados de

alerta en caja que la tigeciclina debe reservarse para su uso en situaciones en las que los

agentes alternativos no son adecuados. En un análisis de 10 ensayos clínicos realizados

para usos aprobados por la FDA (CAP, infecciones complicadas de piel y estructura de la

piel, infecciones intraabdominales complicadas), la tigeciclina se asoció con un aumento

de la mortalidad en comparación con otros agentes antibacterianos (2,5 frente a 1,8 por

ciento, la diferencia de riesgo ajustada del 0,6 por ciento [IC del 95% 0,0 a 1,2 por

ciento]). La mayoría de las muertes se debieron a infecciones que empeoran,

complicaciones de la infección, o comorbilidades subyacentes.

Un ensayo aleatorizado de pacientes con HAP y un meta-análisis de ensayos aleatorios

han mostrado resultados similares [ 48,49 ]. En un ensayo aleatorizado de 945 pacientes

con HAP, la tigeciclina con o sin ceftazidima se comparó con imipenem -cilastatina con o

sin la vancomicina [ 48 ]. En la población clínicamente evaluable, la tasa de curación para

la tigeciclina fue significativamente menor que para el imipenem (68 frente a 78 por

ciento).Las tasas de curación en los pacientes clínicamente evaluables con VAP fueron

del 48 por ciento para la tigeciclina y 70 por ciento para el imipenem.Las tasas de

curación para la infección por SARM en pacientes con HAP o VAP fueron del 44 por

ciento para la tigeciclina y 77 por ciento para imipenem más vancomicina.

A 2.012 meta-análisis de 10 ensayos publicados y 3 de no inferioridad aleatorios no

publicados también encontró que la tigeciclina se asoció con un aumento de la mortalidad

absoluta del 0,7 por ciento (0,1 a 1,2 por ciento IC del 95%) en comparación con otros

agentes [ 49 ]. Además, la tigeciclina se asoció con un aumento absoluto en la tasa

noncure de 2,9 por ciento (IC 95%: 0,6 a 5,2 por ciento). Estos efectos no se aislaron a un

tipo específico de infección o régimen antibiótico comparador.

Susceptibles a la meticilina Staphylococcus aureus  - Si un cultivo de esputo revela MSSA,

la terapia empírica para MRSA debe ser reemplazado con nafcilina (2 g IV cada cuatro horas)

o la oxacilina (2 g IV cada cuatro horas).

Patógenos Gram-negativos  - Aunque la terapia antimicrobiana combinación de HAP, VAP y

HCAP por gramnegativos patógenos (especialmente Pseudomonas) se administra

comúnmente, no hay evidencia concluyente que apoye esta práctica. El mejor fundamento para

el uso de la terapia de combinación es proporcionar un mayor espectro de actividad cuando

hay riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos (por ejemplo, si el agente patógeno

es resistente a un agente que puede ser susceptible a la otra) [ 2 ]. Otras razones comúnmente

citados para la terapia de combinación incluyen el potencial de eficacia sinérgica, así como el

potencial de reducir la aparición de resistencia. Sin embargo, no está claro que dos agentes

ofrecen mejores resultados para el tratamiento de la neumonía Gram-negativas.

Un meta-análisis y un gran ensayo aleatorizado posterior sugiere que la monoterapia de VAP

fue tan eficaz como la terapia combinada [ 50,51 ]. Sin embargo, el porcentaje de organismos

resistentes a múltiples fármacos fue baja en los ensayos revisados en el meta-análisis y en el

estudio aleatorizado.Además, el ensayo aleatorizado pacientes que se sabe tienen colonias de

Pseudomonas o MRSA excluido, y encontró que la combinación frente a la monoterapia se

asoció con una mejor adecuación de los antibióticos iniciales y erradicación microbiológica de

los organismos infecciosos en los pacientes con infección por Pseudomonas, Acinetobacter y

MDR bacilos gram-negativos [ 51 ]. Por lo tanto, es difícil extrapolar la eficacia de la

monoterapia en UCI con una alta incidencia de estos patógenos.

En otro estudio de pacientes hospitalizados en la UCI debido a un traumatismo, 84 pacientes

con VAP causadas por Pseudomonas fueron tratados con monoterapia ( cefepime 2 g por vía

intravenosa cada 8 horas), lo que resultó en la erradicación microbiológica (basado en la

repetición BAL muestra <103microorganismos / ml ) en 94 por ciento de los pacientes con

recidivas, lo que sugiere que la terapia de combinación es innecesaria cuando el tratamiento

antimicrobiano inicial es activo contra la cepa aislada [ 52 ].

En la configuración de la UCI en la que amplió el espectro beta-lactamasas (BLEE)

enterobacterias productoras se encuentran, las cefalosporinas deben evitar como monoterapia,

debido a la selección de organismos resistentes cuando se utilizan estos agentes [ 53 ]. El

agente más fiable en este contexto es un carbapenem ( imipenem -

cilastatina, ertapenem , meropenem , o doripenem ) [ 54-56 ].

Legionella  - Los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar

estructural, o han sido tratados recientemente con glucocorticoides pueden requerir cobertura

para Legionella spp ( azitromicina o una fluoroquinolona). HAP y VAP debido a Legionella spp

también son más comunes en los hospitales donde el organismo está presente en el suministro

de agua del hospital. (Ver "Epidemiología y patogénesis de la infección por

Legionella" y "Tratamiento y prevención de la infección por Legionella" .)

Anaerobios  - Los pacientes que han aspirado o sometido a una cirugía abdominal reciente

pueden justificar la cobertura para anaerobios ( clindamicina, inhibidores de beta-lactámicos-

beta-lactamasa, o un carbapenem). (Ver "La neumonía por aspiración en los

adultos" y "infecciones bacterianas anaeróbicas", sección "infecciones pleuropulmonares ' .)

