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UNIVE RSIDAD NACIONALMAYOR DE SAN MARCOS
Facultad de Psicología
Monografía – El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
Alumno : HINOSTROZA GARCÍA,
Christian Dennis
Curso : Internado en el área clínica
Asesor : Alberto Quintana
Ciclo : XI
Turno : Tarde
LIMA - 2015
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EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Resumen
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) resulta en la aparición de síntomas basados
en el pensamiento y la conducta, comprometiendo otras áreas como la emocional o
social y que puede ocasionar deterioro en el aspecto funcional del individuo dado los
incesantes contenidos de tipo obsesivo que abordan al pensamiento así como el tiempo
comprometido en el hecho de llevar a cabo rituales, sean conductas o ideas. Para el
manejo clínico del mismo es necesario el conocimiento acerca de los diversos aspectos
que comprenden al TOC, su diagnostico, y las formas en como este debe ser tratado;
asimismo, es necesario entender los modelos de explicación que van desde el aspecto
Neurológico hasta la formulación psicológica. Trabajar con el TOC implica abordar un
modelo de intervención de los cuales el Cognitivo – Conductual destaca por su
efectividad, siendo en algunas ocasiones el complemento con medicación necesario,
todo lo cual está orientado a que el paciente mejore y controle los síntomas obsesivos
sin la necesidad de rituales de protección y por ende pueda paulatinamente ir retomando
su rutina y el ritmo de sus actividades.
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INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como objetivo brindar alcances relacionados con el trastorno
obsesivo compulsivo y los diversos detalles que le caracterizan. Para ese fin se ha
dividido el contenido en distintos puntos los cuales van explorando la definición del
mismo, los criterios que permiten enmarcar su diagnóstico, su clasificación, curso,
comorbilidad, etiología, diagnóstico diferencial, evaluación, formulación conductual,
modelos cognitivos, tratamiento, técnicas conductuales, abordaje cognitivo, tratamiento
con psicofármacos, entre otros; creando de esta forma un panorama que contempla la
amplitud de lo que conlleva el trastorno obsesivo compulsivo, desde sus características
hasta la forma de tratarlo.
Cabe resaltar la importancia de este tema debido a la relevancia que cobra en las
personas el hecho de verse afectadas por el TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) al
ver su normal desenvolvimiento alterado, siendo presas de pensamientos que
constantemente se hacen presentes, generando ansiedad y malestar, produciendo la
aparición de conductas o ideas que se enfocan en detener el componente ansioso y
lograr un falso equilibrio o tranquilidad pasajera, las cuales solamente terminan por
aumentar o reforzar el proceso obsesivo. Es por ello que la información brindada puede
constituir un importante recurso académico que brinde datos sobre el problema y
contribuya en poner en conocimiento las formas de manejo y tratamiento,
correspondientes al aspecto clínico.
Sin más que agregar, queda el presente trabajo, esperando satisfacer las expectativas del
caso.
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EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
1.- ¿QUÉ ES EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO?
El DSM-V (2014) define el trastorno obsesivo compulsivo como aquel que se encuentra
conformado por Obsesiones que son ideas recurrentes que se experimentan en diversos
momentos y que son tomadas como no deseadas, causando un nivel elevado de
ansiedad; y Compulsiones, las cuales se refieren a comportamientos o actos mentales
repetitivos que la persona realiza en respuesta a un pensamientos obsesivos y que son
hechos a manera de rituales orientados a prevenir o disminuir la ansiedad experimentada
o prevenir que el suceso generador del síntoma ansioso se produzca; sin embargo hay
que añadir que estas acciones no muestran una conexión directa con la situación temida,
atribuyéndoles ese significado por efectos de las creencias que se producen en torno a
ello.
Lemos (2000) define el trastorno obsesivo compulsivo como aquel que se caracteriza
por la presencia de obsesiones o de compulsiones que generan intenso malestar,
enlentecen la conducta habitual e interfieren con el funcionamiento cotidiano. Los
pensamientos obsesivos se manifiestan en forma de palabras, ideas, rumiación del
pensamiento, dudas, creencias, imágenes, etc. frente a los cuales la persona genera
resistencia ante la alta presencia de los mismos, lo cual afecta considerablemente las
actividades que se realizan (por ejemplo el hacer algo puede implicar un debate interno
acerca del riesgo que puede llevar la acción, las posibles consecuencias del acto y los
sentimientos que él mismo puede producir). Las compulsiones son la respuesta a lo
anterior, rituales que incluyen actividades mentales como comportamientos sin sentido
que son recurrentes y que obedecen a un patrón que se debe seguir sin aceptar ningún
tipo de alteración; la realización de las compulsiones obedece a que son consideradas
una forma de evitar o disminuir la ansiedad causada por la obsesiones.
Rodríguez (2002) desde la perspectiva psicoanalítica define el trastorno como “Neurosis
Obsesiva” la cual se define por la presencia de ideas obsesivas las cuales son
consideradas molestas y preocupantes, que escapan al control consciente, por lo que la
persona recurre a estrategias para tratar de controlar las mismas, a estas se les denomina
actos compulsivos y se pueden tomar como la exteriorización de la idea obsesiva
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proyectada en acciones que buscan la protección sobre el contenido de la misma; pero
cuando estos toman la figura de rituales o ceremoniales obsesivos es cuando la
complejidad se eleva y las acciones simples se transforman en un conjunto de pasos
específicos que comprenden conductas y creencias que son puestas en acción con el
propósito de detener la ansiedad creciente frente al pensamiento obsesivo.
Aldaz & Sánchez (2005) definieron el trastorno obsesivo compulsivo como un trastorno
psiquiátrico compuesto por obsesiones que son pensamientos, imágenes, ideas e
impulsos intrusivos que invaden persistentemente la mente de la persona en contra de su
voluntad causando ansiedad y malestar significativo; el contenido de las mismas pueden
estar relacionados con preocupaciones de contaminación, de provocar daño accidental a
otros, aspectos religiosos, temas relacionados a lo sexual, etc.; la aparición del
contenido obsesivo suele ser súbito, irrumpiendo en la conciencia e interfiriendo en el
pensamiento o conducta que prima en ese instante, afectando de esa forma las
actividades de la persona. El otro componente vienen a ser las compulsiones que son
conductas, acciones o pensamientos repetitivos que la persona lleva a cabo para
neutralizar un contenido obsesivo, a fin de reducir la ansiedad o el malestar del
individuo; muchas veces estas no tienen un hilo conductor realista ni lógico con lo que
pretende conseguir o no están relacionados de forma directa con el contenido de la
obsesión, sin embargo se va construyendo la creencia de que esta es como una formula
que es necesaria y hasta imprescindible para evitar la aparición de los contenidos
obsesivos o para disminuir su efecto, dejando el sentido irracional a un lado en pro del
alivio de la tensión. Asimismo se debe tener en cuenta que se considera Trastorno
cuando las obsesiones y compulsiones comienzan a generar altos niveles de angustia y
afectan gravemente la vida o actividades de la persona que las padece.
2.- ¿CÓMO SE CLASIFICA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO?
Aldaz & Sánchez (2005) señalaron que existen diversos intentos por delimitar posibles
sub-tipos clínicos que se pueden identificar entre los pacientes que padecen de TOC
(Trastorno Obsesivo Compulsivo), mencionando las siguientes:
a.- Clasificación de Marks.- Botella & Roberts (citados en Aldaz & Sánchez, 2005)
mencionan esta división en base a los rituales que se presentan:
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Rituales de Limpieza: presentes más en mujeres que en hombres, vienen
provocados por miedos a la suciedad, ideas de contaminación, desarrollando la
compulsión de lavarse las manos, ducharse varias veces, o lavar durante horas
platos o la ropa con el objetivo de llevar a cabo la desinfección de su persona o
de los objetos “contaminados”.
Rituales de Repetición: Destacan los rituales con números, repitiendo una cierta
cantidad de veces un determinado número cada vez que aparece un determinado
pensamiento; o en todo caso repitiendo una conducta un número de veces ya
establecido, reiniciando la misma si se ve interrumpida antes de concluir.
Rituales de Comprobación: Son más frecuentes en hombres que en mujeres.
Los pacientes invierten gran cantidad de su tiempo comprobando que puertas,
ventanas, llaves de luz, etc. están bien cerradas al salir de casa, al acostarse: o
bien se da el caso de que vayan recorriendo varias veces el camino realizado
con el auto para asegurar de que no han atropellado a nadie por el camino.
Rituales de Acumulación: Los pacientes hallan muy difícil el ser capaces de
tirar cualquier cosa, llegando a almacenar durante un tiempo considerable
basura, papeles, ropa y todo tipo de objetos que sean de su agrado momentáneo
pero que luego nunca son utilizados. Desprenderse de lo acumulado puede
resultar traumático para el paciente, provocando una alta ansiedad, negándose
rotundamente a deshacerse de sus cosas por más que las mismas puedan estar
llenando todo espacio de la casa.
