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EL PACIENTE PSIQUITRICO VIOLENTO EN URGENCIASRamn Ramos
RosPsiquiatraServicio de PsiquiatraComplexo Hospitalario
Universitario de SantiagoII XORNADAS GALEGAS DE ENFERMERIA DE
URXENCIAS E EMERXENCIASSantiago de Compostela, 27 de novembro de
2009
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GeneralidadesEpidemiologa de las agresiones por pacientes
psiquitricos.Evaluacin del riesgo de conducta violenta en las
urgenciasManejo del paciente psiquitrico violento en las
urgencias
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Violencia: todo tipo de conductas verbales o fsicas
intimidatorias, abusivas y acosantesLas conductas violentas pueden
ser una manifestacin de la enfermedad mental, pero en nuestra
sociedad no es esto lo ms frecuente.AGRESIN FSICAVIOLENCIAENFERMO
MENTALAGRESOR
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En los servicios de urgencias los comportamientos violentos
pueden ser ms frecuente por sus caractersticas: masificacin,
tiempos de espera, atencin a pacientes agudos, etc.Pero se
reproduce el mismo patrn que en el resto de la sociedad:
paciente psiquitrico AGRESORpaciente mdico paciente
intoxicado
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El sndrome ms asociado a las situaciones de violencia en
urgencias es la AGITACIN PSICOMOTRIZ:Es una urgencia mdica y/o
psiquitricaSntomas:Hiperactividad psicomotora repetitiva e
incoherente, con movimientos automticos o intencionados, que, en
muchas ocasiones, se asocia con una conducta violenta y/o agresiva.
Alteracin del estado afectivo con: ansiedad, clera, pnico, euforia
o furor. Desinhibicin verbal y falta de conexin ideativa.Su
intensidad puede variar: leve, moderada o muy intensaSituacin de
peligro para el enfermo, para el personal sanitario o para su
entorno.
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Dificultades para cuantificar la magnitud real de este fenmeno y
en concreto cuando implican a pacientes psiquitricos.Factores
metodolgicos:Estudios retrospectivos: encuestas de opinin y revisin
de registros de enfermera. Estudios prospectivos: entrevistas y
cuestionarios a profesionales implicados.Sesgos: sobre o
infraestimacin en encuestas de opinin, infraestimacin en revisin de
registros, diseos prospectivos.Pocos estudios profundizan en las
caractersticas del agresor y en su influencia en como se documenta
la agresin.
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Ejemplo estudio retrospectivo (James et al. 2006)Revisin de
registros de incidencias durante un ao en un servicio de
emergencias en Inglaterra:7% de los asaltantes fueron responsables
del 20% de las agresiones.88% pacientes / 12% acompaantes65%
hombres. Mediana de edad: 32 aos.Factores de riesgo
identificados:Residentes en reas deprimidas52% bajo la influencia
de alcohol. 5% otras sustancias13% remitidos al Servicio de
Psiquiatra11% por tiempo de espera32% agresin fsicaPor tipo de
agresin:Ms frecuente ofensa verbal cuando se debe a tiempos de
esperaMs frecuente agresin fsica si paciente psiquitrico,
verbalizacin de ideacin suicida o intento autoltico o uso de
drogas
James A, Madeley R, Dove A. Violence and aggression in the
emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 431-434
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Ejemplo estudio prospectivo (Cantera et al. 2008)Notificaciones
de profesionales del CAT-SALUT en la pgina
www.violenciaocupacional.net desde enero 2005 a diciembre 2007.846
