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Tratamiento antimicrobiano para infecciones intra-abdominales
"complicadas" y la
nueva gua IDSA
Un comentario y una alternativa del Acuerdo Europeo Alternativo
de acuerdo con las
definiciones clnicas
Abstracto
Recientemente, una actualizacin de las pautas de la IDSA para el
tratamiento de infecciones
intraabdominales complicadas han sido publicadas. Ninguna
directriz puede atender a todas las variaciones
en la ecologa, los patrones de resistencia a los
antimicrobianos, las caractersticas del paciente y su
presentacin, la atencin de salud y los diferentes sistemas de
reembolso de muchos pases. En el poco
tiempo que han estado disponibles las directrices IDSA, se han
planteado una serie de cuestiones prcticas y
clnicas por los mdicos con respecto a la interpretacin de las
directrices. Las principales cuestiones
discutibles de las nuevas directrices IDSA se describen de la
siguiente manera: los autores de las directrices
de las actuales recomendaciones IDSA para los siguientes
subgrupos de IIA "complicada": infecciones
intraabdominales adquiridas en la comunidad (no hay
recomendaciones generales de tratamiento, slo la
informacin acerca de la terapia antimicrobiana de las cepas
bacterianas resistentes especficas) de
severidad leve a moderada y alta, las infecciones
intraabdominales asociadas a la atencin de salud. Desde
un punto de vista clnico, IIA "complicadas" estn mejor
diferenciadas en peritonitis primaria, secundaria
(adquirida en la comunidad y postoperatorio) y terciaria. Esas
son las presentaciones clnicas de IAI como se
ve en la sala de emergencias, la sala general y en la UCI. Los
estudios futuros de tratamiento antibitico de
IAI seran clnicamente ms relevante si se incluyen los pacientes
en los estudios de eficacia y seguridad de
los antibiticos para el tratamiento de las formas antes
mencionadas de IAI, en lugar de llevar a cabo
estudios sobre la base de la vaga expresin de una infeccion
intra-abdominal "complicada". Las nuevas
directrices IDSA para el tratamiento de bacterias resistentes no
menciona muchos de los nuevos
medicamentos disponibles, aunque existen datos clnicos para el
tratamiento de "IIA complicada" con
nuevas sustancias. Por otra parte, no se incluyen las
recomendaciones de tratamiento para IIAc causadas
por ERV. Este grupo de enfermedades comprende suficientes
pacientes (es decir, todo el grupo de post-
operatorio y peritonitis terciaria, intervenciones recurrentes
en el conducto biliar o pancreatitis necrosante)
para comunicar recomendaciones especficas para dicho tratamiento
antimicrobiano. Un grupo de colegas
europeos de ciruga, cuidados intensivos, microbiologa clnica y
enfermedades infecciosas han desarrollado
recomendaciones basadas en las entidades clnicas antes
mencionadas con el objetivo de ofrecer
recomendaciones teraputicas claras para los diagnsticos clnicos
especficos. Un enfoque individual
centrado en el paciente para este importante grupo de
enfermedades con una elevada morbilidad y
mortalidad es esencial para el tratamiento antimicrobiano
ptimo.
Prefacio
Recientemente, se ha publicado una actualizacin de las pautas de
la IDSA para el tratamiento de
infecciones intraabdominales complicadas. Este amplio documento
se ha recopilado a fondo por expertos de
renombre en el campo y su influencia se extiende mucho ms all de
los Estados Unidos, por lo que se
convirti en un estndar de oro en todo el mundo inmediatamente
despus de su publicacin. Sin embargo,
es una directriz, y ninguna directriz puede atender a todas las
variaciones en la ecologa, los patrones de
resistencia a los antimicrobianos, las caractersticas del
paciente y la presentacin, la atencin de salud y los
sistemas de reembolso de muchos pases diferentes. En el poco
tiempo que las directrices se han utilizado
clnicamente, varias reas de confusin han surgido y se han
identificado. A raz de tales observaciones y
experiencias personales, un panel de colegas europeos de la
ciruga, cuidados intensivos, microbiologa
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clnica y enfermedades infecciosas se reuni en varias ocasiones
para discutir las cuestiones problemticas
asociadas a las nuevas pautas de la IDSA.
Las siguientes recomendaciones y observaciones sobre un grupo
muy importante de enfermedades con una
elevada morbilidad y mortalidad no estn destinados a contradecir
a las directrices IDSA, sino ms bien para
aadir un poco de informacin y orientacin para el manejo de las
infecciones intra-abdominales
complicadas donde los autores creen que podra ser de valor para
los mdicos que tratan a estos
pacientes. Las principales cuestiones polmicas en las ltimas
directrices IDSA son los siguientes:
Nmero 1 - Definiciones
La IDSA define las infecciones intra-abdominales complicadas y
no complicadas. En las infecciones intra-
abdominales complicadas la infeccin se extiende ms all de la
vscera hueca de origen en el espacio
peritoneal y se asocia con ya sea la formacin de abscesos o
peritonitis, mientras que una infeccin no
complicada implica la inflamacin intramural del tracto
gastrointestinal.
Esto parece ser una diferenciacin artificial que no siempre se
traduce en la realidad clnica. Por ejemplo, un
paciente con una apendicitis con una punta de fibrina en la
parte superior del apndice (asumido la
mortalidad: 0,5- 2%) tiene una IIA "complicada" de acuerdo con
estas definiciones mientras que una colitis
por Clostridium difficile con ribotipos -PCR 027 (mortalidad
promedio: 20-30%) es una IIA"sin
complicaciones" siguiendo los criterios de la IDSA. Una IIA
complicada se define mejor por su curso y
gravedad clnica y no necesariamente por su extensin local.