Rituales de Orden: Vinculados a la compulsión de ordenar objetos de una
manera determinada, concentrándose en esa tarea, invirtiendo un tiempo
considerable en ello, impidiendo un adecuado desenvolvimiento y
administración del tiempo por la inversión del mismo en los rituales.
Lentitud Compulsiva: Se caracteriza por la lentitud en acabar una tarea de la
vida cotidiana como levantarse de la cama, ducharse, cepillarse los dientes, etc.
La persona puede pasar horas en estas actividades, ensimismados en la
repetición de la secuencia total de las acciones o de sus componentes (El ciclo de
lavarse los dientes, repetido unas 3 veces por ejemplo). En opinión de Marks
(citado por Aldaz & Sánchez, 2005) en algunos de estos casos no existe la
presencia de rituales visibles, los sujetos aparentan estar perdidos en su propio
mundo justificándose en hechos como el haber estado llevando a cabo controles
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mentales. Esta modalidad es más frecuente en hombres y la lentitud se adscribe a
un tipo de tareas determinadas.
b.- Clasificación de Silva y Rachman – 1992 (citados por Aldaz & Sánchez, 2005)
Mencionan diferentes manifestaciones o subtipos clínicos, que son los siguientes:
Compulsiones de limpieza/lavado: La forma más común del trastorno, en la que el
paciente procura evitar todo aquello que crea que puede ensuciarle o contaminarle;
de no ser posible, lleva a cabo largos rituales de limpieza y desinfección. Es más
frecuente en mujeres que en hombres.
Compulsiones de Comprobación: Se presenta por igual en hombres que en
mujeres; Van asociados a obsesiones en forma de duda que les generan angustia
sobre si han hecho bien algo por lo que continúan comprobando una y otra vez.
Temen que la falta de comprobación de lugar a una catástrofe de la que serían ellos
los responsables.
Otro tipo de compulsiones manifiestas: Sin diferencia por sexo en este sub-tipo. Se
trataría de otras modalidades de compulsiones manifiestas como repeticiones
reiteradas de una determinada conducta, seguir un orden estricto y secuencial al
realizar una acción, compulsiones por tocar un objeto (Una o muchas veces, un
objeto o varios del mismo tipo, etc.,); todo ello con la finalidad de evitar un posible
peligro o catástrofe, o para evitar la sensación de ansiedad que se produciría si no lo
hicieran. Otra posible modalidad en esta división es aquella que se centra en
acumular o almacenar una gran cantidad de objetos inservibles, que también
informan de una gran ansiedad o malestar en el caso de que tuvieren que
desprenderse de lo acumulado.
Obsesiones no acompañadas de conducta compulsiva manifiesta: Se refiere a la
presencia de pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados de rituales. En
algunos casos, estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales
mentales que son muy parecidos a los rituales manifiestos puesto que el paciente
sentiría una gran urgencia por llevarlos a cabo y servirían para reducir la ansiedad o
el malestar (Ej. Contar mentalmente una secuencia, pensar una frase y repetirla
mentalmente) otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que éstas estén
asociadas a obsesiones; y otros presentarían rumiaciones mentales e invertirían gran
cantidad de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto (Por
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ejemplo, una cuestión filosófica, religiosa, familiar, etc.) Si bien es cierto que todas
las obsesiones son hechos mentales, no todas las compulsiones son conductas
motoras manifiestas las cuales reciben denominaciones como “rituales cognitivos”
o “compulsiones cognitivas”.
Lentitud Obsesiva Primaria: Identificado por Rachman en 1974 (citado por Aldaz
& Sánchez, 2005), se manifiesta en un pequeño número de pacientes,
preferentemente hombres y consiste en llevar a cabo algunas actividades de forma
extraordinariamente lenta y pausada. Todo el ensayo mental implicado en llevar a
cabo la conducta no es vivenciado por el sujeto como algo molesto, intrusivo y
generalmente el paciente no se resiste a esta lentitud compulsiva. Este subtipo
aparece al inicio de la vida adulta, teniendo un curso crónico y generando un alto
nivel de incapacidad, aislando socialmente al paciente.
c.- Clasificación del grupo de Foa (citados por Aldaz & Sánchez, 2005).- proponen
una clasificación del TOC que se basa por una parte en los indicios o señales que
evocan ansiedad, y por otra en el tipo de actividad (Motora o Cognitiva) que reduce o
elimina la ansiedad; ello da lugar a distintos tipos de obsesiones:
Presencia de ideas intrusivas; Señales o estímulos externos y miedos a desastres.
Presencia de ideas intrusivas, Señales o estímulos externos en ausencia de
pensamientos de desastre.
Presencia de ideas intrusivas y miedo a desastres sin señales o estímulos externos.
Teóricamente sería posible un cuarto sub-tipo de obsesiones, en el que no se
detectarían ni señales externas ni miedo al desastre, pero los autores señalan que no
se ha encontrado ningún caso en la práctica clínica.
d.- Clasificación de Rachman – 1994 (Citado por Aldaz & Sánchez, 2005)
Rachman introduce un nuevo concepto en el trastorno obsesivo – compulsivo al que
llama la “Polución de la Mente”; para ello realiza una diferenciación entre el hecho de
“sentirse sucio” y la “sensación de polución”. La sensación de estar sucio surge
normalmente al estar en contacto con algún objeto o material objetivamente sucio
(animales, excreciones, basura, etc.); Este sentimiento se basa en una evidencia objetiva
que puede ser corroborada por otros; el malestar o la sensación de suciedad puede
desaparecer al lavarse la parte del cuerpo afectada. Por el contrario la sensación de
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polución mental hace referencia a una “suciedad interior” que generalmente surge y
persiste con independencia de la presencia o ausencia de suciedad observable.
e.- Diferenciación en el CIE-10
Aldaz & Sánchez (2005) en lo relacionado a los criterios diagnósticos, afirmaron que el
CIE-10 para lo que es el trastorno obsesivo-compulsivo, realiza la siguiente
diferenciación:
Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos: Pueden tomar la
forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy
variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo.
Con predominio de actos compulsivos (Rituales Obsesivos): la mayoría de actos
compulsivos se relaciona con la limpieza, con comprobaciones repetidas para
asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la
pulcritud o el orden. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada
día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un
enlentecimiento.
Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos: Esta subcategoría debe ser usada
cuando ambos (Obsesiones y actos compulsivos) son igualmente intensos, como es
frecuente, aunque es útil especificar sólo uno cuando destaca con claridad ya que
pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.
3.- ¿QUÉ CRITERIOS SE UTILIZAN PARA DIAGNOSTICAR EL
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO?
3.1- DSM-V.- Según el Manual DSM-V (2014) el diagnóstico del TOC obedece a los
siguientes criterios:
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan,
en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la
mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
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Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto
realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de
manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los
destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una
hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej.,
preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación
por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o
renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo,
como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el
trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de
movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los
trastornos alimentarios; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos
relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una
enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o fantasías
sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos
perturbadores, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como
en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la
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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo,
como en los trastornos del espectro del autismo.
Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce totalmente que las
creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no
ciertas o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: El sujeto reconoce en menor escala que las creencias del
trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que
pueden ser ciertas o no.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está
completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo
son ciertas.
Especificar si:
El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.
3.2.- CIE-10.- Aldaz & Sánchez (2005) mencionan los criterios que utiliza el CIE-10
para realizar el diagnóstico del Trastorno Obsesivo Compulsivo:
F.42. Presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes.
Obsesiones: ideas, impulsos o imágenes que irrumpen una y otra vez en la actividad
mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables
(Por que su contenido es violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos
como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito,
resistirse a ellos. Son percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son
involuntarios y a menudo repulsivos,
Actos o Rituales Compulsivos: Conductas estereotipadas que se repiten una y otra vez.
No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles. Para el individuo
tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable.
Suelen tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien, o se
lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, esta conducta es reconocida
por el sujeto como carente de sentido o eficacia, y hace reiterados intentos para
resistirse a ella.
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Pautas para el diagnóstico CIE-10
Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de
angustia e incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas
sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos
deben tener las siguientes características:
Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o
actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple
alivio de la tensión o ansiedad no cebe considerarse placentero en este sentido)
Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
4.- EDAD DE APARICION E INCIDENCIA POR SEXO
Aldaz & Sánchez (2005) señalan que la edad de aparición del TOC es variable, aunque
suele aparecer en la adolescencia o al principio de la edad adulta, también puede hacerlo
en la infancia. Existen pruebas que demuestran que la edad de inicio es menor en los
hombres que en las mujeres: entre 6 y 15 años para los varones y entre 20 – 29 años
para las mujeres. El periodo medio que transcurre entre la aparición y la primera
presentación clínica es de siete u ocho años aproximadamente. El trastorno muestra una
incidencia similar en varones que en mujeres; sin embargo puede haber diferencias de
género relacionadas con los síntomas que presentan; por ejemplo los miedos a la
contaminación acompañados por rituales de limpieza y lavado se presentan con mayor
frecuencia en mujeres que en hombres, sin embargo, la lentitud obsesiva es más
frecuente en hombres que en mujeres.