Efectos antiinflamatorios de los macrólidos  - Ha habido un interés en los efectos

antiinflamatorios no antibióticas de los macrólidos. Un ensayo aleatorizado de 200 pacientes

con sepsis y VAP mostró que aquellos que recibieron claritromicina (además del tratamiento

estándar, incluyendo los antibióticos) tenían significativamente más rápida resolución de la

NAVM (10 frente a 15,5 días) y el destete de la ventilación mecánica (16 frente a 22,5 días) en

comparación con los que recibieron placebo [ 57 ]. Entre los que murieron de sepsis, tiempo

hasta la muerte se prolongó significativamente en aquellos que recibieron claritromicina.

El tratamiento empírico  - en general estamos de acuerdo con los ATS / IDSA directrices para

la gestión de los HAP, VAP, o HCAP [ 2 ]. Estas directrices pueden consultarse en el sitio web

de ATS en http://www.thoracic.org/statements/ . Conocimiento de los patógenos

predominantes, y en particular a sus patrones de sensibilidad, debería afectar en gran medida

la elección del tratamiento empírico y en algunos casos, el régimen apropiado será diferente de

los regímenes recomendados en los ATS / IDSA directrices.

No hay factores de riesgo conocidos de resistencia a múltiples fármacos  - Le sugerimos

uno de los siguientes regímenes de antibióticos intravenosos para cobertura empírica de HAP y

VAP en pacientes sin factores de riesgo conocidos para el (MDR) patógenos resistentes a

múltiples fármacos:

●La ceftriaxona (2 g por vía intravenosa al día).

●La ampicilina-sulbactam (3 g por vía intravenosa cada seis horas).

●La levofloxacina (750 mg por vía intravenosa al día) o moxifloxacino (400 mg por vía

intravenosa al día). Cuando el paciente es capaz de tomar medicamentos orales,

cualquiera de los agentes se puede administrar por vía oral a la misma dosis que la

utilizada para la administración IV.

●El ertapenem (1 g por vía intravenosa al día).

Elección de un agente específico para el tratamiento empírico debe basarse en el conocimiento

de los patógenos predominantes (y los patrones de susceptibilidad) dentro del entorno

médico. Si hay preocupación por la resistencia a las opciones anteriores (por ejemplo,

Enterobacter spp, Serratia spp, Pseudomonas spp) en base a los datos microbiológicos en la

institución específica bacilos gram-negativos, creemos que es razonable iniciar piperacilina-

tazobactam (4,5 g IV cada seis horas) o de otro agente (por ejemplo, la cefepima o un

carbapenem antipseudomónica [ imipenem , meropenem ,doripenem ]) como monoterapia para

los pacientes sin factores de riesgo conocidos de bacterias resistentes a múltiples fármacos,

siempre que el apoyo de datos de susceptibilidad de la institución en la actividad in vitro.

Factores de riesgo resistencia a múltiples fármacos conocidos  - los factores de riesgo

para la infección por el anfitrión (MDR) patógenos resistentes a múltiples fármacos incluyen la

recepción de los antibióticos en los 90 días anteriores, la hospitalización actual de ≥ 5 días, la

alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en la unidad hospitalaria

específica , enfermedad inmunosupresora y / o terapia, y la presencia de factores de riesgo

para HCAP. (Ver "Epidemiología, patogenia, microbiología y diagnóstico de adquirida en el

hospital, asociada a ventilador, y asociada a la salud neumonía en los adultos", sección sobre

"factores de riesgo MDR ' .)

Dosificación tradicional  - La dosificación tradicional de cada agente se describe en la

siguiente discusión, pero infusiones extendidos se puede considerar para optimizar la

farmacocinética y la farmacodinámica, especialmente en pacientes críticamente

enfermos. (Ver 'infusiones Extended' a continuación.)

Para los pacientes con factores de riesgo conocidos de MDR, se recomienda la terapia de

combinación empírico incluyendo:

UNO de los siguientes:

●Una cefalosporina antipseudomónica como cefepima (2 g por vía intravenosa cada ocho

horas) o ceftazidima (2 g por vía intravenosa cada 8 horas).

●Un carbapenem antipseudomónica como imipenem (500 mg por vía intravenosa cada

seis horas) o meropenem (1 g por vía intravenosa cada ocho horas) o doripenem (500 mg

por vía intravenosa cada ocho horas; administrado más de una hora para la HAP o HCAP,

administradas durante cuatro horas para VAP ) [ 55,56 ].

●La piperacilina-tazobactam (4,5 g por vía intravenosa cada seis horas).

●Para los pacientes que son alérgicos a la penicilina, el tipo y la gravedad de la reacción

deben ser evaluados. La gran mayoría de los pacientes que son alérgicos a la penicilina

por pruebas cutáneas aún puede recibir cefalosporinas (especialmente las cefalosporinas

de tercera generación) o carbapenems. Si hay antecedentes de una reacción leve a la

penicilina ( no una reacción mediada por IgE, síndrome de Stevens-Johnson o necrolisis

epidérmica tóxica), es razonable administrar cefalosporinas o un carbapenem

antipseudomónica usando un reto graduado sencilla (por ejemplo, dar1 / 10 de la dosis,

observar de cerca durante 1 hora, a continuación, dar restante 9/10 de la dosis, observar

de cerca durante 1 hora). Las pruebas cutáneas se indica en algunas situaciones. Si una

prueba es positiva o si hay una preocupación significativa para justificar la evasión de una

cefalosporina o carbapenem, aztreonam se recomienda (2 g por vía intravenosa cada seis

a ocho horas). Indicaciones y estrategias para las pruebas cutáneas son revisados en otro

lugar. (Ver "Los pacientes alérgicos a la penicilina: El uso de las cefalosporinas,

carbapenems, y monobactamas" .)