incidentes violentos. 29% en urgencias.73% pacientes / 27%
familiares o acompaantes64% hombresUn tercio reincidentesUn tercio
patologa psiquitrica o intoxicacin48% a enfermera36% agresin fsica,
resto verbal u otra como invasin del espacioPacientes psiquitricos
lo ms frecuente intentos para abandonar el servicioCantera LM,
Cervantes G, Blanch JM. Violencia ocupacional: el caso de los
profesionales sanitarios. Papeles del Psiclogo 2008; 29(1):
49-58
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La prevalencia de trastorno psiquitrico entre los agresores en
urgencias se situara entre 15-40% (podra estar infraestimada).En
general los autores coinciden en unos factores de mayor riesgo de
agresividad:VarnJovenSolteroBajo nivel
socioeconmicoTxicosAlucinaciones y deliriosSuspicaciaAusencia de
vnculosAbuso en la infanciaHistoria de TCEDeliriumHistoria de
violenciaDisforiaInestabilidad emocionalRasgos psicopticosCONDUCTA
VIOLENTA
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VarnJovenSolteroBajo nivel socioeconmicoTxicosAlucinaciones y
deliriosSuspicaciaAusencia de vnculosAbuso en la infanciaHistoria
de TCEDeliriumHistoria de violenciaDisforiaInestabilidad
emocionalRasgos psicopticosCONDUCTA VIOLENTA
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Menor riesgo:Trastornos de ansiedadDepresin (posible en las
depresiones agitadas y psicticas de los ancianos)
DIAGNSTICOSTrastornos psicticosEsquizofrenia (episodio agudo)
Paranoia Mana (si disforia irritabilidad)Trastornos por uso de
sustancias Intoxicacin AbstinenciaTrastornos de personalidad Lmite
DisocialTrastornos orgnicos- Trastorno orgnico de la personalidad-
Epilepsia (crisis parciales)DemenciaRetraso mental
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Qu quiere saber enfermera de urgencias sobre los pacientes
psiquitricos para su correcta atencin? (Kerrison et al. 2006)Reunin
de grupos de discusin y encuestas a staff con diferentes grados de
experiencia profesional.Objetivo: implementacin de un programa
educativo.Mayores preocupaciones:Violencia laboralTeora
psiquitricaExamen del estado mentalDependenciasViolencia Percepcin
de falta de seguridad al tratar estos pacientesProblemas de
comunicacin. Manejo deficiente por algunos profesionales: en casos
de riesgo inminente exhiban un comportamiento incendiario.Como
consecuencia: necesidad de contencin y otras medidas
agresivas.Escasa formacin pregrado en psiquiatraFalta de
entrenamiento en evaluacin `psiquitrica y tcnicas de entrevista.
Dficits al evaluar los riesgos (triage).Desconocimiento: trato a
los pacientes como problemas sociales, preferencia por los
pacientes reales. Necesidad de formacin en estrategias de
comunicacin, asertividad y teora psiquitricaKerrison SA, Chapman R.
What general emergency nurses want to know about mental health
patients presenting to their emergency department. Accident and
Emergency Nursing 2007; 15: 4855
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Paciente con riesgo de conducta violentaAgitacin o violencia
inminenteCONDUCTA
VIOLENTADesconocimientoRechazoMiedoAgresividadDemorar
atencinRetrasar administracin del tratamientoContencin fsica /
farmacolgicaAumento de tiempos de esperaEstada larga en
urgenciasEscasez de camas psiquitricasRetraso en la evaluacin
psiquitrica e intervencin en crisis
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Paciente con riesgo de conducta violentaAgitacin o violencia
inminenteCONDUCTA
VIOLENTADesconocimientoRechazoMiedoAgresividadDemorar