5.- ¿QUÉ CURSO SIGUE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO?
Aldaz & Sánchez (2005) mencionaron que en la mayoría de los casos la aparición del
trastorno es de forma gradual aunque existen casos de inicio agudo. El curso del TOC es
variable. La mayoría de los sujetos presentan un curso crónico con altas y bajas, con
exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacionados con sucesos estresantes.
Alrededor del 15 % presenta un deterioro progresivo de las relaciones sociales y
laborales. Puede haber periodos en los que el problema está presente seguido de etapas
relativamente buenas; si bien en estos periodos relativamente buenos puede haber
síntomas en la mayoría de los casos. En aproximadamente la mitad de los pacientes se
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da un empeoramiento progresivo del trastorno. Los síntomas empeoran con la aparición
de una depresión, y bajo condiciones de estrés.
6.- ¿EXISTEN ACONTECIMIENTOS PRECIPITANTES EN EL TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO?
Aldaz & Sánchez (2005) afirmaron que la investigación sobre los factores precipitantes
ha arrojado resultados dispares: Desde investigaciones que hablan que de un 30 a un 50
% de los casos no identifican sucesos precipitantes, hasta otros estudios que sugieren
que de un 56 a un 90 % de los pacientes con TOC pueden identificar un factor
desencadenante. Cuando el trastorno se presenta de forma más gradual, en los meses
previos a su aparición se identifican experiencias estresantes tales como aquellas que se
originan en el ambiente doméstico o laboral, problemas relacionados con la salud o con
pérdidas emocionales. En algunos casos, la aparición del TOC va precedida por algún
episodio depresivo.
7.- ¿EXISTE COMORBILIDAD DE OTROS TRASTORNOS CON EL
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO?
En un Estudio realizado por Rasmussen & Cols (Citado por Aldaz & Sánchez, 2005) se
evidencio que de 100 pacientes diagnosticados con TOC primario encontraron que dos
tercios de los pacientes tenían una historia de depresión mayor a lo largo de su vida; un
tercio sufría depresión mayor en el momento de la primera evaluación. Estimaron que
un 85 % tenían un trastorno del estado de ánimo secundario al TOC y al 15 % le
diagnosticaron depresión mayor recurrente asociada. También se encontró un
solapamiento con otros trastornos de ansiedad, incluyendo el trastorno de pánico, la
fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de ansiedad de
separación. Otros trastornos en los que también se encontró comorbilidad fueron los
trastornos de alimentación (especialmente en la Anorexia Nerviosa) el síndrome de
Tourette y la Esquizofrenia. Entre los diagnósticos de personalidad asociados con el
TOC, demuestran mayor frecuencia los de personalidad dependiente, evitativa, pasivo-
agresiva y obsesiva; y como rasgos de personalidad habitualmente asociados al TOC
estarían: sentimientos de insatisfacción e imperfección, indecisión, perfeccionismo,
ambivalencia, dedicación excesiva al trabajo, hipermoralidad, duda patológica, temor
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anormal a la evaluación, valoración excesiva del peligro y necesidad de tenerlo todo
bajo control (falta de tolerancia a la incertidumbre)
8.- ETIOLOGIA
Aldaz & Sánchez (2005) al respecto mencionaron las siguientes:
8.1.- Bases Neuroanatómicas del Trastorno Obsesivo – Compulsivo
a.- Estudios de Neuroimagen
Estudios realizados mediante exploración con PET han encontrado áreas cerebrales
alteradas en pacientes obsesivos, como las siguientes: la región orbito - frontal
izquierda, la corteza sensorial motora izquierda, el gyrus cingulli anterior bilateral, áreas
pre - frontales bilaterales, el orbital medial, el lateral pre - frontal, el cuerpo estriado y el
tálamo; apuntando a una disfunción en los circuitos que enlazan la corteza orbitaria con
los ganglios de la base, estos últimos guardan una estrecha relación con vías
serotoninergicas y conexiones cortico-subcorticales.
En los estudios de Neuroimagen en donde se utilizo SPECT, se ha apreciado un
incremento del flujo sanguíneo en la región medial frontal en pacientes diagnosticados
de TOC. Estos estudios apuntan a implicaciones Neuroanatómicas en el lóbulo frontal
(corteza orbito - frontal), ganglios de la base (núcleo caudado) y cíngulo (región del
lóbulo frontal que conecta con los ganglios de la base).
b.- Estudios sobre Neurotransmisión
Hipótesis Serotoninergica: popularizada a raíz de la eficacia en la disminución
de sintomatología obsesivo-compulsiva de la clomipramina, un inhibidor de la
recaptacion de la serotonina.
Hipótesis Dopaminergica: establecida por la eficacia en la reducción de los
síntomas del TOC por medio del uso de fármacos que producen un bloqueo
dopaminergico. Formulada a raíz de la comorbilidad del TOC con otros
trastornos como la Esquizofrenia, Corea de Huntington o Síndrome de la
Tourette, existiendo datos que avalan la implicación de vías dopaminergicas en
los TOC como es el caso de aumento de estereotipias o relación de síntomas
obsesivos con determinadas enfermedades neurológicas que conllevan lesión en
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las vías dopaminergicas, tal como lo afirma Vallejo (Citado por Aldaz &
Sánchez, 2005)
Hipótesis Catecolaminergica: se basa en la apreciación de algunos pacientes
con TOC de un incremento de la actividad noradrenergica pre - sináptica y una
disminución compensatoria de los receptores post-sinápticos adrenérgicos.
8.2.- Neuropsicología del TOC
Aldaz & Sánchez (2005) afirmaron que los estudios neuropsicológicos se han centrado
en analizar la lateralización del déficit, las alteraciones en el procesamiento de la
información y las alteraciones frontales.
a.- Lateralización del Déficit.- sustentado en diversos experimentos, siendo el mas
difundido el que replica la dificultad que muestran los pacientes TOC para realizar la
prueba “Tactual Performance Test” (TPT) la cual consiste en encajar 9 figuras
geométricas primero con la mano derecha, luego con la izquierda y finalmente con
ambas manos. Los pacientes con TOC emplean un mayor tiempo de ejecución en la
realización de la prueba que los sujetos control y presentan asimismo déficit en la
memorización de la posición espacial de los objetos. En la realización de esta prueba
esta implicado el lóbulo parietal derecho, que es el encargado del reconocimiento táctil
(asterognosia), del procesamiento visuoperceptivo (agnosia visual) y de la capacidad de
dibujar (praxia constructiva). Otros resultados a favor de la implicación del hemisferio
derecho ha sido que los pacientes con TOC presentan déficit en la ejecución de
movimientos en espejo. En la realización del Test de Retención Visual de Benton, los
pacientes con TOC rendían por debajo del grupo control (Esta prueba es especialmente
sensible a lesiones focales parietales derechas)
b.- Alteraciones en el Procesamiento de la Información.- Estudios realizados apuntan
a que los pacientes con TOC presentan algunas alteraciones en los componentes de la
memoria de tipo visuoespacial. El test de Benton también permite apreciar que existe
alteración en lo que es memoria visual a corto plazo. La prueba CPT (Continuous
Performance Test) evidencia que existen alteraciones en pacientes con TOC en lo que es
memoria procedimental y memoria asociativa objeto-posición espacial.
c.- Alteraciones Frontales.- Diversos estudios neuropsicológicos en pacientes con TOC
apoyan la existencia de un déficit frontal bilateral; apreciándose por ejemplo un menor
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rendimiento en pacientes con TOC en lo que es la prueba Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) en relación a pacientes controles; aunque especificando que esta prueba no es
exclusiva para trabajar con la función frontal.
Fuente: (Modelo de la Hipótesis Neuropsicológica del TOC, Savage – 2001)
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Obsesiones y Compulsiones
Síntomas Clínicos
Función Psicológica
DificultadesCodificación y recuperación de
la información
DificultadesApreciación del contexto amplio
Priorización y planificaciónInicio de la acción estratégica
Control y desviación de la conducta
Afectación de la Memoria Afectación Ejecutiva
Función Neuropsicológica
Núcleo CaudadoCorteza prefrontal orbitariaCorteza Cingulada Anterior
Disfunción Frontoestriatal
Función Cerebral
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8.3.- El Paradigma Conductual
Partiendo de que los trastornos son de naturaleza aprendida, por tanto se rigen y se
explican a partir de los principios de la teoría del aprendizaje.
Así se indica al modelo bifactorial de Mowrer el cual recurre al paradigma del
condicionamiento clásico y operante. En el caso de los trastornos de ansiedad se
producen respuestas de escape o evitación que son a continuación reforzadas
negativamente por su capacidad de reducir la ansiedad (condicionamiento instrumental).