●Los pacientes con reacciones alérgicas a las cefalosporinas últimos también se pueden

tratar con aztreonam , con la posible excepción de los alérgicos a la ceftazidima . La

ceftazidima y aztreonam tienen grupos de cadena lateral similar, y reactividad cruzada

entre los dos fármacos es variable. La prevalencia de sensibilidad cruzada se ha estimado

en <5 por ciento de los pacientes, en base a datos limitados. Los pacientes con

reacciones anteriores a la ceftazidima que estaban en peligro la vida o sugestivo de

anafilaxis (que implican la urticaria, broncoespasmo, y / ohipotensión) no se debe

administrar aztreonam no ser evaluado por un especialista en alergias. En contraste, un

enfoque razonable en aquellos con reacciones leves a la ceftazidima últimos (por ejemplo,

erupción maculopapular sin complicaciones) implicaría informar al paciente del riesgo bajo

de reactividad cruzada y la administración de aztreonam con un desafío

graduada (1/100, 1/10, dosis completa, cada uno separado por 1 hora de

observación). (Ver "Los pacientes de cefalosporina-alérgicas: El uso posterior de

cefalosporinas y antibióticos relacionados", sección sobre "El uso de carbapenems y

monobactamas ' .)

PLUS considerar la adición de uno de los siguientes (si los datos microbiológicos de la

institución o de las culturas anteriores del paciente sugieren que uno de los siguientes

agentes proporciona cobertura adicional necesaria para bacilos gram-negativos [GNB]

en combinación con el beta-lactámicos seleccionado). A la luz de los resultados de varios

estudios que sugieren resultados comparables con la monoterapia en comparación con la

terapia de combinación de GNB y el potencial de toxicidad añadida de los aminoglucósidos,

que puede no ser beneficioso añadir uno de los siguientes agentes (véase "Enfoque a la

terapia" más arriba):

●fluoroquinolona antipseudomónica, régimen preferido si Legionella es probable, como la

ciprofloxacina (400 mg por vía intravenosa cada ocho horas) olevofloxacino (750 mg por

vía intravenosa al día). Estos agentes se pueden administrar por vía oral cuando el

paciente es capaz de tomar medicamentos orales. La dosis de levofloxacino es la misma

cuando se administra por vía intravenosa y por vía oral, mientras que la dosis de

ciprofloxacina es 750 mg por vía oral dos veces al día.

<

●La adición de un agente alternativo, tal como intravenosa colistina , puede ser apropiada

si se sospecha de Pseudomonas spp altamente resistentes o Acinetobacter spp

(véase "Tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa", sección "La

terapia alternativa en las infecciones resistentes a múltiples fármacos" y "La infección por

Acinetobacter: Tratamiento y prevención ", sección" Neumonía " y "La colistina: Una visión

general", sección "administración sistémica" ) [ 58 ]. En algunos casos, la colistina

inhalada puede ser apropiado como terapia adyuvante en combinación con

antimicrobianos sistémicos, como se discute a continuación. (Ver 'antibióticos en

aerosol' a continuación.)

Más uno de los siguientes (si se sospecha de MRSA, hay factores de riesgo de MRSA, o

hay una alta incidencia de MRSA a nivel local):

●El linezolid (600 mg por vía intravenosa cada 12 horas, se puede administrar por vía oral

cuando el paciente es capaz de tomar medicamentos por vía oral). (Ver 'resistente a la

meticilina Staphylococcus aureus' arriba.)

●La vancomicina (15 a 20 mg / kg [basado en el peso corporal real] por vía intravenosa

cada 8 a 12 horas en los pacientes con función renal normal, con una concentración

mínima de suero blanco de 15 a 20 mg / L.) En pacientes graves, una dosis de carga de

25 a 30 mg / kg se puede utilizar para facilitar la rápida consecución de la concentración

valle de destino. (Ver 'resistente a la meticilina Staphylococcus aureus' arriba

y "dosificación de vancomicina y seguimiento de la concentración sérica en los adultos" .)

●Telavancina (10 mg / kg IV cada 24 horas) es un agente alternativo cuando

ni linezolid ni vancomicina pueden ser utilizados, pero hay varias advertencias en cajas

que deben ser considerados antes de elegirlo. (Ver 'Telavancina' arriba.)

Si los pacientes han recibido recientemente antibióticos, la terapia empírica será, en general

con un fármaco de una clase diferente, ya que el tratamiento temprano puede haber

seleccionado patógenos resistentes a la clase inicial.

Infusiones extendida  - Debido a la creciente resistencia de los patógenos asociados con

VAP, HAP, y HCAP, una posible estrategia para mejorar el potencial antimicrobiano de un

agente dado es optimizar el efecto farmacodinámico. En base a las propiedades

farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada agente, la optimización de efecto antimicrobiano

se puede conseguir con dosis crecientes (para antibióticos dependientes de la concentración,

tales como aminoglucósidos y fluoroquinolonas) o con infusiones prolongadas o continuas

(para antibióticos dependientes del tiempo tales como beta-lactámicos ) [ 59 ]. Tales regímenes

potencialmente pueden proporcionar una terapia eficaz para los patógenos con mayor

concentración inhibitoria mínima (CIM), y pueden impedir la aparición de resistencia, y

potencialmente proporcionar un beneficio farmacoeconómico. Infusiones extendidas son

generalmente más práctico que las infusiones continuas, ya que se requieren catéteres

intravenosos dedicados para infusiones continuas.

Dado que las beta-lactamas se asocian con resultados óptimos cuando el nivel de la droga está

por encima de la MIC para el patógeno por un por ciento apropiada del intervalo de

dosificación, este efecto potencialmente se puede mejorar con la infusión prolongada del

agente antimicrobiano. Esto ha sido demostrado con el uso de una infusión de 3 a 4 horas

de piperacilina-tazobactam , cefepima , o la carbapenems, meropenem y doripenem , para el

tratamiento de la VAP debido a bacilos gram-negativos con los PRM más altos que los puntos

de interrupción habituales para la susceptibilidad [ 60-67 ].Una infusión prolongado

de imipenem es no apropiada, ya que no permanece estable durante períodos prolongados.