Por lo tanto, la definicin antes mencionada se debe utilizar con
precaucin. Los autores de las directrices
IDSA presentan las recomendaciones de tratamiento para los
siguientes subgrupos definidos brevemente de
IIA"complicada": infecciones intra-abdominales adquiridas en la
comunidad de severidad leve a moderada y
alta y las infecciones intraabdominales asociadas a la atencin
de la salud. No hay recomendaciones
teraputicas empricas generales, slo informacin sobre la terapia
antimicrobiana de bacterias resistentes
especficas.
Desde un punto de vista clnico, la IIA "complicada" es mejor
diferenciada en peritonitis primaria, secundaria
(adquirida en la comunidad y postoperatoria) y terciaria. Esas
son las presentaciones clnicas de IIA como se
ve en la sala de emergencias, la sala general y en la UCI. En
los manuscritos recientemente publicados que
tratan condiciones crticas de IIA, los autores se han referido a
las definiciones mencionadas
anteriormente. Por lo tanto, es mucho ms cercano de las
condiciones clnicas si las directrices siguen esta
clasificacin. El panel considera que nuevos estudios sobre los
agentes antimicrobianos en la IIA no deben
seguirlos trminos "complicado" y "sin complicaciones", ya que
esto conduce a una mezcla de diferentes
entidades clnicas, por lo que puede debilitar el valor de estos
estudios. Sera ms preciso en el futuro para
poder incluir a los pacientes en los estudios de eficacia y
seguridad de los antibiticos para el tratamiento
de la peritonitis secundaria adquirida en la comunidad, la
peritonitis secundaria postoperatorio y peritonitis
terciaria, respectivamente, en lugar de llevar a cabo estudios
sobre la base de la vaga expresin infecciones
intra-abdominales "complicadas".
Nmero 2 - Bacterias resistentes, diversidad de antibiticos y
administracin de antibiticos
Debido a la sustancialmente creciente, pero geogrficamente
variable prevalencia de patgenos Gram-
positivos y Gram-negativos resistentes, se han realizado
numerosos esfuerzos para fomentar la investigacin
en el desarrollo de nuevos antimicrobianos con eficacia y
seguridad en este campo. Como resultado, los
nuevos antibiticos con eficacia contra las bacterias resistentes
(linezolid frente a SARM y ERV, daptomicina
contra el SARM y ERV, la tigeciclina contra el MRSA, VRE,
enterobacterias productoras de BLEE, bacterias
resistentes a carbapenem) han demostrado actividad in vitro e in
vivo. Por desgracia, las nuevas directrices
-
IDSA para el tratamiento de bacterias resistentes que se resumen
en una tabla sobre el tratamiento de "la
atencin sanitaria asociada a infeccin intra-abdominal complicada
" se olvidan de mencionar cualquiera de
estos medicamentos, aunque datos clnicos para el tratamiento de
la "IIA complicada" existen para linezolid
y tigeciclina que estn aprobadas para "IIAc ". Ciertamente, los
datos clnicos de todos los medicamentos
mencionados en "IIAc" son dbiles y las preocupaciones sobre un
aumento de la tasa de mortalidad en el
tratamiento con tigeciclina se mantienen (por "IIAc" la tasa de
mortalidad fue del 0,7% (no significativo)
mayor en el grupo de tigeciclina en el grupo de comparacin). Sin
embargo, los ensayos aleatorios doble
ciego de la eficacia y seguridad de un antibitico en el
tratamiento de "IIAc" causada por microorganismos
resistentes como MRSA, VRE o enterobacterias productoras de BLEE
es poco probable que se llevarn a
cabo. En consecuencia, siempre y cuando ms de una alternativa
teraputica est disponible, la aplicacin
de la diversidad de antibiticos parece ser una herramienta muy
til para reducir la presin selectiva de
antibitico en cualquier sustancia como parte de un programa de
administracin de antibiticos. No es
apropiado restringir las recomendaciones de tratamiento para
SARM en IIAc a la vancomicina y de
enterobacterias productoras de BLEE a los carbapenmicos y
Piperacillin / tazobactam. Una recomendacin
que incluye la variedad existente de antibiticos con datos
clnicos del tratamiento de IIA (vancomicina,
linezolid y tigeciclina para SARM, linezolid y tigeciclina para
VRE, carbapenems, piperacilina / tazobactam,
tigeciclina y colistina para BLEE, ver tabla 5) proporciona una
eleccin entre las sustancias en trminos de un
enfoque individual a cada paciente con la reduccin de la
toxicidad al mnimo y el desarrollo de resistencia.
Nmero 3 - VRE, patgenos productores de carbapenemasa,
Acinetobacter spp.
Las nuevas directrices IDSA no incluyen ninguna recomendacin de
tratamiento para IIAc causadas por
VRE. Los autores de la gua describen slo los pacientes, tales
como los receptores de trasplantes de hgado
con una infeccin intra-abdominal que se origina en el tracto
hepatobiliar o pacientes que se sabe estn
colonizados con VRE como factor de riesgo. De hecho, el valor de
la administracin de un agente anti-
enterococos para el pronstico de los pacientes con IIA es
polmico, pero todo el grupo de post-operatorio y
peritonitis terciaria, en intervenciones recurrentes de ciruga
de las vas biliares, pancreatitis necrotizante, y
los que tienen enfermedades valvulares del corazn o materiales
protsicos intravasculares tienen un riesgo
sustancial (que vara de un pas a otro y de un hospital a otro)
para la participacin de VRE, que es un factor
de riesgo para el fracaso del tratamiento y la muerte. Este
grupo de enfermedades comprende suficientes
pacientes para proporcionar recomendaciones especficas para
dicho tratamiento antimicrobiano. Estos se
muestran en la tabla 5, as como las recomendaciones para el
tratamiento de las bacterias productoras de
cabapenemasa y Acinetobacter spp.