Asimismo se produce otro tipo de condicionamiento de orden superior cuando el sujeto
asocia otros estímulos mentales (en el caso del TOC, palabras, imágenes, pensamientos,
objetos y sucesos) con el estímulo condicionado inicial, es así que cuando se trata del
Trastorno Obsesivo Compulsivo las respuestas de evitación o escape se manifestarán en
forma de compulsiones o rituales reductores de ansiedad, según como lo plantean Foa,
Steketee y Ozarow (Citados por Aldaz & Sánchez, 2005)
El Trastorno Obsesivo – Compulsivo presenta básicamente dos tipos de respuestas
evitativas. Por un lado están las similares a las que manifiestan los sujetos fóbicos, o por
otro lado, respuestas activas de escape como compulsiones o rituales, que aparecen
cuando las primeras no son suficientes para reducir la ansiedad, como lo menciona
Tesdale (Citado por Aldaz & Sánchez, 2005)
8.4.- Modelos Cognitivos
Modelo de Salkovskis (1985)
En este modelo, las obsesiones son definidas como ideas, pensamientos, imágenes e
impulsos inaceptables que atentan contra el sistema de creencias del individuo, y son de
naturaleza egodistónica; siendo las obsesiones las que actuarían como un estímulo
desencadenante de un determinado conjunto de pensamientos automáticos específicos,
entonces las obsesiones se convierten en intrusivas generando alteraciones emocionales
y malestar; esto se produce al momento que se ven contrapuestas con el sistema de
creencias del individuo. Es así que tomando el modelo de Beck, se entiende el TOC
como un proceso en el que las intrusiones obsesivas activan esquemas disfuncionales
que producen pensamientos automáticos negativos los cuales son la respuesta al
esquema de ideas de ser responsable de posibles perjuicios o daños a uno mismo o a
otros. La responsabilidad se convierte por tanto en el eje principal de los contenidos de
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los pensamientos negativos automáticos de los pacientes cuya preocupación se centra en
torno a ser responsable sobre hechos realizados u omitidos e incluso sobre el haber
tenido un determinado pensamiento, idea o imagen relacionada. El que uno pueda
considerarse o ser considerado responsable del daño o las consecuencias de una acción
o incluso una falta de acción genera una carga emocional y un malestar tal en la persona
que le resulta altamente aversivo. Es aquí en donde aparecen las neutralizaciones
(conductas compulsivas o estrategias cognitivas) que son intentos de evitar o minimizar
la posibilidad de ser considerado responsable del daño que pueda derivarse para uno
mismo o para otros. Las posibles consecuencias de la acción o la omisión son tales y el
malestar que genera tan elevado que el tiempo y esfuerzo invertidos en neutralizarlas
por parte del paciente no supone un coste tan elevado como sería el de asumir la
responsabilidad del supuesto hecho.
Con relación al tema, Salkovskis menciona una gran variedad de estímulos que
potencialmente podrían desencadenar pensamientos intrusivos. La persona afectada por
el TOC intentará denodadamente evitar dichos estímulos aunque no siempre tendrá
éxitos. La evitación puede realizarse de manera manifiesta (Evitando lugares, objetos,
situaciones) o de manera encubierta (intentando no pensar en determinados temas o
supuestos). Los intentos de evitación suelen fracasar en muchos casos o provocar en sí
mismo la activación de los pensamientos no deseados. En estos casos el estímulo se
convierte en un desencadenante de la intrusión egodistónica la cual es percibida como
atentatoria contra el sistema de creencias del individuo, mismo que se muestra afectado
por el trastorno convirtiéndolo en extremo censurador. La reacción del individuo ante el
pensamiento dependerá en gran medida del grado de malestar, de las consecuencias para
el sujeto y de la importancia que le atribuya; en la medida en que estos factores
confluyan y/o afecten al individuo, la intrusión activará los pensamientos automáticos
negativos que se basan en supuestos disfuncionales tales como: Tener un pensamiento
sobre una acción es como realizar la acción, El fracaso en impedir o tratar de prevenir
daño a uno mismo o a los demás es lo mismo que causar daño, la responsabilidad no se
atenúa por otros factores como una baja probabilidad de ocurrencia, no llevar a cabo
la neutralización cuando se produce la intrusión es similar o equivalente a buscar o
desear el daño relacionado con la intrusión, una persona debe y puede ejercer control
sobre sus propios pensamientos. Entonces, los supuestos disfuncionales siempre tendrán
componentes relacionados con la responsabilidad, la culpa o el control que interactúan
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con los diferentes contenidos del pensamiento intrusivo activando pensamientos
automáticos negativos. Estos producen una alteración emocional con la consiguiente
aparición de intentos de neutralización a través de conductas compulsivas. La
probabilidad de ocurrencia de estas respuestas neutralizadoras dependerá de la
experiencia previa y del nivel de responsabilidad percibida por la acción u omisión. Las
consecuencias de la neutralización pueden ser las siguientes: Tiene como resultado la
reducción del malestar pudiendo producir una generalización de esta estrategia para
reducir malestar en otras situaciones. Es reforzada al no ir seguida por un no-castigo y
porque proporciona un importante apoyo a las creencias que mantiene el sujeto. La
puesta en marcha y la realización de la neutralización se convierte en un poderoso e
inevitable estímulo desencadenante.
Se da una especial relevancia en toda la estructura a lo que es el estado de ánimo en el
momento previo de la intrusión y la neutralización, pudiendo este actuar de diferentes
maneras: Ampliando la gama de estímulos que activan las intrusiones; Ampliando la
gama de intrusiones que desencadenan pensamientos negativos; Ampliando el nivel de
actividad de los esquemas disfuncionales preexistentes.
Como conclusión, la propuesta de Salkovskis se sintetiza en el hecho de que existen
algunas personas que presentan una mayor vulnerabilidad para interpretar los
pensamientos intrusivos (normalmente ocurrentes en la población en general) como una
indicación de su responsabilidad en un previsible daño que les pueda ocurrir a ellos o a
los demás. Esta mayor vulnerabilidad puede tener que ver con factores educacionales,
estilos de crianza, entorno familiar o social. Esta mayor predisposición daría lugar a la
formación de esquemas disfuncionales que dadas las condiciones adecuadas (Un
incidente determinado) originaría la activación de las creencias disfuncionales con la
interacción de pensamientos negativos automáticos con las ideas o pensamientos
intrusivos. Los intentos de neutralización serían el colofón de este proceso y darían
lugar a la manifestación de un trastorno obsesivo – compulsivo.
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Modelo de Salkovskis (1985)
Fuente: Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
9.- ¿CÓMO SE REALIZA LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO?
Aldaz & Sánchez (2005) citan lo siguiente:
9.1.- Objetivos.- Según Salkovskis (Citado por Aldaz & Sánchez, 2005) se pueden
resumir la evaluación en 4 objetivos básicos:
Acordar una lista de problemas
Alcanzar una formulación psicológica de cada problema, incluyendo factores
predisponentes, precipitantes y factores que mantienen actualmente el problema.
Valorar la adecuación del paciente para el tratamiento psicológico
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Desarrollar medios para valorar el progreso realizado.
9.2.- Instrumentos
a.- Entrevista Clínica
Ocupa una parte importante del abordaje. La entrevista se debe centrar en el problema
actual del paciente, valorando la comorbilidad y el contexto, analizando sus actitudes
hacia el trastorno, en estudiar sus rasgos de personalidad y en valorar la adecuación del
paciente para con el tratamiento. En este contexto se debe reparar en los siguientes
puntos: Ocultación de Síntomas (Que se dan ante el temor de las reacciones por parte
del entrevistador debido a la naturaleza de las obsesiones por ejemplo, algunas de las
cuales pueden ser impactantes), Ambivalencia ante la intervención (Manejo de
sentimientos encontrados y resistencias que el paciente puede demostrar frente al
abordaje), Hostilidad del Paciente (Producto de la ansiedad al relatar los síntomas,
rituales, obsesiones, etc. requiriendo tomar medidas como retrasar la evaluación,
facilitar papel y lápiz a fin de que la persona escriba lo que experimenta en lugar de
hablarlo, etc.) y Otras Consideraciones (Relaciones familiares, relación con el problema,
actitud familiar frente al problema, comprensión del mismo; valoración del estado
mental del paciente dada la comorbilidad con otros trastornos como los del estado de
animo, ansiosos o psicóticos; Importancia de brindar información al paciente y familia
sobre el trastorno para generar conocimiento y fortalecer una atmosfera de colaboración
que permita un mejor tratamiento del mismo.
b.- Escalas
Cuestionario YBOCS.- Determina la gravedad de los síntomas y los cambios
producidos por el tratamiento, sin verse afectada por el número y tipo de obsesiones
y compulsiones. Consta de 16 ítems; 5 evalúan Obsesiones y 5 Compulsiones, de la
suma de estos 10 se obtiene la puntuación total; los 6 restantes evalúan las áreas de
introspección (Ideas sobrevaloradas), evitación, indecisión, sentido de la
responsabilidad, lentitud y duda patológica. Terminada la evaluación se seleccionan
las 3 principales obsesiones y conductas sobre las que se va a comenzar a trabajar. El
rango de puntuación oscila de 0 a 40 con un punto de corte en “17 o más” para una
indicación de tratamiento.