Pautas para la dosificación de las infusiones prolongadas han no han publicado; utilizamos los

siguientes regímenes de dosificación para las infusiones prolongadas de piperacilina-

tazobactam , cefepima , meropenem y doripenem basado en farmacocinética /

farmacodinámica de modelado [ 60-67 ]. Para los pacientes con una función renal normal, se

utiliza la siguiente dosis inicial:

●La piperacilina-tazobactam - 4,5 g infusión IV más de tres horas, administrada cada seis

horas. Una alternativa a la infusión prolongada es la administración de piperacilina-

tazobactam como una infusión continua de 18 g IV durante 24 horas.

●Meropenem - 1 a 2 g IV infundido más de tres horas, administrada cada ocho horas.

●El doripenem - 1 g IV infundido más de cuatro horas, administrada cada ocho horas. De

nota, esta dosis es más alta que la dosis aprobada que se utiliza en regímenes de

dosificación tradicionales.

●La cefepima - 2 g IV infundido más de tres horas, administrada cada ocho horas.

El paciente puede ser la transición a la dosificación tradicional si la MIC es baja.

En un meta-análisis de estudios observacionales y ensayos aleatorios de 2013, los pacientes

con neumonía que recibieron una infusión prolongada o continua de un carbapenem

(principalmente meropenem ) o piperacilina-tazobactam tuvieron menor mortalidad que los

pacientes que recibieron la dosis de bolo intermitente (riesgo relativo [RR] 0,5; CI 0,26 hasta

0,96) del 95%, aunque no hubo diferencias en la curación clínica (RR 1,13, IC del 95%: 0,99 a

1,28) [ 68 ]. Previamente publicados metanálisis que incluyeron sólo ensayos aleatorios no

detectaron una diferencia en la mortalidad entre las infusiones prolongadas y dosificación

intermitente en bolo [ 69-71 ]. Una posible razón de esta diferencia es que la gravedad de la

enfermedad en los ensayos con asignación al azar era baja, que se refleja en las bajas tasas

de mortalidad en estos estudios [ 72 ]. Por el contrario, muchos de los pacientes en el

metanálisis 2.013 eran pacientes críticamente enfermos con neumonía nosocomial. Estos

pacientes pueden ser más propensos a beneficiarse de las infusiones prolongadas.

En un meta-análisis de Cochrane, que incluyeron 29 ensayos aleatorios publicados entre 1977

y 2012, de los pacientes que recibieron antibióticos para las infecciones agudas graves (16 de

los cuales participan los pacientes con neumonía), no hubo diferencias en la mortalidad, la

recurrencia de la infección, la curación clínica, superinfección después de la terapia, los

resultados o la seguridad cuando se comparan las infusiones continuas de antibióticos

intravenosos para infusiones intermitentes tradicionales de antibióticos [ 73 ]. Sin embargo, no

estaba bien definida la utilidad para los agentes patógenos resistentes a múltiples fármacos o

con países de renta media superior.

En un estudio aleatorizado de 60 pacientes con sepsis grave (casi la mitad de los cuales tenían

neumonía) que se publicó después de que se realizó el metanálisis de 2013, las

concentraciones de antibióticos en plasma superado el MIC en el 82 por ciento de los pacientes

que recibieron una infusión continua de piperacilina-tazobactam , meropenem , o ticarcilina-

ácido clavulánico en comparación con el 29 por ciento de los pacientes que recibieron la dosis

de bolo intermitente [ 74 ]. La tasa de curación clínica fue significativamente mayor en los que

recibieron una infusión continua en comparación con los que recibieron la dosis de bolo

intermitente (70 versus 43 por ciento). Hubo una tendencia no significativa hacia un aumento de

la supervivencia al alta hospitalaria en los pacientes que recibieron una infusión continua (90

frente a 80 por ciento), pero este estudio no fue diseñado para detectar un beneficio de

supervivencia.

En un estudio de centro único de la infusión prolongada de cefepima , piperacilina-

tazobactam o meropenem (administrado más de tres horas) para las infecciones gram

negativas sospechosos en pacientes críticamente enfermos, muchos de los cuales tenían

neumonía, no había ninguna ventaja en comparación con la infusión intermitente con respecto

para el éxito del tratamiento, la mortalidad o la duración de la estancia hospitalaria [ 75 ]. La

escasez de aislamientos con CIM elevadas en este estudio puede explicar en parte la falta de

beneficios de la infusión prolongada.

Antibióticos en aerosol  - aerosol colistina , polimixina o aminoglucósidos pueden ser

considerados como potenciales antibióticos adicionales en pacientes con multirresistente

(MDR) bacilos gram-negativos [ 76-80 ]. La aerosolización puede aumentar las concentraciones

de antibiótico en el sitio de la infección, y puede ser particularmente útil para el tratamiento de

los organismos que tienen altos PRM a los agentes antimicrobianos sistémicos [ 81 ]. En un

ensayo aleatorizado que incluyó a 100 pacientes con VAP debido a bacilos gramnegativos

(predominantemente baumannii multirresistente Acinetobactery / o Pseudomonas aeruginosa),

los pacientes que fueron tratados con una combinación de antibióticos sistémicos y colistina

nebulizada tuvieron una mayor tasa de resultado microbiológica favorable en comparación con

los pacientes que fueron tratados con antibióticos sistémicos solos (erradicación microbiológica

o presunta erradicación de 61 versus 38 por ciento), pero no hubo diferencias en los resultados

clínicos (51 frente a 53 por ciento) [ 80 ].