Introduccin y principios de tratamiento
Las Infecciones intraabdominales (IIA) son comunes. Las bases de
datos nacionales e internacionales
muestran que uno de cada cuatro casos de sepsis grave o shock
sptico es causado por una IIA. Es el
segundo foco ms comn de shock sptico despus de causas
pulmonares. Casi el 90% de todas las
infecciones intraabdominales son las llamados infecciones
peritoneales secundarias y requieren
principalmente un enfoque quirrgico (es decir, para una
apendicectoma por apendicitis perforada). Hay
pruebas abrumadoras para el tratamiento con antibiticos en
comparacin con placebo en este grupo la
enfermedad. Sin embargo, los regmenes primarios de antibiticos
inadecuados e inapropiados tienen un
resultado sustancialmente de peor pronstico para los pacientes
con IIA y causan aumento sustancial en los
costos de atencin de salud.
Las recomendaciones para el tratamiento antibitico emprico de
IIA se basan en una multitud de estudios
aleatorizados y controlados prospectivos. IIA complicada, por
definicin, no es necesariamente una
-
enfermedad grave. En los ensayos diseados para demostrar la
equivalencia de los antibiticos o los
utilizados para el registro de nuevos antibiticos, las
infecciones intra-abdominales 'habituales' estn
asociadas con una puntuacin entre 4 y 6 APACHE II. Con el
objetivo de mostrar una equivalencia
teraputica, incluso los resultados de un Cochrane reciente, los
anlisis no fueron capaces de demostrar la
superioridad de cualquier rgimen de antibitico o tratamiento en
particular.
En este manuscrito cada antibitico / grupo de antibiticos se
proporciona con un determinado nivel de
evidencia y fuerza de recomendacin que se modific despus y se
muestra en la Tabla 1. El nivel de
evidencia sigue a la calidad de los estudios para el medicamento
especfico, la fuerza de la recomendacin
toma consideraciones de toxicidad y el potencial para el
desarrollo de la resistencia.
La eleccin de los antibiticos adecuados para un paciente en
particular debe ser influenciada por una
multitud de factores, es decir, los pacientes (comorbilidades,
inmuno-supresin, el tratamiento
antimicrobiano previo), el espectro microbiano esperado,
estadsticas de resistencia bacterianas locales, la
facilidad de aplicacin, nivel de toxicidad y costos.
En los ltimos aos la evaluacin de los esquemas de tratamiento
con antibiticos ha mejorado a travs de
la diferenciacin de subgrupos de peritonitis. Estas directrices
siguen las definiciones clnicas de peritonitis
primaria, secundaria y terciaria (tablas 2-4). Un nmero
creciente de IIA causadas por agentes multi-
resistentes (MRSA, VRE, enterobacterias productoras de BLEE) o
especies difciles de tratar (por
ejemplo, Pseudomonas, cndida) fueron alojados por datos
adicionales (tablas 5, 6).
Tabla 1. Niveles de evidencia y fuerza de recomendacin
modificado despus.
Grado de
comprobacin
1
2
3
4
Explicacin
Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios, de buena
calidad ensayos controlados aleatorios o 'todo o nada'
estudios
en los que la ausencia de tratamiento no es una opcin
Ensayos 'de baja calidad' aleatorios controlados (
-
Peritonitis
Bacteriana
espontnea
(Sobre todo
asociada a
cirrosis
heptica)
Escherichia coli
enterococos
Klebsiella spp
ceftriaxona
Acylaminopenicillin /BLI
Ciprofloxacina *
levofloxacina *
3
3
3
3
A
A
A
B
DPCA
Asociado a
peritonitis
S. aureus
Enterococos
otros streptococos
Escherichia coli
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
Acinetobacter
MRSA, VRE
BLEE
Candida sp.
cefalosporina de grupo 2
con / sin
ciprofloxacina *
vancomicina +
Gentamicina
vase el cuadro 5
vase el cuadro 5
vase el cuadro 6
3
3
A
A
Tabla 3. Recomendaciones para el tratamiento inicial de las
diferentes formas de la peritonitis
secundaria. BLI = inhibidor de beta-lactamasas, MRSA =
meticilina s resistente. aureus, VRE = resistente a la
vancomicina Enterococcus spp., BLEE = espectro extendido las
especies productoras de beta-lactamasas se
reuni. = metronidazol, + = combinacin con antibiticos que cubren
gram negativos y especies anaerobias
requiere, # = combinacin con antibiticos Pseudomonas-activas
necesario si Pseudomonas es
sospechoso; * = El uso de antibiticos slo si las tasas de
susceptibilidad locales son 90%.
Diagnstico Organismos
probables
Terapia inicial Grado de
comprobaci
n
Fuerza de
recomendaci
n
Peritonitis localizada
adquirida en la
comunidad (por
ejemplo, apendicitis
recientemente
perforada)
Enterobacteriacea
e
Enterococos
Anaerobios
cefalosporina de grupo 2
/ 3
+ Metronidazol
aminopenicillin / BLI
Acylaminopenicillina /
BLI
ciprofloxacina * + Met.
1/1
1
1
1
A / A
A
A
B
Peritonitis difusas
adquirida en la
Comunidad + - los
factores de riesgo
(por ejemplo,
carcinoma de colon
perforado)
Enterobacteriacea
e
enterococos
Anaerobios
grupo de cefalosporina
3a +
metronidazol
Acylaminopenicillin / BLI
El imipenem-cilastatina
Meropenem
doripenem
Ertapenem
La moxifloxacina
tigeciclina
cefepima
1
1
1
1
1
1
1
1
1
A
A
A
A
A
A
A
A
A
-
ciprofloxacina * + Met.
levofloxacino * + Met.