atencinRetrasar administracin del tratamientoContencin fsica /
farmacolgicaAumento de tiempos de esperaEstada larga en
urgenciasEscasez de camas psiquitricasRetraso en la evaluacin
psiquitrica e intervencin en crisis
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Manejo del paciente violentoMEDIDAS DE SEGURIDADEVALUACIN DE
RIESGOMEDIDAS AMBIENTALESCONTENCIN VERBALCONTENCIN MECNICAMARCO
LEGAL
CONTENCIN FARMACOLGICA
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Obtener informacin previa de acompaantes: familia, F.O.P. No
abordar al paciente en solitarioTampoco en un lugar ruidoso o
demasiado concurridoNo arrinconar al pacienteSi es posible retirar
pertenencias.Acceso rpido a una salida o a personal de
seguridad
MEDIDAS DE SEGURIDAD
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Caractersticas sociodemogrficasConsulta de la historia o
informadores antes de abordar al paciente.Primera
anamnesis.Aproximacin diagnstica:NO paciente: avisar a seguridad,
F.O.P.Paciente orgnicoPaciente psiquitricoIntoxicacinEscalas de
evaluacinEVALUACIN DE RIESGO
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Modelo HCR-20tems histricos (H)H1: Violencia previaH2: Edad
juvenil cuando se produce el primer incidente violentoH3:
Inestabilidad en las relacioneH4: Problemas laboralesH5: Problemas
por consumo de sustanciasH6: Trastorno mental graveH7: PsicopataH8:
Desadaptacin tempranaH9: Trastorno de personalidadH10: Intentos de
supervisin fallidostems clnicos (C)C1: Falta de introspeccinC2:
Actitudes negativasC3: Sintomatologa activa de un trastorno mental
graveC4: ImpulsividadC5: Mala respuesta al tratamientotems de
gestin de riesgos (R)R1: Planes con escasa viabilidadR2: Riesgo de
exposicin a situaciones desestabilizantesR3: Falta de apoyo
personalR4: No cumplimiento con situaciones de ayudaR5: Estrs
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Indicadores de violencia inminenteTono de habla grave,
amenazante, soezElevada tensin muscular (sentado en el borde de la
silla o apretando los puos)Hiperactividad, dembulacin errtica por
la estanciaGolpear paredes, puertas o golpearseEVALUACIN DE
RIESGO
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Restriccin de estmulos: eliminar y/o reducir el nmero de
estmulos provocadores.Cambiar de entorno social: Que salgan
personas que puedan perturbar al paciente, querulantes, que
manifiesten confrontacin con l.Que lo acompae alguna persona
significativa o cuya presencia sea tranquilizadora.Posibilitar y/o
facilitar la ejecucin de respuestas incompatibles con la agitacin
y/o alternativas:Ofrecer comida o alguna bebida.Permitir
paseosPermitir fumarUniformados, cerca pero ocultos MEDIDAS
AMBIENTALES
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Tono de voz calmado y de bajo volumen.Transmitir control de la
situacin y firmeza. Nunca miedo, inseguridad o responder con
agresividad.No alejarnos demasiado, pero tampoco invadir su
espacioMantenerlo en el campo visual pero no fijar demasiado la
miradaEscucha emptica, guardarnos nuestras opinionesPreguntar por
cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo su atencin
del foco de agitacin.No entrar directamente en el motivo de
violencia, pero cuando se haga abordarlo con claridad y de modo
directo.Escuchar atentamente dejando que exprese la irritacin antes
de responderle y sin intentar calmarle.Empatizar con la persona
irritada, sin necesidad de mostrar acuerdo, pero s reservndose los
propios juicios sobre lo que expresa.