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Escala de Autoevaluación MOCI.- Hodgson & Rachman (Citado por Aldaz &
Sánchez, 2005) mencionaron que esta escala consta de 30 ítems que evalúan diversos
tipos del trastorno obsesivo – compulsivo, centrándose en 4 áreas específicas:
Rituales de comprobación, rituales de limpieza, lentitud obsesiva y duda.
Escala de Autoevaluación LOI.- Consta de 60 ítems que valora síntomas y rasgos
obsesivos. Se divide en 2 apartados; el primero va del ítem 1 al 46 y se centra en los
síntomas obsesivos y el segundo (ítem 47 - 60) a rasgos obsesivos. El tipo de
Respuesta es en términos de “SI/NO”. En caso de responder afirmativamente se
solicita información adicional sobre el grado en que la persona entiende que la
conducta no tiene sentido y el grado de incapacidad funcional generado por la
misma. El “LOI” ofrece una estimación del paciente sobre severidad e incidencia y
permite obtener puntuaciones de los síntomas, rasgos, resistencia e interferencia.
Escala de Autoevaluación Lynfield Obsessional/Compulsive Questionnarie.-
Posee 20 ítems extraídos del “LOI”. 11 corresponden a los componentes de limpieza,
comprobación y dificultad para completar las tareas. Los 9 ítems restantes se centran
en la valoración del componente rumiativo del trastorno. La escala se centra en el
síntoma obsesivo y es usada más como elemento descriptivo que como recurso de
diagnóstico.
c.- Autorregistros.- Permiten desarrollar una estrategia de recogida de información
sistemática que a lo largo del proceso de tratamiento puede servir de feedback positivo
en la evolución. Permite al paciente reconocer algunos de los rituales más
automatizados sobre los que no tiene una conciencia real de su intensidad, frecuencia o
duración. Uno de los principales objetivos del Autorregistro es la recogida sistemática,
diaria, de información sobre las obsesiones y compulsiones, las conductas que las
traducen, su frecuencia, severidad y duración; el malestar emocional que generan y los
estímulos que las activan. Para ello es importante dar un formato adaptado a las
características del paciente, diseñado a partir de la información obtenida en la entrevista
o a través de experimentos conductuales realizados a tal efecto. Una vez que el paciente
entrega sus registros diarios es importante que el terapeuta dedique un tiempo de la
sesión para su análisis y al aclaramiento de cualquier duda que surja, lo cual ayuda para
el planeamiento de un estudio más pormenorizado a posteriori; este procedimiento
refuerza la conducta del paciente, motivándolo para que siga cumpliendo con la tarea y
permitiendo al terapeuta aclarar de primera mano cualquier interrogante que pueda
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dificultar el análisis de la información contenida en el registro. Este tipo de evaluación
puede interrumpirse si se nota que su realización provoca un aumento de las conductas
compulsivas, como puede darse en aquellos individuos con rituales de comprobación.
9.3.- Diagnóstico Diferencial
Aldaz & Sánchez (2005) afirmaron que el diagnóstico del TOC requiere una evaluación
exhaustiva del paciente - por medio de la entrevista, la observación y las pruebas
psicológicas -, un conocimiento profundo del trastorno y un correcto diagnóstico
diferencial. Asimismo es importante tener en cuenta la comorbilidad del trastorno para
con otros problemas a fin de construir un panorama global del estado del paciente. Para
lograr el mismo se hace uso de los manuales como el DSM-V o el CIE-10.
En el caso de niños por ejemplo antes de diagnosticar TOC se debe revisar el historial
médico a fin de descartar que esté padeciendo de una infección de estreptococos
(específicamente los del grupo A beta – hemolítico) o de problemas de corte
neurológico pues todos ellos pueden producir sintomatología similar a la del TOC. En
estos casos el diagnóstico sería de Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad física.
El diagnóstico de TOC no debe realizarse si el contenido de las obsesiones o los rituales
se relaciona exclusivamente con otros cuadros como el correspondiente al trastorno
dismórfico corporal o con una preocupación hacia una situación u objeto específico
(Fobias). En otros trastornos como el episodio depresivo mayor, el trastorno de ansiedad
generalizada o la hipocondría, patologías que presentan pensamientos recurrentes e
incluso la realización de conductas reiterativas o de evitación, no se diagnostica TOC si
es que la revisión de los síntomas apunta más a los mencionados; pudiendo en algunos
casos diagnosticarse TOC pero como un trastorno secundario asociado al cuadro
principal (Depresión, ansiedad generalizada, hipocondría).
En algunos casos, las ideas obsesivas pueden adquirir un carácter delirante con una
pérdida del sentido de la realidad. Si existen síntomas psicóticos es necesario realizar un
diagnóstico adicional de trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado. En
muchas ocasiones se pueden observar conductas de corte obsesivo-compulsivo en
pacientes esquizofrénicos pero se diferencia del TOC en que son de carácter
egosintónico y que no suelen ser congruentes con la realidad, sin embargo no se
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descarta una posible coexistencia de un TOC como cuadro secundario a la
esquizofrenia.
El trastorno de tics, el trastorno de movimientos estereotipados, los trastornos
alimentarios, algunas parafilias y el juego patológico presentan conductas repetitivas, en
ocasiones sistematizadas, pero que al identificarlas como parte de los trastornos
mencionados descartan el diagnóstico de TOC.
Aldaz & Sánchez (2005) hacen hincapié en la diferencia entre el TOC y el Trastorno
Obsesivo Compulsivo de la Personalidad, afirmándose que en este caso no se aprecian
obsesiones o compulsiones sino más bien un estilo de vida caracterizado por la
constante preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control, siendo personas
muy estrictas, rígidas, responsables pero al identificarse todo ello como parte de la
personalidad construida en base a todos los rasgos mencionados descarta un diagnóstico
de TOC.
9.4.- Formulación del Trastorno
Al respecto Aldaz & Sánchez (2005) mencionan los siguientes componentes para
construir el esquema de desarrollo y dinámica del TOC:
a.- Componentes Cognitivos
El objetivo principal del evaluador es determinar la forma, contenido y frecuencia de las
intrusiones obsesivas. El contenido puede ser muy diverso, desde intrusiones de
temática religiosa, sexual hasta impulsos autoagresivos, predominando algunos temas
como el orden, la limpieza o el temor a hacer o hacerse daño inadvertidamente. Otro
objetivo es identificar los desencadenantes específicos bien sean de origen interno o
externo para poder posteriormente llevar a cabo técnicas como la exposición con
prevención de respuesta. Los desencadenantes externos hay que identificarlos en el
entorno, situaciones que provocan malestar, generalizaciones, irradiación a distintos
entornos que se condicionan como desencadenantes de miedos obsesivos, ideas que se
vinculan a sentimientos de culpa, lastima, disgusto u horror y que el solo evocarlos
puede generar situaciones obsesivas sin necesidad de desencadenantes externos.
Generalmente los desencadenantes externos tienen que ver con sentimientos de lastima,
culpa, horror, desagrado y responsabilidad. Dado que el contenido muchas veces es
vivido como aberrante por el paciente, el terapeuta puede encontrar cierta resistencia
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por parte del mismo para reconocer o entrar en detalles, para lo cual debe mantener una
actitud abierta y colaboradora a fin de poder dar confianza para que el paciente los
refiera y para su posterior trabajo por medio de la exposición u otras técnicas. El manejo
de las mismas debe encarar el intenso temor que los pacientes experimentan a las
consecuencias desastrosas de sus obsesiones por lo que pueden presentarse dificultades
al momento de enfrentarlas sin la presencia de los rituales neutralizantes. Para el trabajo
con esta dinámica se debe tener incidencia en los siguientes mecanismos:
La Neutralización Encubierta: Se debe dedicar una especial atención al análisis de
los rituales mentales que el paciente utiliza para neutralizar las obsesiones, que
pueden ser pensamientos o imágenes que utiliza para calmar su malestar,
racionalizaciones o secuencias simples de números, entre otros; en el caso de
pacientes con TOC crónico la neutralización puede estar bastante asolapada con los
pensamientos intrusivos al punto de confundirse los mismos, en estos casos se
puede solicitar al paciente que evoque una obsesión y que describa el fenómeno
resultante.
Evitación Cognitiva: intentos del paciente de “no pensar” en sus obsesiones o
pensar en otras cosas, lo cual puede afectar el tratamiento, en especial el trabajo con
la técnica de exposición con prevención de respuesta, pero también aumenta la
preocupación al focalizar la atención en pensamientos sobre los que el paciente no
quiere pensar pero se ve obligado a hacerlo.
b.- Factores Emocionales
Las alteraciones emocionales relacionadas con la aparición de las intrusiones obsesivas
tienen que ser evaluadas. Se tiene que presentar especial atención a las alteraciones del
estado de ánimo y ansiedad pero sin descartar otras formas de malestar emocional como
tensión, repugnancia, rabia e irritación. El evaluador debe determinar si la alteración
emocional es anterior o posterior a la idea obsesiva, lo cual es de utilidad para establecer
relaciones funcionales entre el componente afectivo y cognitivo.
c.- Análisis del Componente Conductual
Se requiere el análisis de las conductas que pueden desencadenar intrusiones obsesivas
o que contribuyan a la evitación de determinados estímulos o a la reducción del
malestar.