1
1
1
A
A
A
Peritonitis localizada
postoperatoria
nosocomial,
postraumtico o
posterior a
intervencin
(Por ejemplo, fuga
anastomtica por
ileotransversostomia)
Enterobacteriacea
e
enterococos
Anaerobios
estafilococos
MRSA
VRE
BLEE
Candida spp.
imipenem-cilastatina
Meropenem
Doripenem
Acylaminopenicillin / BLI
Ertapenem #
tigeciclina #
moxifloxacina
vase el cuadro 5
vase el cuadro 6
1
1
1
1
2
1
A
A
A
A
A
A
B
Tabla 5. terapia antibitica calculada y dirigida a presunta o
comprobada IIA con agentes multirresistentes
(s. aureus resistente MRSA = meticilina., VRE = resistente a la
vancomicina Enterococcus spp., BLEE =
espectro extendido las especies productoras de beta-lactamasas,
+ = combinacin con antibiticos que
cubran las especies anaerobias gram negativos y requieren, # =
combinacin con antibiticos Pseudomonas-
activo requerido si se sospecha de Pseudomonas; = no
monoterapia, * = El uso de antibiticos slo si las
tasas de susceptibilidad locales son 90%
Agente Antibitico Grado de
comprobacin
Fuerza de
recomendacin
MRSA tigeciclina #
linezolid +
daptomicina +
vancomicina +
cotrimoxazol +
2
3
4
4
4
A
A
C
B
C
VRE tigeciclina #
linezolid +
2
3
A
A
Productores de
BLEE
(E. coli, Klebsiella
spp.)
imipenem
Meropenem
doripenem
Ertapenem #
tigeciclina #
Acylaminopenicillin
/ BLI
fosfomycin
3
3
3
3
2
3
4
A
A
A
A
A
A
B
Pseudomonas spp. imipenem
Meropenem
doripenem
4
4
4
A
A
A
-
Acylaminopenicillin
/ BLI cefepim
Aminoglycoside
ciprofloxacina *
levofloxacino *
4
4
4
4
A
B
A
A
Acinetobacter spp. colistina
tigeciclina #
2
4
A
A
Especies
productoras de
Carbapenemase-
(es decir KPC)
tigeciclina #
colistina
4
4
A
B
Tabla6. La estrategia de tratamiento con infeccin mictica
invasiva presunta o comprobada
intraabdominal por Candida spp.
Diagnstico La terapia inicial Grado de
comprobacin
Fuerza de
recomendacin
Colonizacin con
Candida spp.
ninguno 3 A
Micosis invasiva
presunta o
comprobada:
paciente estable
El fluconazol
voriconazol
3
4
A
B
Micosis invasiva
presunta o
comprobada:
paciente inestable
Equinocandina
(Anidulafungina,
caspofungina,
micafungina)
Candida spp. es
-fluconazol
susceptible,
paso hacia abajo a
la terapia
fluconazol o
voriconazol
4
3
3
A
A
A
No existen datos fiables an con respecto a la duracin del
tratamiento de IIA. Las siguientes
recomendaciones se basan en intervalos de terapia indicadas en
los estudios aleatorios, caractersticas de
diagnstico de ciertos agentes infecciosos (por ejemplo, Candida
sp.), si la infeccin es local o sistmica, as
como la experiencia del autor. Cada vez que el paciente est
mejorando clnicamente y los signos
inflamatorios decreciendo, debe considerarse la interrupcin
antibitico, especialmente para evitar la
seleccin de patgenos y los efectos secundarios indeseables. Un
xito del tratamiento, incluso en
infecciones graves, no ocurrido despus de 7 das, se debe
considerar la interrupcin del tratamiento en
favor de un cultivo de muestreo repetido, especialmente para
evitar la seleccin de agentes patgenos
multirresistentes y los posibles efectos secundarios txicos.
Procedimientos de imgenes adicionales, la
bsqueda de otros focos de infeccin, necesidad de subsiguientes
reoperaciones son otras cuestiones a
abordar en este contexto.
-
La peritonitis como la forma ms frecuente de IIA constituye una
reaccin muy compleja del peritoneo y su
estructura histolgica al estimulo qumico de bacterias, virus y
hongos. Se pueden diferenciar tres formas
principales de la peritonitis de acuerdo a su patognesis causal,
su espectro de patgenos y de acuerdo con
el tratamiento quirrgico y antimicrobiano:
Peritonitis primaria
Peritonitis primaria (bacteriana espontnea) (PAS) constituye slo
alrededor del 1% de todos los casos de
peritonitis. La forma juvenil tiene su origen en una infeccin
por diseminacin hematgena, por lo general
de estreptococos, neumococos o muy rara vez de Haemophilus
influenzae. En los adultos en la mayora de
los casos (70%), la PAS est asociada con ascitis y cirrosis
heptica asociada al alcohol u otras causas de un
sistema inmune reducido (30%). Se diagnostica cuando el recuento
de neutrfilos del lquido ascitico excede
250 / ul. En la mayora de los casos, constituye una mono
infeccin a travs de translocacin o diseminacin
hematgena. En los estudios que retratan el entorno clnico
realista, slo en aproximadamente 35% de los
casos el agente causal es aislado y es compartida entre E. coli,
Klebsiella sp., estafilococos, enterococos o
estreptococos. La tasa de deteccin bacteriana insuficiente se
explica por el hecho de que, en el entorno
clnico slo en el 50% de los casos con ascitis por PAS se obtiene
cultivos.
La peritonitis primaria en tuberculosis es causada generalmente
por la difusin hematgena.
Ensayos aleatorios de tratamientos para PAS son raros. La mayora
de los estudios son retrospectivos, obras
que deben ser calificadas como ensayos de vigilancia del
tratamiento. Las siguientes recomendaciones por lo
tanto, no son compatibles con los niveles ms altos en la
evidencia (tabla 2). Los antibiticos utilizados
fueron ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, as como
acylaminopenicillinas con actividad anti-beta-
lactamasa. Con estos agentes se lograron tasas de curacin clnica
de hasta 83%.