En un estudio de casos y controles retrospectivo que incluyó 86 pacientes con VAP debido a

MDR bacilos gramnegativos (predominantemente A. baumannii) tratados con una combinación

de IV y aerosoles de colistina frente a colistina IV solo, sólo había una tendencia hacia la

mejora de las tasas de curación clínica, la erradicación de patógenos, y la mortalidad en los

pacientes que recibieron aerosol y IV colistina [ 82 ]. Sin embargo, este estudio puede haber

sido el poder suficiente para mostrar un beneficio, no se pudieron haber utilizado dosis

adecuadas de colistina en aerosol, y la dificultad en el diagnóstico de la NAV pueden haber

sesgado los resultados (es decir, si se hubieran incluido los pacientes sin VAP) [ 83 ]. (Ver "La

colistina: Una visión general" .)

En un estudio que incluyó a 37 pacientes con NAVM por P. aeruginosa, los pacientes fueron

asignados al azar para recibir ceftazidima más amikacinaadministrada por vía intravenosa

(ceftazidima 90 mg / kg por día a través de infusión continua durante ocho días más amikacina

15 mg / kg al día durante tres día) o por aerosolización (ceftazidima 15 mg ocho veces al día

durante ocho días y amikacina 25 mg / kg al día durante tres días) [ 84 ]. Erradicación

bacteriana fueron más frecuentes y más rápidamente en los pacientes que recibieron

antibióticos en aerosol. Sin embargo, no se detectaron diferencias clínicas significativas entre

los grupos de tratamiento, que puede haberse debido al menos en parte al pequeño número de

pacientes. El éxito clínico se logró en 70 por ciento del grupo de antibióticos en aerosol y 55 por

ciento del grupo de antibióticos IV. No se ha desarrollado resistencia a los antibióticos en los

pacientes que recibieron antibióticos en aerosol, pero tres pacientes que recibieron antibióticos

intravenosos desarrollado resistencia a ceftazidima.Hubo tres eventos adversos relacionados

con la obstrucción de la máscara respiratoria en el grupo de antibióticos en aerosol, una de

ellas dio lugar a un paro cardiorrespiratorio no fatal.

Adaptar el régimen  - Cuando la etiología de la HAP, VAP, o HCAP se ha identificado basa en

métodos microbiológicos confiables y no hay laboratorio o evidencia epidemiológica de la

coinfección, los regímenes de tratamiento se deben simplificar y dirigidos a ese patógeno. La

elección de los agentes específicos será dictada por los resultados de las pruebas de

sensibilidad. Es importante evitar la terapia de amplio espectro una vez un patógeno ha sido

identificado [ 2,12,85 ]. Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos son fáciles de cultivar

en cultivo. Por lo tanto, si estos organismos no están aislados de una buena calidad de muestra

de esputo, la cobertura para resistente a la meticilina S. aureus y bacilos gramnegativos

multirresistentes puede ser descontinuado.

Los pacientes que están mejorando clínicamente, son hemodinámicamente estable, y capaz de

tomar medicamentos orales se pueden cambiar a la terapia oral. Si el patógeno ha sido

identificado, la elección del antibiótico para la terapia oral se basa en el perfil de susceptibilidad

para ese organismo. Si un patógeno no se identifica, la elección del antibiótico para la terapia

oral es o bien el mismo antibiótico como el antibiótico por vía intravenosa, o un agente en la

misma clase de drogas, que logra la penetración pulmonar adecuada cuando se administra por

vía oral.

Duración  - La duración del tratamiento debe basarse en la respuesta clínica. La duración

estándar del tratamiento en el pasado era de 14 a 21 días, en parte debido a la preocupación

por la difícil de tratar patógenos (por ejemplo, Pseudomonas spp). Sin embargo, un curso más

corto podría reducir significativamente la cantidad de medicamentos antimicrobianos utilizados

en los hospitales donde la aparición de patógenos resistentes es una preocupación.

Los siguientes estudios encontraron que el tratamiento breve curso es eficaz:

●En un ensayo multicéntrico aleatorizado prospectivo de 401 pacientes con VAP compara

los resultados después de ocho frente a 15 días de tratamiento [ 86 ]. Todos los pacientes

fueron sometidos a broncoscopia para cultivos cuantitativos y fueron tratados

empíricamente con una combinación de un betalactámico antipseudomónica más ya sea

un aminoglucósido o una fluoroquinolona. Se alentó a los investigadores a cambiar el

régimen de tratamiento a un patógeno-dirigida sobre la base de los resultados del

cultivo. No hubo diferencia significativa entre los pacientes tratados para la comparación

de ocho a 15 días en la mortalidad o la infección recurrente a los 28 días; como se

esperaba, los pacientes tratados durante ocho días tenido más días libres de

antibióticos. Entre los pacientes que desarrollaron infecciones recurrentes, se aislaron los

patógenos resistentes a múltiples fármacos con menor frecuencia en los pacientes

tratados durante ocho días (42 frente a 62 por ciento para los pacientes tratados durante

15 días). Sin embargo, los pacientes con VAP causadas por bacilos gramnegativos no

fermentadores (por ejemplo, Pseudomonas spp) tuvieron una tasa de recurrencia de la

infección pulmonar mayor cuando son tratados para ocho versus 15 días (41 frente al 25

por ciento, con 15 días de tratamiento), aunque la mortalidad no fue diferente. En un

subanálisis de 125 pacientes que habían aislados de S. aureus como patógeno, no hubo

diferencia significativa en base a la duración del tratamiento (8 o 15 días) para la

mortalidad a los 28 días o la repetición VAP, lo que fue también el caso en que sólo VAP

causada por MRSA se consideró [ 87 ].