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Evitación: El paciente presenta múltiples conductas de evitación cognitiva y
conductual; en algunos casos esta suele ser muy simple o en otras ocasiones son
muy elaboradas y requieren el concurso de la familia como es el caso de un
paciente que solicita a un familiar que salga primero de la casa con el fin de evitar
tocar el pomo de la puerta y evadir su miedo a la contaminación. Estas conductas
pueden ser activas o pasivas (inacción para evitar el encontrarse con situaciones
desencadenantes o para evocar pensamientos obsesivos o generar intrusiones)
Rituales: Existen rituales muy simples como el contar una secuencia corta de
números, pero en otros suele ser muy elaborado y hasta llegan a ser encubiertos a
fin de evitar ser descubiertos o reprendidos por los mismos por lo que se recurre a
mecanismos más discretos pero que garantizan el asegurarse de que las
consecuencias negativas que piensan no ocurran; o en otros casos sirven como
reaseguramiento, conductas que refuerzan la principal de neutralización.
d.- Análisis de Los Componentes Fisiológicos
Existen muchos síntomas físicos que experimentan los pacientes como sensaciones
ocasionadas por la ansiedad y que pueden activar los pensamientos y conductas
obsesivas; por ejemplo en personas con preocupaciones obsesivas sobre la salud o con
temor a contaminantes es frecuente encontrar este tipo de reacciones.
e.- Análisis de Componentes Situacionales
Es conveniente revisar acerca de que situaciones, contextos o lugares pueden
convertirse en factores determinantes para que los pensamientos obsesivos así como las
conductas neutralizadoras se intensifiquen o minimicen; incidiendo en que hay la
posibilidad de que algunos de estos lugares o contextos se relaciones con hechos que
han sido decisivos en la aparición del trastorno produciéndose una relación de
contenidos y significados que activan la sintomatología.
10.- ¿EN QUÉ CONSISTE EL ABORDAJE TERAPEUTICO DEL TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO?
Aldaz & Sánchez (2005) refieren lo siguiente:
10.1.- Modelo Cognitivo Conductual
a.- Objetivos
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Informar al paciente y familia sobre el TOC y su pronóstico
Realizar una introducción al paciente acerca del modelo de terapia, explicando
lineamientos básicos de las técnicas a emplearse.
Se analiza el componente motivacional, necesario para una buena adherencia al
tratamiento.
En colaboración con el paciente se realiza un plan de tratamiento en donde se
especifica características de las sesiones, frecuencia, contenidos, técnicas,
actividades para casa, etc.
Puesta en marcha del tratamiento con el objetivo de reducir el impacto de
obsesiones y compulsiones identificadas.
Integración Social – Familiar – Laboral a fin de que todos los ámbitos de la vida
del paciente se vean implicados y abordarlos para lograr un resultado global.
Generalización de lo obtenido en terapia hacia la vida misma
Seguimiento y prevención de recaídas.
b.- Psicoeducación
Es el proceso de explicar al paciente acerca de lo que son sus obsesiones y
compulsiones, utilizando un lenguaje comprensible y la ejemplificación para lograr una
mejor comprensión del trastorno.
Asimismo, se debe discutir si es conveniente incluir a la familia en este proceso,
evaluando las características y la dinámica de las relaciones, aunque es altamente
recomendable que la familia participe pues se considera a la misma como un elemento
de soporte del paciente. Es recomendable que durante el momento de conversar con la
familia el paciente este presente a fin de ir formulando un dialogo sobre el problema,
logrando una mayor comprensión de parte de los familiares acerca de lo que está
atravesando el paciente y generando una mayor empatía con él. Asimismo, uno de los
puntos a considerar en la información es sobre el curso del trastorno a fin de que el
paciente conozca más acerca de su realidad sobre el problema, en especial por ejemplo
sobre los periodos de cronicidad del TOC, todo ello con la finalidad de generar
expectativas realistas contextualizando el trabajo en lograr mejorías progresivas como
parte de un proceso orientado al manejo del TOC.
c.- Introducción al Modelo Terapéutico
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La explicación del modelo cognitivo – conductual debe introducir los siguientes
postulados:
Las obsesiones son pensamientos asociados y condicionados por la ansiedad.
Las compulsiones son conductas voluntarias que aparentan terminar con la
exposición a las obsesiones, aliviando la ansiedad, siendo la reducción de la misma
un elemento reforzador.
Se considera que los pacientes pueden utilizar conductas de evitación para prevenir
la aparición de obsesiones; alterando su rutina habitual con ellas.
Se introduce el concepto de responsabilidad como elemento clave dado que el
sentirse responsable por los contenidos de los pensamientos obsesivos genera
mayor ansiedad.
El conjunto de componentes mencionados va a producir conductas de
neutralización o compulsiones. La terapia cognitiva apunta a identificar y modificar
estas creencias que dan lugar a interpretaciones erróneas de los pensamientos,
convertidos en obsesivos, generadores de culpa y estímulo para la aparición de
compulsiones.
d.- Motivación y Adherencia al Tratamiento
Manejar la ambivalencia del paciente hacia el tratamiento, que pueda surgir del temor,
la ansiedad, duda patológica, etc. mediante la información de lineamientos generales
sobre el mismo, lo que este va a lograr, el curso que lleve, las actividades que lo
componen, etc., evitando dar demasiada información pues ello puede aumentar la
ansiedad o propiciar que ante los detalles, el paciente quiera negociar algunos aspectos
del tratamiento a fin de cambiarlo con lo que su finalidad quedaría desvirtuada,
disminuyendo su eficacia. Otro aspecto a manejar es el escepticismo originado por
fracasos terapéuticos en la historia del paciente, el cual es contrarrestado con una actitud
de sinceridad por parte del terapeuta en relación al tratamiento, ofreciendo datos sobre
las ventajas del trabajo terapéutico, sus limitaciones, las bases que le sustentan, las
posibilidades que ofrece, etc. De esta forma no se crea un falso optimismo terapéutico y
mejora la actitud del paciente hacia el tratamiento.
Otros factores que pueden afectar la motivación y la adherencia al tratamiento pueden
ser:
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Comorbilidad: presencia de trastorno depresivo mayor, trastorno por angustia,
fobia social, trastornos de personalidad como el esquizoafectivo o el obsesivo,
adicciones a substancias, etc.
Características del TOC: Presencia de ideas sobrevaloradas, signos de evitación
excesiva tanto cognitiva como conductual, elevado nivel de reactividad ante los
estímulos temidos.
Comprensión del Modelo Cognitivo Conductual: La forma de comprensión del
modelo puede ocasionar elevadas tasas de abandono lo que obliga al terapeuta a
programar sesiones adicionales para disipar dudas o en caso de que ello persista
optar por un cambio de abordaje.
Disponibilidad del tiempo: El manejo del tiempo debe ser acorde para poder
trabajar las diversas técnicas programadas de una manera adecuada.
Estresores Psicosociales: Valorar la conflictividad familiar, problemas laborales,
etc. que pueden interferir con el tratamiento.
e.- Planificación del Tratamiento
Se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
Frecuencia de las sesiones, que está determinada por la sintomatología obsesiva, las
técnicas a utilizar, etc.
Duración de las sesiones, recomendable de 45 a 90 minutos.
Formato de las sesiones, lo cual comprende división de las actividades acorde con
el tiempo programado.
Tareas para la casa, como pueden ser la realización de auto-registros o la
experimentación conductual en la vida diaria.
Coordinación, que se hace en función al trabajo con el paciente y en caso de
abordaje multidisciplinario un mayor contacto con el resto del equipo para que las
acciones vayan acorde con los objetivos planteados para cada etapa del tratamiento.
Tipos de intervención, si va a ser únicamente individual o si va a ser necesario
intervenciones familiares o grupales.
Entorno, si el tratamiento implica solamente atención ambulatoria o requiere
hospitalización.
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Elección del tratamiento, determinar las técnicas a usar en función al caso, diseñar
el ritmo de desarrollo y valorar los medios materiales necesarios para su
realización.