Peritonitis asociada con DPCA
Peritonitis asociada a DPCA generalmente es causada por la
contaminacin del tubo o catter. Los agentes
causales ms frecuentemente implicados son los estafilococos
coagulasa negativa y Staphylococcus aureus.
Otros agentes involucrados menos frecuentes son E. coli,
Enterococos, otros estreptococos, Pseudomonas
aeruginosa, anaerobios, Enterobacter spp., Acinetobacter sp.,
Proteus sp. o especies de Candida. Los casos
no complicados pueden tratarse con xito mediante la adicin de
agentes antimicrobianos al lquido de
dilisis. Slo en casos excepcionales y graves los antibiticos
tienen que darse no slo en el peritoneo, sino
que tambin de forma parenteral. En los pacientes con
insuficiencia renal los medicamentos tienen que ser
monitoreados y las dosis ajustadas. El tratamiento emprico
recomendado se inicia normalmente con
vancomicina y gentamicina o una cefalosporina de grupo 2 con o
sin ciprofloxacina. La terapia entonces se
debe continuar despus de que se han obtenido resultados de
bacteriologa. En los casos de infeccin
comprobada por MRsA-, MRsE- y Enterococcae (incl. VRE), se deben
aplicar los antibiticos de la tabla 4. En
los casos de peritonitis DPCA micticas comprobadas, los agentes
de la tabla 5 se deben considerar. Si la
infeccin no se controla dentro de los 7 das, el catter de
dilisis peritoneal debe ser removido y realizar
investigaciones adicionales en bsqueda de una razn de la
infeccin persistente.
La peritonitis secundaria
La peritonitis secundaria es causada por una perforacin
gastrointestinal (GI) y es con el 80-90% la causa
ms frecuente IIA. Por definicin, una intervencin quirrgica (es
decir, la apendicectoma en la apendicitis
perforada) debe seguir. La intervencin quirrgica primaria con
cierre abdominal definitivo y la vigilancia
clnica se han convertido en el tratamiento de eleccin para la
mayora de los pacientes con peritonitis
secundaria. La peritonitis secundaria se pueden diferenciar en
adquirida en la comunidad (alrededor del 70%
de todos las PS) y postoperatoria (alrededor del 30%).
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Peritonitis secundaria adquirida en la comunidad
La peritonitis secundaria adquirida en la comunidad es siempre
una infeccin mixta. Adems de las
intervenciones quirrgicas destinadas a reparar la filtracin
bacteriana, una terapia calculada con
antibiticos debe iniciarse siempre antes de la ciruga o dentro
de la ciruga. El espectro bacteriano puede
diferir dependiendo del sitio de la perforacin o fuga.
Frecuentemente las bacterias implicadas son E. coli,
Bacteroides fragilis y otros anaerobios y enterococos.
Los recuentos bacterianos en perforaciones gastroduodenales son
generalmente bajos ( 105) y casi siempre una infeccin bacteriana
mixta aerbica / anaerbica.
Las infecciones peritoneales agudas localizadas (es decir
apendicitis aguda con contaminacin peritoneal
existente de menos de 6 horas) muestran por lo general un
exudado claro o nublado. Por lo general los
antibiticos disponibles son aminopenicilina / BLI,
acylaminopenicilina / BLI, ertapenem, alternativamente
cefalosporinas de grupo 2 en combinacin con metronidazol o
ceftriaxona. La duracin de la terapia se
puede reducir a 1-2 das en casos localizadas con una corta (
-
As, la eleccin de los antibiticos en estos casos necesita ser
influenciada por la epidemiologa local y la
susceptibilidad de los aislados. Agentes apropiados pueden ser
carbapenemicos, tigeciclina, piperacilina /
tazobactam o moxifloxacina en funcin de los hallazgos
microbianos (tabla 3)
Se recomienda el tratamiento antifngico para las infecciones por
hongos comprobadas (Tabla 6).
Peritonitis terciaria
La peritonitis terciaria es una infeccin intra-abdominal
persistente y sin un enfoque quirrgicamente
tratable, a raz de una intervencin quirrgica y control de la
fuente. En la mayora de los casos la infeccin
se mantiene a causa de un estado de inmunodeficiencia o debido a
bacterias resistentes a los tratamientos
antibiticos. Los pacientes que puedan desarrollar una
peritonitis terciaria son muy difciles de
identificar. En comparacin con los casos de peritonitis
secundaria hay mayor MPI-score, SAPS II-score y
niveles de PCR-sricos elevados. Esta forma de peritonitis
nosocomial muestra un espectro bacteriano
similar al tambin se encuentra en peritonitis secundaria
postoperatoria. Las bacterias que se encuentran
con frecuencia incluyen los enterococos (incl. VRE),
estafilococos incl. SARM, enterobacterias, anaerobios y
especies de Candida. En comparacin con peritonitis
postoperatoria, la forma terciaria no requiere ninguna
intervencin quirrgica, pero este punto es difcil de evaluar
hasta que una intervencin quirrgica no
contributiva demuestra que el paciente tiene de hecho una
peritonitis terciaria. Los antibiticos que pueden
funcionar en este subgrupo de pacientes son ninguno de los
carbapenemicos de los grupos 1 o 2, tigeciclina
(en combinacin con un agente -activo Pseudomonas si se sospecha
de un papel patognico relevante
de Pseudomonas spp. O probada), acylaminopenicilina con
inhibidor betalactmico o cefalosporinas del
grupo 3a en combinacin con metronidazol (ver tabla 4).
Recomendaciones de tratamiento para las
infecciones intraabdominales fngicas invasivas se encuentran en
la tabla 6. La formacin de abscesos Post-
peritonitis deben drenarse por una TC guiada y tratados de
acuerdo con su espectro antimicrobiano.