●En un meta-análisis de 2011 que evaluó 508 pacientes con VAP mostró que un corto

(siete a ocho días) de antibióticos en comparación con una más larga (de 10 a 15 días)

curso aumentó días libres de antibióticos durante los 28 días siguientes a la inscripción

(odds ratio [OR] 4,02, IC del 95%: 2,26 a 5,78) y la reducción de la recurrencia de la NAV

debida a patógenos resistentes a múltiples fármacos (OR 0.44, IC del 95%: 0,21 hasta

0,95) [88 ]. Sin embargo, para los casos de VAP debido a no fermentadores bacilos gram-

negativos, la recurrencia de neumonía fue mayor después de la terapia de corta duración

(OR 2.18, IC 95% 1.14-4.16). La mayoría de los pacientes incluidos en el meta-análisis

derivado del ensayo descrito anteriormente [ 86 ], y el resto eran de otros dos estudios

más pequeños. Un estudio de la UCI evalúa los resultados clínicos, incluyendo la

duración del tratamiento, tras la aplicación de una guía clínica para el tratamiento de la

NAV en comparación con los controles históricos (pacientes con VAP tratarse antes de la

aplicación de la directriz) [ 89 ]. El grupo guía clínica tuvo una duración más corta de la

terapia antimicrobiana y era menos probable que tenga un episodio recurrente de VAP.

●Un estudio prospectivo evaluó la capacidad de la puntuación clínica de infección

pulmonar (IPC) para determinar la duración de la terapia para los pacientes ingresados en

la UCI con nuevos infiltrados pulmonares ( tabla 1 ) [ 90 ]. Los pacientes fueron incluidos

en el estudio si tenían infiltrados pulmonares de nueva aparición y un CPIS <6. Los

pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo control (tratamiento estándar) o al

grupo experimental (intravenosa de ciprofloxacino 400 mg cada ocho horas durante tres

días). La ECIC se reevaluó a los tres días y en pacientes con un CPIS <6, se

suspendieron los antibióticos en el grupo experimental. Si la ECIC fue> 6, el ciprofloxacino

se continuó o antibióticos fueron cambiados en base a los resultados

microbiológicos. Significativamente más pacientes en el grupo control recibieron

antibióticos por más de tres días en comparación con los del grupo experimental (90

frente al 28 por ciento en el grupo experimental). Además de la reducción del uso de

antibióticos, el grupo experimental tuvo menos probabilidades de tener la colonización /

infección por microorganismos resistentes (15 frente al 35 por ciento de los pacientes en

el grupo de control) y tenía una tendencia a una menor mortalidad.

●Otro hallazgo relevante en el meta-análisis de 2011 se ha descrito anteriormente es que

las estrategias de interrupción utilizando procalcitonina condujo a una reducción en la

duración de la terapia, sin afectar negativamente a otros resultados, incluida la mortalidad

[ 88 ]. (Ver "La presentación clínica y el diagnóstico de la neumonía asociada a la

ventilación", sección "Otras pruebas de diagnóstico" .)

En base a estos datos, se recomienda que todos los pacientes con HAP, VAP, o HCAP deben

ser evaluados después de 72 horas de tratamiento antibiótico empírico inicial. Si el paciente ha

mejorado después de 72 horas, y un patógeno está aislado, la terapia antimicrobiana debe ser

cambiado a un régimen de patógenos-dirigido basado en el patrón de susceptibilidad. Terapia

generalmente se debe continuar para completar un curso total de 7 días; nos tratamos a un

máximo de 15 días si P. aeruginosa fue el agente etiológico, y durante un máximo de 21 días

para MRSA, dependiendo de la extensión de la infección y evolución clínica [ 26 ]. Basándose

en el estudio de S. aureus VAP se discutió anteriormente, de 8 días de la terapia puede ser

adecuada si hay una buena respuesta clínica temprana en el curso de la terapia apropiada

[ 87 ]. Si el paciente ha mejorado y no patógeno se identificó, tendríamos reducir el régimen, la

interrupción del tratamiento para Pseudomonas spp y MRSA.

Si el paciente no ha mejorado a las 72 horas y un patógeno resistente está identificado, el

tratamiento debe ser cambiado para el tratamiento de patógenos-dirigida en base al patrón de

susceptibilidad. Además, la falta de mejoría a las 72 horas se debe motivar la búsqueda de

complicaciones infecciosas, otros diagnósticos, u otros sitios de infección.

La falta de beneficio de las estatinas  - inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas)

parecen tener propiedades antiinflamatorias, y algunos estudios de pacientes que tomaban una

estatina crónicamente han sugerido que podrían reducir el riesgo de infección, incluyendo la

neumonía y la mortalidad relacionada con la infección. Sin embargo, muchos de estos estudios

tenían defectos potenciales, y otros estudios no han demostrado que estos

beneficios. (Ver "Las estatinas: Posibles beneficios no cardiovasculares", sección "La sepsis e

infecciones" y "terapias en investigación e ineficaces para la sepsis", sección sobre

"estatinas" .)

Dados los beneficios potenciales de las estatinas sugeridos por algunos estudios, se realizó un

ensayo aleatorio multicéntrico para determinar si la terapia con estatinas podría reducir la

mortalidad a 28 días en pacientes con VAP [ 91 ]. Los pacientes fueron asignados al azar para

recibir simvastatina (60 mg una vez al día) o placebo, a partir del mismo día de la terapia con

antibióticos y continuando hasta la unidad de cuidados intensivos (UCI) de descarga, la muerte,

o el día 28, lo que ocurra primero. El ensayo fue suspendido antes de tiempo por futilidad

después de la inscripción de 300 pacientes por día 28 la mortalidad no fue menor en el grupo

de las estatinas en comparación con el grupo placebo (21 frente a 15 por ciento; razón de

riesgo 1,45, IC 95% 0,83-2,51). En los pacientes con estatinas ingenuo (la mayoría de los

pacientes), el día 28 la mortalidad fue del 22 por ciento en el grupo de las estatinas y el 14 por

ciento en el grupo placebo. No hubo diferencias significativas en el día 14, en la UCI, o las

tasas de mortalidad hospitalaria; duración de la ventilación mecánica, o los cambios en

secuencial fallo Evaluación (SOFA) Resultado.