Contrato Terapéutico, implica las características del tratamiento y aspectos
inherentes al mismo. Es necesario su uso en el caso de tratar con niños o
adolescentes, en ingresos hospitalarios, tratamientos grupales o intervenciones
familiares. Una de las clausulas relevantes es la relacionada a la suspensión del
tratamiento, estableciendo en que situaciones se amerita ello.
f.- Tratamiento Conductual
Exposición con Prevención de Respuesta.- Consiste en exponer al paciente de
manera deliberada a la situación que causa ansiedad o que son las proyecciones
de los pensamientos obsesivos, impidiendo de manera progresiva la
manifestación de las compulsiones. El objetivo es lograr un máximo nivel de
exposición sin que aparezcan conductas de neutralización. Para efectos del
tratamiento existen dos modalidades: la exposición en vivo y la exposición por
medio de la imaginación. En el caso de la exposición en vivo se procede en base
a una jerarquía de situaciones generadoras de ansiedad; durante el trabajo el
terapeuta debe mostrar firmeza en cuanto al procedimiento pero a la vez
comprensión de las dificultades del paciente, manteniendo hacia él/ella una
actitud de empatía y respeto. Durante el curso del trabajo se evaluaran los
niveles de ansiedad manifestados; se determinaran tareas que complementen la
exposición en terapia valiéndose de las experiencias diarias del paciente, esto
último va construyendo el proceso de generalización de los beneficios
terapéuticos aplicados en la rutina diaria. Se hace hincapié además sobre el
manejo de la ansiedad abordando las creencias del paciente, recalcando el
progreso en el manejo del trastorno, utilizando la discusión de situaciones a fin
de razonar acerca de cuanto ha disminuido la ansiedad en relación a otros
momentos y en función a una situación determinada buscando concluir que ese
miedo experimentado revela que su naturaleza absoluta ha ido decayendo hasta
hacerse más controlable.
En torno a la Exposición en Imaginación, se halla indicada en casos como
cuando se constata un predominio de imágenes mentales o pensamientos como
elementos desencadenantes; o si el miedo obsesivo esta centrado en
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acontecimientos futuros desastrosos difícilmente contrastables con la realidad;
Cuando el temor obedece a contenidos obsesivos de corte religioso que traen
consecuencias a manifestarse en escenarios como la otra vida; Asimismo, es
conveniente si la exposición en vivo no permite acceder adecuadamente al
componente obsesivo referente a las consecuencias negativas; del mismo modo,
si existe presencia de recuerdo traumáticos relacionados al TOC o si sus
componentes, especialmente el miedo a perder el control y hacerse daño a sí
mismo o a otros, produce un nivel de ansiedad inmanejable para la exposición en
vivo. Para el trabajo con la exposición en imaginación es necesario tener la
estructura de la escena a generar, la misma que debe incluir la dinámica del TOC
de cada paciente.
Entrenamiento en Habituación.- Consiste en la tarea práctica de generar
pensamientos intrusivos repetidamente y predeciblemente durante el tiempo
necesario para que se produzca una reducción de la ansiedad, al mismo tiempo
que se evita la aparición de cualquier conducta encubierta de evitación o
neutralización. El tratamiento consta de tres fases: Una primera en la que se
realiza una discusión detallada acerca de lo impredecible que suelen ser los
pensamientos y el rol que juega el proceso de neutralización, trabajando la
diferencia entre obsesiones y pensamientos neutralizadores para lo cual se
pueden usar ejemplos prácticos; La segunda fase consiste en explicar la técnica y
sus detalles, incidiendo en lo que son conductas de evitación y como estas
impiden que la ansiedad disminuya; Finalmente se analizan los pensamientos
neutralizadores del paciente y se pone en marcha el proceso. Para el trabajo de la
habituación se pueden utilizar estrategias tales como: Instruir al paciente a fin de
que forme el pensamiento obsesivo y lo sostenga por un periodo de tiempo,
solicitar al paciente que escriba repetidamente el pensamiento (Indicada para
personas que no pueden generar o sostener el pensamiento) o Hacer una
grabación con la voz del paciente repitiendo el pensamiento.
Parada del Pensamiento: Es una estrategia para desechar pensamientos y así
reducir su duración a la vez que puede aumentar la sensación de control del
paciente sobre estos contenidos y reducir el malestar emocional. El objetivo a
lograr es que el paciente enfrente las ideas obsesivas sin recurrir a estrategias de
neutralización o evitación, disminuyendo progresivamente su impacto,
interpretándolas como ideas intrusivas normales que pueden ser controladas por
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medio de recursos o señales que van a indicar al paciente que debe parar cuando
se esté formando un pensamiento obsesivo, recurriendo a una escena o
pensamiento alternativo. Esta técnica requiere de práctica constante, trabajo
inicial con pensamientos de diverso tipo, para luego comenzar el trabajo con los
pensamientos obsesivos, comenzando por los más leves hasta abordar los que
provocan mayor malestar emocional. Asimismo, se debe informar que
inicialmente esta técnica tendrá un éxito limitado con frecuentes recurrencias,
las cuales irán disminuyendo a medida que el paciente desarrolle una mayor
sensación de control.
Mantenimiento de la mejoría y prevención de recaídas.- Existen diversos
factores que pueden contribuir al mantenimiento de la mejoría, entre ellos se
pueden citar los siguientes: Diseñar sesiones de tratamiento en el ámbito
doméstico o cualquier otro ámbito relevante en la vida del paciente donde
aparezcan las conductas rituales; Involucrar a la familia durante el tratamiento y
en la fase de mantenimiento, abordando cualquier dinámica familiar que pudiera
poner el peligro la mejoría alcanzada; Planificar junto al paciente antes del alta,
metas vitales relevantes; Finalmente, el paciente debe ser instruido en la
identificación de signos tempranos de recaída así como el manejo de situaciones
de riesgo. El manejo del estrés personal y laboral, la resolución de problemas y
la mejora de las relaciones interpersonales son factores que permiten una
prevención de la recaída.
g.- Tratamiento Cognitivo
Se plantean diferentes niveles de intervención en el trastorno obsesivo – compulsivo
desde un planteamiento cognitivo-conductual: En primer lugar se procede a identificar
las creencias distorsionadas para elaborar en colaboración con el paciente una
explicación alternativa que permita contrastar sus creencias acerca de la responsabilidad
en determinados pensamientos o actos. A continuación se realiza una identificación
detallada y un autorregistro de los pensamientos e ideas obsesivas junto con una
valoración por parte de los pacientes de los mismos; diseñándose ejercicios específicos
para ayudar al paciente a modificar estos pensamientos obsesivos. El siguiente objetivo
es que el paciente cambie sus creencias negativas acerca del grado de responsabilidad
en relación a su temática obsesiva; para ello se analizan las técnicas cognitivas para
confrontar las valoraciones obsesivas y los supuestos básicos en las que están basadas.
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Luego se diseñan experimentos conductuales como complemento y finalmente se anima
y ayuda a los pacientes a identificar y modificar los supuestos básicos que sostienen a
las interpretaciones erróneas de su actividad mental.
En relación a las modalidades de intervención se mencionan las siguientes:
Terapia Racional Emotiva.- El objetivo de la intervención es tomar conciencia del
carácter ilógico de las creencias del paciente y de sus razonamientos para
posteriormente criticarlos con una base racional. Los temas que se tratan son los de
responsabilidad personal, la búsqueda de tranquilidad y seguridad del obsesivo, las
ideas sobrevaloradas, los razonamientos y sobreestimación del riesgo, el
componente depresivo, el miedo a la crítica, los sentimientos de culpabilidad y la
prevención de recaída.
Terapia Cognitiva de Beck. El objetivo de la intervención es la identificación,
análisis y crítica de las creencias idiosincrásicas erróneas y los supuestos en los que
éstas se basan.
La intervención trabaja con las alteraciones cognitivas más habituales, así tenemos:
Sobreestimación de la importancia de los pensamientos.- Entre los errores
cognitivos más frecuentes del paciente obsesivo está el Razonamiento Cartesiano
Distorsionado que es cuando la simple presencia de un pensamiento en la mente
indica que posee importancia y hay que tenerlo en cuenta, lo que gradualmente
dificulta la eliminación de dicho pensamiento. Otro error a tener en cuenta es la
Fusión Pensamiento – Acción Probabilística, la cual consiste en creer que la
presencia de un pensamiento aumenta la probabilidad de ocurrencia de un suceso o
puede ser la causa del mismo. Asimismo se menciona la Fusión Pensamiento –
Acción Moral en la que se forma la creencia de que la existencia y generación de
pensamientos inaceptables que ocasionan conflicto con el sistema de creencias del
paciente, son equivalentes a realizar la acción. Finalmente tenemos el Pensamiento
Mágico o Supersticioso, en el cual el paciente tiende a asociar determinados
pensamientos, imágenes o situaciones a una alta probabilidad de desgracia o incluso
de suerte, orientando su vida a no asumir riesgos, presentando serias dificultades
para afrontar las percepciones supersticiosas de las cosas o situaciones,
produciendo problemas relevantes al momento de la intervención conductual. En
estos casos, la intervención cognitiva trabaja abordando cada pensamiento a fin de
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someterlo a análisis o discusión, probando su eficacia o sus efectos por medio de
experimentos, generando el pensamiento, evaluando el grado de malestar,
exponiéndolo a la explicación lógica orientada a ir atacando las bases de la
creencia.