Bacterias multirresistentes y difciles de tratar
A mediados de los aos noventa, 95-97% de todos los microbios
asociados IIA fueron sensibles a los
antibiticos de uso comn (Cefalosporinas de grupo2a con
metronidazol, ciprofloxacina), en los ltimos aos
la proporcin de especies resistentes han aumentado en todo el
mundo. Especialmente en la peritonitis
postoperatoria y terciaria, as como con los antibiticos para
pretratar pancreatitis necrotizante, uno tiene
que asumir una participacin de bacterias resistentes o difciles
de tratar (MRSA, VRE, productores de
BLEE, Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. y organismos
productores de carbapenemasa). Tambin pueden
existir riesgos individuales, si antes de la infeccin
intraabdominal, hubo tratamientos antibiticos (ejemplo:
pie diabtico infectado). En la tabla 5 se presenta una
descripcin de las distintas especies y las
recomendaciones de tratamiento (tabla 5).
MRSA
Las infecciones intra-abdominales con SARM en pacientes
inmunocompetentes son muy raras. En la mayora
de casos la colonizacin por MRSA sigue despus de dejar el
abdomen abierto (es decir, el sndrome
compartimental intraabdominal). Pacientes no comprometidos deben
recibir tratamiento con antibiticos, si
muestran signos locales o sistmicos inflamatorios o tienen un
recuento aislado alto persistente. Todos los
pacientes post-trasplante con inmunodeficiencia inducida
iatrognica y pruebas de MRSA (colonizacin o
infeccin) deben ser tratados. Tigeciclina ofrece, entre los
nuevos antibiticos sensibles anti-MRSA una
licencia para la IIA y tambin cubre el espectro esperado de
gramnegativos esperado y anaerbios. Datos
clnicos recientes para el tratamiento de la IIA complicada
causada por MDR con tigeciclina, mostraron tasas
de xito clnico entre el 75-80%. Si se encuentra o se sospecha de
Pseudomona spp. que es la causa
relevante de la infeccin, un agente activo para Pseudomonas
tiene que ser aadido. Linezolid y
-
daptomicina son los nicos activos contra las bacterias
Gram-positivas. En comparacin con la vancomicina,
ofrecen una buena penetracin en el tejido. Datos clnicos estn
disponibles para el tratamiento de IIA con
linezolid. Linezolid, daptomicina y vancomicina se deben
combinar con antibiticos que cubran las especies
Gram-negativas, ya que mono infecciones intraabdominales por
Gram-positivos son poco frecuentes. Datos
sobre la IIA MRSA adquirida en la comunidad actualmente no estn
disponibles.
Enterococos incluyendo VRE
Los enterococos son una causa creciente de infecciones
nosocomiales. El papel de los enterococos como
patgeno primario en IIA multi bacteriana ha despertado
controversia, sobre todo como un conjunto de
pruebas que est mostrando tratamientos quirrgicos exitosos para
IIA con tratamientos antibacterianos sin
cobertura para enterococos.
Los antibiticos que cubren Enterococos se recomiendan en
pacientes con peritonitis postoperatoria, la
peritonitis terciaria, sepsis grave de origen abdominal y en
tratamiento previo con antibiticos o pacientes
propensos a endocarditis (peritonitis y el reemplazo de vlvulas
cardacas). En todas estas indicaciones con
tratamiento antibitico previo, los enterococos resistentes a la
vancomicina probablemente se encuentren
con E. faecium teniendo mayores propiedades patgenas que E.
faecalis. Con la excepcin de la
vancomicina, todos los antibiticos mencionados anteriormente son
eficaces contra MRSA. Se han descrito
cepas raras de enterococos resistentes a linezolid.
Patgenos productores de BLEE
Los ltimos aos han mostrado una tendencia entre las especies de
enterobacterias (especialmente e.
Coli, K. pneumoniae) hacia el desarrollo amplio de resistencia
de beta-lactamasas incluyendo cefalosporinas
del grupo 3 y 4, que son hidrolizados por los llamados
beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Un
papel especial para la transmisin de BLEE parece ser la
colonizacin del tracto GI animal y humano. Hay
una prevalencia relativamente alta de especies productoras de
BLEE en departamentos quirrgicos
viscerales. En infecciones por productores BLEE los
carbapenemicos y tigeciclina son casi los nicos agentes
de eleccin. Las infecciones con cepas resistentes a
carbapenemicos, fluoroquinolonas y tobramicina slo
pueden ser tratados con tigeciclina o colistina. Hay una
urgencia para el desarrollo de nuevos agentes anti-
Gram-negativas eficaces.
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., bacterias productoras de
carbapenemasas
Especies de Pseudomonas se detectan en aproximadamente 8% del
total de IIA, mientras que el porcentaje
de cepas causantes es probablemente mucho ms bajo. Bsicamente
las cefalosporinas del grupo 3b,
fluoroquinolonas del grupo 2-4, carbapenemicos, piperacilina /
tazobactam y aminoglucsidos estn
disponibles, con combinaciones recomendadas arriba. En el caso
de que 4 o ms agentes disponibles
para pseudomonas resulten ser ineficaces (llamada pan
resistencia a los medicamentos (PDR)), la colistina
est disponible para el tratamiento aunque los datos sobre el
tratamiento de la PDR para infecciones por
Pseudomonas se basan en la neumona nosocomial y sepsis, pero no
de forma explcita para la peritonitis. Lo
mismo pasa con los patgenos que producen carbapenemasa y
especies de Acinetobacter, donde tigeciclina
y colistina son las nicas opciones de tratamiento.
Sobre todo en las infecciones causadas por bacterias
multirresistentes, es de suma importancia anticipar el
espectro de bacterias al iniciar el tratamiento antimicrobiano.
Si los patrones de datos de identificacin y
susceptibilidad bacteriana no estn mostrando ningn patgeno
resistente, se debe realizar una de-
escalada.