CONTENCIN VERBAL
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Anterior, simultnea o posterior a la contencin mecnica.Va oral
si acepta, sino parenteral.La eleccin de la pauta depender de la
impresin diagnstica.En caso de duda diagnstica puede ser preferible
slo contencin mecnica.Simultnea a contencin mecnica implica
controles ms exhaustivos (de acuerdo con rdenes mdicas).CONTENCIN
FARMACOLGICA
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CONTENCIN MECNICAActuacin
teraputicaIndicacionesMaterialesActoresProcedimientoCuidados y
monitorizacinMarco legalPROTOCOLOS
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Prevenir lesiones al propio paciente Prevenir lesiones a otras
personas Evitar disrupciones graves del programa teraputico del
propio paciente u otros enfermos (arranque de vas, sondas,
etc.)Evitar daos fsicos significativos en el servicio (destruccin
de mobiliario, equipos, etc.)Reducir estmulos sensoriales
(aislamiento)Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe
justificacin clnica y/o teraputica.CONTENCIN
MECNICAIndicaciones
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CONTENCIN MECNICAMateriales
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Indicacin:Orden mdicaEn situacin de emergencia la primera
indicacin puede ser de enfermeraDebe comunicarlo de inmediato al
mdico y este ratificarla y evaluarla lo antes posible (< 1
hora)Ejecucin:Mnimo: 4. Ideal: 5 (1 enfermero/a, 1-2 auxiliares,
1-2 celadores).Superioridad numrica y presencia de seguridad pueden
ser ya disuasorias de la agresividadLa implicacin en la actuacin de
reducir al paciente debe ser de todo el personal independientemente
del estamento profesional.La participacin de seguridad estar
orientada a evitar daos en el personal o en el entorno.El mdico
deber supervisar el procedimiento, salvo que considere que esto
pueda perjudicar la relacin teraputica.CONTENCIN MECNICAActores
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Si es posible informar del procedimiento que se va a realizar y
los motivos.Slo una persona se dirigir al pacienteUna vez iniciado,
el intercambio verbal con el paciente es inadecuado.Cada miembro
del equipo sujetar una parte diferente del paciente.Decbito supino
(salvo riesgo elevado de broncoaspiracin).Cabeza elevada.Retirada
paulatinaCONTENCIN MECNICAProcedimiento
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Lejos de lo que pueda parecer, la indicacin de sujetar y/o
aislar a un paciente no reduce el trabajo del personal sanitario
que lo atiende, sino que lo aumenta. Cuidados de enfermera:
Observar al paciente directamente cada 15-60 minutosConstantes cada
8 horas (ms frecuente si medicacin).Cuidados y precauciones propias
del paciente inmovilizado: Alimentacin, hidratacin, eliminacin,
prevencin de lesiones cutneas, heparinizacin, etc.Evaluacin de la
indicacin, por el mdico cada 8 horas.Cuidados y
monitorizacinCONTENCIN MECNICA
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DERECHOS Y LIBERTADESArtculo 17.1 de la Constitucin Espaola:
Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie
puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo
establecido en este artculo y en los casos y en la forma previstos
en la ley.
Excepcionalidad de la medida:Limitacin en el tiempoJustificada.
Siempre procurar la medida menos restrictiva posibleNunca como
medida punitivaCONTENCIN MECNICAMarco legal
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Artculo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamniento
Civil: Internamiento no voluntario por razn de trastorno
psquico.
El internamiento, por razn de trastorno psquico, de una persona
que no est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a
la patria potestad o a tutela, requerir autorizacin judicial []
La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que
razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopcin de la
medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere
producido el internamiento deber dar cuenta de ste al tribunal
competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de
veinticuatro horas []
CONTENCIN MECNICAMarco legal
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CONSENTIMIENTOArtculo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
reguladora de la Autonoma del Paciente: Lmites del consentimiento
informado y consentimiento por representacin. Los facultativos
podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en
favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su
consentimiento, en los siguientes casos: []
Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o
psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin,
consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus
familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.CONTENCIN
MECNICAMarco legal
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DERECHO A LA INFORMACINArtculo 5 de la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, reguladora de la Autonoma del Paciente: Titular del
derecho a la informacin asistencial
1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. []
3. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste,
carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su
estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de
las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede
limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad
teraputica. []CONTENCIN MECNICAMarco legal
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Razonar y recoger en la historia los motivos que justifican la
contencinInformar del porqu del procedimiento al paciente y/o
allegados. Obligacin de comunicar al juzgado antes de las primeras
24 horas.
CONTENCIN MECNICAMarco legal
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Existen unos perfiles bien definidos de los pacientes con riesgo
de violencia en urgencias.Su manejo como toda actuacin sanitaria
est protocolizado, consiste en unos cuidados concretos y est sujeta
al marco legal vigente.Una mayor formacin de la enfermera de
urgencias mejorara la atencin al paciente violento y reducira el
estrs asociado a estas situaciones.