PRONÓSTICO  - A pesar de las altas tasas absolutas de mortalidad en la neumonía adquirida

en el hospital (o nosocomial) (HAP) de los pacientes, la mortalidad atribuible a la infección es

difícil de calibrar. Muchos estudios han encontrado que los HAP se asocia con un exceso

significativo de riesgo de muerte. Sin embargo, muchos de estos pacientes críticamente

enfermos mueren a causa de su enfermedad de base y no de neumonía. Estudios de casos y

controles estiman que la tasa de mortalidad por todas las causas de HAP y la neumonía

asociada a la ventilación mecánica (NAV) está en el rango del 33 al 50 por ciento [ 2 ]. Por el

contrario, una revisión sistemática de los ensayos aleatorios para la prevención de la NAVM ha

estimado que la mortalidad atribuible de VAP es de aproximadamente 9 por ciento (intervalo de

3 a 17 por ciento) [ 92 ].

En un estudio de cohortes retrospectivo que utiliza una base de datos de hospitalización

general, las tasas de mortalidad fueron del 10 por ciento en los pacientes con neumonía

adquirida en la comunidad (NAC), un 19 por ciento en los pacientes con HAP, el 20 por ciento

en pacientes con neumonía asociada a la salud (HCAP) y 29 por ciento en pacientes con VAP

[ 3 ]. En otro estudio, HCAP se asoció con una mayor tasa de mortalidad en el hospital de la

PAC (18 versus 7 por ciento) [ 9 ].

Las variables asociadas con un aumento de la mortalidad incluyen [ 2,93-100 ]:

●La enfermedad grave en el momento del diagnóstico (por ejemplo, la alta puntuación

APACHE, shock, coma, insuficiencia respiratoria, ARDS)

●La bacteriemia

●patología de base subyacente grave

●La infección causada por un organismo asociado a la resistencia a múltiples fármacos

(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp)

●multilobar, cavitación o infiltrados rápidamente progresivas en las imágenes de los

pulmones

●Retraso en la institución de la terapia antimicrobiana efectiva

La fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud puntaje II (APACHE II) ha sido

considerado el mejor sistema para predecir la mortalidad en pacientes con VAP. Un grupo de

investigadores ha desarrollado un sistema más simple de puntuación para predecir la

mortalidad: la puntuación IBMP-10 sobre la base de la presencia de la inmunodeficiencia, la

presión arterial <90 mm Hg sistólica; multilobares infiltrados; recuento de plaquetas <100.000

y> 10 días en el hospital antes de la aparición de la VAP [ 100 ]. Sobre la base de un punto

para cada variable de las tasas de mortalidad para cada puntuación fueron: de 0 a 2 por ciento,

del 1 al 9 por ciento, 2 a 24 por ciento; 3 a 50 por ciento, de 4 a 67 por ciento. En un análisis

preliminar, los autores indicaron que este sistema de cinco puntos fue comparable a la de

APACHE-II en su capacidad para predecir la mortalidad en tales pacientes.

INFORMACIÓN PARA PACIENTES  - Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el

paciente, "Aspectos básicos" y ". Más allá de lo básico" Las piezas de educación del paciente

Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en la 5 ª y 6 ª grado de lectura, y responde a la

cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos

artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que prefieren

materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico piezas educación del paciente son más

largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en la 10 ª y 12 ª grado y

nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se

sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para el paciente que son relevantes para este tema. Le

recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus

pacientes. (También puede ubicar artículos de educación del paciente sobre una variedad de

temas mediante la búsqueda en "información del paciente", y la palabra clave (s) de interés.)

●tema Basics (ver "Información para el paciente: la neumonía adquirida en el hospital

(The Basics)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES  - La elección del régimen de tratamiento antibiótico para

la neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP), la neumonía asociada a la

ventilación mecánica (NAV) y la neumonía nosocomial (HCAP) deben ser influenciadas por el

tratamiento antibiótico reciente del paciente ( si los hay), la flora residente en el hospital o

unidad de cuidados intensivos, la presencia de enfermedades subyacentes, cultura datos

disponibles (interpretados con cuidado), y si el paciente está en riesgo de (MDR) patógenos

resistentes a múltiples fármacos. (Ver 'Tratamiento' arriba.)

Cobertura empírica para los pacientes sin factores de riesgo de los patógenos

resistentes a múltiples fármacos  - Para la cobertura empírica de HAP y VAP en pacientes

sin factores de riesgo conocidos de los agentes patógenos resistentes a múltiples fármacos,

sugerimos uno de los siguientes regímenes de antibióticos por vía intravenosa:

●La ceftriaxona (2 g por vía intravenosa al día)

●La ampicilina-sulbactam (3 g por vía intravenosa cada seis horas)

●La levofloxacina (750 mg por vía intravenosa al día) o moxifloxacino (400 mg por vía

intravenosa al día). Cuando el paciente es capaz de tomar medicamentos orales,

cualquiera de los agentes se puede administrar por vía oral a la misma dosis que la

utilizada para la administración IV.

●El ertapenem (1 g por vía intravenosa al día).

●Elección de un agente específico para el tratamiento empírico debe basarse en el

conocimiento de los patógenos predominantes (y los patrones de susceptibilidad) dentro

del entorno médico. Si hay preocupación por la resistencia a las opciones anteriores (por

ejemplo, Enterobacter spp, Serratia spp, Pseudomonas spp) en base a los datos

microbiológicos en la institución específica bacilos gram-negativos, creemos que es

razonable iniciarpiperacilina-tazobactam (4,5 g IV cada seis horas) o de otro agente (por

ejemplo, la cefepima o un carbapenem antipseudomónica

[ imipenem ,meropenem , doripenem ]) como monoterapia para los pacientes sin factores

de riesgo conocidos de bacterias resistentes a múltiples fármacos, siempre que el apoyo

de datos de susceptibilidad de la institución en la actividad in vitro. (Ver 'No se conocen

factores de riesgo resistencia a múltiples fármacos' de arriba.)