Infecciones fngicas intraabdominales
-
La mayora de las infecciones intraabdominales por hongos son
causadas por especies de candida. La
prevalencia de deteccin de cndida y las infecciones en UCI se
han incrementado en los ltimos 20
aos. Alrededor del 18% de todas las infecciones spticas graves
pueden ser causadas por especies de
candida y 25% de los casos son micosis intraabdominal invasiva
(MII) [20]. Encontrar especies de Candida
en hisopos obtenidos intraoperatoriamente parece correlacionarse
con una mayor letalidad. El hecho de
que el diagnstico de MII significa no sea a travs de cultivos de
sangre es muy difcil que pudiera explicar
una prevalencia mucho ms alta. Prueba de MII es evidencia de
cndida spp. en tejido intraoperatorio y una
deteccin cautelosaccon microscpica y cultivo de aspiracin en
lquido ascitico. La sensibilidad y
especificidad de los mtodos serolgicos han mejorado, pero no
pueden ser invocados en la actualidad.
Detectar especies de cndida en las secreciones traqueales,
cultivo de orina o secreciones de heridas suelen
ser colonizaciones no complicadas que no justifican ningn tipo
de tratamiento. Lo mismo es cierto para
muestras positivas operativamente cosechados en peritonitis
adquirida en la comunidad (por ejemplo,
lcera de estmago perforado). Si el paciente es inmuno-competente
y estable, no hay ningn requisito
para la terapia antifngica.
El pronstico del MII es mucho peor con el tratamiento retrasado.
Colectivos de alto riesgo desde el punto
de vista quirrgico incluyen los pacientes con peritonitis
postoperatoria severa (por ejemplo fugas
anastomoticas esofagoyeyunostoma), perforaciones (es decir
sndrome de boerhaave) y los pacientes con
sepsis abdominal con mltiple infestacin de tejido por cndida-
(es decir, cultivo de orina positivo y la
secrecin de la herida). En dos estudios el tratamiento
preventivo con fluconazol reduce significativamente
las infecciones fngicas invasivas pero no logr reducir la
mortalidad global en comparacin con el placebo.
Sin embargo, el valor del tratamiento antifngico preventivo es
controvertida. Una vez que MII se sospeche
o se ha demostrado, diferentes antifngicos se pueden elegir
(vase el cuadro 6). Una terapia de dosis altas
con fluconazol es suficiente para las cepas
fluconazolesusceptible, pero la resistencia de la
cndida spp. contra fluconazol es cada vez mayor. Las directrices
IDSA para el tratamiento de la candidiasis
invasiva recomiendan que los pacientes, que son inestables o que
recientemente han recibido un
tratamiento con azoles o profilaxis, deben recibir inicialmente
una equinocandina (anidulafungina,
caspofungina, micafungina). Si se aisla cndida spp. susceptible
al fluconazol, se debe realizar una terapia en
descenso de fluconazol debido a su toxicidad, la anfotericina B
slo se recomienda como tratamiento
primario en casos de reacciones alrgicas hacia otros antifngicos
probados. Actualmente un perodo de
tratamiento de 14 das se considera como suficiente, siempre y
cuando los resultados clnicos y
hematolgicos estn mejorando. Por ltimo hay que sealar, que una
infeccin intraabdominal invasiva por
hongos puede ser un caso clsico de peritonitis terciaria, o una
peritonitis secundaria con insuficiente
control de origen quirrgico. En el ltimo caso, una intervencin
quirrgica con control de fuente es el
requisito previo para un tratamiento antifngico xitoso.
Pancreatitis necrotizante con necrosis infectada
La severidad de la pancreatitis aguda se mide por la presencia o
ausencia de insuficiencia de rganos
distantes, complicaciones locales o ambos. Por lo tanto, sera
importante identificar a los pacientes en que
se espera el desarrollo de complicaciones graves, ya que estos
requeriran monito intensivo, as como una
posible intervencin quirrgica. La necrosis del pncreas
constituye una complicacin clnicamente
relevante, que puede desarrollarse en los primeros das de la
enfermedad. El diagnstico se realiza
generalmente a travs de la TC. La necrosis se asocia con
complicaciones tardas (hemorragias erosivas,
perforaciones de rganos) y el aumento de la letalidad cuando se
infectan. Alrededor del 80% de todas las
muertes asociadas a pancreatitis son causadas por complicaciones
spticas. La translocacin de bacterias del
colon en el tejido peripancretico es la causa ms frecuente de
necrosis pancretica superinfectadas. La
necrosis pancretica infectada se puede sospechar si (por lo
general a partir de la segunda semana de la
-
enfermedad) los pacientes desarrollan fiebre, leucocitosis,
niveles de PCR sricos elevados y un deterioro
clnico agudo inesperado.
La visualizacin de las burbujas de aire dentro del tejido
necrtico en la TC es altamente sugestivo de
infeccin. En estos casos de incertidumbre, se debe obtener una
aspiracin con aguja fina por ultrasonido o
guiado por TC y enviarla al laboratorio (tincin de Gram,
microbiologa), lo que podra influir en la estrategia
teraputica en pacientes ya tratados con antibiticos.
Los tratamientos disponibles para las necrosis pancreticas
infectadas son o medidas conservadoras
(drenaje transgastral endoscpica guiada, drenaje guiada por TC)
o medidas quirrgicas. Una intervencin
quirrgica (abierta o mnimamente invasiva) por lo general se
realiza mejor despus de 2 semanas del
proceso de la enfermedad, como las intervenciones quirrgicas
anteriores conllevan riesgos de mortalidad
ms alta. Hasta hace poco, se recomendaba la administracin
profilctica de antibiticos en la pancreatitis
necrotizante. Nuevos datos cientficos han demostrado que los
tratamientos con antibiticos profilcticos
no tienen influencia positiva en el curso de la enfermedad. En
la actualidad no se recomienda iniciar el
tratamiento con antibiticos en la pancreatitis necrotizante sin
infeccin. Una clara indicacin para el
tratamiento antibacteriano es en todos los casos de necrosis
infectada, seudoquistes infectados, formacin
de abscesos, colangitis y otras infecciones extra-pancreticas.