Idea de Responsabilidad.- El paciente obsesivo tiende a asumir una
responsabilidad excesiva ante los riesgos, retos o situaciones de la vida diaria. Este
exceso de responsabilidad le lleva a necesitar controlar todas las situaciones o a
evitarlas de manera activa. El objetivo del terapeuta es permitir desarrollar al
paciente obsesivo estrategias que reduzcan esta percepción y le permitan ganar en
flexibilidad y asumir riesgos, para lo cual se utilizan técnicas como el hacer un
cálculo del porcentaje de responsabilidad que cree tener a fin de contrastarlo con lo
real por medio de un replanteamiento de su creencia; asimismo, se utiliza también
la técnica de doble estándar en la que el paciente asigna un grado de
responsabilidad de los hechos que le preocupan pero como si los fuera a realizar
otra persona con el fin de hacer más evidente la distorsión de la percepción de
responsabilidad hacia sí mismo.
Perfeccionismo.- Inherente a la patología obsesiva, encubre la necesidad de
control, la ausencia de errores y el deseo de construir seguridad y certeza en lo que
hace y sobre lo que rodea al paciente; la incertidumbre y el azar generan ansiedad.
El trabajo se enfoca en las siguientes necesidades: Necesidad de Certeza, misma
que es manejada por medio del apoyo al paciente a fin de que pueda identificar y
desafiar el pensamiento dicotómico propio de esta percepción de las cosas,
desafiando la validez de las supuestas ventajas del perfeccionismo en relación a
asegurar la presencia de mayor certeza en sus actos. Necesidad de Saber, cuya
satisfacción asegura al obsesivo el poder calmar su ansiedad al intentar prever la
naturaleza imprevisible de la vida; en este caso el manejo de la información que el
paciente necesita se adecúa a sus necesidades reales y no a las exigencias de su
patología, construyendo una diferencia entre ambas. Necesidad de Control, que
responde a un intento de calmar la ansiedad ante la incertidumbre de la vida, se
complementa con la necesidad de saber, siendo una forma de reaseguramiento de la
anterior; en estos casos el terapeuta debe proporcionar al paciente situaciones donde
pueda experimentar una menor sensación de control y después, junto al paciente,
analizar y valorar sus temores, creencias distorsionadas y contemplar las
consecuencias de la experiencia.
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Interpretación exagerada de las amenazas.- Se traduce en una sobrestimación de
la probabilidad de existencia y aparición de amenazas, lo cual se confunde con la
idea de responsabilidad creando un fuerte vínculo que dificulta su abordaje.
Consecuencias de la Ansiedad.- La vivencia de la ansiedad es experimentada en
los pacientes como una amenaza que les impide rendir correctamente por lo que
producen las respuestas de neutralización o la evitación para su manejo. El modelo
cognitivo busca minimizar esta conducta por técnicas que van desde el abordaje de
los pensamientos desencadenantes a la discusión de la creencia beneficiosa de los
pensamientos neutralizadores como elementos que disminuyen la ansiedad,
permitiendo que el paciente comience a generar mecanismos de control para el
síntoma ansioso.
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DIAGRAMA DE PLAN DE INTERVENCION COGNITIVO CONDUCTUALFuente: Aldaz & Sánchez, 2005
SEGUIMIENTO
REINSERCIÓN LABORAL, SOCIAL, FAMILIARPrevención de Recaídas
OTRAS TÉCNICAS
TERAPIA COGNITIVA
MEDICACIÓNIntensidadFrecuencia
SinRespuesta
Respuesta Parcial
Respuesta Adecuada
Exposición con Prevención de Respuesta
PLAN DE TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓNMODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL
EtiologíaCursoPronósticoTratamiento
INFORMACIÓN
TRATAMIENTO DEL TOC
Tratamiento Previo o
Simultáneo de la Patología Comórbida
NOSI
Comorbilidad
EVALUACIÓN
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h.- Tratamiento Farmacológico
Clomipramina.- Se han descrito respuestas anti obsesivas satisfactorias con casi
todos los antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Amitriptilina, Doxepin,
Desimipramina, Clomipramina), si bien la mayor parte de los estudios presentaban
evidentes deficiencias metodológicas o tenían carácter anecdótico. Sin embargo,
desde la comercialización de la Clomipramina, se observó que esta sustancia poseía
un efecto anti obsesivo, y ha llegado a ser considerada como el tratamiento
farmacológico de elección.
Inhibidores Selectivos de la recaptacion de serotonina.- Han demostrado tener
eficacia en el tratamiento del TOC, medicamentos como la Fluoxetina, Sertralina,
Paroxetina, Citalopram y Fluvoxamina
Benzodiacepinas.- Su uso debe estar condicionado por el riesgo de inducir
dependencia; además que usarlo en cantidades moderadas o altas pueden interferir
con la terapia cognitivo-conductual. Administradas en dosis bajas pueden resultar
muy beneficiosas para contrarrestar la sintomatología ansiosa, mientras que el
riesgo de generar dependencia o de interferir con el tratamiento psicológico se
reduce.
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CONCLUSIONES
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de
pensamientos intrusivos de carácter obsesivo que causan malestar, generando
conflicto con el sistema de creencias de la persona, produciendo pensamientos
negativos cuya intensidad activa el síntoma ansioso, mismo que requiere de
recursos de manejo, sea por evitación o por medio de conductas o ideas que van a
dar forma a los elementos neutralizadores o síntomas compulsivos.
Los criterios diagnósticos que se utilizan para el TOC, se basan en lo planteado por
los manuales de psicopatología como son el DSM-V y el CIE-10
Existen diversas modalidades de TOC las cuales están en función del síntoma
compulsivo, del tipo de ritual o comportamiento que producen las ideas obsesivas
(Limpieza, Comprobación, Rumiación del Pensamiento, Lentitud Obsesiva,
Conductas de Acumulación, entre otras)
Existe comorbilidad con diversos trastornos como la depresión, los trastornos de
ansiedad o trastornos psicóticos como la Esquizofrenia.
Para la comprensión del mismo se han formulado hipótesis que van desde la
Neuroanatomía, la Neuropsicología, la explicación conductual y los modelos
cognitivos, de este último es la formulación de Salkovskis la que más aceptación
ha tenido, el cual tiene como puntos resaltantes el carácter egodistónico de los
síntomas del TOC y el sentimiento de responsabilidad que caracteriza al paciente
sobre lo que pasa o puede pasar, siendo esto un factor que aumenta la carga ansiosa
del trastorno.
La evaluación y diagnóstico del TOC contempla técnicas como la entrevista, el uso
de pruebas y escalas, formatos de autorregistros, listas de chequeo conductuales, la
realización del diagnóstico diferencial, análisis de la conducta, componentes del
pensamiento, análisis del factor emocional, análisis del componente fisiológico y
análisis del componente situacional.
El Modelo Cognitivo Conductual se muestra como uno de los más efectivos en
cuanto al tratamiento del TOC; su implementación comprende la delimitación de
objetivos terapéuticos, el proceso de Psicoeducación, Introducción al Modelo,
Participación de la Familia, Elaboración del Plan Terapéutico, elección de técnicas
conductuales (Exposición con prevención de respuestas, entrenamiento en
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habituación, parada del pensamiento, etc.), abordaje de los componentes cognitivos
(Idea de Responsabilidad, Perfeccionismo, Sobrevaloración de ideas, interpretación
exagerada de las amenazas, análisis de la ansiedad), Manejo de la Motivación y
Adherencia al tratamiento, Cronograma de trabajo en el que se comprenderán los
procesos de seguimiento, prevención y manejo de recaída así como la reinserción
en el contexto (familiar, laboral, etc.)
A la par que el tratamiento psicológico, en algunos casos se recomienda la
medicación siendo las más importantes la Clomipramina, Inhibidores Selectivos de
la recaptacion de serotonina y Benzodiacepinas.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Aldaz, J. & Sánchez, M. (2005) Obsesiones y Compulsiones. Madrid: Editorial
Síntesis.
Asociación Americana de Psiquiatría (2014) Guía de Consulta de los Criterios
Diagnósticos del DSM-V. Washington: American Psychiatric Publishing.
Lemos Giráldez, S. (Ed.). (2000) Psicopatología General. Madrid: Editorial
Síntesis.
Rodríguez, C. (2002) Psicopatología Psicoanalítica – Un enfoque vincular. Madrid:
Editorial Biblioteca Nueva & Instituto Quipu.
Montero, C., Fernández, C. & Pol, J. (2013) Terapia cognitivo-conductual con
componentes de aceptación y compromiso en un caso de trastorno obsesivo-
compulsivo. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 33 (117), 123-134. Doi: 10.4321/S0211-
57352013000100009
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TRABAJO : Monografía
Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC)
APELLIDOS : Hinostroza García
NOMBRES : Christian Dennis
CODIGO : 06180119
FECHA : 08 de septiembre del 2015
Alberto Quintana Peña Christian Dennis Hinostroza García Docente Supervisor de la UNMSM Interno
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