Cobertura empírica para pacientes con factores de riesgo de los patógenos resistentes a

múltiples fármacos  - Para la cobertura empírica de HAP, VAP y HCAP en pacientes con

factores de riesgo conocidos de los agentes patógenos resistentes a múltiples fármacos, se

recomienda la terapia de combinación empírico incluyendo:

●Una de las siguientes:

•cefalosporina antipseudomónica como cefepima (2 g por vía intravenosa cada ocho

horas) o ceftazidima (2 g por vía intravenosa cada ocho horas)

•carbapenem antipseudomónica como imipenem (500 mg por vía intravenosa cada

seis horas) o meropenem (1 g por vía intravenosa cada ocho horas)

o doripenem (500 mg por vía intravenosa cada ocho horas; administrado más de

una hora para la HAP o HCAP, administradas durante cuatro horas para VAP)

•La piperacilina-tazobactam (4,5 g por vía intravenosa cada seis horas)

•Para los pacientes que son alérgicos a la penicilina, el tipo y la gravedad de la

reacción deben ser evaluados. Si una prueba es positiva o si hay una preocupación

significativa para justificar la evasión de una cefalosporina o

carbapenem, aztreonam se recomienda (2 g por vía intravenosa cada seis a ocho

horas).

•Los pacientes con reacciones alérgicas a las cefalosporinas últimos también se

pueden tratar con aztreonam , con la posible excepción de los alérgicos a

la ceftazidima . La ceftazidima y aztreonam tienen grupos de cadena lateral similar, y

reactividad cruzada entre los dos fármacos es variable. La prevalencia de

sensibilidad cruzada se ha estimado en <5 por ciento de los pacientes, en base a

datos limitados. Los pacientes con reacciones anteriores a la ceftazidima que

estaban en peligro la vida o sugestivo de anafilaxis (que implican la urticaria,

broncoespasmo, y / ohipotensión) no se debe administrar aztreonam no ser

evaluado por un especialista en alergias. En contraste, un enfoque razonable en

aquellos con reacciones leves a la ceftazidima últimos (por ejemplo, erupción

maculopapular sin complicaciones) implicaría informar al paciente del riesgo bajo de

reactividad cruzada y la administración de aztreonam con un desafío

graduada (1/100, 1/10, dosis completa, cada uno separado por 1 hora de

observación). (Ver "Los pacientes de cefalosporina-alérgicas: El uso posterior de

cefalosporinas y antibióticos relacionados", sección sobre "El uso de carbapenems y

monobactamas ' .)

●PLUS considere uno de los siguientes (si los datos microbiológicos de la institución o de

las culturas anteriores del paciente sugieren que uno de los siguientes agentes

proporciona cobertura adicional necesaria para bacilos gramnegativos en combinación

con la beta-lactámicos seleccionado):

•fluoroquinolona antipseudomónica, como la ciprofloxacina (400 mg por vía

intravenosa cada ocho horas) o levofloxacino (750 mg por vía intravenosa al día).

<

•La adición de un agente alternativo, tal como intravenosa colistina , puede ser

apropiada si se sospecha de Pseudomonas spp altamente resistentes o

Acinetobacter spp. En algunos casos, la colistina inhalada puede ser apropiado

como terapia adyuvante en combinación con antimicrobianos sistémicos. (Ver "El

tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa", sección "La terapia

alternativa en las infecciones resistentes a múltiples fármacos" y "infección

Acinetobacter: Tratamiento y prevención", sección "Neumonía ' y 'los antibióticos en

aerosol' de arriba.)

●PLUS uno de los siguientes (si se sospecha de MRSA, hay factores de riesgo de MRSA,

o hay una alta incidencia de MRSA a nivel local):

•linezolid (600 mg por vía intravenosa cada 12 horas; se pueden administrar por vía

oral cuando el paciente es capaz de tomar medicamentos por vía oral)

•Vancomicina (15 a 20 mg / kg [basado en el peso corporal real] por vía intravenosa

cada 8 a 12 horas en los pacientes con función renal normal, con una concentración

mínima de suero blanco de 15 a 20 mg / L.) En pacientes graves, una dosis de carga

de 25 a 30 mg / kg se puede utilizar para facilitar la rápida consecución de la

concentración valle de destino.

•Telavancina (10 mg / kg IV cada 24 horas) es un agente alternativo cuando

ni linezolid ni vancomicina pueden ser utilizados, pero hay varias advertencias en

cajas que deben ser considerados antes de elegirlo. (Véase "Factores de riesgo

resistencia a múltiples fármacos conocidos 'arriba y 'resistente a la meticilina

Staphylococcus aureus' arriba y 'Telavancina' arriba.)

Infusiones Extended  - Como una alternativa a los regímenes de dosificación tradicionales

descritos anteriormente, infusiones prolongados de ciertos agentes ( piperacilina-

tazobactam , cefepima , meropenem , doripenem ) se pueden considerar para optimizar la

farmacocinética y la farmacodinámica cuando se sospechan los patógenos resistentes a

múltiples fármacos. (Ver 'infusiones Extended' arriba.)

La duración del tratamiento  - Críticas a la reducción de la sobreexplotación de los

antimicrobianos, "desescalada" de la terapia debe ser considerado después de 48 a 72 horas

de la terapia inicial, y debe basarse en los resultados de los cultivos iniciales y la respuesta

clínica del paciente. (Ver "Duración"arriba.)

La duración del tratamiento debe basarse en la respuesta clínica. A la corta duración de la

terapia (por ejemplo, todos los días) es suficiente para la mayoría de los pacientes con HAP sin

complicaciones, VAP, o HCAP que han tenido una buena respuesta

clínica. (Ver "Duración" arriba.)

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