Las bacterias ms importantes que
intervienen en las necrosis pancreticas infectadas son
enterobacterias, enterococos, estafilococos,
anaerobios y especies de candida. A la hora de elegir el
antibitico adecuado, es importante no slo pensar
en el espectro, pero tambin se trata de una penetracin adecuada
del tejido pancretico. Existen estudios
con datos fiables de la penetracin adecuada en el tejido para
las quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino),
carbapenmicos (imipenem / cilastatina, meropenem, ertapenem,
doripenem), metronidazol,
cefalosporinas (cefotaxima, ceftazidima, cefepim) y penicilinas
(mezlocilina, piperacilina / tazobactam). La
penetracin en el tejido se muestra insuficiente para
aminoglucsidos. Posibles regmenes de terapia con
antibiticos se encuentran en la tabla 7. En infecciones
sospechadas o demostradas con especies resistentes
(es decir MRSA, VRE, ESBL), se muestran las recomendaciones para
las bacterias resistentes en el cuadro 5,
para las infecciones por hongos en la tabla 6.
Tabla 7. Terapia antibitica calculada con pancreatitis
necrotizante y colangitis secundaria. (Inhibidores de
BLI = beta-lactamasa, se reunieron. = El metronidazol, MRSA =
meticilina resistente s. Aureus, VRE =
resistente a la vancomicina Enterococcus spp., Especies BLEE =
espectro extendido la produccin de beta-
lactamasas, # = combinacin con antibiticos Pseudomonas-activas
necesario si se sospecha de
Pseudomonas; * = El uso de antibiticos slo si las tasas de
susceptibilidad locales son 90%.
Diagnstico Organismo
Probable
La terapia inicial Grado de
comprobacin
Fuerza de
recomendacin
Pancreatitis
necrosante
sin infeccin
Ninguno Ninguno 1 A
Pancreatitis
necrotizante
con necrosis
infectada
Enterobacteriaceae
enterococos
estafilococos
imipenem-
cilastatina
Meropenem
Ertapenem #
Acylaminopenicillin
/ BLI
ciprofloxacina * +
Met.
1
1
1
1
1
1
1
A
A
A
A
B
B
B
-
MRSA
VRE
BLEE
Candida spp.
levofloxacino * +
Met.
grupo de
cefalosporina 2
+ Metronidazol
vase el cuadro 5
vase el cuadro 6
Colangitis
secundaria
Enterobacteriaceae
enterococos
Anaerobios
Pseudomonas spp.
Aminopenicillin /
BLI
ciprofloxacina * +
Met.
levofloxacino * +
Met.
Acylaminopenicillin
/ BLI
ceftriaxona
imipenem-
cilastatina
meropenem
Ertapenem #
cefepima
vase el cuadro 5
1
1
1
1
1
1
1
1
3
A
B
B
A
B
A
A
A
B
Colangitis secundaria
La infeccin del sistema de conductos biliares generalmente es
causada por la obstruccin biliar. Las causas
son por lo general los clculos biliares, las estructuras
benignas y rara vez obstrucciones tumorales (por lo
general estriles). Con el aumento de la obstruccin, la
probabilidad de colangitis plantea con la posibilidad
de bacteremia sistmica. Un cultivo de conducto biliar positivo
se encuentra en aproximadamente 75 a
100% de las obstruccines biliares. El espectro bacteriano
incluye Enterobacteriacea, enterococos y
anaerobios. En la bacteremia postoperatoria , sepsis
colangiogenica, abscesos subheptico y enfoques de
intervencin (CPRE o papilotoma endoscpica), otros bacilos
gramnegativos y Pseudomonas se encuentran.
La terapia primaria para la coledocolitiasis est despejando el
sistema biliar a travs de ERc con la
colecistectoma laparoscpica consecutiva (llamado escisin
teraputica). La colangitis obstructiva
secundaria a clculos biliares, incluso en condiciones spticas se
pueden tratar mediante la extraccin
endoscpica de clculos. Los tumores inoperables tambin pueden ser
tratados con xito con implantacin
de stents. Una terapia antibitica calculada se puede iniciar ya
sea con aminopenicillina / BLI,
Acylaminopenicillina / BLI o una cefalosporina del grupo 3 o 4
en combinacin con metronidazol.
Alternativamente carbapenemicos del grupo 1 o 2 o
fluoroquinolonas del grupo 2 o 3 son administrados
(tabla 7). Si la Pseudomonas spp. est implicada o se sospecha,
un agente sensible a Pseudomonas debe
aadirse.
-
Colitis asociada a Clostridium difficile
El metronidazol y vancomicina son los agentes de eleccin para el
tratamiento de la infeccin por
Clostridium difficile (CDI). Se han reportado tasas de curacin
inicial de> 90%. CDI fulminante y CDI severa
complicad recurrente son motivo de preocupacin. Recomendaciones
para el tratamiento de las infecciones
por Clostridium difficile han sido publicados recientemente.
Declaraciones de transparencia: cE ha recibido honorarios como
conferencista de Pfizer, Wyeth, Bayer, MSD
y Novartis y ha participado en las juntas asesoras de Wyeth y
Pfizer. Md ha recibido honorarios como
conferenciante y sirvi en las juntas consultivas para Pfizer,
Wyeth, bayer, Janssen-Cilag, Novartis. PM ha
recibido honorarios como conferenciante y ha participado en las
juntas asesoras de Astra Zeneca, Janssen
Cilag, MSD y Pfizer. RK declara no tener conflicto de intereses.
Gs ha receiverd honorarios como
conferenciante y ha participado en las juntas asesoras de
Pfizer.